ALUNO: ______________________________________________________________________

RG: _______________________CPF:______________________DATA DE NASC:_____________

RESPONSAVEL:_________________________________________________________________

RG: _______________________________ CPF:_______________________________________

ENDEREÇO:______________________________________________________ N°___________

BAIRRO:_______________________________________ CIDADE:____________________ - SP.

CONTATO 1: ____________________________ CONTATO 2: ___________________________

EMAIL: _______________________________________________________________________

INFORMAÇÕES NECESSARIAS

PROBLEMAS CARDIACOS: SIM ( ) NÃO ( ) ________________________________________

TRAUMA OSSEO: SIM ( ) NÃO ( ) _____________________________________________

LESÃO ARTICULAR/MUSCULAR: SIM ( ) NÃO ( ) __________________________________

EXISTE ALGUM INCOMODA (DORES): SIM ( ) NÃO ( ) ______________________________

APRESENTA ALGUM QUADRO CLINICO RELEVANTE A SER INFORMADO:

SIM ( ) NÃO ( ) _____________________________________________________________

MODALIDADE:_________________________________________________________________

HORARIO:____________________________________________________________________

PLANO: GYMPASS ( ) TOTALPASS ( )

AUTORIZO O USO DE IMAGEM PARA DIVULGAÇÕES COMERCIAIS: SIM ( ) NÃO ( )

COTIA,________ DE _________________ DE _________ .

____________________________________________________________________________

RESPONSAVEL/CONTRATANTE

____________________________________________________________________________

ANA CAROLINA OLIMPIO CONDICIONAMENTO FISICO/ CNPJ 33.750.651.0001-58.