NOME DA ASSISTÊNCIA: _________________________________________________________

CNPJ: ________________________________________________________________________
ENDEREÇO: ___________________________________________________________________
FONE: _______________________________________________________________________
NOME DO PROPRIETÁRIO/SEGURADO:

LAUDO/ORÇAMENTO

DESCRIÇÃO DO BEM DANIFICADO COM NÚMERO DE SÉRIE, MARCA E MODELO:

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CAUSA IDENTIFICADA DOS DANOS:

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DISCRIMINAÇÃO DAS PEÇAS DANIFICADAS:

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NOME DO TÉCNICO RESPONSÁVEL: ________________________________________________

ASSINATURA DO TÉCNICO COM CARIMBO DA ASSISTÊNCIA E CNPJ

Classificação da informação: Uso Interno