REQUERIMENTO – EXAME DE GRADUAÇÃO

ALUNO:_______________________________________________________________
TELEFONE RESIDENCIAL:_________________ CELULAR: ______________
PROFISSÃO: __________________ ESCOLARIDADE: ________________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL: ______________________________________________
BAIRRO: ____________________________ CEP: ___________ CIDADE: __RJ____
RESPONSÁVEL (MENOR): _____________________________________________
GRAU DE PARENTESCO DO RESPONSÁVEL: ______________________________
TELEFONE DO RESPONSAVEL: __________________ CELULAR: ______________
ASSINATURA DO RESPONSAVEL: _________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:____/____/______ - GRADUAÇÃO ATUAL: ____ GUP___

TEMPO DE TREINO DESDE O ÚLTIMO EXAME: _______________
TAXA DE EXAME: ( ) PAGO
(X-IX-VIII GUP: R$ 80,00 / VII-VI-V GUP: R$ 100,00 / IV-III-II GUP: R$ 120,00)

DECLARAÇÃO DE APTIDÃO TÉCNICA:

DE ACORDO COM AS NORMAS TÉCNICAS E PROGRAMAÇÃO OFICIAL PARA EXAMES

DE GRADUAÇÃO DA ITF BRASIL, DECLARO QUE O ALUNO ACIMA CITADO ESTÁ APTO A
PARTICIPAR DO EXAME DE FAIXAS A SER REALIZADO EM _11_/_12_/2010__, TENDO O MESMO
CUMPRIDO O TEMPO MÍNIMO ESTABELECIDO POR ESTA ENTIDADE PARA CADA
GRADUAÇÃO.

INSTRUTOR: _____________________________________________________________
(NOME E ASSINATURA)
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DATA: ____/____/______.
 FICHA DE AVALIAÇÃO – EXAME DE GRADUAÇÃO

ALUNO: _________________________________________ IDADE: ____ ANOS_____

DATA: _11_/_12_/_2010___ - GRADUAÇÃO ATUAL: _____ GUP / DAN
INSTRUTOR:___ROGÉRIO BRAGA_________ ASSOC: ________________________

ITEM AVALIADO OBSERVAÇÕES GRAU

TEORIA (2)
( ORAL / ESCRITA)
FORMA (3)
(TUL)
EXERCÍCIOS DE
COORDENAÇÃO (2)
DEFESA PESSOAL
(HO SIN SUL) (3)
LUTA (2)
(MATSOKI)
QUEBRAMENTO
(KIOK PA)
(+ 0.0 – 0.5 : Média)
TOTAL

MÉDIA FINAL

RESULTADO: ( ) APROVADO / ( ) REPROVADO - GUP : ___________________

EXAMINADOR: