MODELO DE RELATÓRIO DA ÁREA DE TO APLICADA AO IDOSO

IDENTIFICAÇÃO (LOCAL DAS PRÁTICAS) :____________________________________________________

DATA: ________/________/________ (DO ATENDIMENTO)

NOME DO PACIENTE: ________________________________________________ D.N.: ______________________

ENDEREÇO: ______________________________________________________
TERAPEUTA RESPONSÁVEL (SUPERVISORA)_______________________________________________________
ALUNA RESPONSÁVEL___________________________________________________________________________

FATORES PESSOAIS (informações pessoais do paciente)

ESTRUTURAS E FUNÇÕES CORPORAIS

ATIVIDADE E PARTICIPAÇÃO SOCIAL

FATORES AMBIENTAIS (incluir também as barreiras e os facilitadores)

PLANO DE TRATAMENTO:

Problemas Possíveis Causas Conseqüências Funcionais

(que tem impacto na realização de atividades e
participação)
1

2.
3.
4.
5. -

Objetivos:
1-
2-
3-
ETC

Estratégias
1-
2-
3-
4-
(o número que achar devido)

EVOLUÇÃO DOS ATENDIMENTOS

DATA E LOCAL: DETALHAR

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IMPRESSÕES PESSOAIS:

Descrição das atividades realizadas: (descrever as atividades que realizou como, atendimento, registro em
prontuário, discussão clínica, supervisão, preparação de relatórios, contato com familiar, preparação de
material para atendimento, etc)

Data:__________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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O Relatório deverá ser adaptado em relação ao local de práticas, se individual ou em grupo, e também ir somando as
informações ao longo das práticas.