DATA:

_____/_____/_______

C.C.I.H - VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

NOTIFICAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DE ACIDENTE OCUPACIONAL

PROFISSIONAL ACIDENTADO
NOME: _____________________________________________________________________________________________________
IDADE:_____ SEXO: _____ FUNÇÃO: _____________________________ TEMPO DE SERVIÇO: ________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________________________ FONE: ___________________________
DATA DO ACIDENTE: ___/___/_______ HORA DO ACIDENTE: ____:____ LOCAL: ____________________________________
TIPO DE EXPOSIÇÃO: ( ) Percutânea ( ) Mucosa ( ) Pele ( ) Outros _____________________________
TIPO DE MATERIAL : ( ) Sangue ( ) Secreção ( ) Outros _____________________________________________
SITUAÇÃO EM QUE OCORREU O ACIDENTE :
( ) Recapamento de agulhas ( ) Manuseio de pacientes ( ) Administração de medicamentos
( ) Manuseio de lixo ( ) Manuseio de roupas ( ) Outros _____________________________________________

ESTAVA USANDO EPI: ( ) Sim ( ) Não Detalhar acidente: ______________________________________________

SITUAÇÃO SOROLÓGICA PRÉVIA: ( ) HIV+ ( ) HIV- ( ) Desconhecido

( ) AgHBs+ ( ) AgHBs- ( ) Desconhecido ( ) AntiHCV+ ( ) AntiHCV- ( ) Desconhecido

TESTE RÁPIDO: ( ) HIV+ ( ) HIV- Data da coleta após o acidente: ___/___/___ ( ) Não Realizado
COLETAR SOROLOGIA PARA HIV
Até 48h após o acidente: ___/___/______ Resultado:___________________________________________________________
No 1º mês após o acidente: ___/___/____ Resultado:___________________________________________________________
No 6º mês após o acidente: ___/___/____ Resultado:___________________________________________________________
Um ano após o acidente: ____/___/ _____ Resultado: ___________________________________________________________

Imunizado contra Hepatite B: ( ) S ( ) N Pesquisou AntiHBs após 3ª dose: ( ) S ( ) N Resultado: ____________________

COLETAR MATERIAL PARA PESQUISAR AgHBs (Se não for vacinado, esquema incompleto ou AntiHBs<10UI/ml)
Até 48h após o acidente: ___/___/______ Resultado:__________________________________________________________
No 1º mês após o acidente: ___/___/_____ Resultado:___________________________________________________________
No 6º mês após o acidente: ___/___/_____ Resultado:___________________________________________________________
Um ano após o acidente: ____/___/ ______ Resultado: ___________________________________________________________

VACINAÇÃO para HEPATITE B (não vacinado e a fonte for AgHBs positivo)

1ª dose: ___/___/___ 2ª dose: ___/___/___ 3ª dose: ___/___/___
Imunoglobulina Anti-Hepatite B até 7 dias após a exposição: ___/___/___

COLETAR MATERIAL PARA PESQUISAR AntiHCV

Até 48h após o acidente: ___/___/______ Resultado:___________________________________________________________
No 1º mês após o acidente: ___/___/______ Resultado:___________________________________________________________
No 6º mês após o acidente: ___/___/_____ Resultado:___________________________________________________________
Um ano após o acidente: ___/___/______ Resultado: ___________________________________________________________

PACIENTE FONTE

CONHECIDO : ( ) Não ( ) Sim

NOME: ____________________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO : ____________________________________________________________________ FONE: ____________________
DIAGNÓSTICO : _______________________________________________________________________________
SITUAÇÃO SOROLÓGICA PRÉVIA: ( ) HIV positivo ( ) HIV negativo ( ) Desconhecido
( ) AgHBs+ ( ) AgHBs- ( ) Desconhecido ( ) AntiHCV+ ( ) AntiHCV- ( ) Desconhecido

TESTE RÁPIDO : ( ) HIV positivo ( ) HIV negativo ( ) Não realizado

DATA DA COLETA APÓS ACIDENTE : _____/_____/________

CONDUTA

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RESPONSÁVEL PELA NOTIFICAÇÃO