SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE Data da Entrada do Material SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE Data da Entrada do Material

Solicitação de Exames Laboratoriais ______/______/_______ Solicitação de Exames Laboratoriais ______/______/_______

Referentes ás Doenças sob Vigilância Epidemiológica Referentes ás Doenças sob Vigilância Epidemiológica
_____________________ _____________________
LABORATÓRIO:________________________ N° GERAL LABORATÓRIO:________________________ N° GERAL

1- UNIDADE REQUISITANTE: Vigilância Epidemiológica de Ibiúna__________ DIR:|__|__| 1- UNIDADE REQUISITANTE: Vigilância Epidemiológica de Ibiúna__________ DIR:|__|__|
ENDEREÇO:Rua: Zico Soares, 108, 2°Andar, Sala 08, Centro_______FONE: 3241-2601______ ENDEREÇO:Rua: Zico Soares, 108, 2°Andar, Sala 08, Centro_______FONE: 3241-2601______
MUNICIPIO: Ibiúna______________________MÉDICO RESPONSÁVEL:__________________ MUNICIPIO: Ibiúna______________________MÉDICO RESPONSÁVEL:__________________

2- GESTANTE:  SIM  NÃO 3- 2- GESTANTE:  SIM  NÃO 3-

NOME: ____________________________________________ NOME: ____________________________________________

CASO (OU SUSPEITO)  CASO (OU SUSPEITO) 
N° MATRICULA: _____________ IDADE: ________SEXO:_____ N° MATRICULA: _____________ IDADE: ________SEXO:_____
SUSPEITA CLÍNICA: ___________________________________ COMUNICANTE  SUSPEITA CLÍNICA: ____________ _________________ COMUNICANTE 
4- EXAME SOLICITADO: ____________ ___________________ 4- EXAME SOLICITADO: ____________ ___________________
5-EM USO DE ANTIBIÓTICOS 5-EM USO DE ANTIBIÓTICOS
MATERIAL ENVIADO:____ _____________________________ MATERIAL ENVIADO: ____ _____________________________
NA DATA DA COLETA? NA DATA DA COLETA?
DATA DA COLETA: _____/______/________ DATA DA COLETA: _____/______/________
 SIM  NÃO  SIM  NÃO
6 – DATA DO INICIO DOS PRIMEIROS SINTOMAS: 6 – DATA DO INICIO DOS PRIMEIROS SINTOMAS:
_____/_____/_______
SEM INFORMAÇÃO _____/_____/_______
SEM INFORMAÇÃO
RESULTADO: RESULTADO:

_Ibiúna______ _____/____/_____ ______________ ______________ _Ibiúna______ _____/____/_____ ______________ ______________

LOCAL DATA TÉCNICO RESPONSÁVEL LOCAL DATA TÉCNICO RESPONSÁVEL
OBS: o material para exame somente será aceito se todos os itens (1 à 6) estiverem totalmente preenchidos quanto OBS: o material para exame somente será aceito se todos os itens (1 à 6) estiverem totalmente preenchidos quanto
quando se tratar de comunicante – neste caso, o item não deverá ser preenchido. quando se tratar de comunicante – neste caso, o item não deverá ser preenchido.