ASO – ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

DADOS DO EMPREGADO
Funcionário:
RG: Data de Nascimento ____/_____/____
CPF: Função:
DADOS DA EMPRESA
Empresa: CNPJ:
Endereço: Bairro:
Cidade: Setor
DADOS DO EXAME
Tipo de Exame: Admissional / Periódico / Mudança de Função / Demissional
Data do Exame: ____/_____/____
RISCOS OCUPACIONAIS
RISCO AGENTE RISCO AGENTE

Físico: Ergonômico:

Químico: Acidente:

Biológico:

EXAMES COMPLEMENTARES A QUE FOI SUBMETIDO

Exame Data de Realização
____/_____/____
____/_____/____
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CONCLUSÃO DO EXAMES
Atesto, em cumprimento à NR 7, que o funcionário abaixo assinado, foi examinado nesta data, sendo o resultado
de avaliação considerado:
Apto para a Função / Inapto para a Função

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Assinatura e Carimbo do Médico Examinador
OBSERVAÇÃO

RECIBO
Declaro para fins de direitos que fui clinicamente examinado e recebi a 2ª via do ASO – Atestado de Saúde
Ocupacional, nesta data.
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Assinatura do Empregado Examinado