FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE EPI

Empresa: __________________________________ Nome: _________________________________________________

Setor: _____________________________________ Função: ________________________________________________

Admissão: _________________________________ Assinatura: _____________________________________________

Conforme Lei nº 6514, de 22 de dezembro de 1977 - Art. 166 e NR- 6 - Equipamentos de Proteção Individual,
itens 6.6 e 6.7.
-Declaro ter recebido gratuitamente os equipamentos de Proteção Individual relacionados nesta ficha a título de
empréstimo.
-Comprometo-me a:
a) Utilizá-los apenas para a finalidade a que se destinam;
b) Responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
c) Comunicar à empresa qualquer alteração que torne os EPI's impróprios para uso.
-Estou ciente de seu uso, tendo recebido treinamento adequado.
-Estou ciente que terei que devolvê-los quando sua vida útil estiver vencida ou quando da troca por outro e em caso do meu
desligamento da empresa.
-Estou ciente de que não utilizando o equipamento de proteção individual em serviço estarei sujeito às sanções disciplinares
cabíveis que irão desde simples advertência até a dispensa por justa causa nos termos do Art. 482 c/c Art. 493 da CLT nos
termos da NR-1 e NR-6 da Portaria 3214/78.
-Estou ciente de que se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso, negligência ou
extravio, a empresa me fornecerá novos equipamentos e cobrará o valor de um equipamento da mesma marca ou
equivalente ao da praça (§ único, Art. 462 da CLT).
 Datas de Entrega/ Visto da
Equipamento CA Cod. Assinatura
Troca/ Devolução empresa
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Cod. E= Entrega - T= Troca – D= Devolução