SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

INSTITUTO ADOLFO LUTZ - CENTRAL

ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS PARA EXAME CITOPATOLÓGICO

Nome da UBS/PSF:_____________________________Município:________________Telefone:___________________
Data de envio das amostras:____/____/______ Responsável pelo envio (Unidade): ____________________________
Amostra: ( ) gineco ( ) urina ( ) escarro ( ) outros. Especificar:_________________________________________
Número de amostras enviadas: __________ Observação:________________________________________________

Identificação Nome do Paciente Idade Data da Coleta Número IAL Observação

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CORTE AQUI

Controle de Recepção de Amostras no Centro de Gerenciamento de Amostras do Instituto Adolfo Lutz

Nome UBS/PSF:___________________________ Município:___________________________ Data da Entrega: ____/____/____

Nome do responsável pela recepção: (Legível):_________________________________Assinatura: ______________________

Instituto Adolfo Lutz – Centro de Patologia – Núcleo de Anatomia Patológica

Av. Dr. Arnaldo, 355 – 7º andar – Pacaembu – São Paulo/SP
CEP: 01246-902 Telefone: (11) 3068-2876 E-mail: amostrasbiológicas@ial.sp.gov.br