FORMULÁRIO DE AVISO DE SINISTRO

Nome do Mutuário ___________________________________ Endereço do Imóvel _________________________________________________________

Nome do Segurado | ___________________________________

Contato Segurado ( ) _____-________ E-mail ________________________________
Construtor

Data da compra do Imóvel Data da mudança para o imóvel Data da Assinatura Contrato O Segurado fez algum reparo? Houve obra de ampliação Houve interesse do

___/___/____ ___/___/____ ___/___/____  Sim  Não  Sim  Não  Sim  Não

COMUNICOU SEGURADO NO
PERCEBEU NO DIA
ITEM DESCREVER OS DANOS OBSERVADOS NO IMÓVEL DIA
DATA COMPLETA

1 ___/___/____ ___/___/____

2 ___/___/____ ___/___/____

3 ___/___/____ ___/___/____

4 ___/___/____ ___/___/____

5 ___/___/____ ___/___/____

6 ___/___/____ ___/___/____

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10 ___/___/____ ___/___/____

Local e Data : ______________________ ____/___/____ Assinatura ____________________