HOSPITAL GERAL UNIMED MANAUS Padrão n°: REG-SMT-003

CONTROLE DE ENTREGA DE EPI - Estabelecido em: 11/07/2022
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Data da Revisão: 11/07/2022
PARA AS ATIVIDADES LABORAIS Nº da Revisão: 00
SESMT Página: 1 de 2

NOME:____________________________________________________________________Mat.__________

FUNÇÃO:___________________________________________SETOR:______________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE DO COLABORADOR

Declaro para os fins a que se destina, que recebi da Unimed de Manaus, EPI descritos abaixo, assumindo o
compromisso de usá-lo no trabalho, zelar pela sua guarda e conservação, e devolvê-lo ao Departamento de
Segurança do Trabalho- SESMT quando se tornar impróprio para o uso, para ser substituído imediatamente,
ou por motivo de afastamento ou demissão. Sendo orientado a relatar em carta escrita, se por motivo de extravio
ou perda, afim de ser analisada a causa e serem tomadas as providências para a entrega de outro.

Observações. Declaro ainda estar ciente, que o não uso do mesmo sem justificativa formal, acarretará medidas
administrativas conforme a legislação vigente.
Manaus, ___/___/_____.

______________________________________ ______________________________________________________
Assinatura do empregado com carimbo Departamento de Segurança do Trabalho

ENTREGA (preencher todos os campos com letra legível)

Descrição detalhada do EPI, ou Acessório Assinatura do
com tamanho, cor e/ou nº. C.A. Qtd. Entregue em:
colaborador

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____
  HOSPITAL GERAL UNIMED MANAUS Padrão n°: REG-SMT-003
CONTROLE DE ENTREGA DE EPI - Estabelecido em: 11/07/2022
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Data da Revisão: 11/07/2022
PARA AS ATIVIDADES LABORAIS Nº da Revisão: 00
SESMT Página: 2 de 2

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____

____/____/____