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Setor de Engenharia
Área de Segurança do Trabalho
Ficha de E.P.I. dos Funcionários
 RECIBO DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Nome do Funcionário: _________________________________________________________________________ Nº Cartão: __________

Setor: _________________________________________ Cargo:___________________________________Dt. Admissão:____/____/_____

DECLARO, para os devidos fins que recebi de forma gratuita os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) bem como o treinamento inicial e periódico para a utilização dos mesmos conforme orientação da Portaria Nº 3.214/78, NR – 06 e NR – 15 do Ministério do
Trabalho. Sendo assim comprometo-me a observar e cumprir as exigências abaixo:
1. Zelar pela conservação do mesmo durante o seu uso enquanto estive sob minha guarda;
2. Havendo extravio, perda, ou dano por incúria, será debitado em folha de pagamento o valor correspondente, a critério da direção da empresa;
3. Tendo o material finalidade especifica, não será utilizado para outro fim que não seja o trabalho para qual se destina;
4. Será obrigatório seu uso para execução de qualquer tarefa, que manifeste risco, a serviço da empresa, não o fazendo, o funcionário será punido de acordo com as normas previstas na CLT, na Portaria 3.214/ 78 e o regulamento interno da empresa;
5. Quando o referido equipamento sofrer dano ou estiver em mau estado de conservação, apresentando defeito em seu uso normal, o mesmo deverá ser apresentado junto a administração da para que possa ser substituído.
E, por estar em pleno acordo, assino a presente declaração.
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Assinatura Sapucaia, ___de _________________de 20_____

ENTREGA DEVOLUÇÃO

FICHA DE ENTREGA DE
DATA QUANT UNI DESCRIÇÃO DO E.P.I. Nº C. A. ASSINATURA DO USUÁRIO DATA VISTO

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EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO
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INDIVIDUAL – EPI
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ENTREGA DEVOLUÇÃO
DATA QUANT UNI TIPO DE MATERIAL Nº C. A. ASSINATURA DO USUÁRIO DATA VISTO

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TREINAMENTOS
DATA LOCAL TEMA / ASSUNTO NORMA TEMPO ASSINATURA

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INSPEÇÃO DOS E. P. I.
DATA EQUIPAMENTO C NC ASSINATURA DATA EQUIPAMENTO C NC ASSINATURA

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