DECLARAÇÃO DE SAÚDE - RECÉM-NASCIDO

TESTE DO PEZINHO E DA ORELHINHA

Nome da Criança: _____________________________________________________________________

Declaração
EU _______________________________________________________________________________,
portador(a) do CPF de n° ______________________, responsável pelo menor
________________________________________________, nascido(a) em _________________ de
_________________ de ________, DECLARO para os devidos fins que os exames do teste do pezinho
e da orelhinha realizados apresentaram os seguintes resultados:

1) Teste do Pezinho:
a) Data de realização ______/______/_____________
b) Local de realização _______________________________________________________
( ) Resultado normal
( ) Resultado alterado

2) Teste da Orelhinha:
a) Data de realização ______/______/_____________
b) Local de realização _______________________________________________________
( ) Resultado normal
( ) Resultado alterado

Autorizo ainda a Operadora CEAM BRASIL e a Easyplan Administradora de Benefícios a terem acesso a todos
os exames e prontuários médicos do(a) menor supramencionado.

_____________________, _______de _____________ de ________.

____________________________________________
Assinatura do Responsável Legal do menor