DADOS PESSOAIS

Paciente:___________________________________________________________________
Data nasc.: _____/_____/______, Idade: (______), Peso(kg): (_______), Altura: (______).
RG: ________________________celular: (_____)________________,(_____)___________
Nome da mãe: ______________________________________________________________
Endereço: _________________________________________cidade: __________________

PROCEDIMENTOS
História clínca/exame físico:

Exames complementares:

Diagnóstico provável:

Prescrição médica:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________
Anotações de classificação de risco
Prioridade:
Vermelho-emergência Laranja-muito urgente Amarelo-urgente verde-pouco urgente Azul-Não urgente

Queixa/história:

Alergia:
PA: TAX: FR: SAT: DOR:

FC: Glicemia: Peso: ECG:

Observação:

Conduta: _____________________________
Enfermeiro
Dados da alta
Alta Óbito Evasão Transferência Destino: _____________________________

__________________________________ ____________________________________
Paciente Médico responsável