Nome:_______________________________________________________ Data Nasc.

: ____/____/____

Telefone:___________________________ Escolaridade:______________________

Profissão:__________________________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Objetivo da consulta
R:

Histórico patológico do paciente

R:

Histórico familiar
R:

Fármacos usados regularmente

R:

Estilo de vida (sono, exercícios, alimentação, suplementação)

R:

Funcionalidade do sistema excretor e gastrointestinal

R:

Intolerância ou alergias de origem alimentar

R:

Alimentos que possuí aversão?

Alimentos preferidos?

OBS:_____________________________________________________________________________________
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Exames Bioquímicos:

Exame Data __/__/__ Data __/__/__ Data __/__/__ Data __/__/__ Data __/__/__
Glicose em j.
Hemoglobin. G
Insulina
Índice Homa
Colesterol Total
Triglicerídeos
LDL – HDL
Vitamina D

OBS:_____________________________________________________________________________________
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Avaliação física
Peso habitual: ______ Altura:________ Peso Atual: _____

Peso Ideal: _______

Data Circ. Cintura Circ. Quadril Circ. Braço RCQ IMC Peso

VET: ___________________________________________________________________________________
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VET para o plano proposto: _______________________________________________________________

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Conclusões:____________________________________________________________________________
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