Anamnese Alimentar

Nome:_______________________________________________Data:___/___/___ Registro:_____
Quantidade Quantidade (g)
Alimento / Preparação (med caseira)

Refeição:
Local:
Hora:
Refeição:
Local:
Hora:
Refeição:
Local:
Hora:

Refeição:
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Hora:

Refeição:
Local:
Hora:
Refeição:
Local:
Hora:
 Questionário Nutricional

Paciente:____________________________________________
Idade:____ Sexo: M ( ) F ( )
Peso:_________ Altura:_______ICM:______E.C:__________

1) Trabalha:
Sim ( ) Não ( )
2) Quantas horas por dia:________________________________________
3) Tipo de Trabalho:____________________________________________
4) Profissão:__________________________________________________
5) Profissão do esposo: _________________________________________
6) Quantas pessoas vivem da renda: _______________________________
7) Horário que levanta: __________________________________________
8) Quantas refeições ao dia: ______________________________________
9) Freqüenta atividades físicas: ____________________________________
10)Hora das refeições: ___________________________________________
11)Tabu alimentar: ______________________________________________
12)Alergia alimentar: _____________________________________________
13)Intolerância: _________________________________________________
14)Consumo de bebidas alcoólicas:_________________________________
15)Uso de medicamentos:________________________________________
16)Fumante:
a. Ativo ( ) Passivo ( )
17)Evidenciado por meios de exames:
18)Hipertensão
Sim ( ) Não ( )
19)Dislipidemias:
Sim ( )Não ( )
Histórico Familiar DCV ________________________________
 Uso de suplementos: ________________________________________
Caso na família de hipertensão e diabetes: Sim ( ) Não ( ) Grau:______
 Usa adoçante:
Sim ( ) Não ( )
Paciente:____________________________________________
Idade:____ Sexo: M ( ) F ( )
Peso:_________ Altura:_______ICM:______E.C:__________

Questionário de Freqüência de Consumo Alimentar

(QFCA)

Alimento /grupo >3x dia 2 – 3x 1x dia 2 – 3x 1x semana Quase Nunca

dia semana nunca
Paes / biscoito
Massas / cereais
Leite e derivados
Hortaliças
Frutas
Manteiga /
margarina
Óleos
Leguminosas
Carnes magras
Carnes gordas
Ovos
Embutidos
Frituras
Açucares
Refrigerante
Sucos artificiais
 OBASERVAÇÔES:

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