Prefeitura Municipal de Alterosa MG

Serviço de Nutrição - NASF

FICHA DE AVALIAÇÃO/ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL

PARA GESTANTES

1ª Avaliação Reavaliação:
Data do atendimento: ____/____/_____

1) Identificação do paciente:

Nome: ________________________________________________________________
Data de Nasc.: _____/_____/______ Idade: __________ Sexo: ______________
Endereço: _________________________________________ PSF: _______________
Telefone: ( ) ___________________ / ______________________/ ______________
Obs.: _________________________________________________________________

2) História Gestacional:
• Antecedentes Obstétricos:

Nº de Gestações: _________ Nº Paridade: _________ Abortos: ____________

Nº de filhos: ____________
Data do último parto: ______/_____/_____ Tipo: ( ) VG ( ) CS
Data do último aborto: _____/_____/_____

• Histórico

Atividade física: ________________ Frequência: __________ Tempo: ___________

Tabagismo: ( ) SIM ( ) NÃO
Etilismo: ( ) SIM ( ) NÃO
Pressão arterial: ____/_____mm/Hg
História Familia: ( ) DM ( ) Eclampsia ( ) HAS ( ) Pré-eclampsia ( )
Gestação gemelar ( )Outras: ___________________________________________
Medicações e/ou suplementos nutricionais:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

• Anamnese Alimentar:

Aversões alimentares: ___________________________________________________

Preferências alimentares: ________________________________________________
Alergias alimentares: ____________________________________________________
Hábito intestinal: ____________________ Hábito urinário: ____________________
Ingestão hídrica diária: __________________________________________________
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• Gestação atual:

DUM: _____/_____/_____ D.P.P: _____/_____/_____

IG: ___________________ semanas ________________
Risco gestacional (intercorrências):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

• Dados antropométricos

Peso atual: _________kg Altura: ___________m

IMC gestacional: _________kg/m² (Classificação: ___________________________)

Peso pré gestacional: _________ kg

IMC pré gestacional: _________kg/m² (Classificação: ________________________)

Ganho de peso previsto para o 1º trimestre (até a 13ª semana): _______________kg

Ganho de peso semanal previsto para o 2º e 3º trimestres: ________kg por semana
Ganho total previsto até o final da gestação: _______kg (entre _______ e ________)

• Cálculo das necessidades nutricionais:

Peso utilizado:
( ) Peso pré gestacional (PPG): ______kg
( ) Peso desejável (PD): _______kg (IMC médio* considerar curva e fórmula de
Atalah)

TMB: ______________kcal/dia
VET: _______________kcal/dia F.A utilizado: _______________
Ganho: _____________kg em 1 semana +__________kcal/dia
VET final: _________________kcal/dia

• Recordatorio de 24h:

Café da manhã

Lanche manhã

Almoço
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Lanche tarde

Jantar

Ceia

Obs:
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_______________________________________________________________
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Assinatura do paciente e/ou responsável