ATENDIMENTO NUTRICIONAL

Dados Pessoais

Nome: _______________________________________________________________________

Telefone: ( )_______________________________

Data de Nascimento: _______/_______/____________

E-mail: _______________________________________________________________________

Profissão: _________________________________ Horário de Trabalho:_______________________

Objetivo

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Histórico Clínico

Doenças e Patologias Atuais:

_______________________________________________________________________________________

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Antecedentes familiares:

Doença Grau de Parentesco Doença Grau de Parentesco

Medicamentos:

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Exames bioquímicos recentes:

Exame Resultado Exame Resultado

Atividade Física

Tipo Frequência Duração Orientação

 Sinais e Sintomas

Hábito Intestinal (Escala de Bristol)

Hábito Urinário
Sono (qualidade, quantidade de horas)

_______________________________________________________________________________________

Ansiedade / Estresse (escala de 0 a 10)

Ansiedade: ______________________________

Estresse: ________________________________

Menstruação (duração de dias, uso de anticoncepcional, e fluxo sanguíneo)

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Exame físico

Unhas

Cabelos

Pele

Mucosa
Avaliação Antropométrica (usar no módulo de ANTROPOMETRIA, será tudo explicado)

Data

Altura

Peso

Circunferência do Pescoço

Circunferência do Braço

Circunferência do Tórax

Circunferência da Cintura

Circunferência do Abdômen

Circunferência da Coxa

Circunferência do Quadril

Circunferência da Panturrilha

Dobra cutânea do bíceps

Dobra cutânea do tríceps

Dobra cutânea do torácica

Dobra cutânea do axilar-média

Dobra cutânea do supra-íliaca

Dobra cutânea do abdômen

Dobra cutânea do subescapular

Dobra cutânea do coxa

Dobra cutânea do panturrilha

Avaliação Antropométrica:

% de gordura e classificação: ____________________________________________________________

IMC e classificação: _____________________________________________________________________

Índice de Conicidade e classificação: _____________________________________________________

Circunferência do Pescoço e classificação: ________________________________________________

Circunferência do Cintura e classificação: _________________________________________________

Consumo Alimentar (usar no módulo de CONSUMO ALIMENTAR, será tudo explicado)

Anamnese Nutricional:

Aversão / Intolerâncias / Alergias alimentares:

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Restaurantes Preferidos:

_______________________________________________________________________________________

Consumo de água e líquidos durante o dia:

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 Recordatório Habitual

Refeição Alimento Quantidade

 Diagnóstico / Conduta Nutricional

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