ANAMNESE DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL DE GESTANTE

Data 1a Avaliação: __ / __ / ____

IDENTIFICAÇÃO

Nome: ____________________________________ D.N.:__/__/___  Idade: _____

Telefone:____________________EMail:___________________________________
Nacionalidade: __________________ Naturalidade:________________________
Estado civil:____________________ Escolaridade___________________________
Ocupação / Profissão:___________________
Endereço:____________________________________Bairro:_________________
Condições de moradia:________________________________________________

AVALIAÇÃO DO AMBIENTE

 A gravidez foi desejada por ambos os pais? (  ) Sim (  ) Não

 A gravidez foi planejada? (  ) Não (  ) Sim
 Como tem sido feito o pré-natal?
_______________________________________________
 Onde e como pretende ganhar seu filho(a)?
_______________________________________________
 Atividade física:  N(   ) S(   ) Tipo: ________________ Frequência:_____________
 Como você sente com essa gravidez? E sua família?

_________________________________________________________________

Patologias familiares:
 Câncer de mama e/ou de colo uterino: N(   ) S(    )
 Diabetes mellitus: N(   ) S(    )  parentesco:
 Doenças congênitas: N(   ) S(    ) parentesco:
 Gemelaridade: N(   ) S(    )
 Hipertensão arterial: N(   ) S(    ) parentesco:
 Distúrbios mentais ou epilepsia: N(   ) S(    )
 Doenças congênitas da família da paciente e marido: N(   ) S(    )
 Cardiopatias: N(   ) S(    )
 Outros:
__________________________________________________________________

Antecedentes Ginecológicos:

 Ciclos menstruais: _________ Intervalo:_________ Regular: N(   ) S(    )

 Uso de métodos anticoncepcionais: N(   ) S(    )
 Infertilidade e esterilidade: N(   ) S(    )
 Doenças sexualmente transmissíveis: N(   ) S(    )
 Cirurgias ginecológicas: N(   ) S(    )
 Mamas e último exame ginecológico: ___________________________________

Sexualidade:
 Início da atividade sexual: _________
 Desejo sexual: __________________
  Libido: ________________________
 Dispareunia: N(   ) S(    ) ___________
 Prática sexual nesta gestação ou em anteriores: __________________
 Número de parceiros: _______________________________________

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

 Número de filhos vivos: _____________

 Número de gestações: (incluindo abortamentos, gravidez ectópica). _________
 Número de partos: (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, cesáreas).
_____________
 Sofreu Abortos: N(   ) S(    ) Espontâneos: N(   ) S(    )  Provocados :N(   ) S(    )  Causados
por DST: N(   ) S(    ) Complicados por infecções: N(   ) S(    ) 
 Curetagem pós-abortamento: N(   ) S(    )
 Intercorrências ou complicações em gestações anteriores: (especificar)
__________________________________________________________
 Mortes neonatais precoces, tardias, natimortos: (quando)
__________________________________________________________
 Fez pré-natal: N(   ) S(    )
 Idade na primeira gestação: _________
 Intervalo entre as gestações: (em meses) __________
 Eclampsia ou pré-eclampsia: N(   ) S(    )
 Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia: N(   ) S(    )
 Depressão pós-parto ou alguma alteração mental em alguma fase da vida: N( ) S( ) 
 Amamentou? N(   ) S(    )

Consultas obstétricas:

 DUM:_________ IG:______________ DPP:_____________

 Percepção dos primeiros movimentos fetais: ____________
 Sinais e sintomas na gestação em curso: ________________
 Medicamentos usados na gestação: ____________________
 Consume álcool:   N(  ) S(   )     Tipo bebida:____________ Frequência: ________
 Fuma: N(  ) S(   )   N° cigarros∕dia: _______________
 Drogas ilícitas: N(  ) S(   )    

Exame físico;

 Ausculta cardiopulmonar
 Inspeção de pele e mucosas
 Exame do abdome
 Gânglios inguinais
 Edema (face, tronco e membros).
 Ginecológico:
 Exame das mamas (orientado para aleitamento materno);
 Medida da altura uterina;
 Medida da altura uterina;
 Ausculta dos batimentos cardiofetais;
 Exame dos genitais externos e internos;
 Exames de rotina.
  Identificação da situação e apresentação fetal (3º trimestre);
 Inspeção do colo uterino (toque vaginal);
 Orientação quanto a citopatológico
 Peso e estado nutricional – estatura: _________
 Frequência cardíaca e respiratória:______ Temperatura:______
 Pressão Arterial_____

Exames de rotina:

 Hemograma e Tipagem Sanguínea.

 VDRL.
 Glicemia.
 Hbs-Ag e HCV.
 Bacterioscópico de conteúdo vaginal.
 HIV.

Ações complementares:

 Referência para atendimento odontológico;

 Vacina antitetânica;
 Serviços especializados, endócrino.
 psicólogo;

Avaliação Antropométrica:

 Aferição do Peso: _________

 IMC pré-gestacional e atual: ________
 Altura uterina_______
 Gráficos de acompanhamento nutricional