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2) HISTÓRICO CLÍNICO:
( ) Sem doença ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Doença cardiovascular ( ) Dislipidemia ( ) Anemia ( )
Disfunção de tireoide ( ) Hiperuricemia ( ) Outras:
3) HISTÓRICO FAMILIAR:
( ) Sem doença ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Doença cardiovascular ( ) Dislipidemia ( ) Anemia ( )
Disfunção de tireoide ( ) Hiperuricemia ( ) Outras:
4) MEDICAÇÕES:
Faz uso de medicações? ( ) Sim ( ) Não
Quais?__________________________________________________
5) APETITE: 6) INTESTINO:
7) EXAMES BIOQUÍMICOS:
DATA GLICEMIA TRIGLICÉRIDES COLESTEROL HDL LDL TGO TGP
8) ANAMNESE ALIMENTAR:
ALERGIAS: INTOLERÂNCIAS:
PREFERÊNCIAS:
Frequências: Frutas ____ Verduras ____ Massas____ Arroz____ Feijão____ Pão____Frituras____
Recordatório 24hrs:
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9) ANTROPOMETRIA:
PESO USUAL:______kg ESTATURA:_____m
DATA PESO % GORDURA % MÚSCULO % ÁGUA PESO DO IMC (kg/m²) RCQ
OSSO
DAT PESCOÇ BRAÇ ANTEBRAÇ PUNH TÓRA CINTUR AB QUADRI COX PANTURRILH
A O O O O X A D L A A
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11) REVISÃO:
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