ANAMNESE ALIMENTAR

Data _____/_____/_______

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/______ Idade: ____________ Sexo: M ( ) F ( )
Estado Civil: solteira ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( )
R.G. nº _________________________________ CPF nº ______________________________________________
Endereço _____________________________________________________ Bairro __________________________
CEP _____________________ Cidade_____________________ _____________Estado ______________________
Profissão _______________________________Telefone para contato _______________ Celular ______________
E-mail _______________________________________________________________________________________
2. ESCOLARIDADE
( )Fundamental I ( )Fundamental II ( )Ensino Médio ( )Ensino Superior ( ... )Pós-graduação

Motivo da Consulta: _________________________________________________________

3. HÁBITOS

Tabagismo: Não ( ) Sim ( ) Nº de cigarros/dia ________ Há quanto tempo ________________

Ex-Fumante Não( ) Sim ( ) Por quanto tempo _______ Parou a quanto tempo ____________

Consumo de Bebida Alcoólica: ( ) nunca ( ) diária ( ) semanal ( ) mensal ( ) raramente

Cerveja Vodka Vinho Cachaça Licor Conhaque Whisky Champagne

Consumo de água em copos/dia: 1 a 2 ( ) 3 a 4 ( ) 5 a 6 ( ) 7 a 8 ( ) +8 ( ) 2 litros ( ) 3 Litros ( )

Consumo de refrigerante: ( )Nunca ( ) Diária ( ) Semanal ( ) Mensal ( ) Raramente ( ) Light ( ) Zero ( ) Normal

Consumo de suco industrializado:( )Nunca ( )Diária ( )Semanal ( )Mensal ( Raramente ( )Light ( )Zero

( )Normal

Atividade Física: ( ) Não ( ) Sim

Horário Atividade Frequência Duração

Há quanto tempo pratica atividade física? ___________________________________________

Você considera seu trabalho sedentário? Não ( ) Sim ( )

 4. DADOS CLÍNICOS

Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? __ _____________________________

Já passou por algum tipo de cirurgia? ____________________________________________________________________________
Qual? _______________
Quando? _______________

Diagnóstico(s) médico referido

Hipertensão Diabetes Hipercolesterolêmica Hipertrigliceridemia

Hipertireoidismo Hipotireoidismo Disfunção Renal
Outros _________________________________________________________________________________________

Histórico Familiar

HAS Diabetes Câncer Obesidade Hipercolesterolêmica DCV

Pai/Mãe Pai/Mãe Pai/Mãe Pai/Mãe Pai/Mãe Pai/Mãe
Avós Avós Avós Avós Avós Avós
Irmãos Irmãos Irmãos Irmãos Irmãos Irmãos

Comentários/Observações:
Se DCV qual?

Uso de Medicamentos?

Não ( ) Sim ( ) Quem indicou? _______________________________________________

Algum destes: ( ) Para Diabetes ( ) para diminuição do colesterol ( ) para Pressão alta ( ) para tireoide ( ) para
depressão ou ansiedade ( ) SUPLEMENTOS OU VITAMINAS ( ) Para reposição hormonal

Medicamento/Suplemento Posologia Dose

SAÚDE GASTROINTESTINAL

( ) Refluxo ( ) Disfagia (dificuldade para engolir)

( ) Gastrite (dor de estômago) ( ) Úlcera ( ) Dispepsia (má digestão)

( ) Náuseas e vômitos ( ) Azia (Queimação)

Hábito intestinal nºx/dia ___________ nºx/semana

Consistência: Normal ( ) Ressecamento ( ) Amolecida ( )

Sensação de constipação: ( ) Sim ( ) Não

( ) Hemorroidas ( ) Flatulência

EXAMES BIOQUÍMICOS (VALORES)

Fonte: Quem solicitou? ________________________ Laboratório _____________________ Data ___/____/_______

Glicemia Colesterol Total HDL Colesterol LDL colesterol VLDL

Valor Valor Valor Valor Valor

Classificação Classificação Classificação Classificação Classificação

Triglicérides Ácido Úrico Hemograma

Valor Valor Valor Valor Valor

Classificação Classificação Classificação Classificação Classificação

Comentários/Observações
HISTÓRICO ALIMENTAR

Como você considera seu apetite: Ruim ( ) Regular ( ) Bom ( )

Possui algum tipo de ALERGIA alimentar ( ) Não ( ) Sim

Qual Alimento: _______________________________________________________

Qual Sintoma:

Coceira Manchas na pele Náuseas Refluxo

Fiarréia Constipação Gastrite

Têm AVERSÃO há algum alimento: ________________________________________________

Gostaria de incluir algum alimento em especial na dieta _______________________________

Consumo de alimentos fora de casa ( ) Não ( ) Sim

Refeição Café da Manhã Lanche Almoço Lanche Jantar Lanche

Seg á sex Casa Casa Casa Casa Casa Casa
Fora Fora Fora Fora Fora Fora
Final de Casa Casa Casa Casa Casa Casa
Semana Fora Fora Fora Fora Fora Fora

Comentários/observações:

Dietas anteriores

Já fez algum tipo de dieta? Não ( ) Sim ( )

Quem orientou: ( ) Médico ( ) Nutricionista ( ) Educador Físico ( ) Meios de comunicação

(...) Outros, Qual: _______________________________________________________________

Teve sucesso: ( ) Não ( ) Sim (quanto tinha, quanto perdeu, se recuperou)

OBS: _________________________________________________________________________

Consumo de sal de adição:

Adição: ( ) sache 1g ( ) mais de um sache ( ) Saleiro

Tipo de gordura mais utilizada

Preparo: ( ) Soja ( ) Canola ( ) Girassol ( ) Milho ( )Azeite (...) Manteiga (...) Margarina

Salada: ( ) Azeite ( ) Canola ( ) Girassol ( ) Milho ( ) soja (...) Molhos

Horário que acorda: _______________ Horário que dorme: _______________________

 Diário Alimentar
Recordatório 24 horas ( ) Registro alimentar habitual ( ) Dia da Semana ____________________

Refeição/ Fome (0-10) Saciedade Foi prazerosa

Medida Consumo
Horário/ Alimento/preparação (0-10) (sim/não)
caseira/quantidade habitual
Local
DADOS ANTROPOMÉTRICOS Diagnóstico nutricional ___________________________________________________________
(...) perda ou ganho de peso nos últimos 3 meses
Quanto: ____________ Peso habitual: _______________________ Altura (aferida/consultório): _______________
Foi intencional: ( ) não ( ) Sim

Variável 1ª Consulta Classificação 2ª Consulta Classificação 3ª Consulta Classificação 4ª Consulta Classificação

Data -------------------- --------------------- --------------------- --------------------
Peso (kg)
IMC (Kg/m2)
Circunferências
corporais (cm)
CA
CB
Dobras Cutâneas
(mm)
DCT
DCB ------------------- ---------------------- -------------------- --------------------
DCSE
DCSI -------------------- --------------------- ---------------------- ---------------------

∑ das Dobras --------------------- ---------------------- --------------------- ------------------

% de gordura
CMB
CA-circunferência Abdominal/ CQ-Circunferência do quadril/ CB-circunferência do Braço/ DCT- Dobra Cutânea Trícips/ DCB- Dobra Cutânea Bíceps/ DCSE- Dobra Cutânea subescapular/ DCSI- Dobra Cutânea Suprailíaca / CMB-
Circunferência Muscular do Braço

Bioimpedância
Gordura Corporal Água corporal
Data Massa Magra (Kg) Taxa metabólica basal
% Kg Total (L) % do peso corporal % da massa magra
CONDUTA NUTRICIONAL E OBSERVAÇÕES GERAIS

1ª Consulta (Data___/___/____)
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Nutricionista: _________________________________________________________________

1º Retorno (data___/___/___) ____________________________________________________

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Nutricionista: _________________________________________________________________

OBS:
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2ª Retorno (Data___/___/____) ___________________________________________________

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Nutricionista: _________________________________________________________________

3º Retorno (data___/___/___) ____________________________________________________

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Nutricionista: _________________________________________________________________

4º Retorno (data___/___/___) ____________________________________________________

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Nutricionista: _________________________________________________________________