LIDIANE MARIA P.

ARAÚJO
Nutricionista- CRN3 55896

PEDIDO DE EXAME LABORATORIAL

Para:
Solicito para acompanhamento nutricional e prescrições dietéticas:

 Hemograma completo  Gama glutamiltransferase (GGT)

 Glicemia de jejum  bilirrubina

 Hemoglobina glicada  Vitamina B12

 Insulina jejum  Ácido fólico

 Colesterol total e frações  Cálcio

 LDL-c  Transferrina

 HDL-c  Ferro sérico

 Colesterol não HDL-c  Ferritina

 Triglicérides  Magnésio

 Ureia  Sódio

 Ácido úrico  Potássio

 Creatinina  Fósforo

 Proteína  T4 livre

 25-OH vitamina D  T3

 Alanina aminotransferase (ALT)  TSH

 Aspartato aminotransferase (AST)  Albumina sérica

Outros:__________________________________________

As seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso

VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 600/18 e Resolução
CFN nº 417/08, dispõem sobre a competência legal do Nutricionista para solicitar
exames laboratoriais necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e
ao acompanhamento da evolução nutricional do cliente/paciente.

Data _____/_____/________ ______________________

Assinatura e Carimbo

Tel: 11 94540-1891
E-mail: lidianemaraujonutri@gmail.com
Rua Manoel da Nóbrega, 354 – Paraíso, São Paulo/SP