M A I A R A M O T A

Nutricionista

@nutri.maiaramota
Avenida das Américas, 4200, Centro Empresarial
Barra Shopping, Barra da Tijuca, , 22640-907.
(21) 3609-1440
 M A I A R A M O T A
Nutricionista

Solicitação de Exames Laboratoriais

Paciente:
Idade: Data: _____/______/_________

Solicito os seguintes exames para acompanhamento nutricional e

prescrição dietéticas:

( ) Hemograma completo ( ) TGP \ ALT

( ) Glicose em jejum ( ) Bilirrubina Total e Frações
( ) TTOG ( ) Fosfatase Alcalina
( ) Frutosamina ( ) GGT
( ) Insulina ( ) Transferrina
( ) Hemoglobina Glicada ( ) Ferro
( ) Uréia ( ) Ferritina
( ) Creatinina ( ) Vitamina B12
( ) Ácido Úrico ( ) Homocisteína
( ) Triglicérides ( ) Vitamina D
( ) LDL - C ( ) Potássio
( ) HDL - C ( ) Fósforo
( ) Colesterol Total ( ) TSH
( ) Colesterol Não HDL - C ( ) T3 e T4 LIvre
( ) TGO \ AST ( ) Progesterona
( ) Cálcio ( ) Prolactina
( ) Sódio ( ) Testosterona
( ) Zinco ( ) Amilase
( ) Ácido Fólico ( ) Outro: ________________

DRA. MAIARA MARIANO MOTA

Nutricionista Clínica e Esportiva | CRN: XXX