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PEDIDO DE EXAME LABORATORIAL

Nome do paciente: __________________________________________________________________

Idade: ________ Sexo: feminino masculino
Solicito para acompanhamento nutricional e prescrições dietéticas:

Ácido fólico Hemograma completo Transferrina

Ácido Úrico Homocisteína Triglicerídeos
Amilase Hemoglobina glicada TSH
Bilirrubina total e frações Insulina T3 e T4 Livre
Cálcio total Insulina de jejum Ureia
Cálcio iônico Leptina Vitamina A
Colesterol total e frações Magnésio Vitamina C
Cortisol Peptídeo C Vitamina E
Creatinina Potássio Vitamina K
Ferritina Progesterona Vitamina B2
Ferro sérico Proteínas totais Vitamina B6
Fosfatase Alcalina Proteína ligadora do retinol Vitamina B12
Fósforo Selênio Zinco
Frutosamina Sódio 25-hidroxivitamina D
FSH Teste oral de tolerância à glicose _____________________________________________________________

Gastrina Tiroxina (total e livre) _____________________________________________________________

GGT TGO\AST _____________________________________________________________

GH TGP\ALT _____________________________________________________________

Glicemia em jejum TTOG _____________________________________________________________

Resolução CFN nº306/2003 e Resolução CFN nº236/2000: Dispõe sobre a Solicitação de Exames Laboratoriais na área de Nutrição Clínica,
revoga a Resolução (Compete ao Nutricionista a solicitação de exames do cliente/paciente). Lei 8234, de Setembro de 1991, artigo 4º, inciso VIII.
Regulamenta a profissão de Nutricionista e determina outras providências. Resolução CFN Nº380/05 e Resolução CFN Nº417/08.

Data Assinatura/carimbo

(XX) XXXXX-XXXX seuemail@seuemail.com