FICHA DE EVOLUO CLNICA

DATA EVOLUO
DATA ____/____/____
Paciente, _____ anos, diagnstico de ___________________________; diagnstico nutricional
de (obesidade / sobrepeso / eutrofia / baixo peso) segundo (peso atual / peso habitual / CB /
IMC / outro). Apresentando necessidades energticas dirias de _____ Kcal; recebendo dieta via oral (se
oral, caracteriza a
dieta) ou Terapia Nutricional Enteral (TNE) com frmula polimrica industrializada ou
artesanal ou hidrolisada (colocar o nome da dieta industrializada se o nutricionista do local concordar),
que compreende
______ Kcal/dia em _____ etapas de _____ ml. Paciente tolerando (bem ou no) dieta
recebida, sem
demais intercorrncias ou apresentando ______________ (Diarria? Constipao? Vomito?
Edema? Distenso abdominal? Ulcera de presso?). Evoluo ponderal (manuteno ou ganho ou
perda).
Parmetros atuais:
Peso:
CB:
Outra:
Passos para documentao nutricional
Aps a avaliao, o nutricionista deve identificar o(s) problema(s) (diagnsticos de
nutrio)
prioritrio(s). A anotao deve ser iniciada no formato P=problema, E=etiologia e
I=indicadores
(PEI) para cada diagnstico de nutrio.
Exemplo de anotao iniciada no formato PEI:
P ingesto insuficiente de energia estimada (IN-1.4);
E associada m dentio;
I conforme evidenciada pelo relato do paciente, exame fsico e perda de 3kg nos
ltimos 2 meses.
A documentao nutricional tambm deve conter os dados da interveno, as
sugestes de
dados de interveno que podem ser registrados, aps a descrio do PEI, e o plano de
terapia
nutricional, com os seguintes itens:
tipo de dieta;
mtodo ou via de alimentao sugerida;
mudanas na dieta;
indicao de suplementos ou complementos alimentares;
solicitao para auxlio na alimentao.
Devem ser includos na documentao a expectativa de aderncia do paciente ao
tratamento, o
plano de educao, como futuras instrues individuais ou em grupo, a necessidade de
entrega
de materiais educativos especficos e o plano de acompanhamento.

Tambm devem ser inseridos dados sobre referncias para consultas, avaliao ou
acompanhamento por outros profissionais e o motivo do pedido de consulta. As
orientaes e
o plano para alta hospitalar (com resumo do histrico nutricional do paciente, com
variaes ou
mudanas possveis do quadro clnico) tambm devem constar na documentao.
Exemplo de anotao completa de um diagnstico e demais aes do cuidado
nutricional:
Ingesto insuficiente de energia estimada, associada m-dentio,
conforme evidenciada pelo relato do paciente, exame fsico e perda de 3kg nos ltimos
2 meses.
Orientado para aumentar a ingesto de alimentos concentrados em energia
e adequao na consistncia. Entregue material escrito. Aparente boa compreenso.
Pode haver necessidade de indicao de complemento nutricional oral caso no haja
sucesso com alimentao normal. Encaminhado ao dentista.
Conduta: Mantida ou Descrever alterao feita
CONDUTA:
- Entrega do cardpio de 1800 Kcal, ressaltando evitar acares e
carboidratos refinados.
Preferindo os alimentos ricos em fibras. Ex...
- Calculo da TMB: 1250 kcal NET: 1750 kcal peso ideal utilizado para
o Clculo: IMC de 24,5: 68kg
PROGRAMAO PARA PRXIMA CONSULTA:
- Conferir a aceitao do cardpio proposto e orientaes trabalhadas.
- Trabalhar com rtulo alimentar
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Acadmica (o) de Nutrio da UECE