Solicitação de Exames

Paciente: _____________________________________________________

Idade: ___ Sexo: ( ) F ( ) M

Solicito para acompanhamento nutricional e prescrições dietéticas:

 Glicose  Colesterol Total

 Hemoglobina Glicada  Triglicerídeos
 TT Glicose  HDL-C
 Insulina Basal  LDL-C
 TT Lactose  Albumina Sérica
 TT Glúten  PCR
 Frutosamina  TGO (AST)
 Uréia  TGP (ALT)
 Creatinina  Vitamina A (D3) (E)
 Ácido Úrico  Vitamina K (C) (B2)
 Sódio  Vitamina B6 (B12)
 Potássio  Vitamina D
 Cálcio  Hemograma Completo
 Cálcio Iônico  T3
 Cloro  T4
 Fósforo  T3 Livre
 Magnésio  T4 Livre
 Selênio  TSH Ultrassensível
 Zinco  Testosterona Livre
 Ferro  Cortisol
 Ferritina  PTH
 Transferrina  Parasitológico de Fezes
 Lei 8.234Ácido
Conforme Fólicoe Art. 1º
de 17/09/1991  Outros:
da Resolução CRN nº 306/2003, compete ao ___________________
nutricionista a solicitação de exames
laboratoriais necessários à avaliação, à
prescrição e à evolução nutricional do
cliente-paciente.