PEDIDO DE EXAME LABORATORIAL PEDIDO DE EXAME LABORATORIAL

Paciente:________________________________________________________________ Paciente:________________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: F M Idade: _______ F M Sexo:

Solicito para acompanhamento nutricional e prescrições dietéticas: Solicito para acompanhamento nutricional e prescrições dietéticas:

Hemograma completo Hemograma completo

Glicose em jejum Glicose em jejum
TTOG TTOG
HbA1c HbA1c
Frutosamina Frutosamina
Insulina Insulina
Uréia Uréia
Creatinina Creatinina
Ácido Úrico Ácido Úrico
Triglicerídeos Triglicerídeos
LDL-C LDL-C
HDL-C HDL-C
Colesterol Total Colesterol Total
Cálcio Cálcio
Colesterol Não HDL-C Colesterol Não HDL-C
TGO\AST
TGO\AST

Outros:______________________________________________________________
Outros:______________________________________________________________
Resolução CFN nº 306/2003 e Resolução CFN nº 236/2000
Resolução CFN nº 306/2003 e Resolução CFN nº 236/2000 Dispõe sobre a Solicitação de Exames Laboratoriais na área de Nutrição Clínica, revoga a Resolução
Dispõe sobre a Solicitação de Exames Laboratoriais na área de Nutrição Clínica, revoga a Resolução (Compete (Compete ao Nutricionista a solicitação de exames do cliente/ paciente).
ao Nutricionista a solicitação de exames do cliente/ paciente). Lei 8234, de Setembro de 1991, artigo 4º. Inciso VIII. Regulamenta a profissão de Nutricionista e
Lei 8234, de Setembro de 1991, artigo 4º. Inciso VIII. Regulamenta a profissão de Nutricionista e determina determina outras providências. Resolução CFN nº 380/05 e Resolução nº 417/08
outras providências. Resolução CFN nº 380/05 e Resolução nº 417/08
Este documento é de uso exclusivo do destinatário e pode ter conteúdo confidencial. Se você não for o
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taiaragomes.nutri@gmail.com (CRN-1\14089) TEL: (61) 99248 9905 taiaragomes.nutri@gmail.com (CRN-1\14089) TEL: (61) 99248 9905
marianadecarvalhomendes@gmail.com (CRN-1\13298) TEL: (61)999043454 marianadecarvalhomendes@gmail.com (CRN-1\13298) TEL: (61)999043454