QUESTIONÁRIO DE RISCO DE DISBIOSE

Nome: Idade: Sexo: Peso: Altura: LEGENDA PONTOS

a) 3 pontos
Local: Cidade: Estado: b) 2 pontos
Instruções para preenchimento: 1. Responda todas as questões abaixo. 2. Preencha com a respectiva pontuação de acordo com a legenda. c) 1 ponto
3. Ao final, some e posicione na escala de risco de disbiose. d) 0 ponto

1. Você tem mais 2. De qual tipo de parto 3. Você foi

de 60 anos? você nasceu? amamentado?

ALIMENTAÇÃO INFANTIL
Obs.: Se não souber, não Obs.: Se não souber, não
preencha esta questão. preencha esta questão.

NASCIMENTO
IDADE

GRUPO III
GRUPO II
GRUPO I

a) Não
b) Sim, por menos
a) Sim a) Cesárea de 6 meses
PONTOS PONTOS PONTOS
b) –– b) –– c) ––
c) –– c) –– d) Sim, por 6 meses
d) Não d) Parto normal ou mais

4. Quantas vezes você consome 5. Quantas vezes por semana você 6. Quantas vezes por semana
frutas, verduras, legumes consome preparações caseiras você consome alimentos
ALIMENTAÇÃO HABITUAL

e/ou cereais integrais ao dia? com adição de açúcar refinado industrializados?

Obs.: não considerar geleias ou adoçantes artificiais? Ex.: refrigerantes, chocolates,
e frutas em calda. Ex.: café com açúcar, pudim, salgadinhos, pratos prontos
congelados, biscoito, sucos
GRUPO IV

brigadeiro, bolos, tortas, etc.

prontos, sorvetes, embutidos, etc.

a) Menos de 1x ao dia a) Mais de 5x por semana a) Mais de 5x por semana

PONTOS PONTOS PONTOS
b) 1 a 2x ao dia b) 4 a 5x por semana b) 4 a 5x por semana
c) 3 a 4x ao dia c) 2 a 3x por semana c) 2 a 3x por semana
d) 5x ao dia ou mais d) Menos de 1x por semana d) Menos de 1x por semana

7. Consome bebida alcóolica? 8. Com qual frequência 9. Como você avalia

Em caso positivo, quantas você pratica exercícios seu nível de
doses por semana? físicos atualmente? estresse físico
Obs.: uma dose é equivalente a ou mental atual?
ATIVIDADE FÍSICA

Obs.: No mínimo com 30

1 lata de cerveja, 1 taça de vinho minutos de duração/dia.
ESTRESSE

ou 1 dose de bebidas destiladas.

ÁLCOOL

GRUPO VII
GRUPO VI
GRUPO V

a) Sim, acima a) Não pratico

de 4 doses b) 1x por semana a) Muito alto
PONTOS PONTOS PONTOS
b) Sim, 3 a 4 doses c) 2x por semana b) Alto
c) Sim, 1 a 2 doses d) 3x por semana c) Moderado
d) Não consumo ou mais d) Baixo

10. Você é fumante? 11. Você utilizou 12. Você utilizou 13. Você está utilizando
MEDICAMENTOS/SUPLEMENTOS

antibióticos nos protetores gástri- suplementação de

últimos 3 meses? cos (ex. omeprazol), prebióticos, probióti-
laxantes, anti-infla- cos e/ou simbióticos
matórios, corticóides atualmente?
TABAGISMO

e/ou metformina nos

GRUPO VIII

GRUPO IX

últimos 60 dias?

a) –– a) Sim a) –– a) Não
PONTOS PONTOS PONTOS PONTOS
b) Sim b) –– b) Sim b) ––
c) –– c) –– c) –– c) ––
d) Não d) Não d) Não d) Sim
 14. Você tem alguma das enfermidades abaixo?
Aterosclerose Doença de Alzheimer Sobrepeso/Obesidade
Autismo Doença de Parkinson Síndrome do intestino irritável
Alergia Doença inflamatória intestinal Helicobacter pylori
Ansiedade Esteatose hepática não alcóolica Gastrite
Depressão Hepatopatia alcoólica Doença respiratória (asma, bronquite, etc)
CONDIÇÃO CLÍNICA

Dermatite atópica HIV/AIDS

a) Sim, 3 ou mais itens assinalados
Diabetes mellitus 1 Infecção urogenital PONTOS
GRUPO X

b) Sim, 2 itens assinalados

Diabetes mellitus 2 Intolerância à lactose c) Sim, 1 item assinalado
Dislipidemia Neoplasia maligna d) Não

15. Você apresenta quadro de diarreia 16. Você passou por cirurgia 17. Você está fazendo
ou constipação atualmente? nos últimos 60 dias ou já quimioterapia ou
Obs.: Diarreia = 3 evacuações líquidas ou mais/dia fez cirurgia bariátrica? radioterapia?
Constipação = 1 evacuação ou menos a cada 3 dias.
a) Sim PONTOS
a) Sim PONTOS
a) Sim PONTOS
b) –– b) –– b) ––
c) –– c) –– c) ––
d) Não d) Não d) Não

RESULTADOS PONTUAÇÃO
TOTAL
Escolha a escala de acordo com o número de perguntas respondidas.

ESCALA A | Se você RESPONDEU TODAS AS QUESTÕES, marque seu total de pontos nesta escala
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

0 A 10 PONTOS 11 A 23 PONTOS 24 A 36 PONTOS 37 A 49 PONTOS

Baixo risco de disbiose Médio risco de disbiose Alto risco de disbiose Muito alto risco de disbiose

ESCALA B | Se você NÃO RESPONDEU A QUESTÃO 2 OU 3, marque seu total de pontos nesta escala
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde. Cód. 1600006950

0 A 10 PONTOS 11 A 22 PONTOS 23 A 34 PONTOS 35 A 46 PONTOS

Baixo risco de disbiose Médio risco de disbiose Alto risco de disbiose Muito alto risco de disbiose

ESCALA C | Se você NÃO RESPONDEU AS QUESTÕES 2 E 3, marque seu total de pontos nesta escala
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

0 A 10 PONTOS 11 A 21 PONTOS 22 A 32 PONTOS 33 A 43 PONTOS

Baixo risco de disbiose Médio risco de disbiose Alto risco de disbiose Muito alto risco de disbiose

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