Questionrio de Rastreamento Metablico

Nome: ________________________________________________________
Sexo: (

) Masculino (

) Feminino

Avalie cada sintoma seu baseado

em seu perfil de sade tpica
no seguinte perodo:
ltimos 30 dias
ltima semana
ltimas 48 horas

Data: ___/___/_____

Escala de Pontos
0 - Nunca ou quase nunca teve o sintoma
1 - Ocasionalmente teve, efeito no foi severo
2 - Ocasionalmente teve, efeito foi severo
3 - Frequentemente teve, efeito no foi severo
4 - Frequentemente teve, efeito foi severo
TOTAL

Dor de cabea

CABEA

Sensao de desmaio
Tonturas
Insnia
Lacrimejantes ou coando
Inchados, vermelhos ou com clios colando

OLHOS

Bolsas ou olheiras abaixo dos olhos

Viso borrada ou em tnel
(no inclui miopia ou astigmatismo)
Coceira

OUVIDOS

Dores de ouvido, infeces auditivas

Retirada de fluido purulento do ouvindo
Zunido, perda da audio
Entupido
Problemas com Seios Nasais (Sinusite)

NARIZ

Corrimento nasal, espirros, lacrimejamento

e coceira dos olhos (todos juntos).
Ataques de espirros
Excessiva formao de muco
Tosse crnica

BOCA /
GARGANGA

Frequente necessidade de limpar a garganta

Dor de garganta, rouquido ou perda da voz
Lngua, gengivas ou lbios inchados / descoloridos
Aftas
Acne
Feridas que coam, erupes ou pele seca

PELE

Perda de cabelo
Vermelhido, calores
Suor excessivo
Batidas irregulares ou falhando

CORAO

Batidas rpidas demais

Dor no peito

Avalie cada sintoma seu baseado

em seu perfil de sade tpica
no seguinte perodo:
ltimos 30 dias
ltima semana
ltimas 48 horas

Escala de Pontos
0 - Nunca ou quase nunca teve o sintoma
1 - Ocasionalmente teve, efeito no foi severo
2 - Ocasionalmente teve, efeito foi severo
3 - Frequentemente teve, efeito no foi severo
4 - Frequentemente teve, efeito foi severo
TOTAL

Congesto no peito

PULMES

Asma, bronquite
Pouco flego
Dificuldade para respirar
Nuseas, vmito
Diarria

TRATO
DISGESTIVO

Constipao / priso de ventre

Sente-se inchado / com abdmen distendido
Arrotos e / ou gases intestinais
Azia
Dor estomacal / intestinal
Dores articulares

ARTICULAES/
MSCULOS

Artrite / artrose
Rigidez ou limitao dos movimentos
Dores musculares
Sensao de fraqueza ou cansao
Fadiga, moleza

ENERGIA /
ATIVIDADE

Apatia, letargia
Hiperatividade
Dificuldade em descansar, relaxar
Memria ruim
Confuso mental, compreenso ruim
Concentrao ruim
Fraca coordenao motora

MENTE

Dificuldade em tomar decises

Fala com repeties de sons ou palavras, com
Vrias pausas involuntrias
Pronuncia palavras de forma indistinta, confusa
Problemas de aprendizagem
Mudana de humor / Mau humor matinal

EMOES

Ansiedade, medo, nervosismo

Raiva, irritabilidade, agressividade
Depresso
Frequentemente doente

OUTROS

Frequente ou urgente vontade de urinar

Coceira genital ou corrimento
Edema / Inchao - Ps / Pernas / Mos

Total de Pontos