Nutricionista: CRN - 3: 55612

PEDIDO DE EXAME LABORATORIAL

Paciente:
Idade: Sexo: F M

Solicito para acompanhamento nutricional e prescrições dietéticas:

Hemograma Completo TGP/ALT

Glicose em Jejum Bilirrubina Total e Frações
TTOG Fosfatase Alcalina
HbA1c GGT
Frutosamina Transferrina
Insulina Ferro
Uréia Ferritina
Creatinina Vitamina B12
Ácido Úrico Homocisteína
Triglicerídeos Vitamina D
LDL-C Magnésio
HDL-C Potássio
Colesterol Total Fósforo
Colesterol Não HDL-C TSH
TGO/AST T3 e T4 Livre
Cálcio Sódio
Outros: _______________________________________________

RESOLUÇÃO CFN Nº 306/2003 e RESOLIÇÃO CFN Nº 236/2000. Dispõe

sobre a Solicitação de Exames Laboratoriais na área de Nutrição Clinica.
Lei 8234, de Setembro de 1991, artigo 4º, inciso VIII. Regulamenta a
profissão e determina outras providências. Resolução CFN Nº 380/05 e
Resolução CFN Nº 417/08.

Data __/__/____
Assinatura e Carimbo

(11) 9.7698-1800
Rua Joã o Ba ti s ta Ca l ógera s , Li moei ro, Sã o Pa ul o, SP.