ANAMNESE NUTRICIONAL ADULTO

Nutricionista: DEISIANE NASCIMENTO

Ano: ________
REGISTRO: ___________

1. Identificação do Paciente
Nome: ______________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________
Contato: (____) ______________________
Email:_______________________________________________________________
Data de Nascimento:____/____/______
Data da entrevista: ____/____/______
Idade (anos): _____________________
Etnia:
( )Branca
( )Preta
( )Amarela (Origem japonesa, chinesa, coreana etc. )
( )Parda (Mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor
ou raça.)
( )Indígena

Estado civil: ( )Solteiro ( )Casado ( )Viúvo ( )União Estável ( )Vive com companheiro
Moradores:__________________________________________________________________
Renda familiar mensal:
( ) < ½ Salário Mínimo e sem rendimento
( ) ½ Salário Mínimo a 1 Salário Mínimo
( ) 1 Salário mínimo a 3 Salários Mínimos
Renda destinada a alimentação:_________________________________________________
Escolaridade:
( ) Sem instrução a 7ª série
( ) 8ª série a ensino médio incompleto
( ) Ensino médio completo e ensino superior
Profissão:__________________________________________________________________
Horário de trabalho:__________________________________________________________
Motivo da consulta:__________________________________________________________
Encaminhado por:___________________________________________________________

2. Dados Clínicos
Diagnóstico médico:_________________________________________________________
Tempo de diagnóstico:_______________________________________________________
Sintomas Recorrentes:_______________________________________________________
Pressão Arterial: ______X______
Glicemia:__________
Histórico familiar:
( )Diabetes ( )Hipertensão ( ) Obesidade ( )Doença Cardiovascular ( )Câncer
( )Hipercolesterolemia ( )Refluxo ( )Gastrite ( )Úlcera ( )Problemas
circulatórios ( )Doença da tireóide ( )Depressão ( )Outros
_________________________________
Queixas gastrointestinais:
( )Náuseas ( )Êmese/Vômito ( )Pirose/Refluxo ( )Diarreia
( )Constipação ( )Dor abdominal ( )Outros
_________________________________
Uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não Quais?
_______________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Uso de suplementos? ( )Sim ( )Não Quais?________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Alergia ou Intolerância? ( )Sim ( )Não Quais? ______________________________________

______________________________________________________________________________

Hábito intestinal:________________________________________________________________
Frequência de evacuações: ( )Diariamente ( )Semanal. Quantas vezes?_________________
Escala de Bistrol:
( )Tipo 01
( )Tipo 02
( )Tipo 03
( )Tipo 04
( )Tipo 05
( )Tipo 06
( )Tipo 07

Hábito

urinário:_______________________________________________________________
Colorimetria de urina:

( ) Hidratado
( ) Início de desidratação
( ) Desidratado
3. Hábitos Alimentares
Número de refeições por dia? _________________________________________________
Quem prepara as refeições? ___________________________________________________
As refeições são realizadas em casa? ( )todos os dias ( )finais de semana ( )raramente
Aversões alimentares:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Preferências alimentares:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Informações adicionais:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Estilo de Vida
Fumante: ( )Sim ( )Não. Há quanto tempo?___________________________________
Ex fumante: ( )Sim ( )Não. Há quanto tempo parou?____________________________
Consumo de bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não. Quanto?_________Frequência:_________
___________________________________________________________________________
Atividade física: ( )Sim ( )Não. Frequência:____________________________________
Duração:___________________________________________________________________
Tipo:______________________________________________________________________
Horas de sono: ______________________________________________________________
5. Dados Antropométricos
  Data: / / Data: / / Data: / / Data: / / Data: / /
Peso Atual (kg):      
Ganho de Peso (kg/mês)      
Peso Ideal (kg)      
Estatura (cm)      
C. Punho (cm)      
C. Pescoço (cm)
C. Cintura (cm)      
C. Abdominal (cm)      
C. Quadril (cm)      
Perí. Braquial (cm)      
C. Panturrilha (cm) [Idosos]      
D. C.Triciptal (mm)      
D. C.Biciptal (mm)      
D. C. Subescapular(mm)      
D. C. Supra-ilíaca (mm)      
IMC (Kg/m²)      
Gordura corporal (%)      
6. Dados Bioquímicos
  Data: / / Data: / / Data: / / Data: / / Data: / /
Hemoglobina (mg/dL)      
Hematócrito (%)      
Hemácias      
Plaquetas (milhões/mm3)      
Colesterol Total (mg/dL)      
LDL (mg/dL)      
HDL (mg/dL)      
VLDL (mg/dL)      
Triglicerídeos (mg/dL)      
Glicose Jejum (mg/dL)      
Glicose Pós-Prandial (mg/dL)      
T4 (ng/mL)      
TSH (ng/mL)      
T3 (ng/mL)      
       
       
       
       
       
       
       
       

7. Recordatório Alimentar de 24h

 IN = in natura IG=Ingredientes culinários P = processado UL = ultraprocessado NA = não se aplica NS = não sabe
Data: __/__/___ ID: _________________ Dia da semana:___________ Dia especial? ( ) NÃO ( ) SIM, QUAL: ________________

MODO DE
HORA

REFEIÇÃO LOCAL DE MARCA TIPO/SABOR Quantificação

PROCESSAMENTO
CONSUMO
NOME ALIMENTO

PREPARO
Almoço

Jantar

Após jantar

Outro, especificar
Café da manhã

Casa amigos/parente

Na rua

Restaurante

Quantidade
Lanche Manhã

Lanche tarde

Casa
/RECEITA

Código Foto,
Unidade
padrão, g/ml,
medida
caseira

I I U N N N N N N N N
N G P P S A Nome S A Nome S A Nome S A
 HORA

NOME ALIMENTO

/RECEITA

Café da manhã

Lanche Manhã

Almoço

Lanche tarde
REFEIÇÃO

Jantar

Após jantar

Casa

Casa amigos/parente

Na rua
LOCAL DE
CONSUMO

Restaurante

Outro, especificar
I I

PROCESSAMENTO
N G P P S A
U N N
Nome
MARCA

S A
N N
Nome
TIPO/SABOR

S A
N N

MODO DE
Nome

PREPARO
S A
N N

Quantidade
Quantificação

caseira
medida
Unidade
Código Foto,

padrão, g/ml,
 Ingestão hídrica: _______________________________________________________________________________________________
Ingestão de doces: ______________________________________________________________________________________________

DETALHAMENTO SOBRE USO DE SAL, GORDURA (tipo) E OUTRAS ADIÇÕES NAS PREPARAÇÕES (ex. arroz, feijão,
saladas, carnes e demais receitas)

NOTAS DO ENTREVISTADOR SOBRE O R24H

8. Conduta Nutrucional
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
 ANAMNESE NUTRICIONAL ADULTO
RETORNO

RETORNO: _________________________
DATA DE RETORNO: ____/____/______

1. Anotações da conduta anterior:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Dados Clínicos
Queixas gastrointestinais:
( )Náuseas ( )Êmese/Vômito ( )Pirose/Refluxo ( )Diarreia ( )Constipação
( )Dor abdominal ( )Outros _________________________________

Hábito intestinal:________________________________________________________________
Frequência de evacuações: ( )Diariamente ( )Semanal. Quantas vezes?_________________
Escala de Bistrol:
( )Tipo 01
( )Tipo 02
( )Tipo 03
( )Tipo 04
( )Tipo 05
( )Tipo 06
( )Tipo 07

Hábito urinário:_______________________________________________________________
Colorimetria de urina:
 ( ) Hidratado
( ) Início de desidratação
( ) Desidratado

3. Estilo de Vida
Atividade física: ( )Sim ( )Não.
Frequência:____________________________________
Duração:_________________________________________________________________
Tipo:____________________________________________________________________
Horas de sono: ___________________________________________________________
 4. Recordatório Alimentar de 24h
IN = in natura IG= Ingredientes culinários P = processado UL = ultraprocessado NA = não se aplica NS = não sabe
Data: __/__/___ ID: _________________ Dia da semana:___________ Dia especial? ( ) NÃO ( ) SIM, QUAL: ________________
HORA

MODO DE
REFEIÇÃO LOCAL DE MARCA TIPO/SABOR Quantificação

PROCESSAMENTO
CONSUMO
NOME ALIMENTO

PREPARO
Casa amigos/parente

Na rua

Restaurante

Quantidade
Almoço

Jantar

Após jantar

Outro, especificar
Café da manhã

Lanche Manhã

Lanche tarde

Casa
/RECEITA

Código Foto,
Unidade
padrão, g/ml,
medida
caseira

I I U N N N N N N N N
N G P P S A Nome S A Nome S A Nome S A
 HORA

NOME ALIMENTO

/RECEITA

Café da manhã

Lanche Manhã

Almoço

Lanche tarde REFEIÇÃO

Jantar

Após jantar

Casa

Casa amigos/parente

Na rua
LOCAL DE
CONSUMO

Restaurante

Outro, especificar

I I
N G P P S A PROCESSAMENTO
U N N
Nome
MARCA

S A
N N
Nome
TIPO/SABOR

S A
N N

MODO DE
Nome

PREPARO
S A
N N

Quantidade
Quantificação

caseira
medida
Unidade
Código Foto,

padrão, g/ml,
 Ingestão hídrica: _______________________________________________________________________________________________
Ingestão de doces: ______________________________________________________________________________________________

DETALHAMENTO SOBRE USO DE SAL, GORDURA (tipo) E OUTRAS ADIÇÕES NAS PREPARAÇÕES (ex. arroz, feijão,
saladas, carnes e demais receitas)

NOTAS DO ENTREVISTADOR SOBRE O R24H

5. Conduta Nutrucional
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________