PEDIDO DE EXAME LABORATORIAL

PACIENTE: Davi Ribeiro de Sousa

Solicito para acompanhamento nutricional e prescrições dietéticas:

☒ Hemograma completo ☐ Transferrina

☒ Glicemia em jejum ☒ Ferritina
☒ Hemoglobina glicada (%) ☒ Vitamina B 12
☒ Colesterol total ☒ Vitamina D
☒ HDL-C ☐ Magnésio
☒ LDL-C ☐ Potássio
☒ Triglicerídeos ☐ Fósforo
☒ Creatinina ☒ TSH
☐ Ureia ☒ T3 e T4 livre
☐ Ácido úrico ☐ Sódio
☒ PCR ☐ Bilirrubina total e frações
☒ TGP/ALT ☒ Insulina
☒ TGO/AST ☐ Frutosamina
☐ Ferro ☐ Fosfatase alcalina
☐ Cálcio

Outros: Cortisol matinal

A solicitação de exames laboratoriais, necessário ao acompanhamento dietoterápico, essencial

inclusive para prescrição dietética. A solicitação de exame laboratoriais faz parte da prática
clínica do nutricionista, e está prevista pela lei federal 8234/91 em seu artigo 4° (inciso VIII),
resolução CFN n° 380/05 e resolução CFN n° 600/18.

Data: 08/07/2023

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Artur Moura Arrais
Nutricionista
CRN6 33750

Artur Moura Arrais Nutricionista

CRN: 33750
Contato: (85) 99760-0381
E-mail: arturarrais02@gmail.com