CIRURGIA BARIÁTRICA... E DEPOIS?

Acompanhamento pós-operatório: o papel do

endocrinologista

Apresentadora: R3 Thayse Lozovoy

Orientadora: Dra Adriane Maria Rodrigues
 ROTEIRO DE AULA

Introdução

Técnicas de Cirurgia Bariátrica

Avaliação Pós-Operatória:

- Rotina exames
- Perda de Peso
- Orientações Gerais
- Recuperação de Peso
- Manejo Nutricional
- Diabetes Mellitus
 A Obesidade é um grande problema de
saúde pública, sobretudo devido às
comorbidades e ao aumenta da
prevalência, que se aproxima de 500
milhões de obesos no mundo.

www.who.int
A cirurgia bariátrica é um procedimento
amplamente aceito como tratamento da obesidade
grave, especialmente quando complicada pelo DM2.
Dados do SOS (Swedish Obese Subjects)
demonstram redução de 31,6% na mortalidade no
grupo submetido à cirurgia bariátrica quando
comparado ao grupo controle.

Review of the key results from the SOS trial - a prospective controlled intervention
study of bariatric surgery; Journal of Int Medicine, 2013, 273: 219-234
TÉCNICAS CIRÚRGICAS

RESTRITIVOS:

- Gastrectomia Vertical (Sleeve Gastrectomy);

- Banda Gástrica Ajustável;
DISABSORTIVOS:

- Desvio Duodenal (Duodenal Switch);

MISTO:

- Bypass Gástrico em Y de Roux.

BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL

www.sbcb.org.br
GASTRECTOMIA VERTICAL

www.sbcb.org.br
DUODENAL SWITCH

www.sbcb.org.br
DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX

www.sbcb.org.br
 Estômago
Fator Intrínseco: Vit B12
HCl:↓ Fe+3 e Fe+2

Duodeno
Fe, Ca, P, B1, B2, B3
Mg, Se, Cu, ác. fólico
Jejuno
Zn, Cr,
Vit A, D, E, K e C
Íleo
Vit B12, Vit D e K, Mg,
Ácido fólico e sais biliares
 E o pós-operatório?

O seguimento pós-operatório é importante para o

resultado cirúrgico em termos de perda de peso,
controle das comorbidades e avaliação das
deficiências nutricionais e deve ser feito em todos os
pacientes.
O seguimento PO é para SEMPRE.
 E o pós-operatório?

O seguimento pós operatório depende do

procedimento cirúrgico e da gravidade das
comorbidades.

1 mês 1–2 3–6 12 meses

meses meses
BGA X X X
GV X X X
DGYR X X X
DS X X X

AACE/TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related

 préop 1m 3m 6m 12m 18m 24m anual
Rotina Exames Cirurgia Bariátrica
HMG X X X X X X X X
TGO/TGP X X X X X X X X
Glicose X X X X X X X X
Cr X X X X X X X X
Na/K X X X X X X X X
Fe/ X X X X X X
Ferritina
Vit B12 X X X X X X
Folato X X X X X X
Cálcio X X X X X X
PTH X X X X X X
Vitamina D X X X X X X
Albumina X X X X X X
Vitamina A X Opc. Opc.
Zn / Vit B1 X Opc. Opc. Opc. Opc.
Endocrine Society
DMO X Clinical Practice Guideline, J Clin
X Endocrinol Metab,
X NovX
Perda de Peso
Monitorar progressão da perda de peso;

(Sucesso terapêutico: PEP > 50% sustentado)

AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related

Atividade Física

Monitorar aderência e recomendar atividade física

aeróbica (mínimo: 150min/semana e objetivo:
300min/sem, incluindo treino de resistência
muscular 2 a 3 x / sem.

AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related

Avaliação Clínica no Pós-operatório

Reforçar educação alimentar e consultar com

nutricionista;
Ajustar medicações pós-operatórias conforme
deficiência nutricional;
Avaliar necessidade da terapia antihipertensiva
em cada visita;
Avaliação lipídica e do uso de drogas
hipolipemiantes;
Ajustar a dose de insulina e antidiabéti-

cos orais. Guidelines, Surgery for Obesity and

AACE/TOS/ASMBS
 Contracepção e Gestação

Evitar concepção 12 a 18 meses após cirurgia

bariátrica. Mulheres em idade fértil, aconselhar
anticoncepção não oral;

AACE/TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related

Malabsorção hormônios VO

3 = riscos (práticos ou teóricos) maiores que

benefícios; julgamento clínico
 COC – contraceptivo oral combinado
 P – patch (adesivo)
 R – ring (anel)
 POP – progestin-only pill (progesterona isolada oral)
 Condições de Hábitos de Vida

Evitar uso de AINEs;

Evitar tabagismo;

Evitar ingestão de bebidas alcóolicas.

AACE/TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related

Recuperação de Peso

Recuperação de peso (RP) não é incomum em

pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. É
esperado que 20-25% do peso perdido seja
recuperado em 10 anos.
RP é acompanhado de recidiva das comorbidades
associadas à obesidade.

Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab,

 Recuperação de Peso

Causas de RP: descumprimento às instruções de

dieta e MEV, falha cirúrgica, fatores psicológicos e
transtornos alimentares.
Em geral, operações puramente restritivas estão
mais comumente associadas com RP e falha de PP
do que técnicas com componente disabsortivo.

Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Nov 2010, 95 (1
 Manejo Nutricional

No PO precoce, os pacientes recebem orientação

nutricional para evoluírem de dieta líquida para
pastosa e, depois, para sólida.
Orientações dieta saudável (5 ou mais porções de
frutas ou vegetais ao dia, ingestão adequada de
proteína e evitar excesso de CHO simples);
Refeições fracionadas e em pequena quantidade;

Ingestão hídrica – preferencialmente 30 minutos

após a refeição (> 1,5 litro ao dia).
AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013)
Proteína

Desnutrição protéica, definida por

hipoalbuminemia (albumina < 3,5 mg/dl), é a
complicação de macronutrientes mais grave
associado a procedimentos disabsortivos.
É recomendado ingerir 60 a 120 gramas de
proteína ao dia.

Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Nov 2010, 95
Vitaminas e Minerais

Suplementação nutricional mínima diária deve

conter 1 a 2 suplementos
polivitamínico/mineral;
Cálcio elementar: 1200 a 2000 mg/dia;

Vitamina D: mínimo 3000 UI/dia (titular até 25-

OHD > 30ng/ml);
Vitamina B12: 350 a 1000μg/dia (VO);

 Ferro elementar: 45 a 60 mg/dia;

Ácido Fólico: 400μg/dia.

AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related

Polivitamínico e minerais (60cps)
Cálcio (60cps)
Vitamina D (4 cáps 50.000U)
Citoneurin (3amp /20 drágeas)
TOTAL (MÊS)
Preço médio
R$ 63,68 (centrum) / R$ 68,95 (supradyn)
R$ 50,29 (CaCO3) / R$ 96,02 (citrato de
cálcio) / R$ 37,00 (fosfato de cálcio)
R$ 5,00
R$ 9,63 / R$ 39,64
R$ 106,75 – R$ 189,79
Deficiência Sinais e Confirmação Tratamento 1ª Tratamento
Sintomas fase 2ª fase
Desnutrição Fraqueza, ↓ Albumina e Suplementação NE e NP,
Protéica massa muscular, creatinina protéica reversão
cabelos séricas procedimento
quebradiços, cirúrgico
edema
generalizado
Cálcio / Hipocalcemia e Ca i e t, PTH, Citrato de Calcitriol e Vit
Vit D tetania, 25D, N- cálcio 1200- D 50.000UI
parestesia, telopeptide 2000mg/dia 1-3 x /sem
doença óssea urinário, DMO Vit D
metabólica 50.000UI/sem
Vitamina B12 Anemia HMG, Vit B12 5.000μg IM 5.000μg IM
perniciosa, sérica 3/3 meses, mensal ou
parestesia de 5.000μg VO semanal até
extremidades, 2x/sem normalizar
depressão,
demência

Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol

Deficiência Sinais e Confirmação Tratamento 1ª Tratamento 2ª
Sintomas fase fase
Ácido Fólico Anemia HMG, ácido Folato oral Folato oral
macrocítica, fólico, 400μg/dia 1.000μg/dia
palpitações, homocisteína
fadiga
Ferro Cansaço, HMG, ferro Sulfato Ferro
palpitação, sérico, ferritina, Ferroso parenteral
coiloníquia, TIBC, IST 300mg 2-
pica, cabelos 3x/d, vit C
quebradiços
Vitamina A Xeroftalmia, Vitamina A Vit A oral Vit A oral
perda da visão sérica 5.000-10.000 50.000UI/d
noturna, ↓ UI/d
imunidade

Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab,

 Anemias nutricionais podem ocorrer devido à
deficiência de vitamina B12, folato, proteína, cobre,
selênio e zinco, e devem ser investigadas caso
deficiência de ferro seja negativa.
Selênio: anemia, fadiga, diarréia persistente,
cardiomiopatia ou doença óssea metabólica.
Zinco: queda de cabelo, disgeusia e, nos homens,
hipogonadismo e disfunção erétil.
Cobre: anemia, neutropenia, mieloneuropatia e
dificuldade de cicatrização.
AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related
 Diabetes Mellitus

DM2 está comumente associado à obesidade grave,

porém pode ter melhora significativa a ponto
de necessitar de pouca ou nenhuma medicação
após DGYR, DS e GV.

Review of the key results from the SOS trial - a prospective controlled intervention stud
of bariatric surgery; Journal of Int Medicine, 2013, 273: 219-23
Os efeitos a longo prazo destas operações são devido
à perda de peso, à ação das incretinas (GLP-1 e
GIP) e ↓ liberação da grelina.
 Diabetes Mellitus

Suspender sulfoniluréias e ajustar doses de

insulina no PO para minimizar o risco de
hipoglicemia.
Metformina, inibidores da DPP-4 e agonistas de
GLP-1 podem ser considerados no PO até alcançar
alvos glicêmicos.

AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related Diseases

Doença Hepática Gordurosa Não-
alcóolica (NAFLD)
Muitos pacientes obesos apresentam testes de
função hepática alterados (↑ AST e ALT
assintomático).

Perda de peso após BGA, DGYR e DS leva a

regressão de esteatose e inflamação, incluindo
regressão de pontes de fibrose em alguns casos.

Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Nov 2010, 95 (1
Dislipidemia

A melhora da dislipidemia (↓ TG e LDL e ↑ HDL)

após procedimentos bariátricos está relacionado à
porcentagem de PEP e ↓ resistência insulínica.
 Estudos recentes demonstram ↓ mortalidade CV.

As doses das drogas hipolipemiantes devem ser

reavaliadas periodicamente. Dislipidemia deve ser
tratada de acordo com as diretrizes.

Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol

Metabolismo Ósseo

Obesidade está geralmente associada com maior

densidade mineral óssea.
Perda de peso por dieta ou procedimentos
disabsortivos ↓densidade mineral óssea devido ao ↑
turnover ósseo.
Em procedimentos disabsortivos (DGYR e DS) e GV,
vitamina D, cálcio, fósforo, PTH, cálcio urinário 24h
e fosfatase alcalina devem ser monitorados
semestralmente e densitometria óssea (coluna e
quadril) a cada 1 a 2 anos.

Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, Nov

Metabolismo Ósseo

No pós operatório DGYR, GV e DS é indicado

tratamento com citrato de cálcio e vitamina D (ergo
ou colecalciferol) para prevenir ou minimizar
hiperparatireoidismo 2º.
Em casos de disabsorção grave de vitamina D,
pode ser necessário doses orais de 50.000UI 2 a 3
x/sem. Se persistente, é recomendado uso de
calcitriol (VO).

AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related Diseases

 Metabolismo Ósseo

Bifosfonatos podem ser considerados em pacientes

com cirurgia bariátrica após terapia de
suplementação de cálcio e vitamina D adequada.
Bifosfonatos EV:

- Ácido zoledrônico: 5mg 1x / ano

- Ibandronato: 3mg 3/3 meses
Bifosfonatos VO:

- Alendronato 70 mg/ sem

- Risedronato 35mg/ sem ou 150mg/ mês
AACE/ TOS/ASMBS Guidelines, Surgery for Obesity and Related
Síndrome de Dumping
Dieta hipercalórica

Hiperosmolaridade Liberação excessiva de

intestinal insulina

Influxo líquido
Hipoglicemia
intestinal

↓ volume IV

Hipotensão
 Síndrome de Dumping

Orientar:

- Refeições frequentes e pequenas;

- Evitar ingestão de líquido dentro de 30 minutos de
uma refeição sólida;
- Evitar açúcares simples;
- Aumentar ingestão de fibras, carboidratos
complexos e proteínas;
- Opções terapêuticas: octreotida, diazóxido, acarbose
e bloqueadores do canal de cálcio.
 Mensagens Finais

A obesidade mórbida é uma condição em ascensão

em todo mundo;
A cirurgia bariátrica mostrou redução na
morbimortalidade e, consequentemente, diminuição
de custos para o sistema de saúde;
O acompanhamento pós-operatório é fundamental
para o melhor resultado cirúrgico;
O alto custo do tratamento pós-operatório assumido
pelo paciente limita os benefícios da cirurgia devido
às deficiências nutricionais.