Terapia Nutricional em

Oncologia
Referências

http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Consenso_Nutricao_vol_II_2_ed_2016.pdf
 CÂNCER
Se caracteriza pelo crescimento desordenado de células que podem invadir tecidos e
órgãos adjacentes e/ou espalhar-se para outras regiões do corpo.

Doenças e agravos não transmissíveis (DANT)

Benigno: células crescem lentamente e semelhante às do tecido

normal. Na maioria dos casos pode ser totalmente removido (e o
paciente curado) por meio de cirurgia.

Maligno: células multiplicam-se rapidamente e têm a capacidade

de “invadir” estruturas próximas ao local de origem.
Prevalência: quantas pessoas estão doentes.
Incidência: quantas pessoas tornaram-se doentes.
Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da
Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. – Rio de Janeiro: INCA, 2017.
 O QUE CAUSA CÂNCER?
Fatores ambientais: 80% dos casos. Fatores atuam alterando a estrutura
genética (DNA) das células.

ü Processo de envelhecimento
ü Componentes alimentares
ü Obesidade
Pulmão
10 as 16h ü Bebida alcoólica
Pele

Depende da intensidade e duração da

exposição das células aos agentes
VÍRUS E BACTÉRIAS causadores.
Leucemia, CA gástrico, colo uterino
INCA, 2017.
Nitrato e nitrito
 Conservantes e risco de CA

ü Nitrato e nitrito: preservação da cor avermelhada e retardamento da rancidez do alimento. A

“preservação” se dá pela redução da atividade água do alimento, a qual também inibe o crescimento
de microrganismos

ü nitrato à nitrito à compostos N-nitrosos (NOCs), que são comprovadamente cancerígenos

(CORREIA 2009; IARC 2010)

!!! Alguns vegetais apresentam em sua composição o nitrato, porém esses alimentos possuem
inibidores endógenos de nitrosação que impedem a formação dos compostos N-nitrosos, o que
explica esses benefícios.

o consumo diário de 50g de embutidos (~ 3

fatias de presunto) pode aumentar em até 18% o
risco de câncer colorretal.

Processo de cocçao de carnes à aminas heterociclicas.

Elevados níveis de ferro heme nas carnes vermelhas à NOCs

Int J Food Sci Nutr, Early Online: 1–7 2014.

ü Proibidos pela Agência de Alimentos do Reino Unido (FSA):
• a tartrazina (E102)
• amarelo quinolina (E104)
• amarelo pôr-do-sol (E110)
• carmoisina (E122)
• Ponceau 4R (E124)
• vermelho allura AC (E129)

Atualmente, os corantes mais investigados são os do grupo Azo (amarelo tartrazina,

amarelo crepúsculo e vermelho 40), devido aos seus possíveis efeitos mutagênicos e
carcinogênicos.
 Paciente oncológico – Avaliação Nutricional

Indicadores de Risco Nutricional:

• Ingestão alimentar menor que 60% das necessidades por um período maior que 5
dias
• % PP atual significativo ou grave –
• Risco elevado - perda > 5% em um mês; 7,5% em três meses ou > 10% em seis
meses.

ü Albumina sérica (risco elevado quando < 3,0 g/dL)

Consenso Brasileiro de Oncologia, 2016.

CANCER E DESNUTRIÇÃO
Local do CA Incidência de desnutrição
(%)
Testículo 25
Mama 30
Cólon 55 Media de 80% em pacientes com câncer de
Próstata 56 cabeça e pescoço, pâncreas e trato
Pulmão 60 -66
gastrointestinal (TGI) hospitalizados.
Esôfago 79
Estômago 83
Pâncreas 83
Cabeça e pescoço 72

MENDELSOHN; SCHATTNER, 2012; ARGILÉS, 2005; PINHO et al., 2011.

 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

força pela dinamometria e

função pelo teste de caminhada.

Sarcopenia (do gergeo -“pobreza de carne”) - PARA IDOSOS

caracterizada pela perda progressiva e generalizada da massa muscular associada à perda da força e/ou da função
muscular.
 TRATAMENTO
ü Remoção cirúrgica do tumor
ü Quimioterapia antineoplásica: monoquimioterapia ou poliquimioterapia
ü Radioterapia
ü Identificar fator carcinogênico* e exclui-lo.
 Alterações Metabólicas Provocadas
Pela Terapia Oncologica

Fragilidade no ê produção de imunoglobulinas

sistema imune ê atividade do sistema complemento
ê Número de linfócitos T e CD4

Neutropenia à maior risco de infecção.

Náuseas e vômitos, diarreia, constipação, alteração do paladar, inapetência,

xerostomia, mucosite, dor e/ou dificuldade para engolir (disfagia).

Estes efeitos podem variar de acordo com o quimioterápico utilizado e

a região irradiada na radioterapia.
QUIMIOTERAPIA
ü Terapia medicamentosa para combater o câncer.
ü Oral, IV, IM, subcutanea, tópica.
ü Atuação ainda inespecífica. (distribuição sanguinea)

CURATIVA, ADJUVANTE, NEOADJUVANTE OU PRÉVIA E PALIATIVA.

Curativa: eliminar o câncer.
Adjuvante: eliminar possíveis células que ficaram após o tratamento cirúrgico.
Neoadjuvante: diminuir o tumor antes da realização da radioterapia ou cirurgia.
Paliativa: melhorar a qualidade de vida do paciente, diminuindo os sintomas,
uma vez que é realizada quando a doença não apresenta mais chances de cura.

Células sadias mais afetadas pela quimioterapia são:

ü Medula óssea.
ü Folículos capilares.
ü Revestimento da boca, trato digestivo e sistema reprodutivo.
 TERAPIA NUTRICIONAL NO CÂNCER

Tratamento mais eficaz

Alimentação adequada
Menos efeitos adversos

Objetivos da terapia nutricional:

1. Prevenção e/ou tratamento dos distúrbios nutricionais
2. Evitar a progressão para um quadro de desnutrição grave
3. Reduzir a proteólise
4. Aumentar a resposta imune
5. Controle dos efeitos adversos do tratamento oncológico
 Orientaçoes nutricionais GERAIS após a Quimioterapia
ü Ingerir 2 litros de líquidos/dia (água, chás, bebidas isotônicas, água de coco…)
parte da medicação quimioterápica é eliminada via renal.

ü Seguir recomendaçoes para evitar/ tratar anemia.

vegetais verdes escuros, citricos após almoço, suplemento se necessário etc.

ü Evitar alimentos hiperlipídicos e embutidos.

Para não sobrecarregar ainda mais o organismo que já se encontra agredido; principalmente o
fígado, pois é o local em que toda medicação é metabolizada.

ü Reforçar orientaçoes de higiene alimentar (neutropenia): higienizaçao de alimentos e utensilios,

consumo de água potável…

ü Utilizar as orientacões nutricionais ESPECÍFICAS que auxiliem na presença de inapetência, xerostomia,

disfagia… se necessário altere a consistência, utilize suplementos etc
 Orientaçoes nutricionais específicas

Diarreia
ü Evitar alimentos ricos em sacarose e glúten.
ü Evitar aliemntos contendo lactose.
ü Incluir prebióticos (FOS, inulina …)
ü Aumentar a ingestão de líquidos
ü Reduzir alimentos com efeito laxativo (fibra insoluvel): feijão, manga,
laticínios c/ lactose, cereais integrais, farelo de trigo, casca de vegetais…

ü Evitar probióticos e simbióticos para pacientes imunodeprimidos (neutropenia etc)

Glutamina: não há evidencias cientificas de melhora de diarreia em pctes oncológicos.

 Orientações nutricionais específicas
MUCOSITE

ü EVITAR alimentos secos, duros, cítricos (ácidos) e picantes, pois irritam a mucosa,
podendo piorar a inflamação.
ü Alimentos em temperatura FRIA são melhor tolerados que os alimentos quentes.
ü PREFIRIR alimentos mais pastosos e de fácil mastigação e deglutição.
ü Chá de camomila frio ou em temperatura ambiente - propriedade calmante e pode
ajudar a amenizar a dor.
ü Bochechos com água com bicarbonato de sódio - criar ambiente mais alcalino e
desfavorável à multiplicação de bactérias na boca.
ü Se aporte nutricional for insuficiente, considerar ofertar suplemento oral.
ü Encaminhar para estomatologista
 Orientaçoes nutricionais específicas
NAUSEAS E VÔMITOS

ü Fracionar refeicoes (6 ou mais refeiçoes por dia).

ü Incentivar bebidas contendo gengibre (in natura ralado ou extrato seco)
ü Incentivar mastigação lenta e pequenas porções.
ü Evite ficar no ambiente de preparo da alimentação.
ü Evite beber líquidos durante as refeições (almoço e jantar). Beba 30 min antes ou
após.
ü Evite alimentos muito gordurosos e de difícil digestão.
 Orientaçoes nutricionais específicas
XEROSTOMIA
Boca seca por reduçao na producao de saliva.
A boca seca pode levar a alteração do paladar.

ü 2L de água por dia e 3L/dia de liquidos em geral.

ü Preferir refeiçoes e aliemntos mais úmidos.

Adequar a consistência dos alimentos, conforme aceitação do paciente

Consumir alimentos umedecidos, adicionando caldos e molhos às preparações
Usar gotas de limão nos alimentos
Usar balas cítricas e mentoladas sem açúcar
 Neutropenia

< 500 cel/mm3

para crianças

- Evitar a granel.
- Filtros de água
PACIENTES ONCOLÓGICO

Pré operatório de cirurgia oncológica:

Recomenda-se a abreviação do tempo de jejum para 2 a
3 horas com fórmula contendo maltodextrina a 12,5%
em 200 mL.

SARCOPENIA E CAQUEXIA: ofertar dieta hipercalórica e

hiperproteica.

Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2016.

 PACIENTES GRAVES – calorias e proteínas

CI: caloriemtria indireta.

Obeso: sempre usar peso ideal ou peso ideal ajustado nas recomendações proteicas!!!
Recomendações de calorias -
BRASPEN

BRASPEN J 2019; 34 (Supl 1):2-32

 Recomendações de PROTEINAS -
BRASPEN

Varia entre 1 a 2,0g/kg/dia, especialmente se a inflamação sistêmica estiver presente.

HIPERPROTEICA SE OBESO

Se houver sarcopenia: dieta hiperproteica e fracionada de forma a

ofertar 20 a 30g de proteína por refeição. BRASPEN J 2019; 34 (Supl 1):2-32
 Adulto CRÍTICO - suplementos, TNE e TNP

v Ingestão oral entre 60 a 70% nos últimos 3 dias: TNO + suplementos orais.
v Oral insuficiente (< 60% nos últimos 3 dias): iniciar TNE (associada ou não à TNO).
ü A maioria se beneficia da TNE nasogástrica e fórmulas poliméricas
contendo 1 a 1,5 kcal/mL.
ü Diarreia e má absorção: pode-se considerar fórmulas hidrolisadas.

v Quando há impossibilidade total ou parcial do TGI e outras: TNP

Evitar arginina, ômega-3 e glutamina em pacientes mais graves, exceto para os

pacientes cirúrgicos que se beneficiam com dietas contendo arginina, ômega-3
e nucleotídeos no perioperatório.
 O consumo de açúcar e carboidratos deve ser
evitado em pacientes oncológicos?

ESPEN (2017) – na presença de resistência a insulina,r ecomenda-se AUMENTAR

gorduras de boa qualidade e reduzir carboidratos, com intuito de aumentar a
densidade energética e reduzir a carga glicêmica da dieta.

BRASPEN (2019): Não há recomendação para utilização de “dietas alternativas” no

tratamento de pacientes oncológicos.
PACIENTE ONCOLÓGICO CRITICO
IDOSO

Hipercalórica e hiperproteica, especialmente se houver caquexia ou sarcopenia.

BRASPEN, 2019.
 IDOSO - suplementos, TNE e TNP

v TNO + complementos orais: ingestão alimentar < 75% das recomendações em até 5
dias, sem expectativa de melhora da ingestão.

v TNE via sonda: na impossibilidade da via oral ou VO < 60% das recomendações durante
5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingestão, devendo verificar
indicação do uso em domicílio para garantir independência do idoso e menores riscos
em razão da hospitalização.
Suplementos Proteicos
 IMUNONUTRIENTES E ANTIOXIDANTES

IMUNONUTRIENTES:
Elementos que em condições de doença grave, tornam-se “condicionalmente essenciais”.
Exemplos: arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos ômega-3.

ANTIOXIDANTES
substância que, mesmo em baixas concentrações, é capaz de atrasar ou inibir a oxidação,
diminuindo a concentração de radicais livres no organismo e que também age quelando os
íons metálicos, prevenindo a peroxidação lipídica.

Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2016.

 IMUNOMODULADORES – OMEGA-3

QUANDO UTILIZAR?
Paciente oncológico em tratamento cirúrgico, clínico, quimioterápico ou radioterápico.

Por que?
Reduz complicações perioperatórias e tempo de hospitalização, embora sem impacto
aparente sobre a mortalidade.

Ácidos graxos ômega-3:

o Em pctes em tratamento antineopláscio
o Risco de desnutriçao e/ou desnutrido (prevenção de perda de peso0

Avaliar com cautela a suplementação em pacientes com

plaquetopenia.
 Orientações de Prescrição
v Utilizar de cinco a sete dias antes da cirurgia (nível A) (WEIMANN, 2006;
AGUILARNASCIMENTO et al., 2011), principalmente tratando-se da suplementação
com a arginina (MIZOCK;SIRIAM, 2011).

v O uso pós-cirúrgico é recomendado pela Espen até o sétimo dia de PO (nível C)

(WEIMANN et al., 2006).

v Fórmulas enterais imunomoduladoras, contendo uma combinação de arginina,

ácidos nucleicos e ácidos graxos essenciais, podem ser benéficas para pacientes
desnutridos submetidos a cirurgias de grande porte (nível A) (ASPEN, 2009).

NÃO USAR DE FORMA ROTINEIRA PARA

PACIENTES CRÍTICOS!
 ANTIOXIDANTES
ü PREVENÇÃO E TRATAMENTO DO CA.

VITAMINA C e E

CAROTENÓIDES (licopeno*)

SELÊNIO

FLAVONOIDES
 ANTIOXIDANTES
ü São potenciais agentes anticancerígenos.
ü Reduzem o dano oxidativo da quimioterapia e da radioterapia à
menor toxicidade da dose.

Efeitos anticancerígenos potenciais incluem:

ü redução de dano oxidativo a lipídios e proteínas do DNA
ü redução da proliferação e da angiogênese
ü aumento da apoptose e, portanto, possível redução de iniciação,
promoção, progressão e metástase de câncer
 FITOTERÁPICOS e MEDICINA ALTERNATIVA

Não existe recomendação segura quanto ao

uso dos fitoterápicos em pacientes com câncer,
pois podem contribuir com interações
metabólicas, hematológicas e medicamentosas,
assim como na eficácia do tratamento
antineoplásicos.

Meditação, yoga, musicoterapia, relaxamento, técnicas de gestão de estresse e massagem:

há benefícios destas práticas na melhora de determinados sintomas em pacientes com câncer.
 SOBREVIVENTES DO CÂNCER

ü Pessoas que estão vivendo com um diagnóstico de câncer, incluindo os que se

recuperaram da doença.
ü São considerados sobreviventes de câncer, crianças e jovens que estão em remissão
clínica completa há pelo menos 5 anos do diagnóstico.

Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2016.

 SOBREVIVENTES DO CÂNCER
• 3 porções/dia de frutas e 3 porções/dia de legumes e verduras, totalizando o
mínimo de 400 g/dia.

• Preferir alimentos de origem vegetal: 2/3 do prato composto por legumes, frutas,
grãos integrais, leguminosas e nozes; 1/3 de aves, peixes, carnes magras e
laticínios de baixo teor de gordura e proteínas de origem vegetal.

• Incluir diariamente frutas, vegetais in natura e grãos integrais ao invés de

refinados na alimentação.
 SOBREVIVENTES DO CÂNCER
• Limitar a ingestão de carne vermelha em até 500g por semana para aqueles que à
consomem e evitar carnes processadas. (criancas e adolescentes até 3 porções/ semana)

• Evitar o consumo de alimentos e bebidas com alta densidade energética, tais como: fast-
foods, molhos cremosos ricos em gorduras, bebidas com açúcar, refrigerantes, bebidas
esportivas e sucos artificiais que promovem o ganho de peso.

• Leitura de rótulos de alimentos e bebidas – lista de ingredientes, presença de conservantes e

corantes químicos.
ATIVIDADE
 ATIVIDADE PRÁTICA

A.C.S, 44 anos, sexo masculino, sedentário, com diagnóstico de CA gástrico, detectado em exame de
endoscopia. Detectado risco nutricional (ASG risco C) e ingestão alimentar oral de 800 kcal/ dia. Antes
da realização da cirurgia o paciente recebeu TNE por 8 dias. O paciente foi submetido a gastrectomia
subtotal (permaneceu aproximadamente 250 mL de capacidade gástrica). Foi realizado o
procediemnto cirúrgico e o paciente passou pelo processo de evolução de consistência de dieta com
sucesso. Após 35 dias de PO o paciente se encontra em casa na fase oral, dieta branda.
Altura 1,74 m; Peso antes do diagnóstico há dois meses atrás: 69,0 kg; Peso ao iniciar enteral: 64,0 kg.
Peso pré-cirurgia: 65,0 Kg. Peso atual PO: 61,5 Kg.
 ATIVIDADE PRÁTICA

1) Porque foi iniciado a TNE?

2) Comente sobre o diagnóstico nutricional do paciente, relatando a evolução de peso

apresentada ao longo do tempo pelo paciente.

3) Quais as recomendações de calorias e proteínas mais adequado para serem oferecidas por
dia para o paciente durante a fase da enteral e durante a fase de nutrição oral após 30 dias de
PO. Justifique suas escolhas.

4) O paciente tem indicacao de receber imunonutrienets ou antioxidantes nas fases pré e pós
operatoria e na fase de dieta branda? Justifique.
Obrigada!!!
PEDIATRIA
 SLIDES
COMPLEMENTARES
 Alterações Metabólicas Provocadas Pelo Câncer

ü Intolerância à glicose/ resistência periférica à ação da insulina

ü Aumento da lipólise e a diminuição da síntese de ácidos graxos à
aumento dos lipídios circulantes e consumo de reservas.
ü Maciça perda de músculo esquelético estimulado por citocinas (TNF-
α,IL-1b, IL-6 e INF-y) e fator indutor de proteólise (PIF - proteolysis-
inducing factor)