Terapia Nutricional

Parenteral
Referências (TNE E TNP)
ü BRASPEN. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave . BRASPEN J 2018;
33 (Supl 1):2-36 (PDF)

ü BRASPEN. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. BRASPEN J

2021. Pag 35 a 47.
ü https://www.braspen.org/post/nutrição-parenteral-na-unidade-de-terapia-intensiva-qual-
o-papel-da-oferta-hiperproteica
Referencias complementares:
ü RECOMENDAÇÕES PARA PREPARO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL. DITEN 2015.

ü WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4 ed. São Paulo: Editora
Atheneu, 2009.

ü BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria n. 272, de 8 de abril de

1998. Fixa os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral.
 TNP - DEFINIÇÃO
üOferta de nutrientes por via endovenosa na forma de solução ou emulsão.
üVia de alimentação onde os nutrientes (glicose, AA, emulsão lipídica, vitaminas e
minerais) são lançados diretamente na corrente sanguínea.

Espera-se retorno gradual e o mais precoce

possível à alimentação enteral/oral.

VANTAGENS DA UTILIZAÇAO DO TGI

INDICAÇÕES DA TNP
ü INGESTÃO CALORICA INFERIOR À 60% DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS POR VIA
ORAL OU ENTERAL em pacientes com risco nutricional (NRS-2002 / NUTRIC ≧ 5).
ü Quando há impossibilidade parcial ou total do uso do TGI.

ü Paciente sem perspectiva de iniciar TNE, por não poder utilizar o TGI.

NP suplementar (TNE + TNP): após 5 a 7 dias de TNE sem atingir aporte calórico
proteico superior a 60% por via digestiva (BRASPEN, 2018).
 EXEMPLOS DE INDICAÇÕES DA TNP
ü Pancreatite aguda grave com intolerância à TNE.
ü Íleo paralítico prolongado.
ü Síndrome do intestino curto grave
ü Obstrução gastrointestinal – mecânica ou paralisia de músculo (íleo paralítico prolongado)
ü Fistula de alto debito (> 500 mL/dia).

• Prematuros com má formação congênita do TGI

• RN < 1500 g sem expectativa de NE em 3 dias
• RN com obstrução do TGI
TNP em paciente oncológico com rejeição a TNE
 CONTRAINDICAÇÕES OU CAUTELA NA TNP

• CONTRAINDICAÇÃO: instabilidade hemodinâmica.

Instabilidade Hemodinâmica, ocorrer devido a um aumento da pressão

intratorácica, que acarretará diminuição do retorno venoso e consequente
diminuição do débito cardíaco.

A nutrição parenteral deve ser administrada com cautela:

ü acidose metabólica
ü acidose láctica (pH < 7,35)
ü aporte celular insuficiente de oxigênio
ü aumento da osmolaridade sérica (> 350 mOsm/kg)
ASPEN, 2017; BRASPEN, 2018.
Condições clinicas que justificam CAUTELA
na utilização da Nutrição Parenteral:

üGlicemia > 300 mg/dL

üNa > 150 mEq/L
üK < 3 mEq/L
Glicemia alvo: 140 a 180 mg/dL
üCl > 115 ou < 85 mEq/L

ASPEN, 2017; BRASPEN, 2018.

 VIAS DE ACESSO

Central Periférica
PARENTERAL CENTRAL

Veia de grande diâmetro: veia cava

superior/ atrio direito/ subclávia ou
jugular interna.

PARENTERAL PERIFÉRICA

Veia periférica de menor calibre: mão

ou no antebraço.
 Escolha da via de acesso na NP
• Duração do tratamento
• Osmolalidade da fórmula

CENTRAL PERIFÉRICA
Período > 14 dias até 14 dias
Osmolalidade Sem restrição < 850/ 900 mmOsm/L
Aceita elevada osmol.
Necessidades nutricionais Facilmente atingida Difícil de atingir

Complicações de acesso Pneumotórax Flebite

Hemotórax

Central: deve ser considerada quando as concentrações da NP forem mais elevadas, as

necessidades não forem atingidas ou houver perspectiva de uso prolongado.
BRASPEN, 2021.
Escolha da via de acesso na NP: PERIFÉRICA

A TNP periférica está indicada para pacientes que

necessitem de aporte nutricional endovenoso parcial
ou total por até 2 semanas, com baixa osmolaridade
(< 900 mOsm/L) e/ou com incapacidade de acesso
venoso central.

Em bebês BRASPEN, 2021.

PICC = Cateter central, PORÉM com inserção periférica.
Antibióticos ou TNP acima de 5 dias de prescrição.
 Métodos de Administração da Nutrição Parenteral
ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA DE NP

ü Infusão contínua de nutrientes (24 horas).

ADMINISTRAÇÃO CÍCLICA DE NP

ü Infusão em períodos de 12 a 18 horas (geralmente durante a noite).

PROTOCOLO DE INICIO da TNP:

- iniciar com 30 a 40 mL/hora (oferecer apenas 50% das necessidades calóricas totais)

- Progredir de acordo com a tolerância do paciente, tendo como principais parâmetros

os níveis séricos de glicose e o quadro clínico do paciente.

Evolução: evoluir 20 mL/h até atingir a meta calórica.

 FONTES ENERGÉTICAS NA NUTRIÇÃO PARENTERAL

Solução 2 em 1* = Aminoácido + Glicose

Solução 3 em 1 ( Emulsão)* = Aminoácidos + Glicose + Lipídeos.
 PRINCIPAIS TIPOS DE BOLSAS

Bolsas Industrializada (já vem pronta)

Bolsas MANIPULADA / Personalizadas

SISTEMA 2 EM 1 (AA + GLC)
DESVANTAGENS:
ü Maior osmolalidade à requer cateter em veia central
ü Maior risco de hiperglicemia e intolerância glicose (glc infundida em ↑ [ ])

SISTEMA 3 em 1 (AA + GLC + EL)

Vantagens:
ü Mais balanceada nutricionalmente.
ü Favorece o controle glicêmico.
ü Menor osmolalidade que a 2:1, permitindo acesso periférico ou central.
Contraindicações da emulsão lipídica

• Hiperlipidemia patológica:

Nefrose lipoide ; Pancreatite aguda associada a hiperlipidemia (TG > 400 mg/dL)

• Alergia grave a ovos (contraindicação absoluta)

PACEINTES GRAVES QUE NÃO ATENDEM A ESSES QUESITOS DEVEM

RECEBER EL, preferencialmente contendo TCM e óleo de oliva.
 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA NPT
Pacientes graves (ou fase inicial) Pacientes mais estáveis
Aminoácidos 1,2 a 1,5g/kg/dia* 0,8 a 1,5g/kg/dia
Glicose < 4mg/kg/min OU < 7mg/kg/min OU
4 a 5g/kg/dia 4 a 7g/kg/dia
Lipídios Ate 1g/kg/dia 1 a 1,5 g/kg/dia
Calorias Totais 15 a 20kcal/kg/dia** 25 a 35kcal/kg/dia
Líquidos Mínimo necessário para fornecer os 30 a 40mL/kg/dia
macronutrientes

LIMITES DA PARENTERAL
AMINOÁCIDOS: não ultrapassar 2g/kg/dia. Fase inicial pode oferecer menos e ir progredindo.
CHOs: não ultrapassar 7g/Kg/dia (para minimizar complicações metabólicas, como a hiperglicemia,
anormalidades no metabolismo hepático e aumento do trabalho ventilatório).
LIP: no máximo 1 g/kg/dia para pacientes graves.
 GLICOSE

ü Ofertada na forma de glicose monohidratada.

ü Concentraçoes: 45 a 70% 3,4 kcal/g de glicose monohidratada

Exemplos : 4 kcal/g é apenas para glicose anidra.

Ex: bolsa a 50% de glicose.

50g de glicose ------- 100 mL de bolsa

Se o paciente recebe 240 g de glicose

Desvantagem: elevam muito a osmolalidade da bolsa. 200 x 3,4 = 680 kcal de CHO.

OBS: se o paciente apresentar restrição hidrica, recomenda-se utilizar as bolsas de

glicose e emulsão lipídica de maiores concentrações.
 EMULSÃO LIPÍDICA
Emulsão a base de óleos + lecitina de ovo + glicerol

Utilizar, especialmente em pacientes graves - triglicerídeos de cadeia média

(TCM), óleo de oliva e óleo de peixe.
 EMULSÃO LIPÍDICA
Formas de apresentações:
ü TCL (óleo de soja) / TCM + TCL / TCL + óleo de peixe+ oliva
ü Concentração – 10 ou 20%

Concentração de Kcal/mL
lipidios nas bolsas
10% 1,1
20% 2,0

As ELs apresentam MENOR osmolalidade, permitindo que sejam administradas isoladamente

via NP Periférica, e contribuem para uma menor osmolariddae da bolsa.
 AMINOÁCIDOS
1 g de aa = 4 kcal
üSoluções comercializadas: [7 a 17%]
ü Misturas contendo 13 a 20 AA.
Imunomodulador
ü Existem misturas para beneficiar patologias específicas.

Exemplos:
ü Soluçao de AA de cadeia ramificada para hepatopatas a 8% (100 mL – 8g de aa)
ü AA essenciais a 10% - Insuficiência renal no tratamento conservador. (100 mL – 10 g de aa)
SOLUÇÃO PARA HEPATOPATAS
↑ ramificados e ↓aromáticos
SOLUÇÃO PARA NEFROPATAS
Aminoácidos indispensáveis + histidina
SOLUÇÃO PARA PEDIATRIA
Aminoácidos indispensáveis p/ neonatos
(histidina, taurina, cistina)

Perfil de aminoácidos semelhante ao

leite materno ou cordão umbilical
Micronutrientes na Nutrição
Parenteral
 MICRONUTRIENTES

VITAMINAS
MINERAIS
(Polivitamínico + Vit. K)

Oligoelementos: comum em um único preparado comercial ter

Eletrólitos
(Na, K, Ca, Mg, P) zinco, manganês, cobre e cromo.

Niveis séricos de ferro e ferritina devem ser monitorados para

Oligoelementos avaliar suplementação.

Vitaminas: um único preparado comercial contendo todas as

vitaminas (mais comum) ou vários preparados comerciais juntos.
(Ampolas de 2 ou 5 mL). Algumas situaçoes clínicas podem exigir
suplementação adicional ou mais específica.
 Micronutrientes na Nutrição Parenteral

OBS: por questões de estabilidade da fórmula, não há vitamina K inclusa.

Micronutrientes na Nutrição Parenteral
 VITAMINA K NA NPT

Prescrição de vitamina K:
ü Infusão diária
ü Duas vezes por semana (10 mg intramuscular)
 EXEMPLOS DE PREPARADOS
PARA ADICIONAR NAS BOLSAS à
 Para o preparo das soluções para NP recomenda-se:

ü Acondicionamento em recipientes compatíveis que garantam a manutenção da

esterilidade e estabilidade, permitindo a inspeção visual durante o preparo, o
armazenamento e a administração
ü Descrição no rótulo de todas as adições realizadas
ü Rotulação com identificação do paciente, composição, velocidade de infusão, data e
horário de validade e informações sobre a administração
ü Evitar a adição de medicamentos e/ou outros nutrientes à solução parenteral
posteriormente à preparação inicial, pois agrega riscos à sua esterilidade e estabilidade.
ü Elaboração de protocolos que definam quantidades máximas e mínimas de cada nutriente.

Portaria MS/SNVS nº 272, de 8 abril de 1998.

 CONSERVAÇÃO E VALIDADE DA NUTRIÇÃO PARENTERAL

A FARMÁCIA deve ser responsável pelo preparo e qualidade das NP.

à Conservação: sob refrigeração, em geladeira exclusiva para medicamento, com

temperatura de 2 a 8°C
à Transporte: em recipientes térmicos exclusivos, a 2 a 20°C. Não pode ultrapassar 12
horas de duração.
à Administrar à temperatura ambiente.
à Após misturada: 24 a 48h (a 25°C)

A NP deve ser protegida da exposição à luz, pois esta exposição é um dos fatores
causais da peroxidação dos lipídeos e de liberação de fatores tóxicos.
Portaria MS/SNVS nº 272, de 8 abril de 1998
 DESMAME DA NP

EXEMPLO DE PROTOCOLO DE DESMAME:

ü 75% TNP + 25% TNE
ü 50% TNP + 50% TNE
ü 25% TNP + 75% TNE
ü PREFERENCIALMENTE COM FORMULA ELEMENTAR OU SEMI-ELEMENTAR.
 EXEMPLO DE CÁLCULO
PARA BOLSA PERSONALIZADA

- IDENTIFICAR E CALCULAR AS RECOMENDACOES DE CALORIAS, AMINOACIDOS E CARBOIDRATOS.

- INICIAR O CALCULO POR AMINOACIDOS, E EM SEGUIDA, GLICOSE.
- SE O PACIENTE RECEBER LIPIDEOS, NÃO EXCEDER 1g por kg.
P:60 kg
1° fecha aminoácido: SOLUÇÃO DE AMINOÁCIDOS ® 8 %
A: 1,68 m 8 g ----- 100 mL (8%)
VET: 1.200 kcal 60g ----- X KCAL
X = ------ mL de aminoácidos _____ x 4 kcal à x = _____kcal de aa
PTN: 1g/kg
CHO: 4 a 5g/kg
GLICOSE ® 60 %
60 g ----- --- 100 mL (60%)
Ptn: 60g _240___ g ------- X à 240g x 3,4 = ______ kcal de glicose.
X = _____mL de glicose
CHO: 4g/kg x 60 = 240g

LIP : < 60g SOLUÇÃO DE LIPÍDEOS ® A 10 % com 1,1 kcal/mL e 11 kcal/g

X kcal de lip : 11kcal = _______g de lipideos

1 mL – 1,1 kcal
x ml ---- ??x (calorias que sobrou) kcal à x = y : 1,1 = _______ mL de emulsão lipídica
Obrigada!!!
 COMPLICAÇÕES DA TNP

EM PACIENTES DESNUTRIDOS: pode levar a Sindrome de Realimentação.

- Medida preventiva: inicio lento e cauteloso.
TNP à DESVIOS DE FLUIDOS à EDEMA PULMONAR E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CONGESTIVA, BEM COMO REDUÇÃO NAS CONCENTRAÇÕES SÉRICAS DE POTÁSSIO,
FÓSFORO, MAGNÉSIO E VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS.
Podem ocorrer após 24 a 48 horas após inicio da TNP.
 SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO

SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO
Geralmente ocorre em pacientes gravemente desnutridos, após iniciar o processo de
realimentação.
Conjunto de transtornos clínicos secundários à depleção de nutrientes, especialmente
fósforo, magnésio, potássio, tiamina, e à alteração da homeostasia dos líquidos e do
metabolismo da glicose.
Síndrome da Realimentação
BICOMPARTIMENTADA
GLC +AA
Há um orificio para infusão de vitaminas e minerais.
A emulsão lipídica é infundida a parte, por veia periférica ou por
conector em Y.

TRICOMPARTIMENTADA
Exemplo: Kabiven Central 1900Kcal
NPCentral, sistema fechado, contendo emulsão
lipídica (TCL), solução de aminoácidos totais com
eletrólitos, fosfato orgânico e glicose em bolsa
tricompartimentada de material plástico compatível
com os nutrientes antes e após a ativação para
infusão no paciente.
1º mistura-se: glc + aa
2º incorporar as vitaminas e minerais
3º Por ultimo, mitura-se a emulsão lipídica
Monitorização laboratorial