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De acordo com Mohana os dois primeiros nveis so comuns a todos os seres vivos nos diversos aspectos de sua complexidade orgnica, mas o terceiro nvel, por enquanto e dentro dos conhecimentos atuais, caracterstica nica dos homens. A abordagem descritiva seqencial das necessidades humanas bsicas tem apenas carter didtico, pois na realidade o homem um todo indivisvel e as necessidades esto intimamente interligadas. Nos estudos j realizados podese perceber a inter-relao mais estreita entre algumas necessidades e o distanciamento de outras, mas em maior ou menor intensidade todas elas sofrem alteraes quando qualquer uma se manifesta, seja por desequilbrio causado por falta ou excesso de atendimento. Classificao das Necessidades Humanas Bsicas (Joo Mohana)

CONHECIMENTOS ESPECFICOS
1- ATENDIMENTO S NECESSIDADES BSICAS DO PACIENTE
Conceito As necessidades humanas bsicas so necessidades comuns a qualquer ser humano. Horta (1979) conceitua necessidades humanas bsicas como sendo estado de tenses conscientes ou inconscientes, resultantes dos desequilbrios homeodinmicos dos fenmenos vitais. Wanda ainda diz que so aquelas condies ou situaes que o indivduo, famlia e comunidade apresentam decorrentes do desequilbrio de suas necessidades bsicas que exijam uma resoluo, podendo ser aparentes, conscientes, verbalizadas ou no. Ela considera ainda que, em estados de equilbrio dinmico as necessidades no se manifestam, porm esto latentes e surgem com maior ou menor intensidade, dependendo do desequilbrio instalado. Problema de Enfermagem Para Wanda Aguiar Horta ( 1979) problemas de enfermagem so situaes ou condies decorrentes dos desequilbrios das necessidades bsicas do indivduo, famlia e comunidade, e que exigem do enfermeiro sua assistncia profissional. Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Maslow e Joo Mohana Maslow em sua teoria das necessidades humanas bsicas afirma que todo ser humano possui necessidades comuns que motivam o seu comportamento e esto organizadas em cinco nveis distintos e hierarquizados: 1- Necessidades Fisiolgicas; 2- Necessidade de segurana; 3- Necessidade de amor; 4- Necessidade de estima. Necessidade de auto-realizao Hierarquizao das Necessidades Humanas Bsicas segundo Maslow Auto-Realizao Auto-estima Amor e Gregria Segurana e proteo Fisiolgicas Segundo Maslow um indivduo s passa a procurar satisfazer as do nvelseguinte aps um mnimo de satisfao das anteriores. Por exemplo, umindivduo que est faminto vai fazer o mximo para satisfazer esta necessidade e ser motivado para uma outra quando a forme estiver sido saciada. O mnimo de satisfao ainda no foi determinado de forma que tal sistemtica no rgida, variando tambm em alguns indivduos. Um conceito fundamental de Maslow que nunca h satisfao completa ou permanente de uma necessidade pois se houvesse, conforme a teoria estabelece, no haveria mais motivao individual. Joo Mohana, ao escrever sobre o assunto, estabelece as necessidades humanas bsicas como tendo trs nveis: 1- Necessidades psicobiolgicas; 2- Necessidades psicossociais; 3- Necessidades psicoespirituais.

Necessidades Psicobiolgicas So essenciais para a manuteno da vida e esto relacionadas com o equilbrio e o bom funcionamento do organismo. Necessidade de oxignio A necessidade de oxignio para o organismo uma das mais fundamentai se prementes carncias fisiolgicas. Sem oxignio, mesmo que seja durante breves perodos, as clulas do organismo sofrem leso irreversvel e morrem dentro de pouco tempo. O crebro sofre leso permanente quando privado

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de oxignio por mais do que alguns minutos. Ocorrendo bloqueio de oxignio ao corao, h leso grave do msculo cardaco e possvel cessao do bombeamento vital do sangue. O suprimento constante de oxignio necessrio porque essa substncia gasosa no pode ser armazenada no organismo, assim como acontece com muitos outros elementos essenciais. O oxignio um gs inodoro e incolor que faz parte da composio do ar atmosfrico. A necessidade de oxigenao compreende atividades bsicas relacionadas a ventilao, difuso de gases e transporte de oxignio dos capilares pulmonares para as clulas. Para assegurar uma oxigenao capaz de manter a sade o indivduo, primordial que os sistemas respiratrio, circulatrio e hematolgico estejam em boas condies de funcionamento. Fatores extrnsecos ao organismo como poluio ambiental, diminuio da umidade do ar, baixa concentrao de oxignio no ar pode afetar a respirao. Situaes que comprometem a respirao, como obstruo das vias areas superiores, acmulo de secreo brnquica, leses traumticas do trax constituem srias ameaas vida do indivduo. Fatores que podem interferir na satisfao das necessidades de oxignio Problemas relacionados com a ventilao Obstrues - a obstruo de ar que penetra nos pulmes ou que deles sai, prejudica, em graus variveis, o suprimento de ar aos alvolos. Uma obstruo completa elimina todo o fluxo de ar, desenvolvendo rapidamente uma hipoxemia. Comida acidentalmente alojada na traquia ou numa regio ainda mais abaixo nos pulmes causa obstruo ao ar e pode causar a morte, se no for removida em alguns minutos. Entre as causas que podem causar obstruo esto: tumores do trato respiratrio, espessamento da parede, asma, inalao de substncias qumicas irritantes, inalao de ar quente com fumaa (vitimas de incndio), doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Atelectasia - uma condio em que os alvolos sofrem colapso e no conseguem reabrir-se durante a inspirao. Esse problema obstrui o fluxo de ar para dentro dos alvolos, e como os alvolos no conseguem inflar-se, no pode haver trocas gasosas com o sangue. Quanto maior o nmero de alvolos afetados maior o nvel de obstruo ao fluxo. uma complicao ps-operatria muito freqente aps cirurgia abdominal ou torcica, pois o paciente, por causa da dor, evita respirar profundamente. Uma hora de respirao superficial sem inspiraes mximas sustentadas dos pulmes o bastante para causar microatelectasias e diminuio da concentrao de oxignio arterial. Problemas fsicos - outros problemas de ventilao podem ser causados por interferncia nos componentes fsicos da ventilao. Se o trax no apresenta condies de expandirse e se os pulmes perdem sua capacidade elstica, as modificaes normais de volume no interior dos pulmes sero afetadas. Um traumatismo do trax, ferimentos penetrante sou a ruptura de alvolos com escapamento de ar para o interior do espao intrapleural (pneumotrax) causam o colapso do pulmo. Problemas de difuso dos gases entre os alvolos e o sangue Tudo o que afeta a concentrao dos gases dentro dos alvolos, ou a constrio dos capilares pelo qual circula sangue

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ao redor dos alvolos, interfere na difuso dos gases entre os alvolos e o sangue. Como exemplo destas alteraes esto a hipoxemia, hipercapnia(elevao de CO2 arterial), Consolidao pulmonar uma condio onde os alvolos se encontram parcialmente cheios de lquido ou sofrem solidificao com secrees e restos de infeces pulmonares ou crescimento de um tumor. Isto impede que o ar penetre nos alvolos, ou em casos menos graves, compromete a difuso atravs da membrana alveolar. Ex: Pneumonia, crescimento tumoral, edema pulmonar, etc. Problemas relacionados com o transporte de gases Neste caso encontram-se os problemas associados a uma ineficincia do bombeamento do sangue, que dificulta a circulao, os problemas vasculares que afetam a integridade e o funcionamento dos vasos sanguneos, e a formao e o volume de sangue anormais ou insuficientes. Problemas relacionados com a regulao do suprimento de oxignio Neste caso enquadram-se os problemas que afetam os sistemas de controle neurolgico qumico dos sistemas cardiovascular e respiratrio. Traumatismos ou leses dos sistemas que emitem informaes ao crebro afetam a capacidade do bulbo de manter o suprimento normal de oxignio s clulas e o funcionamento vascular normal. Uma leso cerebral e, decorrncia de doena, hipoxia ou traumatismo pode afetar a capacidade do bulbo de regular o funcionamento pulmonar, a atividade cardaca e o dimetro dos vasos sanguneos, capaz de permitir a circulao do sangue. Como exemplo podemos citar a hipertenso, anestesia geral ou raquiana, excesso de narcticos, sndrome da morte sbita em bebs, entre outras. Fatores associados com as necessidades de oxignio no atendidas Dados Objetivos: - Presena de tosse persistente; - Aumento da produo de escarro; - Paciente assume posio para melhorar sua expanso torcica inclina-se para trs com as mos juntas atrs da nuca, ou inclina-se sobre a mesa, com os braos sobre a mesa; - Cor, cheiro ou espessamento anormais do escarro ou das secrees; - Incapacidade de tossir eficientemente (fraqueza demasiada, incapacidade de cooperar, sente muita dor); - Aumento do tamanho do trax, ou forma anormal do trax; - Ao falar, freqentemente, o paciente tem que parar para respirar; - Dispnias aos mdios esforos; - Retraes e batimentos das asas do nariz; - Temperatura elevada; - Hemoglobina abaixo de 12g/100ml em mulheres e abaixo de 13, 5 em homens; - Hematcrito abaixo de 30 a 34% em mulheres e abaixo de 39% em homens; - Cianose, pele de colorao escura, membranas mucosas plidas ou cinzentas; - Paciente inquieto, confuso, agitado desorientado, sonolento; - Movimentos corporais incoordenados; - Dbito urinrio inferior a 30ml por hora;

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- Veias cervicais distendidas; - Lento reenchimento dos leitos ungueais capilares aps exercer presso sobre as unhas; - Presso sangunea sistlica medida durante a inspirao superior a10mmhg menor do que medida sistlica na expirao; - Hipertenso ou hipotenso em determinado paciente em particular; - Freqncia do pulso inferior a 60 bat/min ou acima de 90 pulsaes por minuto; - Ritmo de pulso irregular; - Traado eletrocardiogrfico anormal; - Qualidade do pulso, fraco ou irregular; - Dficit de pulso entre pulsos radial e apical; - Ausncia ou desaparecimento de pulso perifrico, pele fria ao tato, pele parda, escura ou ciantica em determinada rea; - Bulhas cardacas anormais; Dados Subjetivos: - Cansao ou falta de energia ou fora; - Dispnia aos pequenos e mdios esforos; - Respirao dolorosa; - Aumento da produo de escarro de cor ou cheiro alterados; - Histria de problemas respiratrios, cardiovasculares ou hematolgicos; - Hbito de fumar cigarros; - Paciente no sabe sua presso sangunea normal; - Paciente dorme com vrios travesseiros para elevar a cabea e o trax, a fim de facilitar a respirao; - Dispnia. Necessidade de nutrio e hidratao A alimentao e hidratao interferem diretamente no desenvolvimento e crescimento do indivduo e na capacidade de trabalho fsico e intelectual. O alimento ingerido fornece materiais celulares e energticos para manter a estrutura biolgica. Os alimentos so compostos por elementos que possuem funes biolgicas diferenciadas denominadas nutrientes ou princpios nutritivos, que so: protenas, gorduras, carboidratos, minerais, vitaminas e gua. A maioria dos alimentos formada por todos os nutrientes, variando-se apenas o teor de cada elemento na sua composio. As necessidades alimentares variam ao longo do ciclo vital e sofrem tambm influncias de certos fatores como atividade, clima, estado emocional, gravidez, etc. Aps ingeridos os alimentos sofrem vrias transformaes no organismo, dando origem energia de que o homem necessita para desenvolver suas atividades. Fatores associados com as necessidades nutricionais no atendidas Dados Objetivos: - Cabelo quebradio, seco, sem brilho, que se desprende durante o pentear ou escovar; perda da colorao normal em reas do cabelo; - reas da pele mais clara na face ou outras partes do corpo; pele seca, escamosa no corpo ou rosto; edema facial, abdominal ou generalizado; - Pontos coloridos no habituais na esclera dos olhos; perda do brilho da cor normal dos olhos; amolecimento da crnea; rachadura da pele em torno dos olhos;

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- Lbios rachados, edemaciados ou avermelhados; - Lngua excessivamente avermelhada ou plida; aparncia lisa da lngua por atrofia das papilas gustativas; - Dentes inadequados para mastigao; dentes cariados; gengivas que sangram facilmente; sensibilidade; - reas abertas na pele; reas secas; aspereza excessiva; - Unhas finas quebradias; unhas em forma de colher; - Gordura inadequada ou excessiva entre a pele e msculos; prega de gordura sobre o trceps menor do que 1, 27cm ou maior que2, 54cm; circunferncia da parte mdia do brao na parte superior do brao menor do que 28cm ou maior do que 34cm nos homens, menor do que 24cm ou maior do que 34cm nas mulheres; - Abdome edematoso, grande com extremidades finas, especialmente em crianas; - Ingesto de calorias excessivas ou inadequadas em relao s necessidades totais de energia do organismo; - Rudos intestinais ausentes ou diminudos, especialmente com distenso abdominal; - Perda dos reflexos tendinosos profundos; - Peso corporal 10% ou mais acima ou abaixo do peso ideal para a altura; - Vmitos persistentes; - Contuses ou petquias na pele; - Taquicardia, corao aumentado, arritmia; - Irritvel, confuso, letrgico; - Crescimento retardado para a idade; - Fezes muito endurecidas eliminadas com muita dificuldade, diarria, alteraes dos hbitos intestinais; - Perdas ou ganhos de peso recente, no planejados; - Solues contnuas EV por diversos dias sem ingesto nenhuma por via oral; - Baixa renda; - Dentaduras mal-ajustadas; - Fgado aumentado; - Amolecimento dos ossos do crnio nas crianas ou insuficincia no fechamento da fontanela inferior em torno dos dois anos de idade; - Pernas arqueadas para fora nos joelhos em crianas; - Valores laboratoriais anormais. Dados Subjetivos: - Anorexia; - Consumo de trs ou mais drinques alcolicos por dia; - Fadiga excessiva; - Inquietao; sentir-se fraco e trmulo; - Aflio para pensar claramente; - Cefalias; - Nuseas/Vmitos; - Comer esporadicamente, poucas refeies regularmente planejadas por semana; - Comer um ou dois tipos de alimentos predominantemente com a excluso de alimentos de outros grupos principais de alimentos; - Prticas de dietas drsticas; abuso de plulas de dieta; - Uso de mega doses de vitaminas/minerais durante diversos meses ou mais; - Problemas com a digesto; - Morar e comer sozinho; - Dificuldade em mastigar e/ou deglutir; - Perda do olfato e paladar; - Sentimentos de depresso por muito tempo; - Dor ou sensibilidade nos tornozelos e msculos da panturrilha ao andar;

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Necessidade de Manuteno da Temperatura O organismo humano para manter condies timas de funcionamento, necessita manter sua temperatura central dentro de uma faixa trmica muito estreita, por isso de dizemos que o homem um animal homeotrmico. Se a temperatura corporal torna-se excessivamente alta ou baixa, todos os sistemas do organismo so afetados, sobrevindo a morte, a menos que a temperatura possa retornar a uma faixa mais normal. A temperatura tem um efeito muito direto sobre outras necessidades bsicas. A necessidade primordialmente afetada a demanda de oxignio do organismo. Um aumento ou diminuio da temperatura corporal inicialmente aumenta a necessidade de oxignio por parte da clula. A nutrio e as necessidades hdricas tambm so afetadas, porque medida que a atividade celular aumenta aumentam tambm as necessidades de combustvel e gua para que se processem essas reaes. Necessidade de eliminao A eliminao de resduos e substncias txicas formadas durante o processo metablico to importante quanto a ingesto e assimilao de alimentos. Certas estruturas orgnicas desempenham a funo de excreo: - pulmes: eliminam o dixido de carbono; - glndulas sudorparas: eliminam o suor; - Aparelho urinrio: elimina a urina; - Intestino: elimina as fezes; A eliminao influenciada por mecanismos neurais e hormonais, assim como pelo nvel de atividade, ingesto hdrica e diettica, padres culturais, fatores ambientais e pelo grau de satisfao de outras necessidades bsicas. Problemas Intestinas e Urinrios Comuns - Anria produo de urina inferior a 100ml dirios; - Oligria produo de quantidades reduzidas de urina, em torno de100 a 500ml dirios; - Poliria produo e eliminao de quantidades excessivas de urina - Constipao fezes endurecidas de difcil eliminao; - Diarria passagem freqente de fezes liquefeitas ou mal moldadas; - Flatulncia presena de presena excessiva de gs no interior do estmago ou intestinos; - Obstruo pode ocorrer tanto no trato urinrio como no intestino. um bloqueio que impede a passagem dos resduos. Necessidade de sono e repouso O sono um estado de inconscincia relativa, caracterizada por ciclos de sono profundo e sono superficial, necessrios para o organismo refazer-sedas atividades desenvolvidas durante o estado de viglia. O sono e a viglia relacionam-se com o movimento de rotao da terra, que define a noite e o dia no perodo de 24 horas. Nos indivduos a relao sono-viglia depende de fatores sociais como o trabalho, lazer, hbitos e diferenas pessoais e das necessidades que variam ao longo do ciclo vital. O sono promove diminuio do metabolismo e conseqentemente diminuio da freqncia cardaca, temperatura e presso arterial. A privao do sono pode causar irritabilidade, depresso, comprometimento da atividade intelectual e laborativa, da concentrao e da memria.

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Ambiente calmo e silencioso, obscuridade, cama e colcho confortveis e vesturio adequado so fatores que favorecem o sono. Situaes de estresse e de ansiedade, ao contrrio, tendem a dificultar o relaxamento e o repouso. Relaxar significa diminuir tenses, condio necessria para promover o sono. Necessidade de evitar a dor A dor uma das causas mais freqentes de desconforto. Envolve no s um estmulo e uma sensao de sofrimento fsico, mas tambm as diversas respostas do indivduo que sente a dor. Essas respostas so individuais e influenciadas pelas constituies fisiolgica, cultural, psicolgica e espiritual da pessoa que sofre a dor. A dor persistente torna-se o ponto central da vida de uma pessoa, afetando as necessidades relativas fisiologia e psicologia do ser humano, simultaneamente. Podemos, de maneira geral, classificar a dor em: - Dor aguda: geralmente de curta durao. Pode resultar de traumatismos ou de doena. - Dor crnica: que dura meses, anos ou a vida toda. Pode ser intermitente (cefalias) ou constante, persistente e piorar progressivamente apesar do tratamento. - Dor reflexa: percebida numa rea do corpo quando o estmulo real se encontra em outra rea. - Dor fantasma: a dor que o indivduo sente como se ela tivesse origem em uma parte do corpo que no existe mais. - Dor intratvel: a conseqncia da incapacidade de se controlar ou aliviar a dor, apesar dos diversos esquemas teraputicos. A dor um fenmeno subjetivo, a pessoa que vivencia a dor a nica que tem condies de saber que a dor existe, e saber o grau de sua intensidade. Desta forma, a descrio verbal do paciente e o seu comportamento no verbal fornecem dados com os quais possvel aliviar a dor. Necessidade de sexo e sexualidade comum associar a sexualidade apenas aos aspectos orgnicos, como mecanismo de reproduo e perpetuao da espcie ou atos meramente fsicos. Fatores sociais e culturais como crenas, valores e a prpria organizao social condicionam o atendimento das necessidades relativas sexualidade. A manifestao da sexualidade ocorre de maneira diferente ao longo do ciclo da vida. Durante a infncia, a criana vai descobrindo seu corpo e identificando-se sexualmente, geralmente idealizando o momento masculino ou feminino representado pelo pai ou me. Na fase da adolescncia, h um aumento na produo de hormnios, aflora o desejo sexual, a atrao e h uma necessidade de relacionamento atravs de paqueras e namoros. Na fase adulta, muitos manifestam a necessidade de construir uma famlia e ter uma vida estvel. A mulher perde a capacidade de reproduo na menopausa, porm o desejo continua a existir e muitas encaram a atividade sexual com mais tranqilidade, pelo fato de no se ter riscos de uma gravidez indesejada. O homem continua com a capacidade reprodutora at idade mais avanada e o interesse sexual tambm, porm no na mesma intensidade de quando era mais jovem. A satisfao da necessidade sexual pode seguir as funes de: - Reproduo; - Estmulo aprazvel; - Alvio de tenses; - Auto-estima aumentada; - Satisfao das necessidades de amor e gregria.

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Necessidade de estimulao A estimulao uma necessidade humana bsica para a manuteno do funcionamento intelectual normal e a capacidade de interagir com o meio. A estimulao inadequada dos sentidos ou o desuso dos msculos tm como conseqncia a desorientao, a dificuldade de raciocinar, a perda da noo da realidade a perda das funes articular e muscular. Um dos meios de estimulao o exerccio fsico. A atividade fsica essencial para a sade do indivduo. O movimento contribui para o desenvolvimento normal dos msculos, estimula o apetite, facilita a digesto, o peristaltismo e a eliminao intestinal, reduz o tecido adiposo, ativa a circulao sangunea, melhora a capacidade pulmonar, favorece o padro de sono e as funes mentais. necessrio manter um equilbrio entre os exerccios e o repouso. Necessidades psicossociais Amor, gregarismo e liberdade Todas as pessoas possuem a necessidade de amor, tanto de dar como de receber, faz parte do ser humano. O amor a compreenso e a aceitao que se tem para com os outros. sentimento de querer bem de maneira desinteressada, com base na simpatia mtua e respeito individualidade. a necessidade do indivduo de conviver, participar e integrar-se com outros indivduos. A liberdade o ato de poder ou no executar uma atividade, de agir sem coao, porm sem tolher a liberdade de outrem. Auto-estima Trata-se de um sentimento pessoal e refere-se maneira pela qual o indivduo v a si prprio. Maslow considera dois aspectos da auto-estima: - Intrnseco pessoa, como desejos de fora, realizao, competncia, confiana, independncia, ser adequado; - Influncia do meio, dependente da interao social: prestgio, status, dignidade, apreciao. O grau de auto-estima de uma pessoa interfere no relacionamento interpessoal e em conviver com outras pessoas. Um indivduo com uma autoestima baixa faz com que tenha uma auto-imagem muito negativa e sem valor. Segurana a necessidade do ser humano de sentir-se protegido, sem ameaas de ordem fsica, psquica ou social. Com sade, o indivduo tem mais condies de se auto proteger das agresses, porm, quando enfermo, alm das limitaes que esta condio lhe impe, sente-se inseguro ao sentir a sua vida ameaada. Individualidade Necessidade que o indivduo manifesta de ser aceito por outras pessoas e de ser respeitado como , com suas qualidades e defeitos. Recreao Necessidade de intercalar o trabalho ou atividade rotineira com atividades que propiciem divertimento, prazer. uma forma de aliviar a tenso. Uma atividade recreativa pode ser individual ou coletiva. Necessidades psicoespirituais O homem um ser vivo que possui necessidades desta ordem e complexidade. Procura sua origem, questiona a sua natureza, o seu destino, a razo de sua existncia; suas

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indagaes vo alm dos limites da matria. O Brasil permite uma ampla liberdade religiosa. Norma da Constituio Federal garante o direito de escolha religiosa individual e induza o respeito deste direito pelos demais cidados e pelos poderes pblicos. Sendo assim, ningum pode ser discriminado por motivos religiosos nos servios de sade, mesmo aqueles que pertenam a religies e congregaes religiosas diferentes do pensamento religioso que predomine no servio de sade. A lei garante a todo cidado, quando internado em estabelecimento hospitalar, o direito ou recusa a assistncia religiosa.

2- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES COM DEMANDA ESPECFICA NA CLNICA HEMATOLGICA

ANEMIAS Diminuio do nmero de HEMOGLOBINA contida nos glbulos vermelhos como resultado da carncia de um ou mais nutrientes essenciais manuteno do organismo ou defeitos anatmicos das hemcias. A hemoglobina o pigmento dos glbulos vermelhos (eritrcitos) e tem a funo vital de transportar o oxignio dos pulmes aos tecidos. - Valores normais para a concentrao de hemoglobina no sangue: - 13g/dL para homens; - 12 g /dL para mulheres; - 11 g /dL para gestantes e crianas entre 6 meses e 6 anos. Principais tipos de anemia: Anemia Ferropriva (carncia de ferro) Anemia Perniciosa (carncias de vitamina B12 e de cido flico) Anemias Falciforme (por defeitos genticos) Anemia Ferropriva So distrbios nas quais o contedo total de ferro do corpo est abaixo do nvel necessrio ao organismo. Estima-se que 90% das anemias sejam causadas pela deficincia de ferro. considerada um dos tipos mais comuns de anemia . - O Ferro um nutriente essencial para a vida e atua principalmente na sntese (fabricao) das clulas vermelhas do sangue e no transporte do oxignio para todas as clulas do corpo. Normalmente um adulto deve ingerir entre 10 a 15mg de ferro por dia nos alimentos: carne vermelha, fgado, beterraba, vegetais verdes (couve, espinafre), frutas secas (damasco, ameixa) Causas: - Perda crnica de sangue, pelo trato gastrintestinal nos homens. - Sangramento menstrual frequentes nas mulheres (perda de 20mg de ferro por menstruao). - Uso de medicamentos (aspirinas). - Cncer no intestino. - Insuficiente ingesto de alimentos com ferro; - Gravidez e crescimento da criana; - Distrbios como sndrome da m absoro, verminoses, miomas, hemorragias, ocasionando perdas progressivas de ferro.

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Manifestaes Clnicas - Hipotenso arterial devido diminuio do volume de sangue total - Taquicardia e palpitao - Fadiga; Dispnia - Sudorese; Cefalia, Ansiedade; Agitao. - Anorexia (falta de apetite). Fraqueza generalizada - Vertigens. Desmaios frequentes - Diminuio da funo mental - Palidez nas mucosas, glossite (inflamao na lngua). Diagnstico - Exame Laboratorial de sangue: Diminuio das taxas de Hemoglobina - Exame Clnico Tratamento Alimentar - Alimentos ricos em ferro de Origem animal: Fgado e carnes vermelhas - Alimentos ricos em ferro de Origem vegetal: -Leguminosas (feijo, gro-de-bico, fava, lentilha, ervilha); nozes, castanhas, rapadura, acar mascavo; - Hortalias (couve, agrio, taioba, salsa) Para uma melhor absoro do ferro presente nesses alimentos recomendado o consumo de alimentos com alto teor de vitamina C junto com as refeies: Acerola; Abacaxi; Goiaba; Kiwi; Laranja; Limo; Pimento; Repolho; Tomate. Tratamento Farmacolgico - Medicamentos com alto teor de ferro por via oral ou parenteral: Sulfato Ferroso - Transfuso de Sangue: Concentrado de Hemcias e Plaquetas Cuidados de Enfermagem - Testar a presena de sangue nas fezes e urina e alertar a pessoa para fazer esta pesquisa em casa; - Informar a pessoa de que normal a constipao aps administrao do sulfato ferroso, devendo ter um plano de eliminao gastrointestinal adequado ou recorrer a emolientes, se necessrio, conforme prescrio mdica; - Instruir a pessoa acerca da importncia da ingesto de ferro, presente na carne, peixe, legumes e fruta (a vitamina C, aumenta a absoro de ferro). Anemia Perniciosa Anemia devido a carncias de vitamina B12 e de cido flico - um tipo de Anemia que ocorre devido aos erros na maturao (retardada) e formao das Hemcias (megaloblstica), em consequncia da deficincia da Vitamina B12 no sangue, produzida por um distrbio na mucosa gstrica. A Vitamina B12 responsvel pela Maturao das Hemcias Causas - Atrofia e defeito na mucosa gstrica prejudicando a absoro de nutrientes - Doena celaca - Tratamento da tuberculose - M nutrio na infncia - Deficincia na dieta materna durante a gestao pode causar anemia perniciosa em bebs com menos de 4 meses de idade.

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- Deficincia de cobalto no organismo (elemento presente na vitamina B12) Manifestaes Clnicas - Devido anemia: Fraqueza, Fadiga, palidez, dispnia, angina, edema nos MMII - Devido a alteraes no sistema gastrintestinal: Lngua lisa: glossite (lngua vermelha e ardente), - Diarria, Adormecimento e formigamento dos ps e das mos (parestesia); perda de apetite, desconforto gstrico, perda de peso, Ictercia, Deteriorao mental irreversvel. Diagnstico - Endoscopia digestiva - Hemograma com VCM aumentado, Pesquisa laboratorial da taxa de Vitamina B12 Tratamento: Medicamentos, Reeducao Alimentar: Consumo de: * Carnes, Peixes, Ovos, Laticnios, Folhas Verdes - O cido flico uma vitamina do complexo B, abundante nas folhas verdes presente em pequena quantidade em muitos outros alimentos vegetais, e na totalidade dos alimentos de origem animal. A fervura prolongada dos alimentos destri a vitamina Cuidados de Enfermagem - Iniciar administrao oral de cido flico (100-200 mg dirios), seguindo um regime alimentar equilibrado, de acordo com prescrio mdica e nutricional; - Prevenir infeces; - Promover a higiene oral do paciente; - Encaminhar para os servios sociais e de recuperao, os indivduos com hbitos alcolicos. - Instruir a pessoa e famlia acerca dos alimentos ricos em cido flico tais como: ovos, couves, brcolis, alimentos ricos em Vitamina C. - Informar ao paciente ou a famlia, de que no deve cozer demasiado os alimentos, pois a cozedura retira-lhes grande parte do valor nutricional em cido flico. Anemia Falciforme Anemias por defeitos gentico e hereditrio que causa a malformao das hemcias (responsveis pela retirada do oxignio dos pulmes, transportando-o para os tecidos), que perdem a forma discide, enrijecem e deformam-se, assumem forma semelhante a foices (de onde vem o nome da doena), com maior ou menor severidade de acordo com o caso, causam deficincia do transporte de oxignio pelo sangue. A expectativa de vida dos portadores desta anemia em mdia de 42 e 48 ano. Causas Hereditria - transmite dos pais para os filhos Manifestaes Clnicas O curso da doena varivel. H doentes que apresentam problemas srios com mais freqncia e outros tm problemas espordicos de sade. Podem ocorrer: - Crise de dor nos ossos e nas articulaes: causado pela obstruo de pequenos vasos sanguneos pelos glbulos vermelhos em forma de foice. - Ictercia (cor amarela nos olhos, mucosa e pele): o

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sinal mais freqente da doena. Quando o glbulo vermelho se rompe, aparece um pigmento amarelo no sangue que se chama bilirrubina, fazendo com que o branco dos olhos e a pele fiquem amarelos; - Dores e edemas nas mos e ps - Infeces bacterianas frequentes: pneumonias septicemia, osteomielite e meningites. - Febre - lcera (ferida) de Perna: ocorre mais freqentemente prximo aos tornozelos. As lceras podem levar anos para a cicatrizao completa. Para prevenir o aparecimento das lceras, os pacientes devem usar meias grossas e sapatos fechados; Leses e obstrues de pequenos vasos faz com que os rins percam sua capacidade de concentrar urina causando mico frequente, e enurese (urinar na cama) e a desidratao. - Esplenomegalia (aumento do bao) - Morte por falta de sangue para os outros rgos, como o crebro e o corao. uma complicao da doena que envolve risco de vida e exige tratamento emergencial. Diagnstico Exame Laboratorial: Eletroforese de hemoglobina. Teste do pezinho, realizado gratuitamente antes do beb receber alta da maternidade. Tratamento Acompanhamento por toda a vida por uma equipe com vrios profissionais treinados no tratamento da anemia falciforme para orientar a famlia e o doente a descobrir rapidamente os sinais de gravidade da doena. Cuidados de Enfermagem - Orientar a famlia sobre: 1. Os sinais e sintomas (Manifestaes Clnicas) de uma crise falciforme, como a desidratao, dor e o estresse do paciente. 2. A importncia de o hbito alimentar saudvel, rico em frutas, legumes e verduras; como tambm, a necessidade do consumo de doces e protenas. 3. Evitar mudanas bruscas de temperatura (ambiente muito frio ou muito quente); 4. Importncia da participao dos pais no cuidado e apoio durante a internao; - Cuidados de Enfermagem durante a Hospitalizao 1- Assegurar a permanncia dos pais durante a hospitalizao; 2- Evitar mudanas bruscas de temperatura (ambiente muito frio ou muito quente); 3- Promover ambiente seguro e tranquilo; 4- Permitir uso de brinquedos para pacientes na pediatria; 5- Administrar analgsicos, antitrmicos e antibiticos prescritos e avaliar aps 1 hora; 6- Observar Edema nos membros inferiores; 7- Elevar membros inferiores para diminuir edemas; 8- Estimular movimentos de membros; 9- Fazer massagem com hidratante 3 vezes ao dia; 10- Fazer controle hdrico; 11- Atentar para os riscos de lcera nos MMII (ps e pernas); 12- Observar sinais e sintomas que levam ao processo de infeco;

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13- Mudana de decbito de 3 em 3 horas; 14- Realizar higiene corporal atravs de banho 1 vez ou mais ao dia de acordo com a necessidade; 15- Realizar curativo nas leses; 16- Avaliar sinais de desidratao; 17- Avaliar sinais de choque; 18- Controlar os Sinais Vitais (SSVV); 19- Estimular aceitao da dieta rica em ferro e protena; 20- Controlar o peso dirio; 21- Ensinar o paciente como esvaziar a bexiga no incio da crise de Priapismo, com exerccio e banho morno. LEUCEMIAS As leucemias so cnceres das clulas do sangue. Habitualmente as leucemias afetam os leuccitos. A causa da maioria de seus tipos desconhecida. Os vrus causam algumas leucemias em animais, como em gatos. Existe uma forte suspeita de que um vrus, conhecido como HTLV-I (vrus linfotrpico dos linfcitos T humanos, tipo I), que semelhante ao vrus da AIDS, cause um tipo raro de leucemia em seres humanos a leucemia dos linfcitos T do adulto. A exposio radiao e a certas substncias qumicas (p.ex., benzeno) e o uso de alguns medicamentos antineoplsicos aumentam o risco de leucemia. Alm disso, os indivduos que apresentam determinados distrbios genticos (p.ex., sndrome de Down e sndrome de Fanconi) apresentam uma maior probabilidade de apresentar leucemia. Os leuccitos evoluem a partir de clulas-tronco na medula ssea. A leucemia ocorre quando o processo de maturao da clula-tronco at transformar-se em leuccito apresenta algum defeito e produz uma alterao cancerosa. Essa alterao freqentemente envolve um rearranjo de fragmentos de cromossomos o complexo material gentico das clulas. Como os arranjos cromossmicos (translocao cromossmica) alteram o controle normal da diviso celular, as clulas afetadas multiplicam-se sem nenhuma restrio, tornando-se cancerosas. Finalmente, essas clulas ocupam a medula ssea, substituindo as clulas produtoras de clulas sangneas normais. Essas clulas leucmicas (cancerosas) tambm podem invadir outros rgos, como o fgado, bao, linfonodos, rins e crebro. Existem quatro tipos principais de leucemia, que so denominados de acordo com a rapidez de sua evoluo e do tipo de leuccito afetado. As leucemias agudas evoluem rapidamente e as crnicas evoluem lentamente. As leucemias linfocticas afetam os linfcitos; as leucemias mielides (mielocticas) afetam os mielcitos. Os mielcitos evoluem at formar granulcitos, uma outra denominao dos neutrfilos. Leucemia Linfoctica Aguda A leucemia linfoctica (linfoblstica) aguda uma doena potencialmente letal, na qual as clulas que normalmente evoluem at formar linfcitos tornamse cancerosas e substituem rapidamente as clulas normais na medula ssea. A leucemia linfoctica aguda, o cncer mais comum em crianas, responsvel por 25% de todos os cnceres em crianas com menos de 15 anos de idade. Essa leucemia afeta mais freqentemente crianas com idades entre 3 e 5 anos, podendo tambm afetar adolescentes e, menos comumente, adultos. As clulas muito imaturas que normalmente transformam-se em linfcitos tornam-se cancero-sas. Principais Tipos de Leucemia Essas clulas leucmicas acumulam-se na medula

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ssea, destruindo e substituindo as clulas produtoras de clulas sangneas normais. As clulas leucmicas so liberadas na corrente sangnea e transportadas at o fgado, bao, linfonodos, crebro, rins e rgos reprodutivos, onde continuam a crescer e a se dividir. Essas clulas podem irritar o revestimento do crebro, causando meningite, e podem causar anemia, insuficincia heptica e renal e leses de outros rgos. Sintomas Os primeiros sintomas normalmente ocorrem porque a medula ssea deixa de produzir uma quantidade suficiente de clulas sangneas normais. Esses sintomas incluem a fraqueza e a falta de ar, resultantes da presena de um nmero demasiadamente pequeno de eritrcitos (anemia); infeco e febre, resultantes de uma quantidade excessivamente baixa de leuccitos; e sangramento, resultante de uma quantidade excessivamente baixa de plaquetas. Em alguns indivduos, o primeiro problema uma infeco grave, mas, em outros, a manifestao mais sutil, com fraqueza progressiva, fadiga e palidez. O sangramento pode ocorrer sob a forma de epistaxe (sangramento nasal), hemorragias gengivais que ocorrem facilmente, manchas roxas na pele ou equimose fcil. A presena de clulas leucmicas no crebro podem causar cefalias (dores de cabea), vmito e irritabilidade, e, na medula ssea, podem causar dores sseas e articulares. Diagnstico Os exames de sangue comuns (p.ex., hemograma completo) podem fornecer a primeira evidncia de que um indivduo apresenta uma leucemia. O nmero total de leuccitos pode estar diminudo, normal ou aumentado, mas o nmero de eritrcitos e de plaquetas est quase sempre aumentado. O mais importante, observar os leuccitos muito imaturos (blastos) nas amostras de sangue examinadas ao microscpio. Como os blastos no so normalmente observados no sangue, a sua presena pode ser suficiente para o diagnstico de uma leucemia. No entanto, quase sempre realizada uma bipsia de medula ssea para a confirmao do diagnstico e a determinao do tipo de leucemia. Prognstico e Tratamento Antes que houvesse tratamento disponvel, quase todos os indivduos com leucemia aguda morriam dentro dos quatro meses que sucediam o diagnstico. Atualmente, muitos indivduos so curados. Para mais de 90% dos indivduos com leucemia linfoctica aguda (habitualmente crianas), o primeiro ciclo de quimioterapia faz com que a doena seja controlada (remisso). A doena retorna em muitos, mas 50% das crianas no apresentam sinais da leucemia 5 anos aps o tratamento. As crianas com idade entre 3 e 7 anos apresentam o melhor prognstico; os indivduos com mais de 20 anos de idade no apresentam um resultado to bom. As crianas ou os adultos cujas contagens leucocitrias iniciais (leucometrias) encontram-se inferiores a 25.000 clulas por microlitro de sangue tendem a ter um prognstico melhor que aqueles que apresentam uma contagem leucocitria mais elevada. O tratamento visa conseguir a remisso completa atravs da destruio das clulas leucmicas, para que as clulas normais possam crescer normalmente na medula ssea. O indivduo que recebe quimioterapia pode necessitar de hospitalizao durante alguns dias ou semanas, de acordo com a rapidez da recuperao da medula ssea. Antes da medula ssea recuperar a funo normal, pode ser necessria a realizao de transfuses de eritrcitos, para tratar a anemia,

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e de plaquetas, para tratar o sangramento, e a administrao de antibiticos, para tratar as infeces. Comumente, so utilizadas vrias combinaes de agentes quimioterpicos e as doses so repetidas durante vrios dias ou semanas. Uma combinao consiste na prednisona (administrada pela via oral) e doses semanais de vincristina com antraciclina ou asparaginase (administradas pela via intravenosa). Outras drogas esto sendo investigadas. Para o tratamento de clulas leucmicas no crebro, o metotrexato geralmente injetado diretamente no lquido cefalorraquidiano e realizada a radioterapia sobre o crebro. Mesmo quando o mdico no dispe de muitas evidncias da disseminao do cncer para o crebro, ele habitualmente administra algum tipo de tratamento localizado. Algumas semanas ou meses aps o tratamento intensivo inicial, que visa destruir as clulas leucmicas, o paciente recebe um tratamento adicional (quimioterapia de consolidao), que visa destruir as clulas leucmicas remanescentes. O tratamento pode se prolongar por 2 a 3 anos, embora alguns ciclos teraputicos sejam um pouco mais curtos. As clulas leucmicas podem reaparecer aps um certo tempo (recidiva), freqentemente na medula ssea, crebro ou testculos. O reaparecimento de clulas leucmicas na medula ssea particularmente grave. A quimioterapia deve ser novamente administrada e, apesar da maioria dos indivduos responder ao tratamento, a doena apresenta uma grande propenso a recorrer. O transplante de medula ssea oferece a esses indivduos a melhor chance de cura, mas este procedimento somente pode ser realizado quando a medula ssea pode ser obtida de um indivduo que possua um tipo de tecido compatvel (com HLA compatvel) quase sempre um parente prximo. Quando as clulas leucmicas reaparecem no crebro, os medicamentos quimioterpicos so injetados no lquido cefalorraquidiano, uma ou duas vezes por semana. O tratamento da recidiva envolvendo os testculos consiste na quimioterapia concomitante com a radioterapia. Leucemia Mielide Aguda A leucemia mielide (mieloctica, mielgena, mieloblstica, mielomonoctica) aguda uma doena potencialmente letal, na qual os mielcitos (as clulas que normalmente transformam-se em granulcitos) tornam-se cancerosas e rapidamente substituem as clulas normais na medula ssea. Este tipo de leucemia afeta indivduos de qualquer idade, mas principalmente os adultos. A exposio a grandes doses de radiao e o uso de algumas drogas quimioterpicas antineoplsicas aumentam a probabilidade de ocorrncia da leucemia mielide aguda. As clulas leucmicas acumulam-se na medula ssea, destruindo e substituindo as clulas que produzem as clulas sangneas normais. Elas so liberadas na corrente sangnea e transportadas a outros rgos, onde continuam a crescer e a dividir-se. Elas podem formar pequenos tumores (cloromas) na pele ou logo abaixo desta e podem causar meningite, anemia, insuficincia heptica e renal e leses de outros rgos. Sintomas e Diagnstico Os primeiros sintomas comumente ocorrem porque a medula ssea no consegue produzir uma quantidade suficiente de clulas sangneas normais. Os sintomas incluem a fraqueza, a falta de ar, infeces, febre e sangramento. Outros sintomas podem incluir cefalias (dores de cabea), vmito, irritabilidade e dores sseas e articulares. Um hemograma completo pode prover a primeira evidncia de que um indivduo

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apresenta uma leucemia. So observados leuccitos muito imaturos (blastos) em amostras de sangue examinadas ao microscpio. Quase sempre, o mdico tambm solicita uma bipsia de medula ssea para confirmar o diagnstico e determinar o tipo de leucemia. Prognstico e Tratamento Entre 50 e 85% dos indivduos com leucemia mielide aguda respondem ao tratamento. Entre 20 e 40% dos indivduos no apresentam sinais da doena 5 anos aps o tratamento. O transplante de medula ssea aumentou essa porcentagem de xito para 40 a 50%. Os indivduos com mais de 50 anos de idade e aqueles com leucemia mielide aguda aps terem sido submetidos quimioterapia e radioterapia em decorrncia de outras doenas apresentam o pior prognstico. O tratamento visa obter uma remisso imediata a destruio de todas as clulas leucmicas. Contudo, a leucemia mielide aguda responde a um menor nmero de medicamentos que os demais tipos de leucemia e, freqentemente, o tratamento pode piorar o estado do paciente antes de produzir alguma melhoria. Os pacientes pioram porque o tratamento suprime a atividade da medula ssea, resultando num menor nmero de leuccitos (particularmente granulcitos), e isto aumenta a probabilidade de infeco. A equipe hospitalar deve instituir precaues rigorosas para evitar infeces e deve tratar imediatamente com antibiticos qualquer infeco que ocorrer. Tambm pode ser necessria a realizao de transfuses de eritrcitos e de plaquetas. Em geral, o primeiro ciclo de quimioterapia consiste na administrao de citarabina (durante 7 dias) e de daunorrubicina (durante 3 dias). Em alguns casos, drogas adicionais so necessrias (p.ex., tioguanina ou vincristina e prednisona), mas o seu papel limitado. Para garantir a destruio do mximo possvel de clulas leucmicas, os indivduos cuja doena encontra-se em remisso normalmente recebem uma quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidao) algumas semanas ou meses aps o tratamento inicial. Geralmente, o tratamento do crebro no necessrio e no foi demonstrado que o tratamento prolongado aumenta a sobrevida. O transplante de medula ssea pode ser realizado em pacientes que no respondem ao tratamento e nos mais jovens que respondem ao primeiro ciclo de tratamento, para erradicar as clulas leucmicas remanescentes. Leucemia Linfoctica Crnica A leucemia linfoctica crnica caracteriza-se por um grande nmero de linfcitos (um tipo de leuccito) maduros cancerosos e linfonodos aumentados de tamanho. Mais de trs quartos dos indivduos que apresentam este tipo de leucemia tm mais de 60 anos de idade. A leucemia linfoctica crnica afeta os homens 2 a 3 vezes mais freqentemente que as mulheres. Esse tipo de leucemia raro no Japo e na China, e permanece incomum em japoneses que emigraram para os Estados Unidos um indcio de que a gentica tem algum papel no seu desenvolvimento. O nmero de linfcitos maduros cancerosos aumenta primeiramente nos linfonodos. Em seguida, essas clulas disseminam-se at o fgado e bao e estes dois rgos comeam a aumentar de tamanho. Quando esses linfcitos invadem a medula ssea, eles no permitem o desenvolvimento das clulas normais, acarretando anemia e diminuio do nmero de leuccitos e de plaquetas normais no sangue. Tambm ocorre uma diminuio da concentrao e da atividade dos anticorpos, as protenas que ajudam a combater as infeces.

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O sistema imune, que defende o corpo contra substncias estranhas, freqentemente atua de modo inadequado, reagindo e destruindo tecidos normais do corpo. Essa atividade inadequada pode resultar na destruio de eritrcitos e de plaquetas, inflamao dos vasos sangneos, inflamao das articulaes (artrite reumatide) e inflamao da glndula tireide (tireoidite). Alguns tipos de leucemia linfoctica crnica so classificados pelo tipo de linfcito envolvido. A leucemia das clulas B (leucemia dos linfcitos B) o tipo mais comum, sendo responsvel por aproximadamente trs quartos de todos os casos de leucemia linfoctica crnica. A leucemia das clulas T (leucemia dos linfcitos T) muito menos comum. Outros tipos so a sndrome de Szary (a fase leucmica da micose fungide) e a leucemia das clulas pilosas, um tipo raro de leucemia que produz grande nmero de leuccitos anormais com projees ntidas visveis ao microscpio. Sintomas e Diagnstico Nos estgios iniciais da doena, quase todos os indivduos no apresentam sintomas, exceto linfonodos aumentados de tamanho. Os sintomas podem incluir a fadiga, a perda de apetite, a perda de peso, a falta de ar durante o exerccio e uma sensao de plenitude abdominal, decorrente da esplenomegalia (aumento do bao). As leucemias de clulas T podem invadir a pele no incio da doena, acarretando uma erupo cutnea incomum como a observada na sndrome de Szary. Com o avano da doena, os indivduos podem apresentar palidez e equimose fcil. Geralmente, eles no apresentam infeces bacterianas, virais e fngicas at o estgio avanado da doena. Em alguns casos a doena descoberta acidentalmente, quando um hemograma solicitado por outra razo revela um aumento do nmero de linfcitos mais de 5.000 clulas por microlitro de sangue. Nestas situaes, habitualmente realizada uma bipsia de medula ssea. Quando o indivduo apresenta uma leucemia linfoctica crnica, observado um nmero anormalmente elevado de linfcitos na medula ssea. Os exames de sangue tambm podem revelar a presena de uma anemia, de um nmero reduzido de plaquetas e de uma reduo da concentrao de anticorpos. Prognstico Quase todos os tipos de leucemia linfoctica crnica evoluem lentamente. O mdico determina a evoluo da doena (estadiamento) para prever as perspectivas de recuperao do paciente. O estadiamento baseado em fatores como o nmero de linfcitos no sangue e na medula ssea, o tamanho do bao e do fgado, a presena ou a ausncia de anemia e a contagem de plaquetas. Os indivduos com leucemia de clulas B freqentemente sobrevivem por 10 a 20 anos aps o estabelecimento do diagnstico e, normalmente, no necessitam de tratamento nos estgios iniciais. Em comparao com os indivduos que no apresentam uma anemia grave e que possuem uma contagem de plaqueta mais normal, aqueles que apresentam anemia grave e menos de 100.000 plaquetas por microlitro de sangue tm uma maior probabilidade de morrer em alguns anos. Comumente, a morte ocorre porque a medula ssea no consegue mais produzir um nmero suficiente de clulas normais para transportar o oxignio, combater as infeces e impedir sangramentos. O prognstico dos indivduos com leucemia de clulas T um pouco pior. Por razes provavelmente relacionadas a alteraes do sistema imune, os indivduos com leucemia linfoctica crnica tm uma maior probabilidade de apresentar outros cnceres.

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Tratamento Como a leucemia linfoctica crnica evolui lentamente, muitos indivduos no necessitam de tratamento durante anos at o nmero de linfcitos comear a aumentar, os linfonodos comearem a crescer ou o nmero de eritrcitos ou de plaquetas comear a diminuir. A anemia tratada com transfuses de sangue e injees de eritropoietina (uma droga que estimula a produo de eritrcitos). As contagens baixas de plaquetas so tratadas com transfuses de plaquetas e as infeces so tratadas com antibiticos. A radioterapia utilizada para diminuir o tamanho dos linfonodos, do fgado ou do bao, quando o aumento causar desconforto. As drogas utilizadas para tratamento da leucemia em si no curam a doena e nem prolongam a sobrevida, e podem causar graves efeitos colaterais. O tratamento excessivo mais perigoso que o tratamento insuficiente. O mdico pode prescrever drogas antineoplsicas isoladamente ou concomitantes com corticosterides quando o nmero de linfcitos torna-se muito elevado. A prednisona e outros corticosterides podem produzir uma melhoria notvel e rpida em indivduos com leucemia avanada. No entanto, geralmente, a resposta breve e os corticosterides produzem muitos efeitos adversos quando utilizados prolongadamente (p.ex., aumento do risco de infeces graves). Para a leucemia de clulas B, o tratamento com medicamentos consiste no uso de agentes alquilantes, que matam as clulas cancerosas atravs da interao com o seu DNA. Para a leucemia de clulas pilosas, o interferon alfa e a pentostatina so muito eficazes. Leucemia Mieloctica Crnica A leucemia mieloctica (mielide, mielgena, granuloctica) crnica uma doena na qual uma clula da medula ssea torna-se cancerosa e produz um grande nmero de granulcitos anormais (um tipo de leuccito). Esta doena pode afetar indivduos de qualquer idade e de ambos os sexos, mas incomum em crianas com menos de 10 anos de idade. A maioria dos granulcitos leucmicos so produzidos na medula ssea, mas alguns so produzidos no bao e no fgado. Essas clulas variam de muito imaturas a maduras, embora somente as formas imaturas sejam observadas na leucemia mielide aguda. Os granulcitos leucmicos tendem a eliminar as clulas normais da medula ssea, acarretando freqentemente a formao de grandes quantidades de tecido fibroso que substitui a medula ssea normal. Durante a evoluo da doena, os granulcitos imaturos entram cada vez mais na corrente sangnea e na medula ssea (fase acelerada). Durante esta fase, o indivduo apresenta anemia e trombocitopenia (diminuio do nmero de plaquetas) e a proporo de leuccitos imaturos (blastos) aumenta dramaticamente. Algumas vezes, os granulcitos leucmicos sofrem mais alteraes e a doena evolui para a crise blstica. Na crise blstica, as clulas-tronco cancerosas comeam a produzir apenas granulcitos imaturos, um sinal de que a doena piorou. Neste momento, pode ocorrer o desenvolvimento de cloromas (tumores compostos de granulcitos que se reproduzem rapidamente) na pele, nos ossos, no crebro e nos linfonodos. Sintomas Nos seus estgios iniciais, a leucemia mieloctica crnica pode ser assintomtica. No entanto, alguns indivduos apresentam fadiga e fraqueza, perda de apetite, perda de peso, febre, sudorese noturna e uma sensao de plenitude abdominal, que normalmente causada pelo aumento do bao.

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Os linfonodos tambm podem aumentar de tamanho. No decorrer do tempo, os indivduos com esse tipo de leucemia tornam-se muito doentes medida que o nmero de eritrcitos e de plaquetas diminui, acarretando palidez, equimoses e sangramento. A febre, o aumento dos linfonodos e a formao de ndudulos cutneos contendo granulcitos leucmicos (cloromas) so sinais particularmente preocupantes. Diagnstico A leucemia mieloctica crnica freqentemente diagnosticada a partir de um exame de sangue simples. O exame pode revelar uma contagem anormalmente elevada de leuccitos, de 50.000 a 1.000.000 de leuccitos por microlitro (o normal um valor inferior a 11.000). Em amostras de sangue examinadas ao microscpio, so observados leuccitos imaturos, que normalmente so encontrados apenas na medula ssea, em vrios estgios de maturao (diferenciao). O nmero de outros tipos de leuccitos, como os eosinfilos e basfilos, tambm aumenta. Alm disso, podem existir formas imaturas de eritrcitos. So necessrios exames que analisem os cromossomos ou pores dos mesmos para o estabelecimento do diagnstico. A anlise cromossmica dos leuccitos leucmicos quase sempre revela um rearranjo de cromossomos. Freqentemente, as clulas leucmicas possuem um cromossomo Filadlfia (um cromossomo que tem um fragmento especfico de outro cromossomo aderido a ele) e tambm outros arranjos cromossmicos anormais. - Exame de Sangue: Hemograma completo (Aumento acentuado nos valores de todas as clulas brancas Leuccitos); - Mielograma: Coleta de amostra de sangue retirada da medula ssea (aps anestesia local, uma agulha especifica introduzida no osso da bacia ou no esterno. Uma amostra retirada com uma seringa, indo posteriormente para anlise no laboratrio). - Exame Clnico. Tratamento e Prognstico Embora a maioria dos tratamentos no curem a doena, elas retardam a sua evoluo. Aproximadamente 20 a 30% dos indivduos com leucemia mieloctica crnica morrem dentro dos dois anos que sucedem o estabelecimento do diagnstico, e cerca de 25% morrem a cada ano aps esse perodo. Entretanto, muitos indivduos com esse tipo de leucemia sobrevivem 4 anos ou mais aps o diagnstico, morrendo durante a fase acelerada ou durante uma crise blstica. O tratamento de uma crise blstica semelhante ao da leucemia linfoctica aguda. O tempo de sobrevida mdio aps uma crise blstica de somente 2 meses, mas, em alguns casos, a quimioterapia prolonga a sobrevida para 8 a 12 meses. O tratamento considerado bem sucedido quando a contagem leucocitria reduzida para menos de 50.000 clulas por microlitro de sangue. Mesmo o melhor tratamento existente no consegue destruir todas as clulas leucmicas. A nica chance de cura o transplante de medula ssea. O transplante de medula ssea, que deve ser proveniente de um doador com um tipo de tecido compatvel, quase sempre um parente prximo, mais eficaz durante os estgios iniciais da doena, sendo consideravelmente menos eficaz durante a fase acelerada ou durante uma crise blstica. Mais recentemente, foi demonstrado que a droga interferon alfa normaliza a medula ssea e consegue produzir a remisso, mas os seus benefcios a longo prazo ainda no so conhecidos. A hidroxiuria, que pode ser

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administrada pela via oral, a droga quimioterpica mais amplamente utilizada nessa doena. O bussulfan tambm til, mas, devido aos seus efeitos txicos graves, ele geralmente utilizado durante perodos mais curtos que a hidroxiuria. Alm dos medicamentos, a radioterapia sobre o bao algumas vezes administrada para ajudar a reduzir o nmero de clulas leucmicas. s vezes, deve ser realizada uma esplenectomia (remoo cirrgica do bao) para aliviar o desconforto abdominal, aumentar o nmero de plaquetas e diminuir a necessidade de transfuses. Manifestaes Clnicas - Anemia (Diminuio das clulas vermelhas), - Infeces (Diminuio das clulas brancas) - Hematomas e Hemorragias (Diminuio das plaquetas). - Dispnia (Diminuio do transporte de O pelas clulas vermelhas) - Fadiga; Dores nos ossos e articulaes. - Vmitos e nuseas; Palidez; - Cefalia; Suores noturnos; Desnutrio. - Viso dupla; desorientao mental; febre alta - Falta de apetite (anorexia); perda de massa muscular e peso corporal, acentuada (caquexia) - Manchas roxas (equimoses) no corpo no relacionado a traumas; - Pontos vermelhos na pele (petquias); - Comprometimento das nguas (gnglios linfticos); - Aumento do fgado e do bao (hepatoesplenomegalia) Tratamento - Quimioterapia e transplante de medula ssea LLA e LMA - As leucemias que ocorrem em crianas e adolescentes progridem rapidamente e o tratamento deve ser iniciado imediatamente aps o diagnstico. Sem este tratamento ocorre morte em semanas ou meses. LLC e LMC As leucemias que ocorrem em adultos e idosos, tem uma progresso lenta, as clulas se acumulam no sangue e amadurecem de forma anormal. O tratamento s poder ser realizado de acordo com a evoluo da monitorizao das modificaes nestas clulas. - O tratamento tem o objetivo de destruir as clulas leucmicas, para que a medula ssea retornar a produzir as clulas normais. O grande progresso para o tratamento da leucemia obtido atravs da associao de medicamentos (Quimioterapia ), controle das complicaes infecciosas e hemorrgicas e preveno ou combate da doena no sistema nervoso central (crebro e medula espinhal). A durao do tratamento entre um e dois meses aps o incio (fase de induo de remisso), quando os exames no mais evidenciam clulas leucmicas. - A Quimioterapia um conjunto de drogas para destruir as clulas neoplsicas, possui ao vesicante (Irritam as paredes do vaso, e so capazes de causar necrose vascular) - A leucemia Mielide aguda (LMA) uma doena potencialmente curvel; - Para alguns casos, em que a poliquimioterapia no obtm sucesso indicado o transplante de medula ssea. Cuidados de Enfermagem 1. Conhecer os efeitos adversos da Quimioterapia

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utilizada, classificao e ao dos agentes e interaes entre as drogas. 2. Atentar para o tipo de tratamento, evoluo clnica (estgio da doena) e ainda para a histria de tolerncia aos ciclos anteriores de quimioterapia. 3. Observar presena de hiperemia, edema, dor no stio de puno durante a administrao dos quimioterpicos; 4. Monitorar os sinais de infeco; 5. Avaliar sinais vitais e iniciar curva trmica (controle da temperatura); 6. Na presena de alteraes indicativas de infeco, colher amostras de sangue e urina para cultura; 7. Proceder transfuso sangue com Concentrado de Hemcias quando prescritos; 8. Encaminhar ao Servio de Nutrio e Diettica para estruturao de uma dieta adequada; 9. Administrar suplementos frricos (Sulfato Ferroso) quando prescritos; 10. Incentivar perodos mais prolongados e freqentes de sono e repouso; 11. Proporcionar um ambiente seguro, calmo. 12. Providenciar cobertores (caso de hipotermia) e roupas adicionais (casos de sudorese excessiva); Linfomas Os linfomas so cnceres (tumores malignos) do sistema linftico. O sistema linftico transporta um tipo especializado de leuccitos denominados linfcitos atravs de uma rede de canais tubulares (vasos linfticos) para todas as partes do corpo, inclusive a medula ssea. Dispersos em toda essa rede encontram- se acmulos de linfcitos nos linfonodos (comumente, mas incorretamente, denominados glndulas linfticas). Os linfcitos cancerosos (clulas linfomatosas) podem estar confinados num nico linfonodo ou podem disseminar por todo o corpo, para quase todos os rgos. Os dois tipos principais de linfoma so o linfoma de Hodgkin (mais comumente conhecido como doena de Hodgkin) e o linfoma no- Hodgkin. O linfoma no-Hodgkin apresenta vrios subtipos, dentre os quais o linfoma de Burkitt e a micose fungide. Doena de Hodgkin A doena de Hodgkin (linfoma de Hodgkin) um tipo de linfoma que se distingue por apresentar um tipo particular de clula cancerosa denominada clula de Reed-Sternberg, que apresenta um aspecto caracterstico ao microscpio. As clulas de Reed-Sternberg so linfcitos cancerosos grandes que possuem mais de um ncleo. Essas clulas podem ser observadas quando uma amostra de bipsia de tecido de linfonodo examinada ao microscpio. A doena de Hodgkin classificada em quatro tipos de acordo com as caractersticas do tecido examinado ao microscpio. Causa Nos Estados Unidos, ocorrem anualmente 6.000 a 7.000 novos casos de doena de Hodgkin. A doena mais comum em homens que em mulheres cerca de 3 homens so afetados para cada 2 mulheres. Os indivduos podem apresentar a doena de Hodgkin em qualquer idade, mas este distrbio raramente ocorre antes dos 10 anos de idade. A doena de Hodgkin mais comum em indivduos com idades entre 15 e 34 anos e naqueles com mais de 60 anos. A sua causa desconhecida, embora alguns especialistas suspeitem de um vrus, como o vrus de Epstein-Barr. Entretanto, a doena no parece ser contagiosa.

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Sintomas Comumente, a doena de Hodgkin detectada quando um indivduo apresenta um linfonodo aumentado, mais freqentemente no pescoo, mas, algumas vezes, na axila ou virilha. Embora ele geralmente seja indolor, o linfonodo aumentado pode ser doloroso durante algumas horas aps a ingesto de uma grande quantidade de lcool. Algumas vezes, os linfonodos aumentados localizados profundamente no trax ou no abdmen, habitualmente indolores, so descobertos por acaso numa radiografia ou numa tomografia computadorizada (TC) solicitada por uma outra razo. Juntamente com os linfonodos aumentados, a doena de Hodgkin algumas vezes causa sintomas adicionais como febre, sudorese noturna e perda de peso. Por razes desconhecidas, a pele pode apresentar um prurido intenso. Alguns indivduos apresentam febre de Pel-Ebstein, um padro incomum de temperatura elevada que dura vrios dias e alterna com temperatura normal ou abaixo do normal durante dias ou semanas. Outros sintomas podem ocorrer, dependendo de onde as clulas linfomatosas esto crescendo. O indivduo pode permanecer assintomtico ou apresentar apenas alguns desses sintomas. Diagnstico Na doena de Hodgkin, os linfonodos normalmente aumentam de volume lentamente e no produzem dor, sem nenhuma infeco aparente. Um crescimento rpido dos linfonodos, que pode ocorrer quando um indivduo apresenta uma gripe ou uma infeco, no tpico da doena de Hodgkin. Quando os linfonodos permanecem aumentados durante mais de uma semana, o mdico pode suspeitar da doena de Hodgkin, especialmente quando o indivduo tambm apresenta febre, sudorese noturna e perda de peso. As alteraes das contagens de clulas sangneas e outros exames de sangue podem prover dados que apiem o diagnstico, mas, para que ele seja estabelecido de modo definitivo, deve ser realizada uma bipsia do linfonodo afetado, para se verificar a presena de clulas de Reed- Sternberg. O tipo de bipsia depender do linfonodo que apresenta aumento de volume e da quantidade de tecido necessria para o estabelecimento seguro do diagnstico. Quatro Tipos de Doena de Hodgkin

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leucemias, a sarcoidose, a tuberculose e a AIDS. Quando o linfonodo aumentado encontra-se prximo superfcie do pescoo, pode ser realizada uma bipsia com agulha. Neste procedimento, uma rea da pele anestesiada e um pequeno fragmento do linfonodo removido com uma agulha e seringa. Quando este tipo de bipsia no prov uma quantidade de tecido suficiente para o diagnstico e a classificao da doena de Hodgkin, dever ser realizada uma pequena inciso e a remoo de um fragmento maior do linfonodo. Quando o linfonodo no se encontra prximo da superfcie (p.ex., localizado profundamente no trax), a cirurgia pode ser mais complexa. Estadiamento da Doena de Hodgkin Antes do tratamento ser iniciado, o mdico precisa determinar o grau de disseminao do linfoma, isto , o estgio da doena. Um exame superficial pode detectar a presena de apenas um ndulo solitrio aumentado de tamanho, mas os procedimentos de estadiamento podem detectar de modo consideravelmente mais eficaz a doena que est oculta. A doena classificada em quatro estgios de acordo com a extenso da sua disseminao e com os sintomas. A escolha do tratamento e o prognstico so baseados no estgio. A probabilidade de cura completa excelente para os indivduos que apresentam a doena nos estgios I, II ou III e superior a 50% para os indivduos que apresentam a doena no estgio IV. Os quatro estgios so subdivididos, de acordo com a ausncia (A) ou presena (B) de um ou mais dos seguintes sintomas: febre inexplicada (mais de 37,7 oC durante 3 dias consecutivos), sudorese noturna e perda inexplicvel de mais de 10% do peso corpreo nos 6 meses precedentes. Por exemplo, um estgio pode ser descrito como IIA ou IIB. Vrios procedimentos so utilizados para avaliar ou estadiar a doena de Hodgkin. Uma radiografia torcica ajuda a detectar ndulos aumentados de tamanho perto do corao. As linfangiografias so radiografias realizadas aps a injeo de uma pequena dose de corante nos vasos linfticos do p, que pode ser visualizada nas radiografias (contraste radiopaco). O contraste avana e delineia os linfonodos localizados profundamente no abdmen e na pelve. Este procedimento foi amplamente substitudo pela tomografia computadorizada (TC) do abdmen e da pelve. Mais rpida e confortvel que a linfangiografia, a TC bastante acurada para a deteco de linfonodos aumentados de tamanho ou da disseminao do linfoma para o fgado e outros rgos. A cintilografia com glio outro procedimento que pode ser utilizado para o estadiamento e o acompanhamento dos efeitos do tratamento. Uma pequena dose de glio radioativo injetada na corrente sangnea e, 2 a 4 dias mais tarde, realizada uma cintilografia do corpo com um aparelho que detecta a radioatividade e, em seguida, gera uma imagem dos rgos internos. Algumas vezes, a cirurgia para examinar a cavidade abdominal (laparotomia) necessria para determinar se houve disseminao do linfoma. Durante este procedimento, o cirurgio freqentemente realiza uma esplenectomia (remoo do bao) e uma bipsia heptica para determinar se houve disseminao do linfoma para esses rgos. A laparotomia somente realizada quando existe uma possibilidade de seus resultados afetarem a escolha do tratamento. Por exemplo, quando o mdico necessita saber se deve utilizar a radioterapia e/ou a quimioterapia. Tratamento A radioterapia e a quimioterapia so dois tratamentos

O mdico deve remover uma quantidade suficiente de tecido que seja capaz de diferenciar a doena de Hodgkin de outras doenas que causam aumento de linfonodos, incluindo o linfoma no-Hodgkin, outros cnceres que produzem sintomas similares, a mononucleose infecciosa, a toxoplasmose, a doena causada pelo citomegalovrus,

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eficazes. Com um ou ambos os tratamentos, a maioria dos indivduos com doena de Hodgkin pode ser curada. A radioterapia isoladamente cura cerca de 90% dos indivduos com a doena no estgio I ou II. Geralmente, os tratamentos so administrados em regime ambulatorial, durante um perodo de cerca de quatro ou cinco semanas. A radiao aplicada sobre as reas afetadas e sobre os linfonodos vizinhos. Os linfonodos muito aumentados localizados no trax so tratados com radioterapia, que comumente precedida ou seguida pela quimioterapia. Com essa abordagem dupla, 85% dos indivduos so curados. O tratamento da doena no estgio III varia de acordo com a situao. Quando o indivduo encontra- se assintomtico, a radioterapia algumas vezes suficiente. Contudo, apenas 65 a 75% desses indivduos so curados. A adio da quimioterapia aumenta a probabilidade de cura para 75 a 80%. Quando um indivduo apresenta outros sintomas, alm do aumento de volume dos linfonodos, administrada a quimioterapia, com ou sem radioterapia. Para esses indivduos, a porcentagem de cura vaira de 70 a 80%. Na doena do estgio IV, utilizada uma combinao de drogas quimioterpicas. Dois esquemas quimioterpicos combinados comuns (tradicionais) so o MOPP (mecloretamina, vincristina [Oncovin], procarbazina e prednisona) e o ABVD (doxorrubicina [Adriamycin], bleomicina, vimblastina e dacarbazina). Cada ciclo de quimio-terapia dura 1 ms e o tempo total de tratamento de 6 ou mais meses. Os tratamentos alternativos incluem outras combinaes de drogas quimioterpicas. Mesmo nesse estgio avanado da doena, o tratamento cura mais de 50% dos indivduos. A deciso de utilizar a quimioterapia no tratamento da doena de Hodgkin difcil tanto para os pacientes quanto para os mdicos. Embora a quimioterapia aumente muito as probabilidades de cura do paciente, os seus efeitos colaterais podem ser srios. Sintomas da Doena de Hodgkin

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A quimioterapia adicional combinada com doses elevadas de radioterapia e com o transplante de medula ssea ou de clulastronco do sangue, ainda pode ser til para determinados indivduos. Doses elevadas de quimioterapia combinadas com o transplante de medula ssea apresentam um alto risco de infeco grave, que pode ser fatal. No entanto, aproximadamente 20 a 40% dos indivduos submetidos a um transplante de medula ssea mantm-se livres da doena de Hodgkin durante 3 anos ou mais, podendo inclusive curar-se. Os melhores resultados so obtidos em indivduos com menos de 55 anos de idade e que, excetuando-se a doena de Hodgkin, encontramse com boa sade. Estadiamento e Prognstico da Doena de Hodgkin

Os medicamentos podem causar esterilidade temporria ou permanente, aumento do risco de infeco e perda reversvel do cabelo. A leucemia e outros cnceres ocorrem em algumas pessoas 5 a 10 anos ou mesmo mais aps o tratamento quimioterpico ou radioterpico, e num nmero ainda maior de indivduos que foram tratados com ambos. O indivduo que no apresenta melhoria aps a radioterapia ou a quimioterapia ou que apresenta uma melhoria, mas sofre uma recidiva em 6 a 9 meses, tem uma menor chance de sobrevida prolongada, em comparao com aquele que sofre uma recidiva 1 ano ou mais aps o tratamento inicial.

Linfoma No-Hodgkin Os linfomas no-Hodgkin constituem um grupo de cnceres (tumores malignos) muito relacionados entre si, os quais tm origem no sistema linftico e, normalmente, disseminam-se por todo o corpo. Alguns desses linfomas apresentam uma evoluo muito lenta (ao longo de anos), enquanto outros disseminam-se rapidamente (ao longo de meses). O linfoma no-Hodgkin mais comum que a doena de Hodgkin. Nos Estados Unidos, cerca de 50.000 novos casos so diagnosticados todos os anos e o nmero de casos novos est aumentando, especialmente entre os indivduos idosos e os infectados pelo HIV (AIDS). Embora a causa do linfoma noHodgkin seja desconhecida, as evidncias sugerem uma relao com um vrus ainda no identificado. Entretanto, a doena no parece ser contagiosa. Um tipo raro de linfoma no-Hodgkin rapidamente progressivo est relacionado infeco causada pelo HTLV-1 (vrus linfotrpico dos linfcitos T humanos, tipo I), um retrovrus cuja funo similar do vrus da imunodeficincia humana (HIV), o causador da AIDS. O linfoma no-Hodgkin tambm pode ser uma complicao da AIDS, responsvel por parte do aumento de casos novos. Sintomas O primeiro sintoma notvel freqentemente a presena de linfonodos aumentados de tamanho numa nica rea (p.ex., pescoo ou regio inguinal) ou por todo o corpo. Os linfonodos aumentam de volume de forma lenta e, geralmente, so indolores. Ocasionalmente, os linfonodos aumentados de

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tamanho nas tonsilas causam dificuldade de deglutio. Os linfonodos aumentados de tamanho localizados profundamente no trax ou no abdmen podem exercer presso sobre vrios rgos, causando dificuldade respiratria, perda do apetite, constipao intensa, dor abdominal ou edema progressivo nos membros inferiores. Quando o linfoma invade a corrente sangnea, poder ocorrer o desenvolvimento de uma leucemia. Regimes Quimioterpicos Combinados para a Doena de Hodgkin Sintomas do Linfoma No-Hodgkin

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Os linfomas e as leucemias apresentam muitas caractersticas similares. A probabilidade dos linfomas noHodgkin invadirem a medula ssea, o trato gastrointestinal e a pele maior que a da doena de Hodgkin. Nas crianas, os sintomas iniciais do linfoma no-Hodgkin, ao invs de linfonodos aumentados de tamanho, podem ser infiltraes de clulas linfomatosas na medula ssea, no sangue, na pele, no intestino, no crebro e na medula espinha. As infiltraes causam anemia, erupes cutneas e sintomas neurolgicos (p.ex., fraqueza e sensibilidade anormal). Os linfonodos que aumentam de volume normalmente esto localizados profundamente, acarretando o acmulo de lquido em torno dos pulmes, que causa dificuldade respiratria; presso sobre o intestino, que causa perda de apetite; e bloqueio dos vasos linfticos, que causa reteno de lquido. Diagnstico e Estadiamento Para diagnosticar linfoma no-Hodgkin e diferenciar essa molstia da doena de Hodgkin e de outras enfermidades que fazem com que os linfonodos aumentem de tamanho, deve ser realizada a bipsia de um linfonodo. O linfoma no-Hodgkin pode ser classificado de acordo com o aspecto microscpico das clulas do linfonodo obtidas atravs da bipsia e pelo tipo de linfcito (linfcito B ou T) do qual as clulas linfomatosas so originrias. Embora vrios sistemas de classificao tenham sido elaborados, um que atualmente utilizado relaciona o tipo de clula ao prognstico. Este sistema classifica os linfomas como de baixo grau, com um prognstico favorvel; de grau intermedirio, com um prognstico igualmente intermedirio; e de grau alto, com um prognstico desfavorvel. Como essas categorias baseiam-se no prognstico sem tratamento, eles provocam um certo grau de confuso: muitos linfomas de baixo grau tornam-se fatais aps anos ou dcadas e, atualmente, muitos linfomas de graus intermedirio e elevado podem ser totalmente curados.

Geralmente, no momento do diagnstico, o linfoma noHodgkin j disseminou-se amplamente. Em apenas 10 a 30% dos indivduos, a doena localizada (em apenas uma parte do corpo). Para determinar o grau de disseminao da doena e a quantidade de tecido neoplsico presente (estadiamento), uma tomografia computadorizada (TC) do abdmen e da pelve realizada. A cintilografia com glio tambm pode ser til. O estadiamento raramente requer cirurgia. Na maioria dos casos, tambm realizada uma bipsia de medula ssea. O estadiamento do linfoma no-Hodgkin similar ao da doena de Hodgkin, mas no to acurado na previso do prognstico. Novos sistemas de estadiamento que conseguem fazer um prognstico mais acurado esto sendo elaborados e so baseados nos resultados de alguns exames de sangue e do estado geral do indivduo. Tratamento Para alguns indivduos, a cura completa possvel. Para outros, o tratamento ser por toda a vida e alivia os sintomas por muitos anos. A probabilidade de cura ou de sobrevida prolongada depende do tipo de linfoma no-Hodgkin e do estgio da doena no momento do incio do tratamento. Em geral, os tipos originrios de linfcitos T no respondem to bem terapia quanto os tipos originrios de linfcitos B. A probabilidade de cura menor para os indivduos com mais de 60 anos, para aqueles cujo linfoma disseminou-se por todo o corpo, para aqueles que apresentam tumores grandes (acmulos de clulas neoplsicas) e para aqueles cuja funo encontra-se limitada em decorrncia da fadiga intensa e da imobilidade. Os indivduos nos estgios iniciais da doena (estgios I e II) freqentemente so tratados com radiao limitada rea do linfoma e s zonas adjacentes. Embora a radioterapia habitualmente no cure os indivduos com linfomas

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de baixo grau, ela pode prolongar a sua sobrevida, normalmente em 5 a 8 anos. Atravs da radioterapia, os indivduos com linfomas de grau intermedirio geralmente sobrevivem por 2 a 5 anos, mas aqueles com linfomas de grau alto sobrevivem apenas 6 meses a 1 ano. Contudo, a combinao da quimioterapia com ou sem radioterapia pode curar mais da metade dos indivduos com linfomas de graus intermedirio e alto, desde que iniciada no incio da evoluo da doena. A maioria dos indivduos apresenta estgios avanados da doena (estgios III e IV) quando o diagnstico estabelecido. Os indivduos com linfomas de baixo grau podem no necessitar de tratamento imediato, mas necessria a realizao de controles freqentes para se assegurar que a doena no est causando complicaes potencialmente graves. A quimioterapia est indicada para os indivduos com linfomas de grau intermedirio. Aqueles com linfomas de grau elevado necessitam de quimioterapia intensiva imediata, pois esses linfomas crescem rapidamente. Existem muitos esquemas quimioterpicos potencialmente eficazes. As drogas quimioterpicas podem ser administradas individualmente para os linfomas de baixo grau ou combinadas para os linfomas de grau intermedirio ou alto. Os avanos no campo da quimioterapia combinada aumentaram a probabilidade de cura completa para aproximadamente 50 a 60% para os indivduos com doena avanada. Os pesquisadores esto investigando o uso de esquemas quimioterpicos intensivos com fatores do crescimento e transplante de medula ssea. As novas terapias que se encontram atualmente em estudo so a de anticorpos monoclonais conjugados com toxinas, que so anticorpos (imunoglobulinas) que apresentam substncias txicas, como compostos radioativos ou protenas vegetais denominadas ricinas. Esses anticorpos produzidos sob medida ligam-se especificamente s clulas linfomatosas e liberam a substncia txica, que mata essas clulas. Quando ocorre uma recidiva, a quimioterapia padro possui um valor limitado. Esto sendo testados novos esquemas teraputicos que so mais perigosos que os outros tratamentos, mas oferecem uma maior possibilidade de curar o linfoma. No transplante de medula ssea, a medula ssea removida do paciente (e as clulas neoplsicas so eliminadas) ou de um doador compatvel e transplantada no paciente. Este procedimento permite que as contagens de clulas sangneas, reduzidas pela quimioterapia de altas doses, recuperem-se mais rapidamente. O transplante de medula ssea mais eficaz nos indivduos com menos de 55 anos de idade. Embora ele cure 30 a 50% dos pacientes no curados pela quimioterapia padro, o transplante apresenta alguns riscos. Aproximadamente 5% (ou menos) dos pacientes morrem de infeco durante as primeiras semanas crticas que se seguem ao transplante, antes que a medula ssea tenha se recuperado e produza uma quantidade de leuccitos suficiente para combater a infeco. O transplante de medula ssea tambm est sendo avaliado em indivduos que respondem bem quimioterapia inicial, mas que apresentam um alto risco de recidiva. Linfoma de Burkitt O linfoma de Burkitt um linfoma no-Hodgkin de grau muito alto, o qual originrio de um linfcito B e que tende a se disseminar para re as fora do sistema linftico, como a medula ssea, o sangue, o sistema nervoso central e lquido cefalorraquidiano. Embora o linfoma de Burkitt possa ocorrer

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em qualquer idade, ele mais comum em crianas e adultos jovens, particularmente os do sexo masculino. O linfoma de Burkitt pode ocorrer em indivduos com AIDS. Ao contrrio dos outros linfomas, o linfoma de Burkitt possui uma distribuio geogrfica especfica: mais comum na frica Central e raro nos Estados Unidos. O linfoma de Burkitt causado pelo vrus de Epstein-Barr, que causa a mononucleose infecciosa nos indivduos que vivem nos Estados Unidos. No entanto, os indivduos com linfoma de Burkitt no podem transmitir a doena a outros. Ainda no est claro porque o mesmo vrus causa linfoma na frica Central e mononucleose nos Estados Unidos. Esquemas Quimioterpicos Combinados Para os Linfomas No-Hodgkin

Sintomas Pode ocorrer um acmulo de grandes quantidades de clulas neoplsicas nos linfonodos e nos rgos abdominais, acarretando aumento de volume destes. As clulas linfomatosas podem invadir o intestino delgado, acarretando obstruo ou sangramento. O pescoo e a mandbula podem inflamar, algumas vezes com dor. Diagnstico e Tratamento Para estabelecer o diagnstico, o mdico realiza uma

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bipsia do tecido anormal e solicita outros exames para determinar a extenso da doena (estadiamento). A doena raramente est limitada a apenas uma rea (isto , localizada). O prognstico muito ruim quando existe disseminao do linfoma para a medula ssea, para o sangue ou para o sistema nervoso central no momento do diagnstico. Sem tratamento, o linfoma de Burkitt evolui rapidamente e fatal. Pode ser necessria uma cirurgia para remover as partes afetadas do intestino, as quais podem sangrar, obstruir ou romper. A quimioterapia intensiva. O tratamento quimioterpico inclui combinaes da ciclofosfamida, metotrexato, vincristina, doxorrubicina e citarabina. Pode curar cerca de 80% dos indivduos com doena localizada e 70% daqueles com doena moderadamente avanada. Para a doena com uma disseminao acentuada (linfoma de Burkitt disseminado), a porcentagem de cura habitual de 50 a 60%, mas essa porcentagem cai para 20 a 40% quando o linfoma invade o sistema nervoso central ou medula ssea. Micose Fungide A micose fungide um tipo raro, persistente e de crescimento lento de linfoma no- Hodgkin, que originrio de um linfcito T maduro e afeta a pele. Ela pode avanar para os linfonodos e rgos internos. A micose fungide manifesta-se de modo to sutil e cresce to lentamente que, no incio, pode passar despercebida. A micose fungide evolui para uma erupo pruriginosa e prolongada, algumas vezes uma pequena rea de pele espessada e pruriginosa que, posteriormente, desenvolve ndulos e dissemina-se lentamente. Em alguns indivduos, a micose fungide evolui para a leucemia (sndrome de Szary), na qual aparecem linfcitos anormais na corrente sangnea. A pele apresenta um prurido intenso, torna-se seca, vermelha e descamativa. Diagnstico e Tratamento Mesmo com uma bipsia, os mdicos tm dificuldade para diagnosticar a doena nos seus estgios iniciais. Porm, ao longo de sua evoluo, uma bipsia revelar a presena de clulas linfomatosas na pele. A maioria dos indivduos tem mais de 50 anos de idade no momento do diagnstico da micose fungide. Mesmo sem tratamento, eles podem esperar uma sobrevida de 7 a 10 anos. As reas espessadas da pele so tratadas com uma forma de radiao denominada raios beta ou com luz solar e drogas esterides similares cortisona. A mostarda nitrogenada aplicada diretamente sobre a pele pode ajudar a reduzir o prurido e o tamanho das reas afetadas. Drogas base de interferon tambm podem reduzir os sintomas. Quando existe disseminao da doena para os linfonodos e outros rgos, a quimioterapia pode ser necessria. Mieloma Mltiplo O mieloma mltiplo um cncer de plasmcitos em que um clone de plasmcitos anormais multiplica-se, forma tumores na medula ssea e produz uma grande quantidade de anticorpos anormais que se acumulam no sangue ou na urina. Nos Estados Unidos, o mieloma mltiplo responsvel por aproximadamente 1% de todos os cnceres. Anualmente, so diagnosticados aproximadamente 12.500 novos casos. Esse cncer incomum afeta igualmente homens e mulheres e comumente observado em indivduos com mais de 40 anos de idade. A sua causa desconhecida. Os tumores de plasmcitos (plasmocitomas) so mais comuns nos ossos plvicos, na coluna vertebral, nas costelas e no crnio.

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Ocasionalmente, eles ocorrem em reas fora dos ossos, particularmente nos pulmes e nos rgos reprodutivos. Os plasmcitos anormais quase sempre produzem uma grande quantidade de anticorpos anormais e a produo de anticorpos normais reduzida. Conseqentemente, os indivduos com mieloma mltiplo so particularmente susceptveis a infeces. Os fragmentos de anticorpos anormais freqentemente depositam-se nos rins, lesando esses rgos e, algumas vezes, causando insuficincia renal. Os depsitos de fragmentos de anticorpos nos rins ou em outros rgos podem levar amiloidose, um outro distrbio grave. Os fragmentos de anticorpos anormais na urina so denominados protenas de Bence Jones.

As clulas plasmticas (Figura superior mostra um plasmcito normal rodeado de hemceas) fazem parte do sistema imunolgico do corpo. Elas so produzidas na medula ssea, sendo liberadas para a corrente sangnea. Normalmente, as clulas plasmticas constituem uma poro muito pequena (menos de 5%) das clulas da medula ssea. Os portadores de mieloma tm uma produo aumentada de clulas plasmticas e, portanto, um nmero aumentado dessas clulas na medula ssea (Figura inferior) que pode variar de 10% a 90%. Quando ocorre esse aumento de clulas plasmticas, essas podem se acumular na medula ssea (intramedular) ou em outras localizaes (extramedular), habitualmente nos ossos. Tais acmulos de clulas plasmticas so denominados plasmocitomas. O fato do paciente apresentar um acmulo de plasmcitos em um nico local (um nico tumor localizado) considerado um sinal de que o paciente tem um risco significativo de um dia desenvolver mieloma mltiplo. Sendo assim, esse acmulo local no considerado MM. O MM caracterizado por mltiplas leses lticas (sseas) e/ou proliferao difusa de clulas plasmticas na medula ssea. Sintomas e Diagnstico Algumas vezes, o mieloma mltiplo diagnosticado antes do individuo apresentar qualquer sintoma. Por exemplo, quando uma radiografia realizada por alguma outra razo revela a presena de reas perfuradas nos ossos, as quais so caractersticas desse distrbio. Freqentemente, o mieloma mltiplo causa dores sseas, especialmente na coluna vertebral ou nas costelas, e enfraquece os ossos, os quais podem fraturar facilmente. Embora a dor ssea seja geralmente o sintoma inicial, o distrbio ocasionalmente diagnosticado somente aps a manifestao da anemia (uma quantidade demasiadamente pequena de eritrcitos no sangue), de

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infeces bacterianas recorrentes ou de uma insuficincia renal. A anemia ocorre quando os plasmcitos anormais impossibilitam a formao das clulas normais que produzem eritrcitos na medula ssea. As infeces bacterianas ocorrem devido ineficcia dos anticorpos anormais contra as infeces. A insuficincia renal ocorre quando os fragmentos dos anticorpos anormais (protenas de Bence Jones) lesam os rins. Em raras circunstncias, o mieloma mltiplo interfere no fluxo sangneo em direo pele, aos dedos das mos e dos ps e ao nariz, pois o sangue torna-se mais espesso (sndrome da hiperviscosidade). O fluxo sangneo inadequado ao crebro pode acarretar sintomas neurolgicos (p.ex., confuso mental, distrbios visuais e cefalias). Vrios exames de sangue podem contribuir para o diagnstico desse distrbio. O hemograma completo pode detectar a presena de anemia e de eritrcitos anormais. Normalmente, a velocidade de hemossedimentao, um exame que mensura a velocidade com que os eritrcitos chegam ao fundo de um tubo de ensaio, encontra-se anormalmente elevada. A concentrao de clcio tambm encontra-se anormalmente elevada em um tero dos indivduos com mieloma mltiplo, pois alteraes sseas acarretam a liberao de clcio para a corrente sangnea. Entretanto, os exames diagnsticos fundamentais so a eletroforese e a imunoeletroforese de protenas sricas, exames de sangue que detectam e identificam o anticorpo anormal, que o sinal sugestivo do mieloma mltiplo. Esse anticorpo encontrado em aproximadamente 85% dos indivduos que apresentam esse distrbio. Alm disso, a eletroforese e a imunoeletroforese da urina podem detectar a presena de protenas de Bence Jones, que so encontradas em 30 a 40% dos pacientes com mieloma mltiplo. Freqentemente, as radiografias revelam perda da densidade ssea (osteoporose) e reas perfuradas de destruio ssea. A bipsia da medula ssea, feita com uma amostra de medula ssea obtida com o auxlio de uma agulha e uma seringa e examinada ao microscpio, revela um grande nmero de plasmcitos dispostos anormalmente, em folhetos e aglomeraes. As clulas tambm podem apresentar um aspecto anormal. Tratamento O tratamento visa prevenir ou aliviar os sintomas e as complicaes, destruindo os plasmcitos e retardando a evoluo do distrbio. Os analgsicos fortes e a radioterapia sobre os ossos afetados podem ajudar a aliviar as dores sseas, que podem ser muito intensas. Os indivduos com mieloma mltiplo, especialmente aqueles que apresentam protenas de Bence Jones na urina, devem ingerir muito lquido para diluir a urina e ajudar na preveno da desidratao, que pode favorecer a ocorrncia de uma insuficincia renal. importante que o paciente permanea ativo; o repouso prolongado no leito tende a acelerar a osteoporose e torna os ossos mais vulnerveis a fraturas. Contudo, o indivduo deve evitar corridas e levantamento de pesos, pois seus ossos esto enfraquecidos. Os indivduos que apresentam sinais de infeco (febre, calafrios ou reas da pele avermelhadas) devem consultar um mdico imediatamente, pois podem necessitar de antibiticos. Aqueles com anemia intensa podem necessitar de transfuses de eritrcitos (hemcias, glbulos vermelhos), embora, para alguns pacientes, a eritropoietina, uma droga que estimula a produo de eritrcitos, possa tratar a anemia de forma adequada. A concentrao srica elevada de clcio pode ser tratada com prednisona e lquidos intravenosos e, algumas

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vezes, com difosfonatos, drogas que reduzem a concentrao de clcio. Os indivduos com concentrao srica elevada de cido rico podem ser beneficiados com o uso do alopurinol. A quimioterapia retarda a evoluo do mieloma mltiplo, pois destri os plasmcitos anormais. Os medicamentos mais freqentemente utilizados so o melfalan e a ciclofosfamida. Como a quimioterapia destri tanto as clulas normais quanto as anormais, as clulas sangneas devem ser controladas e a dose deve ser ajustada quando o nmero de leuccitos e de plaquetas no sangue diminuir exageradamente. Os corticosterides (p.ex., prednisona ou dexametasona) tambm so administrados como parte da quimioterapia. Para os pacientes que apresentam uma boa resposta quimioterapia, a droga interferon pode permitir que a resposta dure mais tempo. A quimioterapia em doses elevadas combinada com a radioterapia ainda encontra-se em fase experimental. Devido toxicidade elevadssima dessa combinao, clulas-tronco devem ser coletadas do sangue ou da medula ssea do paciente antes do tratamento. Posteriormente, essas clulas so retornadas(transplantadas) ao paciente aps o tratamento. Geralmente, esse procedimento reservado aos indivduos com menos de 50 anos de idade. At o momento, no existe cura para o mieloma mltiplo. No entanto, o tratamento retarda a sua evoluo em mais de 60% dos indivduos. Os pacientes que respondem quimioterapia podem esperar uma sobrevida de mais 2 a 3 anos aps o estabelecimento do diagnstico, algumas vezes por um perodo maior. Ocasionalmente, os indivduos que sobrevivem muitos anos aps um tratamento bem sucedido do mieloma mltiplo desenvolvem uma leucemia ou fibrose da medula ssea. Essas complicaes tardias podem ser resultantes da quimioterapia e, freqentemente, acarretam uma anemia grave e um aumento da susceptibilidade a infeces. Clnica Os sinais e sintomas mais freqentes so: dores sseas que no respondem ao uso medicaes para dor ou fraturas sseas patolgicas isto que ocorrem com pequenos traumas e alteraes bioqumicas do sangue ou da urina. Leses osteolticas Quando h mais do que 30% de clulas plasmticas, podem aparecer leses sseas disseminadas muito parecidas com uma osteoporose severa. As leses lticas podem ter aparncia de mancha escura ao raio-X. Essas leses enfraquecem o osso e, como resultado, ocorrem dores sseas e/ou fraturas patolgicas que so os primeiros sintomas perceptveis do mieloma. As clulas plasmticas produzem citoquinas chamadas de fatores de ativao dos osteoclastos (FAOs), essas substncias estimulam o crescimento e a atividade desta clula denominada osteoclasto, e esse estmulo faz com que ocorram as leses sseas. Quando o osso reabsorvido, o clcio liberado em nveis elevados na corrente sangnea. Essa condio chamada de hipercalcemia que, quando descontrolada pode causar efeitos colaterais graves, incluindo insuficincia renal. Protena de Bence-Jones As clulas plasmticas secretam protenas chamadas de anticorpos (imunoglobulinas), que so uma parte chave do sistema imunolgico. O aumento das protenas secretadas pelas clulas plasmticas malignas e detectadas no sangue. Estas so denominadas protenas M. Fragmentos dessas protenas, chamadas de cadeias leves ou protena de Bence-Jones, so evidenciados em exames de

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urina. Por essa razo, em muitos pacientes o diagnstico de mieloma suspeitado pela primeira vez quando, em exames de rotina de sangue ou urina, so demonstrados nveis elevados de protenas. Sndrome de hiperviscosidade Uma ocorrncia freqente a sndrome de hiperviscosidade, quando a imunoglobulina monoclonal do mieloma (protena M), IgG ou IgA, excede ao valor de 5 g/dl. Nesse caso, podem ocorrer sintomas de fadiga, dispnia, confuso mental e tendncia a sangramentos. Essas protenas produzidas tendem a se polimerizar e, assim, promover o aumento da viscosidade sangunea. Nesses casos, est indicada a plasmaferese teraputica e a quimioterapia associada, a fim de diminuir os nveis de imunoglobulinas. Alteraes hematolgicas O aumento das clulas plasmticas, do clcio e o excesso de protenas no sangue podem danificar as clulas sangneas vermelhas e brancas, levando, muitas vezes, anemia e fadiga. Podem tambm alterar o sistema imunolgico, predispondo o paciente infeco. Tambm comum a trombocitopenia (diminuio no nmero de plaquetas), podendo causar sangramentos. Anemia - A anemia est presente em 60% dos casos ao diagnstico e decorre da diminuio da produo das hemcias secundria infiltrao medular por plasmcitos e pela diminuio da produo de eritropoetina nos pacientes com insuficincia renal, comum no MM. O volume plasmtico, em geral, est aumentado, principalmente s custas de IgA ou IgG, levando reduo de 5% a 10% nos valores do hematcrito. Geralmente, o grau de anemia moderado e bem tolerado, mesmo naqueles pacientes com insuficincia cerebrovascular ou coronria. A anemia intensa em geral revertida com a instituio do tratamento quimioterpico e com a melhora da funo renal. Amiloidose Outra complicao que pode ocorrer nesses pacientes, em 5% a 10% dos casos, a presena de amiloidose. Essa complicao pode envolver o tecido cardaco, os rins e os nervos. O acometimento cardaco atinge o miocrdio, sendo responsvel pelo desenvolvimento de insuficincia cardaca congestiva e, s vezes, alteraes do tecido de conduo. O diagnstico histolgico, com a demonstrao do depsito amilide nos tecidos por meio da colorao do vermelho-congo e de exames pticos que utilizem a luz polarizada. Cardiopatia A doena cardaca associada ao mieloma pouco comum, uma vez que a infiltrao do miocrdio e do pericrdio rara. Os pacientes apresentam sintomas cardiovasculares com pouco freqncia, exceto se a anemia for pronunciada. descrita, na literatura, a presena de tamponamento cardaco e fibrilao atrial de difcil tratamento, associada a infiltrao do nodo sinoatrial. Diagnstico A confirmao do diagnstico de MM requer a ocorrncia de pelo menos dois dos seguintes itens: 1. Uma amostra de medula ssea com clulas plasmticas acima de 10% (geralmente acima de 20 a 30%). Essas clulas plasmticas normalmente so monoclonais. 2. Uma srie de raio-X de todo o esqueleto que mostra leses lticas em pelo menos trs ossos diferentes.

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3. Amostras de sangue ou urina com nveis anormalmente elevados de anticorpos (imunoglobinas) ou protenas de Bence-Jones: secretadas por clulas plasmticas e detectadas por um processo chamado eletroforese de protenas. 4. Uma bipsia mostrando um tumor de clulas plasmticas (plasmocitoma) dentro ou fora do osso. Tratamento Os esquemas de tratamento do MM dependem do estadiamento e do grau de agressividade da doena. Por ser uma doena crnica deve ser tratada e controlada por tempo muito prolongado e o paciente poder ter uma vida normal, com as atividades pouco interrompidas se seu tratamento e seguimento for realizado corretamente. Os tratamentos disponveis para o MM, que at o momento visam o controle dos sintomas, so: quimioterapia; radioterapia; interferon Alfa (como tratamento de manuteno); transplante de Medula ssea e transplante de clulas troncoperifricas (TCTP); coleta de clulas tronco-perifricas; plasmaferese. Controle dos sintomas A administrao de drogas para controlar a hipercalcemia, a destruio do osso, dores e infeces., como os bisfosfonatos que podem reduzir a destruio ssea significativamente e melhorar a hipercalcemia. Os antibiticos e as vacinas podem desempenhar um papel importante na preveno e combate s infeces. A eritropoetina pode ser utilizada para melhorar a anemia e os sintomas que a acompanham por exemplo, fadiga, falta de apetite. A cirurgia pode ser utilizada para diminuir ou retirar os tumores, reparar alteraes sseas e reduzir a dor. Uma gama de medicaes e procedimentos contra a dor est disponvel para aliviar o desconforto. As sndromes mieloproliferativas constituem um grupo de doenas hematolgicas, caracterizadas por proliferao clonal de um ou mais setores hematopoticos da medula ssea e, em alguns casos, do bao e/ou fgado. Essas doenas esto inter-relacionadas, de modo que uma entidade pode evoluir para outra durante o processo. Mielodisplasias A SMD se origina de mutaes em uma clula-tronco hematopotica normal da medula ssea. Com a SMD, a produo das clulas sanguneas na medula ssea geralmente maior e da medula torna-se preenchida com um nmero maior que normal de clulas de sangue(clulas displsicas com pouca funo). O sangue geralmente deficiente em clulas porque as clulas em desenvolvimento na medula morrem antes de que normalmente seriam liberadas no sangue. Isto leva reduo do nmero de glbulos vermelhos (anemia), neutrfilos (neutropenia) e das plaquetas (trombocitopenia). Nos anos 70, o espectro total dos cnceres mielides no estava bem catalogado. No fim dos anos 70, o termo sndrome mielodisplsica, abreviado como SMD, foi criado para englobar um subgrupo dessas neoplasias. A utilizao do sufixo displasia enganosa e imprecisa para o uso mdico, porque essas no so doenas displsicas; elas so doenas neoplsicas. Alm disso, o subgrupo dos distrbios includos nessa categoria que resultam em anemia e s vezes em mudanas leves ou moderadas nas contagens de leuccitos ou plaquetas, pode ficar estvel durante dcadas sem conseqncias dramticas sade. Aqueles casos que

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possuem citopenias graves ou blastos leucmicos geralmente resultam em problemas srios relacionados anemia grave, e, s vezes, sangramento exagerado e infeces recorrentes. Cada grupo pode progredir para leucemia mielide, mas isso ocorre mais freqentemente e mais cedo no tipo mais grave de sndrome mielodisplsica. Normalmente, as clulas imaturas conhecidas como blastos representam menos de cinco por cento de todos as clulas da medula ssea. Em pacientes com SMD, os blastos, muitas vezes representam mais de cinco por cento das clulas. O nmero de clulas blsticas, um dos principais determinantes da gravidade da doena. Um paciente com mais de 20 por cento de blastos na medula diagnosticado com leucemia mielide aguda (LMA). A SMD tambm conhecida como leucemia latente, pr-leucemia ou oligoleucemia. Estes termos podem ser enganosos, implicando que SMD s problemtica e potencialmente fatal, depois de ter evoludo para LMA. Muitos pacientes perguntam se SMS cncer. SMD um diagnstico de cncer. Cncer significa que uma mutao de uma clula normal na medula ssea leva ao desenvolvimento de clulas que j no se comportam normalmente. Contudo, o efeito de uma doena na vida de um paciente mais importante do que o termo usado para descrever a doena. importante saber que o curso de SMD pode ser mais lento e interferir menos com a qualidade de vida do que o curso de doenas que no so consideradas cncer, tais como insuficincia cardaca congestiva, enfisema ou doena de Parkinson. Caractersticas que geralmente so comuns entre essas doenas incluem: 1 - a propenso a mudanas na estrutura das clulas que so visveis usando um microscpio. Essas mudanas de tamanho e formato nas hemcias, e alteraes na aparncia dos leuccitos(glbulos brancos) e das plaquetas, que podem ser vistas pelo microscpio, ajudam no diagnstico e so responsveis pela aplicao do termo mielodisplasia; 2 - uma propenso a contagens baixas de hemcias(glbulos vermelhos), leuccitos (glbulos brancos) e plaquetas uma caracterstica freqente; 3 - em um paralelo com a leucemia mielide crnica e aguda, a incidncia dos tipos progressivos e no-progressivos de sndrome mielodisplsica aumenta exponencialmente com a idade, e a maioria dos casos ocorrem aps os 60 anos de idade. Sangue e Medula Normais O sangue composto de plasma e clulas suspensas em plasma. O plasma basicamente composto por gua, na qual muitos compostos qumicos esto dissolvidos. Esses compostos incluem protenas, hormnios, minerais, vitaminas e anticorpos, incluindo aqueles que desenvolvemos a partir de imunizaes. As clulas incluem hemcias, plaquetas, neutrfilos, moncitos, eosinfilos, basfilos e linfcitos. As hemcias compem metade do volume do sangue. Elas so repletas de hemoglobina, a protena que capta oxignio nos pulmes e o leva aos tecidos. As plaquetas so pequenas clulas (um dcimo do tamanho das hemcias) que ajudam a parar o sangramento de um ferimento. Por exemplo, quando algum se corta, as veias que transportam sangue so lesadas. As plaquetas aderem superfcie lesada de uma veia, unemse e lacram o local do sangramento. A parede da veia cicatriza no local do cogulo e retorna a seu estado normal.

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Os neutrfilos e moncitos so leuccitos. Eles so fagcitos (ou clulas comedoras), porque podem ingerir bactrias ou fungos e mat-los. Ao contrrio das hemcias e plaquetas, os leuccitos saem do sangue e entram nos tecidos, onde podem ingerir bactrias ou fungos invasores e ajudar a curar uma infeco. Eosinfilos e basfilos so dois tipos adicionais de leuccitos que participam de reaes alrgicas. A maioria dos linfcitos, um outro tipo de leuccito, fica nos ndulos linfticos, bao, e canais linfticos, mas alguns entram no sangue. Existem trs tipos principais de linfcitos: clulas T, clulas B e clulas fagocitrias naturais (Natural Killer Cells - NK). Medula ssea o tecido esponjoso no qual o desenvolvimento de clulas sangneas acontece. Ela ocupa a cavidade central do osso. Todos os ossos possuem medula ativa no nascimento. Quando a pessoa chega juventude, os ossos das mos, ps, braos e pernas no possuem mais medula ativa. Os ossos das costas (vrtebras), ossos do quadril e dos ombros, costelas, esterno e crnio contm medula que cria clulas sangneas ativamente. O processo de formao de clulas sangneas chamado de hematopoese. Um pequeno grupo de clulas, as clulas-tronco, responsvel pela fabricao de todas as clulas sangneas na medula. As clulas-tronco acabam se transformando nas clulas sangneas especficas atravs de um processo de diferenciao (veja Figura 1a e 1b). Para que a hematopoese ocorra, h a necessidade de um parnquima de sustentao para as clulas-tronco e precursoras. Esse parnquima constitudo de capilares sinusides, clulas reticulares, adipcitos, clulas do tecido conjuntivo frouxo, clulas histiocitrias , vasos arteriais e venosos, fibrilas nervosas e reticulares. Esse conjunto associado s citocinas, que so substncias produzidas por clulas do estroma e que atuam na hematopoese, estimulando ou inibindo a proliferao e diferenciao celular, constituem o MICROAMBIENTE MEDULAR. Quando h falncia desse microambiente, das clulastronco ou das precursoras, ocorrem modificaes na formao das clulas do sangue. Essas variaes podem resultar em algumas hematopatias, dentre elas, as mielodisplasias. Em resumo, as clulas sangneas so produzidas na medula, e quando as clulas esto completamente formadas e capazes de funcionar, elas saem da medula e entram no sangue. As hemcias e as plaquetas executam suas respectivas funes de entregar oxignio e lacrar veias sangneas danificadas na circulao. Os neutrfilos, eosinfilos basfilos, moncitos e linfcitos, que coletivamente so leuccitos, entram nos tecidos dos pulmes, por exemplo, e podem combater infeces, como pneumonia, e executar suas outras funes. Sndromes Mielodisplsicas (SMD) As sndromes mielodisplsicas constituem um grupo de distrbios sangneos clonais (mesmo patrimnio gentico), caracterizados por: 1 - Pancitopenia (diminuio de todas as linhagens celulares) no sangue perifrico (SP) 2. Medula ssea (MO) tipicamente normocelular ou hipercelular e suas clulas apresentam anormalidades morfolgicas francas denominadas alteraes displsicas, ou seja, alteraes de tamanho, na forma e na organizao podendo haver um acmulo de clulas da medula muito imaturas, chamadas blastos leucmicos.

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A gravidade do distrbio das clulas da medula varia e pode ser classificada de leve a muito grave. Sendo assim, a doena pode ser indolente ou crnica, e se manifestar como uma anemia leve; ela pode ter grande diminuio de hemcias, leuccitos e plaquetas e ser mais problemtica; ou pode ter grande diminuio de clulas sangneas e ter blastos leucmicos na medula, e ser ainda mais ameaadora sade do paciente. Alm disso, a doena pode progredir de tal forma que os blastos leucmicos tomam conta da medula e a doena se transforma em leucemia mielide aguda. A diminuio marcante na formao de clulas sangneas torna difcil para os pacientes prevenirem ou combaterem infeces, e os predispe a sangramento exagerado (veja o livreto da Abrale sobre Leucemia Mielide Aguda). Incidncia Devido s inmeras formas com que a SMD pode se manifestar, sua incidncia anual no Brasil no conhecida. A incidncia nos Estados Unidos de 10 mil a 20 mil casos por ano, o que equivale a aproximadamente 40 a 80 casos por milho de habitantes, ou seja, 1 em cada 12 a 25 mil indivduos portador de SMD. A manifestao cresce exponencialmente com a idade. Embora a doena possa surgir em crianas, e ser associada a determinadas anormalidades no cromossomo 5 ou 7, mais freqente a partir dos sessenta anos de idade. A doena afeta ambos os sexos, mas, como outras leucemias, mais comum em homens que em mulheres. Causas e Fatores de Risco As causas da SMD so parecidas com as causas da leucemia mielide aguda. Na maioria dos casos a doena no possui nenhuma causa antecedente externa. A SMD pode ser primria (tambm chamada de de novo) ou secundria (casos que surgem aps o tratamento com quimioterapia e radioterapia para outro cncer, tais como linfoma, mieloma mltiplo ou cncer de mama). A exposio repetida a produto qumico como o benzeno que danifica o DNA das clulas-tronco normais outro fator que pode predispor o desenvolvimento da SMD. Benzeno na fumaa do cigarro hoje a causa mais de exposio a esta toxina. O benzeno tambm encontrado em certos setores industriais, no entanto, a regulamentao estrita da sua utilizao tem diminudo sua exposio no local de trabalho. Apenas uma pequena proporo das pessoas expostas quimioterapia, radioterapia e / ou benzeno desenvolve SMD. A principal teoria sobre o motivo que algumas pessoas, mas no outras, podem herdar os genes que limitam sua capacidade para se desintoxicar dos agentes causadores. Sinais e Sintomas: Na forma crnica ou no-progressiva da doena, o diagnstico pode ser suspeito a partir da descoberta de anemia durante uma avaliao mdica. Se a anemia for moderada ou grave, pode estar presente fadiga exagerada, falta de flego durante esforo (como ao subir escadas), palidez ou fraqueza. Nessa forma da doena, anormalidades nos leuccitos e plaquetas, que podem estar presentes, geralmente so insuficientes para fornecer sinais ou sintomas. Na forma mais avanada e progressiva da doena, que uma leucemia mielide com baixa contagem de blastos, o paciente geralmente procura o mdico por causa da perda da sensao de bemestar, fadiga, fraqueza ou perda de apetite. Ocasionalmente, o sangramento da pele, tambm

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chamado de prpura, e o sangramento prolongado de cortes so resultado de contagens de plaquetas muito baixas. Podem ocorrer infeces na pele, em cavidades, no trato urinrio ou em outros locais por causa da baixa contagem de leuccitos. Em geral, infeces recorrentes graves no so marcantes na poca da manifestao da doena. Subgrupos de Doenas Embora a sndrome mielodisplsica cubra um espectro de doenas mielides neoplsicas , a maioria dos casos pode ser classificada em vrios subgrupos, baseando-se nas contagens de clulas sangneas e na aparncia delas sob o microscpio. Os subtipos principais so: Citopenias crnicas e no-progressivas Deficincias na contagem de clulas sangneas sem evidncia de blastos leucmicos formam cerca de um tero das doenas mielodisplsicas. A doena pode provocar principalmente deficincias: 1) de hemcias, 2) de hemcias e leuccitos, ou 3) de hemcias, leuccitos e plaquetas. Essas situaes so chamadas de anemia refratria ou mais adequadamente citopenia refratria, uma vez que as contagens de leuccitos e plaquetas possam ser to baixas quanto a de hemcias. Essas situaes podem ser no-progressivas durante anos ou dcadas. Se a deficincia na contagem de clulas sangneas for leve, a circunstncia pode ter pouco efeito sobre a capacidade do paciente em conduzir suas atividades normais. Entre 10 e 15% dos pacientes desse subgrupo podem mais tarde desenvolver leucemia mielide aguda. Sideroblastos anormais podem estar presentes nas hemcias em desenvolvimento na medula Nesse caso, a doena chamada de anemia sideroblstica. Sidero um prefixo que significa ferro, do grego sideros. Todas as hemcias normais contm finas partculas de ferro que so incorporadas hemoglobina, a protena que transporta oxignio e que d s hemcias sua cor e capacidade funcional. No caso de sideroblastos anormais, grandes quantidades de ferro ficam presas nas hemcias em desenvolvimento em locais anormais. Tingindo clulas da medula para procurar ferro e examinando-as no microscpio pode-se identificar essas clulas ou sideroblastos anormais. Citopenias progressivas e sintomticas nas clulas sangneas Outro subgrupo de doenas mielodisplsicas revela indcios de blastos leucmicos na medula. Essa descoberta geralmente associada a baixas contagens de hemcias, leuccitos e plaquetas, e a outras mudanas na forma e na estrutura das clulas sangneas sob o microscpio, que so caractersticas dessas sndromes leucmicas. Essa categoria de doenas tem sido chamada de anemia refratria com excesso de blastos, leucemia latente e outras designaes. Como a outra categoria da sndrome mielodisplsica, essa pode ter uma ampla gama de gravidade e uma diferena no nvel de piora. Se a contagem de blastos leucmicos alta, a designao anemia refratria com excesso de blastos foi usada, mas a designao no til, e sua utilizao foi desaconselhada. Tais pacientes so considerados como tendo leucemia mielide aguda. Na verdade, essas doenas so todas graduaes de gravidade da leucemia aguda. A proporo de blastos leucmicos na medula e o grau das anormalidades nas contagens de clulas sangneas esto correlacionados ao ritmo de progresso da doena.

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Diagnstico O diagnstico s pode ser feito atravs da contagem de clulas sangneas e do exame da aparncia das clulas sangneas ao microscpio, complementados por um exame microscpico das clulas da medula. A avaliao da estrutura dos cromossomos usando tcnicas aplicveis s clulas do sangue e da medula pode ser realizada nas amostras obtidas. Essa avaliao citogentica indicada para concluir o diagnstico. O diagnstico de SMD exige pelo menos um dos seguintes procedimentos para estar presente na medula ssea: 1. Presena de blastos: mais de 5% das clulas da medula ssea 2. Anomalias citogenticas: refere-se aos cromossomos. Clulas da SMD pode ter alteraes cromossmicas danos ao DNA). Anormalidades tambm so descritas como simples (menos de trs cromossomos afetados) ou complexas (trs ou mais cromossomos afetados). As anomalidades citogenticas mais encontradas na SMD envolvem: a. a perda ou supresso do brao longo (q) de um dos dois cromossomos: cromossomo 5 (5q-), ou de um dos dois cromossomos 7 (7q-), ou de um dos dois cromossomos 20(20q-) b. A perda completa de um dos cromossomos: 5(-5) ou 7(-7) c. Trissomia 8: uma cpia extra do cromossomo 8, de modo que existem trs cpias em vez de duas. 3. Mudanas bvias na estrutura ou forma da medula ssea (displasia). Hibridizao fluorescente in situ, referida como o FISH, um mtodo que utilizado para identificar as clulas cujos ncleos contm anomalias cromossmicas. FISH pode ser usada para identificar as clulas anormais para o diagnstico e acompanhar os efeitos da terapia. Determinando a Necessidade de Tratamento O Score de prognstico internacional(IPSS), usado por um grande nmero de mdicos que tratam pacientes com SMD. O IPSS, introduzido em 1997, foi concebido de forma a traduzir o grau de gravidade da doena a partir de descries gerais em um objetivo padro. O IPSS classifica o paciente em baixo risco, intermedirio 1, intemedirio 2 e alto risco. Em 1982 o grupo Francs-Americano-Britnico (FAB), elaborou uma classificao da SMD. A classificao FAB da SMD consiste em cinco subtipos: 1. Anemia refratria (RA) 2. Anemia refratria com siderolastos (ARRS) 3. Anemia refratria com excesso de blastos (AREB) 4. Anemia refratria com excesso de blastos em transformao (AREB-T) 5. Leucemia mielomonoctica crnica Em 1999, a Organizao Mundial da Sade (OMS) modificou a classificao da FAB da SMD. A classificao da OMS: Incorpora dados moleculares e alteraes citogenticas Define os pacientes com mais de 20% de blastos na medula como tendo LMA Inclui uma nova categoria de sndromes mielodisplsicas / mieloproliferativas (SMD / SMP), que inclui

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a leucemia mielomonoctica juvenil (LMMJ) e leucemia mielomonoctica crnica (LMMC) Adiciona os subtipos sndrome 5q-, citopenia refratria com displasia multilinear (DRDM) e SMD inclassificveis (MDSu) Considera RAEB-T seja uma leucemia, em vez de um subtipo do SMD Alguns mdicos usam a classificao FAB ou a classificao da OMS de SMD em combinao com as IPSS para estimar o risco e sobrevida. As IPSS e outras classificaes tambm so teis na interpretao dos resultados de ensaios clnicos cooperativos envolvendo pacientes em centros de tratamento diferentes. O mtodo de determinao da categoria de risco IPSS converter cada um dos seguintes fatores de doena do paciente em uma pontuao numrica: A percentagem de clulas blsticas leucmicas da medula A gravidade das alteraes cromossmicas nas clulas da medula A presena de uma ou mais citopenias, por exemplo, anemia anemia, com baixa contagem de clulas brancas, ou anemia, com baixa contagem de glbulos brancos e plaquetas baixas.

Tabela1. De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079 Gerenciamento da Doena e Problemas de sade (Complicaes) Viver com uma doena grave pode ser um desafio difcil. Os pacientes talvez necessitem mudar seu estilo de vida, o que pode ser um problema. A SMD tambm atinge membros da famlia e amigos. Conversar com os mdicos e enfermeiras que tratam do paciente pode ajudar a diminuir a preocupao com a doena e com o futuro. A equipe profissional tambm est preparada para indicar outros recursos. Muitos pacientes sentem um alvio emocional quando conseguem recuperar uma sensao de controle sobre suas vidas. As informaes seguintes podem ajudar no gerenciamento de problemas de sade comuns para pacientes com a doena. Quando uma doena grave diagnosticada e o mdico recomenda uma espera sob observao, os pacientes, s vezes, ficam assustados. Nesse grupo de doenas, os pacientes que esto na extremidade crnica e estvel ou indolente do espectro geralmente no so tratados. Os pacientes podem tolerar diminuies leves ou moderadas nas contagens de clulas sangneas sem prejudicar suas atividades normais.

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Abordagens Teraputicas importante que os pacientes com SMD sejam tratados por um mdico, geralmente um oncohematologista, que se especializou no tratamento de doenas do sangue, incluindo SMD. As metas de terapia para MDS variam com base nos fatores de baixo ou de alto risco e qual a idade do paciente. Em geral, a meta de tratamento para pacientes com baixo risco de SMD para controlar a doena, reduzindo suas necessidades de transfuso, diminuindo o risco de infeco e aumentando o nmero de anos com qualidade de vida. No presente momento, a nica terapia potencialmente curativa para SMD-alto risco e a quimioterapia em altas doses com transplante de clulas tronco hematopoticas alognico,um opo para os pacientes mais jovens que tm um doador HLA compatvel.H muitos pacientes com SMD, cuja prognstico considerado bom o suficiente para que ele no tenha indicao para submeter-se ao transplante. Para pacientes com menor risco SMD, os benefcios deste tratamento geralmente no ultrapassam os riscos envolvidos. H uma srie de abordagens gerais para o tratamento, que pode ser usado sozinho ou em combinao. Estes incluem: Observao peridica nas contagens sanguneas: geralmente recomendado para um paciente com IPSS baixo ou risco intermedirio-1, nvel de hemoglobina superior a 10 g /dL e contagem de plaquetas superior a 50.000 mm3, sem necessidade de transfuso. Tais pacientes podem ser capazes de manter seus nveis de atividade habitual sem tratamento. Transfuses e terapia quelante de ferro: o tratamento para melhorar as contagens de clulas do sangue pode levar ao alvio dos sintomas. Peridicas transfuses de hemcias e plaquetas podem ser necessrias. A deciso de dar transfuses de hemcias baseada em uma combinao de fatores, incluindo o nvel de hemoglobina do paciente, os sintomas, por exemplo, sensao de fadiga ou falta de ar e quaisquer outras complicaes de sade, como doenas do corao. Os glbulos vermelhos contm ferro e os pacientes que tm necessidades de transfuso peridicas, podem estar em risco de sobrecarga de ferro, uma condio que pode causar danos ao corao e fgado. Um exame de sangue chamado de nvel de ferritina srica usado para acompanhar o paciente. Existem dois medicamentos chamados quelantes de ferro que removem o excesso de ferro: Deferasirox (Exjade ) uma medicao oral e Mesilato de deferoxamina (Desferal ) administrado por via subcutnea como um lento intramuscular ou endovenosa. Transfuses de plaquetas so normalmente necessrias uma vez que a contagem de plaquetas inferior a 10.000 / mm3. Administrao de eritropoietina (EPO) e fatores de crescimento de granulcitos(GCSF) ou granulcitos e moncitos(G-MCSF): em alguns pacientes com diminuio nas contagens de clulas sangneos, os agentes que podem estimular a produo clulas do sangue, chamado de fatores de crescimento, podem ser teis. A eritropoetina um hormnio produzido nos rins que estimula a produo de glbulos vermelhos. A eritropoietina administrada por injeco a pele (via subcutnea), pode diminuir as necessidades de transfuso e possivelmente melhorar a sobrevivncia. O fator estimulador de colnias de granulcitos (G-CSF) um hormnio que aumenta a produo de glbulos brancos ou outra medicao chamada fator estimulador de colnias de granulcitos e moncitos (GM-CSF), podem ser utilizados para

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tratar pacientes com baixas contagens de glbulos brancos que desenvolvem infeces. AMG 531 uma nova droga a ser investigada em ensaios clnicos em doentes com MDS baixa contagem de plaquetas Globulina antitimcitica (ATG): alguns pacientes SMD tem uma doena caracterizada por linfcitos que destroem precursores normais dos eritrcitos, neutrfilos e plaquetas. ATG uma imunoglobulina que obtida de coelhos ou cavalos e administrada por via intravenosa, destri os linfcitos e melhora as contagens de sanguneas em alguns pacientes com SMD. Os pacientes devem conversar com seus mdicos sobre se eles podem beneficiar do tratamento com ATG. Drogas para SMD: trs abordagens azacitidina, decitabina e lenalidomida, aprovadas para o tratamento da SMD Azacitidina (Vidaza ): Esta droga, conhecida como um agente que provoca a hipometilao das clulas doentes da medula ssea, ajudando medula ssea do paciente a melhorar sua funo. Ele tambm destri as clulas da medula ssea que se reproduziram de forma anormal. Azacitidina administrada por injeco subcutnea, geralmente sete dias consecutivos, a cada quatro semanas. Em mdia, cerca de 40 por cento dos pacientes respondem a azacitidina. Azacitidina no causa efeitos colaterais, como nuseas, vmitos e diarria, mas podem reduzir temporariamente as contagens de sangue, que geralmente retornam a seus nveis anteriores ao tratamento em 7 a 10 dias. Azacitidina oral est sendo estudada na fase 1 de ensaios clnicos para determinar a sua dose adequada e eficcia. Decitabina (Dacogen ): Outro agente que provoca a hipometilao aprovado para pacientes de baixo e de alto risco, administrado por via intravenosa. Decitabina tambm foi estudado em um ensaio clnico randomizado comparando o tratamento com observao e transfuses sozinho para observao e transfuses com decitabina. Como azacitidina, decitabina reduziu as necessidades de transfuso de sangue e as contagens sangneas em 30 a 40% dos pacientes. No entanto, mais estudos so necessrios para determinar doses eficazes de decitabina. Lenalidomida Revlimid ): uma droga aprovada pelo FDA para o tratamento de doentes com dependncia de transfuses, classificados como risco baixo ou intermedirio 1, associado com um deleo(desaparecimento) do brao longo do cromossomo 5 (del 5q), com ou sem anomalias citogenticas adicionais, e o tratamento preferencial para estes doentes. A deleo de 5q pode ocorrer em 20 a 30% de todos os casos SMD. A lenalidomida uma droga imunomoduladora que um derivado da talidomida. Ela produz e mantm a independncia de transfuso de glbulos vermelhos na maioria dos pacientes de baixo risco com del 5q por cerca de dois anos. Lenalidomida tambm reduz a necessidade de transfuses em pacientes de baixo risco, sem del 5q, mas no de forma to eficaz como em pacientes com del 5q. Estudos adicionais so necessrios para compreender o efeito da lenalidomida na esperana de vida e de seus benefcios para pacientes com IPSS intermedirio-2-ou de alto risco MDS, com ou sem del 5q. Quimioterapia: do tipo utilizado para tratar a leucemia mielide aguda (LMA), associada ou no ao transplante clulastronco hematopoticas alognico(TCTH): Os pacientes de risco intermedirio e alto-2 pode necessitar de tratamento com o mesmo tipo de quimioterapia, que utilizado no tratamento da LMA. Esta forma de tratamento tambm leva em conta a idade do paciente e de quaisquer condies mdicas coexistentes.

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Estes so alguns dos medicamentos que podem ser utilizados: Citarabina (citosina-arabinosdeo, ara-C) Idarrubicina (Idamicina ) Daunorrubicina (Daunorrubicina ) Mitoxantrone (Novantrone ). Os medicamentos podem ser administrados isoladamente ou em combinaes de dois ou trs agentes diferentes (quimioterapia combinada). Inicialmente, a aplicao da quimioterapia ir fazer a contagem de clulas do sangue do paciente piorar. Isto significa que o mdico tem de avaliar se a quimioterapia intensiva se justifica, considerando tanto a gravidade dos distrbios celulares e as potencialidades para o paciente para responder quimioterapia com uma remisso e os efeitos colaterais do tratamento. A importncia do estgio da doena no momento do TMO, a presena de blastos e o espao para a induo pr TMO, a melhor fonte de clulas (medula ssea ou sangue perifrico), o impacto das co-morbidades e da intensidade do regime de condicionamento devem ser avaliadas e debatidas individualizando o tratamento. O uso do transplante alognico usando abordagens que so menos txicas para o paciente (receptor de medula ou clulas-tronco) podem se tornar disponveis para aqueles pacientes com um doador. Esses transplantes no-ablativos ou mini transplantes esto sendo estudados para disponibilizar o transplante em pacientes mais idosos, para os quais o transplante at agora, no foi uma boa opo de tratamento. O transplante poder ser indicado, e depender da idade, tipo de tratamento e resposta a quimioterapia inicial(veja o manual e site acerca do TCTH). Melhor cuidado de suporte, o tratamento com agentes mais novos (lenalidomida, azacitidina e decitabina), o progresso no transplante de clulas-tronco e estudos de novos medicamentos em ensaios clnicos esto contribuindo para melhores resultados e qualidade de vida dos doentes de SMD. No entanto, o prognstico da doena varia muito, e todos os pacientes so aconselhados a discutir informaes com seus mdicos. Pacientes de alto risco devem falar com seus mdicos sobre se no seria um benefcio para participar de um ensaio clnico. Coagulopatias e Hemoglobinopatias Coagulopatias As coagulopatias hereditrias so doenas hemorrgicas resultantes da deficincia quantitativa e/ou qualitativa de uma ou mais das protenas plasmticas (fatores) da coagulao e so representadas pelas hemofilias A e B. A maioria dos pacientes apresenta deficincia quantitativa ou qualitativa de um dos fatores da coagulao (fator VIII para a hemofilia A ou fator IX para o B). A deficincia de um desses fatores se manifesta pela presena de sangramento espontneo, em situaes de trauma ou procedimentos cirrgicos, ou diagnosticados ocasionalmente. Sob um critrio estritamente etiolgico, as coagulopatias hereditrias podem ser classificadas de acordo com as seguintes deficincias de fator: 1. Deficincia de fibrinognio (fator I), que subdivide-se em:

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1.1. Afibrinogenemia 1.2. Hipofibrinogenemia 1.3. Disfibrinogenemia 2. Deficincia de protrombina (fator II) 3. Deficincia de fator V 4. Deficincia de fator VII 5. Deficincia de fator VIII - Hemofilia A 6. Deficincia de fator IX - Hemofilia B 7. Deficincia de fator X 8. Deficincia de fator XI 9. Deficincia de fator XII 10. Deficincia do fator estabilizador da fibrina (fator XIII) 11. Doena von Willebrand Dentre as coagulopatias hereditrias, as hemofilias e a doena von Willebrand (DVW) so as mais comuns. So consideradas coagulopatias raras as deficincias de fatores I, II, V, VII, X e XIII. Hemofilias A e B A hemofilia uma doena hereditria hemorrgica, ligada ao cromossoma X. As manifestaes hemorrgicas no primeiro ano de vida so observadas nas formas moderadas e graves, sendo os hematomas secundrios a injees intramuscular (IM), punes venosas, traumas e sangramentos em mucosa oral as mais frequentes. Raramente, observa-se no recmnascido hemorragia no coto umbilical e no sistema nervoso central (SNC). Como sangramentos no SNC podem ocorrer, muitas vezes espontaneamente, cefalias no explicadas devem ser tratadas como hemorragias intracranianas, at que o quadro se esclarea. Outra hemorragia potencialmente grave a retroperitonial (localizada atrs do peritneo), que pode ser volumosa a ponto de causar choque hipovolmico (diminuio acentuada do volume sanguneo), se tratada tardiamente. Doena de von Willebrand uma doena hemorrgica hereditria causada por uma diminuio ou uma disfuno da protena chamada fator de von Willebrand (FvW). Isto ocorre devido mutao no cromossomo 12 e caracterizada por deficincia qualitativa ou quantitativa do fator de von Willebrand. A diversidade de mutaes leva ao aparecimento das mais variadas manifestaes clnicas possibilitando a diviso dos pacientes em vrios tipos e subtipos clnicos. A coagulopatia se manifesta basicamente atravs da disfuno plaquetria associada diminuio dos nveis sricos do fator VIII coagulante, existindo tambm casos raros de doena de von Willebrand adquirida. Foi descrita pela primeira vez em 1925 pelo mdico finlndes Erik Adolf von Willebrand. Essa a doena hemorrgica mais comum e atinge cerca de 2% da populao mundial, alcanando igualmente ambos os sexos; porm, mulheres tm mais probabilidade de ter a doena diagnosticada pelas manifestaes durante a menstruao. Fator de von Willebrand O fator de von Willebrand uma glicoprotena produzida pelas clulas endoteliais e megacaricitos, presente no plasma e nas plaquetas. Sinais e sintomas O quadro clnico, em geral, de instalao abrupta, podendo ocorrer: sangramentos cutneos (presena de petquias - pequenos pontos vermelhos no corpo, na pele ou mucosas, causada por uma pequena hemorragia de vasos

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sanguneos); equimoses; sangramentos mucosos: presena de epistaxe (sangramentos nasais), gengivorragia, menorragia, hematria ou sangramentos no trato gastrointestinal, sangramentos menstruais prolongados. Hemoglobinopatias Hemoglobinopatias so doenas genticas decorrentes de anormalidades na estrutura ou na produo da hemoglobina, molcula presente nos glbulos vermelhos e responsvel pelo transporte do oxignio para os tecidos. Mais de 300 defeitos estruturais da hemoglobina j foram identificados, sendo a anemia falciforme a hemoglobinopatia mais conhecida. Os defeitos na taxa de produo das cadeias de hemoglobina so as talassemias (alfa ou beta-talassemias, de acordo com a cadeia cuja sntese est prejudicada). A hemoglobina do ser humano adulto (hemoglobina A) uma protena formada por duas cadeias alfa e por duas cadeias beta, codificadas por genes diferentes. As hemoglobinopatias so causadas por uma alterao em um desses genes, afetando a estrutura da molcula (hemoglobinopatia estrutural) ou sua taxa de produo (talassemia). Fonte: Centro de Educao e Apoio para Hemoglobinopatias (Cehmob-MG). A hemoglobinopatia mais comum a doena falciforme, com alta prevalncia na populao brasileira. Alguns pacientes sofrem dessa doena em sua forma mais grave, apresentando crises falcmicas, que so crises de dor. Os sintomas possveis, alm de uma anemia crnica, so disfunes no bao, queda de imunidade, deficincia no crescimento, alteraes cardiovasculares, sseas, renais, oftalmolgicas, alm do risco de sofrer acidente vascular cerebral (AVC), causando sequelas motoras e do desenvolvimento. Doena Falciforme uma das doenas hereditrias mais comuns no Brasil e apresenta, j nos primeiros anos de vida, manifestaes clnicas importantes, o que representa um srio problema de sade pblica no pas. Em Minas Gerais, a doena falciforme foi includa na triagem neonatal em 1998. A doena falciforme resultante de alterao gentica caracterizada pela presena de um tipo anormal de hemoglobina denominada Hemoglobina S (HbS). Ela faz com que as hemcias adquiram a forma de foice (da o nome falciforme), em ambiente de baixa oxigenao, dificultando sua circulao e provocando obstruo vascular. As hemcias tm a funo de carregar oxignio para os tecidos, principal combustvel para os rgos. No caso da doena falciforme, pelo fato de as hemcias apresentarem a forma de foice so destrudas precocemente, alm de se agregarem e diminuir a viscosidade do sangue nos pequenos vasos do corpo. Com isso, ocorre leso nos rgos atingidos, causando dor, destruio dos glbulos vermelhos, ictercia e anemia. A forma mais frequente da doena, e tambm a mais grave, a homozigtica, que denominada Anemia Falciforme ou Drepanocitose (Hb SS) e ocorre quando a criana herda de ambos os pais o gene S. Quando a criana herda o gene S de um dos pais e, do outro, o gene para a Hemoglobina A normal, ela ser apenas portadora do Trao Falciforme (HbAS). Nesse caso, no apresentar a doena, podendo, no entanto, transmiti-la aos filhos. Sintomas Crises de dor a complicao mais frequente da doena falciforme,

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sendo muitas vezes a primeira manifestao da doena. As crises duram normalmente de 4 a 6 dias, mas podem persistir por semanas. Infeco, febre, desidratao e exposio ao frio extremo podem precipitar as crises de dor. Algumas pessoas na idade adulta se queixam de que depresso e exausto fsica podem iniciar as crises. Elas podem ocorrer nos braos, pernas, nas articulaes, no trax, no abdmen e nas costas. Ictercia (cor amarela nos olhos) o sinal mais comum da doena. Quando o glbulo vermelho se rompe, aparece um pigmento amarelo no sangue, que se chama bilirrubina. A urina fica da cor de coca-cola e o branco dos olhos torna-se amarelo. O quadro no contagioso e no deve ser confundido com hepatite. Infeces e febre As infeces constituem a principal causa de morte das pessoas com doena falciforme. Elas podem provocar a morte das crianas em poucas horas. As pneumonias (Infeces do pulmo) so as mais frequentes. Tambm as meningites, as infeces nos rins e osteomielites (infeco no osso) ocorrem mais em crianas e adultos. Os episdios de febre, principalmente nas crianas, devem ser considerados sinais de perigo iminente e, na sua persistncia, indispensavel procurar assistncia mdica. Por causa da maior ocorrncia das infeces at os cinco anos de idade, obrigatrio o uso de antibitico preventivo (penicilina ou eritromicina), desde a descoberta da doena at essa idade. O carto de vacinas deve ser atualizado e complementado com vacinas como a antipneumoccica. Anemia A maioria das pessoas apresenta anemia crnica, com nveis de hemoglobina to baixos como 6,0 g/dl. Por ser anemia crnica, o organismo est adaptado a conviver com esses nveis mais baixos de hemoglobina. A causa dessa anemia a destruio rpida de hemcias e, no, da falta de ferro. Em algumas situaes, pode ser agravada e haver necessidade de transfuso de concentrado de hemcias, como nas infeces graves, sequestro esplnico e aplasia (parada de produo de hemcias pela medula ssea). Sndrome mo-p Nas crianas pequenas, as crises de dor podem ocorrer nos pequenos ossos das mos e dos ps, causando inchao, dor e vermelhido no local. Crise de sequestrao esplnica As pessoas com doena falciforme podem sofrer repentinamente um acmulo de grande volume de sangue no bao, que denominado crise de sequestrao esplnica. Nessas crises, o bao aumenta rapidamente de volume e ocorre queda de nvel de hemoglobina, podendo provocar choque e morte. Essa crise uma das principais causas de morte nas crianas com doena falciforme. Ela deve ser prontamente diagnosticada e tratada. Por isso, os pais e responsveis aprendem com os profissionais de sade a fazer a apalpao do bao, para notar se ele, de repente, aumentou de tamanho. Acidente vascular cerebral quando a crise vaso-oclusiva acontece nos vasos do crebro, causando derrame. Aproximadamente 10% das pessoas com doena falciforme, entre 3 e 15 anos de idade, so vtimas de derrame. Dependendo da rea afetada, a criana

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pode apresentar paralisia dos membros (braos e pernas) ou rosto, convulses, coma e distrbio da fala. Embora a recuperao possa ser completa, so frequentes dano intelectual, sequelas neurolgicas graves e morte. A repetio do acidente vascular cerebral provoca danos maiores e aumenta a mortalidade. Priapismo Quando a crise vaso-oclusiva ocorre nos vasos que irrigam o pnis, h ereo prolongada e dolorosa. mais frequente nos adolescentes ou pr-adolescentes. Os episdios prolongados, com durao de mais de trs horas, devem ser encaminhados ao servio de urgncia. Antes disso, deve ser estimulada a hidratao, exerccios leves e banhos mornos. H risco de impotncia sexual, caso o episdio no seja tratado adequadamente. Diagnstico Com a sua incluso no Programa Estadual de Triagem Neonatal (PETN-MG), em maro de 1998, a doena falciforme e outras hemoglobinopatias passaram a ser identificadas pelo Teste do Pezinho em Minas Gerais. O diagnstico realizado pelo Laboratrio de Triagem Neonatal do Ncleo de Aes e Pesquisa em Apoio Diagnstico (Nupad), que funciona na Faculdade de Medicina da UFMG. Tratamento O recm-nascido identificado com doena falciforme ser encaminhado para a consulta numa unidade da Fundao Hemominas e acompanhado por profissionais das Unidades Bsicas de Sade (UBS). As consultas devero ser mensais para crianas com at um ano de vida e, de trs em trs meses, com at cinco anos. A Fundao Hemominas a responsvel pelo seguimento hematolgico das pessoas com hemoglobinopatias do estado de Minas Gerais, sendo esse acompanhamento realizado em 11 unidades regionais. - Hemocentro de Belo Horizonte - Hemocentro Regional de Montes Claros - Hemocentro Regional de Juiz de Fora - Hemocentro Regional de Governador Valadares - Hemocentro Regional de Uberaba - Hemocentro Regional de Uberlndia - Ncleo Regional de Sete Lagoas - Ncleo Regional de Divinpolis - Ncleo Regional de Patos de Minas - Ncleo Regional de Manhuau - Ncleo Regional de Diamantina O atendimento s pessoas com doena falciforme feito por equipe multiprofissional, com adoo de protocolo de medidas preventivas e tratamento das complicaes da doena. Alm disso, pessoas com doena falciforme, familiares e profissionais de sade passam por programa de educao continuada. Pacientes recebem gratuitamente os medicamentos bsicos para o tratamento. Em funo de sua gravidade, a doena falciforme requer, para acompanhamento adequado, avaliaes especializadas (cardiolgicas, odontolgicas, entre outras) e laboratoriais e de imagem para identificao precoce de complicaes (litase, miocardiopatia, nefropatia), propiciando melhor acompanhamento.

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Talassemia Talassemia deriva da combinao das palavras gregas thalassa = mar, e haemas = sangue. Com esta palavra, os mdicos queriam descrever uma doena do sangue cuja origem est nos pases banhados pelo mar, mais precisamente, no Mediterrneo, como Itlia e Grcia. A doena consiste em uma anemia hereditria em que ocorre a produo de glbulos vermelhos menores e com menos hemoglobina (componente dos glbulos vermelhos responsvel pelo transporte de oxignio no nosso corpo), o que causa a anemia. A talassemia no contagiosa e no causada por deficincia na dieta de ferro, carncia de vitaminas ou sais minerais. Hoje, a doena atinge praticamente o mundo todo, por causa das migraes. Percentagens relevantes de portadores de talassemia so registrados no Canad, Estados Unidos, Brasil e Argentina, bem como na ndia e Austrlia. Tipos O tipo mais comum no Brasil e no mundo a betaTalassemia. Clinicamente so identificados dois grupos de betaTalassemia: Talassemia Minor (ou trao talassmico) e Talassemia Major. Alguns pacientes ficam entre esses dois extremos, sendo considerados portadores da Talassemia Intermediria. Talassemia Minor A talassemia mnor, ou trao talassmico, no precisa de tratamento, mas muito importante saber se a pessoa portadora da doena. Por se tratar de uma deficincia gentica, ela pode ser transmitida aos filhos e gerar um portador de talassemia major, caso o cnjuge tambm seja portador do trao talassmico. Alm disso, se a alterao no descoberta, as crianas acabam sendo submetidas, inutilmente, a tratamentos repetidos para anemia por deficincia de ferro. Talassemia Major A talassemia major, se no for tratada, faz com que a criana pare de crescer e o bao vai se tornando maior. A medula ssea aumenta dentro dos ossos, tentando fazer mais e mais glbulos vermelhos. Porm, os glbulos vermelhos que a medula produz no contm hemoglobina suficiente. Na medida em que o tempo passa, o bao, cuja funo destruir os glbulos vermelhos velhos em circulao, comea a destruir tambm os glbulos vermelhos jovens e, posteriormente, os glbulos brancos e as plaquetas. Sintomas O talassmico minor habitualmente no apresenta qualquer sintoma, levando uma vida totalmente normal. Na maioria dos casos, a nica alterao evidente a cor da pele, que se apresenta mais plida do que nas pessoas normais. Aparentemente saudveis ao nascer, os talassmicos major desenvolvem, ao longo do primeiro ano de vida, os primeiros sinais da anemia que caracterizam a doena: palidez, desnimo, falta de apetite e hipodesenvolvimento. Com o tempo, tornam-se ictricos (a pele e a esclertica ocular tornamse amarelos) e h, ainda, deformidades sseas. A anemia persistente leva a um aumento do bao, fgado e corao. Os problemas cardacos e as infeces so as causas mais comuns de morte entre as crianas com Talassemia major. O diagnstico feito a partir de estudo do sangue do paciente e de seus familiares.

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Tratamento A Fundao Hemominas a responsvel pelo seguimento clnico-hematolgico das pessoas com talassemia em Minas Gerais, sendo esse acompanhamento realizado em 11 unidades regionais (citadas acima). preciso fazer a transfuso de sangue, a cada duas a quatro semanas, a fim de corrigir a anemia e garantir que os tecidos recebam uma quantidade normal de oxignio. Uma alternativa de cura cada vez mais utilizada o transplante da medula ssea. A medula ssea de um talassmico no capaz de produzir uma quantidade de glbulos vermelhos normais - se ela for substituda por medula ssea normal, o problema estar resolvido. Para efetuar a cirurgia, necessrio ter um doador compatvel. Os doadores mais provveis so um irmo ou uma irm do paciente talassmico. De modo geral, um entre quatro irmos um doador compatvel. Trombofilias As Trombofilias so caracterizadas por promoverem alteraes na coagulao sangunea que resultam em um maior risco para trombose. As trombofilias podem ser divididas em dois grupos: as Adquiridas e as Hereditrias. No grupo das trombofilias adquiridas destaca-se a sndrome antifosfolpide. O sucesso gestacional depende de uma adequada circulao tero-placentria. Anormalidades nessa rede vascular se relacionam com vrias patologias gestacionais, entre elas: abortos, bito fetal, RCIU, pr-eclampsia, DPP. Um fator, que parece estar relacionado com tais patologias, de acordo com estudos recentes, as trombofilias de causas hereditrias. O quadro abaixo demonstra algumas trombofilias hereditrias e sua relao com patologias gestacionais. Patologias gestacionais associadas com trombofilias

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Mutao da Anti-Trombina III Anti-trombina III um anticoagulante natural que age inibindo os fatores ativados (coagulantes) IX, X, XI e XII da cascata de coagulao. Sua deficincia foi inicialmente descrita em 1965 e pode ser causada por mais de 80 diferentes mutaes, em sua grande maioria autossmica dominante. Tais mutaes podem promover alteraes quantitativas e/ou qualitativas. A deficincia de anti-trombina III a trombofilia que apresenta maior risco para trombose, mesmo quando heterozigoto. Cerca de 70% das pacientes com deficincia de anti-trombina III iro apresentar trombose venosa durante a gestao. A prevalncia de tal deficincia gira em torno de 1:600 a 1:5.000. Estudos mostraram elevado o risco para aborto e um risco 5 vezes maior de natimorto, em indivduos que apresentam deficincia de anti-trombina III. Mutao da Enzima Metilenotetrahidrofolato Redutase (MTHFR) A mutao em um gene (C677T) que codifica a enzima MTHFR promove uma alterao na estrutura de tal enzima, deixando-a termolbil, inativa. Recentemente, foi descoberta uma nova mutao que promove inativao da MTHFR, A1298C, porm ainda h poucos estudos que a correlacionam com resultados gestacionais insatisfatrios. A MTHFR uma enzima fundamental na converso de homocistena em metionina, e nesse processo esto envolvidos outros cofatores, como: cido flico, vitamina B6 e B12. Indivduos que apresentam mutao da MTHFR possuem uma tendncia a elevao dos nveis de homocistena sangunea, principalmente os homozigotos para C677T, ou heterozigotos para ambas as mutaes. Hiperhomocicteinemia parece estar relacionada com um risco elevado para doenas cardiovasculares e maus resultados gestacionais (aborto recorrente, pr-eclampsia, bito fetal, DPP). A mutao na MTHFR tambm esta relacionada com mal-formaes fetais, defeitos de fechamento do tubo neural. O estado heterozigoto para a mutao C677T pode ser observado em torno de 40% em determinadas populaes. Cerca de 32% dos indivduos que apresentam heterozigotos para C677T tambm so heterozigotos para A1298C. Homozigotos so encontrados em 5 a 15% da populao, em diferentes etnias. Em alguns estudos, pacientes com hiperhomocisteinemia apresentaram um risco de aborto 2,5 vezes maior que a populao normal. O diagnstico dessa mutao realizado com a deteco da mutao e determinao do nvel de homocistena no sangue. O tratamento durante a gestao realizado com uso de drogas anticoagulantes e suplementao vitamnica. Mutao do Gene da Protombina (FATOR II) Descrita por Poor e colaboradores em 1996, a mutao no gene que codifica o fator II se correlaciona com um risco elevado de tromboembolismo, isso porque tal mutao ir proporcionar uma maior produo de Fator II (coagulante). A mutao no gene da protombina encontrada em cerca de 1 a 3% da populao normal (sem histria de tromboembolismo) e em at 6% de pessoas com histria de trombose venosa. responsvel por at 18% das trombofilias hereditrias. Portadores da mutao do Fator II apresentam uma elevao no risco de trombose em cerca de 2 a 5 vezes. Estudo recente mostrou a presena da mutao no gene da protombina em torno de 7 a 8% das pacientes com abortos comparado com 3,8% de mulheres sem histria de aborto.

+ = possvel associao, ++ = associao definida. MUTAO DO FATOR V - FATOR V DE LEIDEN Em 1993. Dahlback e seus colaboradores, na cidade de Leiden, descreveram uma mutao no gene que codifica o Fator V. O gene mutante, localizado no cromossomo 1, promove uma alterao no Fator V tornando-o mais resistente ao da protena C (anticoagulante natural). O Fator V, com tal alterao, foi denominado Fator V de Leiden. Essa parece ser a trombofilia hereditria mais freqente. Sua prevalncia na populao geral em torno de 3 a 7% (indivduos heterozigotos) e em torno de 1% (indivduos heterozigotos), dependendo da etnia. Vrios estudos j demonstraram sua correlao com resultados gestacionais insatisfatrios.

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Resumo da Prevalncia das Trombofilias

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O aconselhamento nutricional para prevenir a recorrncia da deficincia diettica sempre de valor, especialmente nas crianas que tomam quantidades excessivas de leite de vaca e consomem poucos alimentos slidos ricos em ferro. O leite de vaca tem pouca quantidade de ferro e este menos absorvidos que o ferro de leite materno. Alm disso, o leite de vaca pode estar associado a um sangramento intestinal oculto, contribuindo para acentuao da anemia. Se no der resultado pode ser que haja uma causa mais complexa para a anemia, exigindo uma investigao laboratorial, e assim, tendo um exame mdico mais completo antes de se indicar o tratamento. Cuidados de enfermagem Para Anemia - Dar apoio emocional e esclarecimento sobre a doena. - Manter repouso relativo, evitar exerccios intensos. - Observar aparecimento de hematomas e petquias. - Observar anorexia e estimular alimentao rica em protenas e ferro. - Orientar para no ingerir os alimentos ricos em ferro em conjunto como leite e derivados, mais sim, com alimentos ricos em vitamina C. - Observar aspecto das eliminaes para detectar sangramentos. - Observar Sinais Vitais. - Evitar leses cutneas e injees I.M.. - Administrar medicamentos prescritos (pelo medico): Sulfato ferroso, Vitaminas B6/ou B12,Vitamina C. - Administrar sangue nos casos de anemia profunda. Hemofilia A hemofilia uma doena caracterizada por hemorragias, devido a uma deficincia de componentes do sangue, responsveis pela coagulao. As dificuldades na coagulao so devidas ausncias hereditrias de determinados fatores sanguneos indispensveis produo de enzimas Tromboquinase sendo fundamental ao processo de coagulao. Existem dois tipos: Hemofilia tipo A, devido a ausncia de Globulina anti-hemoflica ou fator VIII e a Hemofilia tipo B, ou doena de Christmas, causada pela deficincia de um componente Tromboplastnico (fator IV); sendo esta ultima, mais rara e benigna. Outras coagulopatias hereditrias menos freqentes so: deficincia de fibrinognio, deficincia de fatores II, V, VII, X, XI e XIII, alem de doena de Von Willebrand grave. Clinicamente, a hemofilia tipo A caracteriza-se por hemorragias severas (incontrolveis), aps traumatismos insignificantes e as esquimoses espontneas so comuns. Os indcios da doena se manifestam ocasionalmente, pela primeira vez, em operaes cirrgica ou em cortes acidentais, atravs de sangramentos abundantes ou gengivorragias, que necessitam de transfuses de sangue. A queda dos dentes na primeira dentio pode ocorrer sem hemorragias, mas as extraes dentarias devem ser realizadas por profissionais acostumados a estes pacientes. Atividade do fator VIII na Hemofilia O gene da hemofilia tipo A apresenta uma expressividade variada, assim as manifestaes hemorrgicas podem ter intensidade varivel em indivduos de uma mesma famlia. Causas A causa da hemofilia a falta de um fator necessrio

Atualmente j existem testes disponveis para a investigao dessas trombofilias. Novas trombofilias hereditrias esto sendo estudadas e correlacionadas com mau resultados gestacionais. Anemia Anemia um distrbio onde h falta ou diminuio de clulas sanguneas vermelhas(Hemoglobina). Grande parte do sangue composta de pequenas partculas conhecidas como Hemcias . Elas levam o oxignio dos pulmes at os tecidos, e o oxignio necessrio para mante-los vivos. Na anemia, o nmero de hemcias (ou corpsculo) reduzido, e o organismo no consegue trabalhar como deve. O paciente fica geralmente plido, pois a quantidade de pigmentos vermelhos no sangue reduzida. Fica facilmente cansado, com falta de ar, e pode ter dor de cabea e dor no peito. A anemia mais comum nas mulheres do que nos homens, pois a menstruao provoca a perda de hemcias. Causas So varias as causas da anemia, mas a mais comum a falta de ferro na alimentao . A deficincia de ferro , isoladamente, a mais comum das deficincias nutricionais do mundo. Esta representam um distrbio sistmico, envolvendo mltiplos aparelhos e sistemas. Pois o ferro o principal elemento para a produo de hemoglobina (o pigmento contido nas hemcias) no organismo. A anemia pode ser provocada pela falta da vitamina B12, vitamina C e hormnios de tiride, e pelo desarranjo ou perda excessivas de hemcias . Esta ltima ocorrem em hemorragias aguda ou em sangramentos freqentes por causa da hemorridas ou hrnias de hiato. Tratamento O mdico provavelmente pedira um exame de sangue . Se descobrir que a anemia causada pela deficincia de ferro, ele receitara plulas ou injees de ferro se for necessrio , alem de aconselhar a comer alimentos ricos em ferro, sendo uma alimentao rica em carnes, ovos, fgado, po integral, verduras e frutas frescas, frutas secas e feijo de soja ( so as nicas fontes vegetais seguras), deve tambm equilibrar a maioria das pequenas deficincias. Complementos de ferro e vitaminas B e C podem ajudar. H alimentos, entretanto que interfere negativamente na absoro do ferro tornando-o menos biodisponvel tais como o caf, mate, ch, leite, alguns refrigerantes e cereais.

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para a coagulao do sangue. A doena congnita, isto a pessoa nasce com ela. Ela s atinge os homens mas a condio carregada pelas mulheres que as transmitem para os filhos homens. Ou seja, os homens hemofiliticos, a transferem para suas filhas exclusivamente (que podem ignorar que so portadoras). Elas, ao serem portadoras, podem transmitir a 50% de seus descendentes. Tratamento Antigamente a doena era tratada com transfuses de sangue completa, mas com as investigaes permitiram um tratamento 100% satisfatrio nos dias de hoje. A hemofilia pode ser tratada com injees regulares do fator de coagulao ausente, com objetivo de alcanar bons nveis que evitem as hemorragias. Sendo que, o tratamento a garantia de suprimento adequado e constante de hemoderivados. Medicamentos utilizados: - Concentrado de complexo Protrombnico (hemofilia com inibidor), e - Concentrados de fatores VIII e IX (hemofilia A e B); - Desmopressina (doena de Von Willebrand e hemofilia A leve) Programas hospitalares a serem feitos: - Cadastro de servios. - Cadastro de pacientes. - Elaborao de manual tcnico para tratamento de Coagulopatias. - Implementao de avanos no diagnostico laboratorial, aconselhamento gentico e acompanhamento multidiciplinar. So comuns as hemartroses que conduzem limitaes de movimentos e deformidades, se no aplicar a fisioterapia, aps a fase aguda. Cuidados de enfermagem para hemofilia - Nas crises de hemofilia manter repouso absoluto e administrar transferncia de sangue com fatores de coagulao. - Administrar dieta liquida e fria. - Observar sinais de sangramento. - Aplicar compressas de gelo nos locais com hemorragias. - Cuidado na higiene oral. - Evitar medicaes irritantes ao trato Gastrointestinal e medicaes parental. Prpura Trombocitopenica idioptica A Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI) uma doena caracterizada por freqentes sangramentos das mucosas (nariz, gengiva), esquimoses enexplicveis, hematria e sangue nas fezes. H uma contagem baixa de plaquetas, acarretando um sangramento anormal. Aparentemente, acontece uma reao imunolgica do organismo contra as linhagens de plaquetas, a reao imunolgica pode ser desencadeada por uma infeco viral (uma ou duas semanas antes da PTI). Devido a isso, o sistema imune do corpo elimina as plaquetas pensando que so bactrias. Embora a medula ssea aumente a produo de plaquetas para compensar a destruio, o suprimento no consegue satisfazer a demanda. O resultado disso uma diminuio na contagem plaquetria,ou Trombocitopenia. uma doena que afeta pessoas de qualquer idade mas, comumente, afeta crianas e mulheres jovens. Seu diagnostico feito pelo tempo de sobrevida da plaqueta e ausncia de qualquer outra doena subjacente.

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Seus sintomas podem aparecer abruptamente (forma aguda do distrbio) ou mais sutilmente (forma crnica). A contagem das plaquetas est em geral abaixo de 20.000mmm3. A morte pode resultar de hemorragia intracraniana. Casos plaquetopenias isoladamente no hemograma, sem outras queixas, sem bao palvel, etc. Considere como Prpura trombocitopenica idioptica o diagnostico mais provvel. Causas A causa da deficincia de plaquetas desconhecida (Idiopticas), cujo o anticorpos antiplaquetrios so produzidos por motivo desconhecidos e encurtam a vida mdia das plaquetas. A doena provocada por anticorpos auto-reactivos que se fixam a receptores na membrana das plaquetas e encurtam a sua sobrevivncia, mas a natureza da anomalia responsvel pela produo de autoanticorpos desconhecida. Em termos patogenticos, o complexo plaqueta-anticorpo reconhecido por umas clulas especiais chamadas macrfagos tecidulares, presentes no sistema reticuloendotelial do organismo, particularmente no bao, que removem da circulao e, posteriormente, destroem esses complexos. A medula ssea que produz as plaquetas circulantes reage excessiva destruio das plaquetas atravs do aumento da sua produo, atravs de um mecanismo de compensao, mas isso, em regra, no suficiente para repr o nmero de plaquetas nos valores normais. Tem sido tambm demonstrado que algumas plaquetas so destrudas na medula ssea por macrfagos intramedulares ou atravs de um efeito directo dos autoanticorpos sobre os megacaricitos medulares, que so clulas gigantes, multinucleadas, precursoras das plaquetas. Tratamento: - Corticosterides; - Esplenectomia: cirurgia para retirada do bao (que funciona como uma espcie de filtro do sangue do organismo), somente casos resistentes ao tratamento clnico; - Transfuso de plaquetas; - Repouso no leito. Hematologistas e imunologistas so os mdicos que devem ser consultados nestes casos. O tratamento da PTI depende da gravidade da situao. Como se trata de uma doena em geral crnica, com um comeo gradual e remisses espontneas em apenas 10-15% dos doentes, o tratamento deve permitir o controlo dos sintomas da doena mas no necessariamente o regresso do nmero de plaquetas ao normal. Para alm disso, as drogas usadas so potencialmente txicas, j que muitas delas so imunosupressoras. O tratamento prolongado com este tipo de drogas aumenta o risco de infeces por bactrias, vrus ou fungos, e tem um risco acrescido de certas doenas malignas, como leucemias agudas, linfomas e alguns tumores de rgos slidos. Logo, a primeira recomendao deve ser no tratar em excesso. Algumas linhas gerais permitem um plano teraputico, a longo prazo, racional e bem tolerado: No caso de uma hemorragia aguda com perigo para a vida, administram-se altas doses de imunoglobulina ou factor anti-Rh (para pessoas que tenham sangue Rh-positivo) por via endovenosa. Tambm se utilizam durante perodos prolongados, especialmente em crianas, para manter os valores das plaquetas suficientemente altos para evitar a hemorragia.

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Cuidados de enfermagem - Observe a pele do paciente durante o banho e procure por hematomas e petequia - Ajude seu paciente ao evacuar ou explique a importncia de avisar, imediatamente, qualquer sangue nas fezes ou urina. Sangue na urina pode ser vermelho ou marrom (como ch ou coca-cola). Essa advertncia vlida tambm para sangue no vmito. Sangue nas fezes vermelho ou preto como pixe. -Observe qualquer sangramento na boca ou nariz, especialmente quando o ar est seco. Observe a roupa de cama para ver se h sinais de sangramento durante o sono. Ajude seu paciente a assoar o nariz carinhosamente. Use a escova de dentes mais macia possvel. No use fio dental em tempos de plaqueta baixa. - Pulso venosa se necessrio. - Notifique qualquer pancada na cabea, ou costas ao Enfermeiro para prestao de cuidados mais profundos. - Administrar medicaes prescritas. Muitos remdios para dor, gripe ou tosse podem afetar as funes plaquetrias do paciente.Aspirina ou qualquer medicao contendo salicylato (como pepto-bismol ou alka seltzer) devem ser evitadas. Ibuprofen e anti-histamnicos fortes tambm devem ser evitados. - D muita fruta fresca, suco de frutas, gua e comidas com fibra para evitar priso de ventre. Fezes muito duras e supositrios podem causar sangramento do reto. - Use muita pasta dental e uma escova de dente muito macia,e escove com calma e carinho. Voc, talvez, precise supervisionar seu paciente. Para bebs use um paninho molhado ou cotonete sem pasta de dentes. - Use manteiga de cacau para evitar que os lbios se partam. Use rinosoro para humdificar as passagens nasais, principalmente quando estiver frio. Humidificadores de ambiente podem ajudar tambm. - Pode ser bom molhar uma toalha pequena e colocar em um saco no freezer para ter sempre em emergncias. Para sangramento no nariz molhe a toalha at ficar macia e pressione nas narinas. - Aconselhar o paciente a no fazer nada agressivo ao seu corpo. - Evite brinquedos com pontas afiadas, canudos ou palitos de sorvete. - Coloque colchis ou acolchoamento na cama se necessrio, levante as grades da cama para evitar quedas. - Tire tapetes que escorregam. Use tapetes de borracha no chuveiro. - Pacientes devem evitar barbeadores. Barbeadores eltricos, usados com cuidado, geralmente so melhores. Observar: - Dor de cabea que no passa e piora - vmito - tonteira - confuso:criana no diz nome ou aonde esto - muito sono:dificuldade de acordar - mudana na fala - fraqueza de um lado do corpo - perda de sentidos, formigamento ou caimbra nas mo ou ps - costas ou pescoo duro:arqueando as costas - espasmos - criana no consegue ver ou ouvir Distrbios Plaquetrios Coagulao o processo na formao de um cogulo

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de fibrina para parar um sangramento e ajudar a reparar o tecido danificado. Desordens na coagulao podem levar a um aumento no risco de hemorragia, trombose ou embolismo. Fator de coagulao: uma protena necessria para o sangue coagular normalmente. - Para que uma coagulao acontea normalmente, necessrio que todos os fatores, numerados convencionalmente de I a XII, trabalhem na sequncia dos seus prprios nmeros. - Cada um tem a sua importncia e todos eles trabalham conjuntamente para que a coagulao possa ocorrer. Mas se um dos membros no trabalha como os outros, o trabalho fica incompleto para formar o cogulo e terminar ou estancar uma hemorragia. As pessoas com hemofilia que no tm atividade de um dos fatores 8 (VIII) ou 9 (IX) sangram espontaneamente. HEMOFILIA - A hemofilia um distrbio na coagulao do sangue. uma doena gentico-hereditria que se caracteriza por desordem no mecanismo de coagulao do sangue e manifesta-se com maior freqncia no sexo masculino. Causas Gentica e hereditria. Hemofilia passada dos pais para filhos atravs dos genes. Pessoas nascidas com hemofilia tm pouco ou nenhum fator de coagulao, para o sangue coagular normalmente. A hemofilia causada por um defeito em um dos genes que determinam como o corpo fabrica fator de coagulao VIII ou IX. Esses genes esto encontrados no cromossomo X. As filhas de um homem hemoflico sempre sero portadoras de hemofilia (carregam o gene, mas no tm os sintomas da hemofilia). Os filhos de uma mulher portadora de um gene defeituoso tero um risco de 50% de sofrerem de hemofilia com todos os sintomas. Gentica: Mulheres tm dois cromossomos X (XX), enquanto homens tm um X e um Y (XY). Somente o cromossomo X carrega os genes relacionados aos fatores de coagulao. O Hemoflico tem somente os cromossomos (YY) Tipos de Hemofilia 1- Hemofilia A Paciente tm deficincia (pouco ou nenhum) fator de coagulao tipo VIII. Ocorrem em cerca de 90% das pessoas com hemofilia. 2- Hemofilia B - tm deficincia (pouco ou nenhum) fator de coagulao tipo IX. 3- Hemofilia Adquirida: Em casos raros a hemofilia pode ser adquirida. Isso pode acontecer quando o corpo fabrica anticorpos contra fatores de coagulao na corrente sangunea. Esses anticorpos podem impedir que os fatores de coagulao funcionem. Manifestaes Clnicas - HEMORRAGIAS - Sangramento abundante que demora muito a parar - HEMARTROSES (sangramentos repetidos) atingido e desgastando principalmente as articulaes, cartilagens, os msculos e, depois, a parte ssea. - ARTROPATIA do hemoflico (comprometimento da articulao que leva artrose da junta e resulta em desvios, retraes ou encurtamento do membro afetado).

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- EPISTAXE (sangramentos pelo nariz) - Dores nas articulaes - Atrofia muscular, - Dores intensas O hemoflico pode sangrar internamente, especialmente nos joelhos, tornozelos e cotovelos. Esse sangramento pode danificar rgos ou tecidos e ser ameaa vida. Tratamento No h cura para a hemofilia, existem vrios estudos que procuram melhores tratamentos. Controla-se a doena com injees regulares dos fatores de coagulao deficientes. - Medicamentoso: Fator anti-hemoflico - Aplicaes de gelo - O gelo ajuda e deve ser colocado, no mnimo, trs vezes por dia, durante 15 ou 20 minutos, no s imediatamente no incio do sangramento, mas at que a hemorragia cesse e o processo regrida. - Imobilizar a articulao para poupar o rgo e aliviar a dor. - Repouso absoluto - Vitamina K (Kanakion) - Fisioterapia com profissional especializado para no desencadear novas hemorragias. Cuidados de Enfermagem - Proteger o portador de Hemofilia de traumatismos; - Imobilizar as articulaes em casos de hemorragias articulares; - Observar e anotar episdios hemorrgicos; - Adotar cuidados especiais na realizao de tricotomias, lavagens intestinais, aplicao de calor; - Auxiliar na higiene oral, atentando para no machucar a gengiva e mucosa oral; Proteger de traumatismos; - Providenciar carto de identificao do hemoflico, que dever conter: grupo sangneo, fator Rh, pessoa a ser avisada em caso de urgncia, nome do mdico e endereo do hospital em que faz tratamento.

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Os mtodos utilizados para se obter esta conteno representam as bases da biossegurana e so ditos primrios ou secundrios. A conteno primria, ou seja, a proteo do trabalhador e do ambiente de trabalho contra a exposio a agentes infecciosos, obtida atravs das prticas microbiolgicas seguras e pelo uso adequado dos equipamentos de segurana. O uso de vacinas, como a vacina contra a hepatite B, incrementa a segurana do trabalhador e faz parte das estratgias de conteno primria. A conteno secundria compreende a proteo do ambiente externo contra a contaminao proveniente do laboratrio e/ou setores que manipulam agentes nocivos. Esta forma de conteno alcanada tanto pela adequada estrutura fsica do local como tambm pelas rotinas de trabalho, tais como descarte de resduos slidos, limpeza e desinfeco de artigos e reas, etc. Os mtodos de conteno primria e secundria sero discutidos detalhadamente a seguir. CARACTERSTICAS DAS INFECES DE ORIGEM LABORATORIAL A real incidncia dos acidentes com exposio profissional e ambiental subestimada uma vez que grande parte das ocorrncias no notificada. Apenas o registro dos acidentes graves ou que trouxeram conseqncias sade do trabalhador conhecido. Com relao exposio aos agentes biolgicos sabese que cerca de 59% das infeces de origem laboratorial ocorrem em laboratrios de pesquisa e 17% em laboratrios clnicos . Em geral, a aquisio da infeco decorrente da manipulao profissional de agentes infecciosos (40%) e em segundo lugar pela ocorrncia de acidentes no laboratrio. Estima-se que 18% dos acidentes sejam decorrentes de descuido por parte do funcionrio ou de erro humano. Da a importncia da formao do profissional para a prtica das tcnicas microbiolgicas seguras e de um programa de notificao dos acidentes, para que as solues especficas para cada setor possam ser implementadas. Dos acidentes em laboratrio, 25% so associados ao uso e descarte incorreto de agulhas, 27% por materiais que espirram durante sua manipulao, 16% por ferimentos com materiais cortantes (tubos e vidraria), 13% pela pipetagem com a boca, entre outros (19%). A fonte de exposio est relacionada a procedimentos com risco de ingesto, de inoculao, de contaminao da pele e/ou mucosas e de inalao de aerossis. Numerosos procedimentos em laboratrios geram aerossis que podem causar infeces quando inalados. As gotculas menores de 0,05mm de dimetro se evaporam em 0,4 segundos e os microorganismos veiculadas a estas se mantm em suspenso no ar onde se movem entre os setores, de acordo com as correntes de ar. De modo geral, os funcionrios do sexo masculino e jovens (entre 17 e 24 anos) se acidentam mais que os funcionrios de maior idade ( 45 a 64 anos) e que as mulheres. As pessoas que menos se acidentam tem como caractersticas pessoais a aderncia aos regulamentos de BIOSSEGURANA, hbitos defensivos no trabalho e a habilidade em reconhecer situaes de risco. Contrariamente, pessoas envolvidas em grande nmero de acidentes tm pouca opinio formada sobre os programas de Biossegurana, se expem a riscos excessivos, trabalham rpido demais e tm pouco conhecimento sobre os materiais

3- MEDIDAS DE BIOSSEGURANA
INTRODUO Profissionais da rea de sade e outros trabalhadores que exercem suas atividades em laboratrios, esto sob risco de desenvolver doena profissional por exposio a agentes infecciosos, radiao, produtos qumicos txicos e inflamveis, entre outros. Atualmente, com a sofisticao das novas tcnicas de diagnstico, observamos profissionais de outras reas, tais como fsicos, qumicos, analistas de sistemas, etc, envolvidos em atividades com exposio a agentes infecciosos e por outro lado, microbiologistas manipulando substncias qumicas ou materiais radioativos. Tornou-se imperativo conscientizar o profissional da importncia da sua adeso s tcnicas microbiolgicas seguras e da incorporao das normas de biossegurana ao seu trabalho dirio. PRINCPIOS DA BIOSSEGURANA O objetivo principal da biossegurana criar um ambiente de trabalho onde se promova a conteno do risco de exposio a agentes potencialmente nocivos ao trabalhador, pacientes e meio ambiente, de modo que este risco seja minimizado ou eliminado.

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que esto manipulando. Estes dados evidenciam a grande importncia dos programas de educao continuada em biossegurana, na formao de trabalhadores conscientes. A infeco pelo vrus da hepatite B a mais freqente das infeces adquiridas em laboratrios. A incidncia estimada em profissionais de sade de 3,5 a 4,6 infeces por 1000 trabalhadores, que representa o dobro ou at o qudruplo da observada na populao em geral. Especificamente para profissionais de sade que trabalham em laboratrio, o risco de adquirir Hepatite B 3 vezes maior que o de outros profissionais de sade e pode ser at 10 vezes maior que o da populao em geral. Estes dados deixam clara a importncia da vacinao contra a hepatite B em todos os profissionais de sade. A melhor abordagem dos problemas relativos a biossegurana a elaborao de um plano de trabalho que identifique os riscos potenciais setorialmente e possa desta forma, controlar e minimizar as exposies profissionais e os acidentes. CLASSIFICAO DOS LABORATRIOS DE ACORDO COM O NVEL DE BIOSSEGURANA As caractersticas fsicas estruturais e de conteno de um laboratrio determinam o tipo de microorganismo que pode ser manipulado em suas dependncias. Os microorganismos so classificados por grupo de risco em: Risco 1: Microorganismo cuja manipulao acarreta risco de exposio profissional e de contaminao ambiental baixo ou nulo. Ex: microorganismos usados na produo de cerveja, vinho, po e queijo. (Lactobacillus casei, Penicillium camembertii, S. cerevisiae, etc). Risco 2: Microorganismo que pode causar doena humana ou animal, existem medidas efetivas de tratamento e/ ou de preveno e o risco de disseminao da infeco para a comunidade baixo. Exemplo: Vrus da hepatite B, Salmonella enteriditis, Neisseria meningitidis, Toxoplasma gondii. Risco 3: Microorganismo que geralmente causa doena humana ou animal grave mas com baixo risco de transmisso. Existem medidas teraputicas e preventivas conhecidas e disponveis. Exemplos: HIV, HTLV, Mycobacterium tuberculosis, Brucella suis, Coxiella burnetti. Risco 4: Microorganismo que geralmente causa doena humana ou animal grave, o risco de transmisso de uma pessoa a outra, direta ou indiretamente, alto e medidas efetivas de tratamento ou preveno no esto disponveis. Exemplos: Vrus de febres hemorrgicas, Febre de Lassa, Machupo, bola, arenavrus e certos arbovrus. Desta forma, de acordo com suas caractersticas e capacitao para manipular microorganismos de risco 1, 2, 3 ou 4, os laboratrios so designados como nvel 1 de biossegurana ou proteo bsica (P1), nvel 2 de biossegurana bsica (P2), nvel 3 de biossegurana de conteno (P3) e nvel 4 de biossegurana de conteno mxima (P4), respectivamente. Os laboratrios de anlises clnicas em geral so classificados como Nvel 2 de Biossegurana. CONTENO PRIMRIA TCNICAS MICROBIOLGICAS SEGURAS Embora algumas das precaues descritas neste manual possam parecer desnecessrias a alguns laboratrios,

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desejvel que sejam implementadas com objetivo de treinamento dos funcionrios, para o desempenho de tcnica microbiolgica segura. A prtica correta destas tcnicas o fundamento da BIOSSEGURANA. Equipamentos de proteo individual complementam a funo da prtica microbiolgica segura, mas nunca a substituem. O cumprimento risca das regras descritas abaixo deve ser estimulado pelas chefias competentes, visando sua incorporao mais gil s rotinas de cada setor. 1. O smbolo internacional de biossegurana deve estar fixado na entrada dos laboratrios que manipulam microrganismos de risco 2 ou maior. 2. Os funcionrios devem lavar suas mos aps manipular material infectante e antes de sair do laboratrio. 3. No pipetar com a boca. 4. No fumar, comer, beber, mascar chicletes, guardar alimentos ou aplicar cosmticos dentro do laboratrio. 5. No lamber etiquetas ou colocar qualquer material na boca (p.ex. canetas). 6. Manter o laboratrio limpo, organizado e livre de materiais no pertinentes ao trabalho ali desempenhado. 7. Desinfeco das bancadas de trabalho sempre que houver contaminao com material infectante e no final do dia, de acordo com as rotinas estabelecidas no manual de limpeza e desinfeco. 8. Todos os procedimentos tcnicos devem ser realizados de modo a minimizar a formao de aerossol e gotculas. 9. Aventais devem ter seu uso restrito ao laboratrio. No devem ser usados em reas no laboratoriais tais como reas administrativas, biblioteca, cantina, etc. 10. No usar sandlias. 11. No guardar aventais em armrios onde so guardadas roupas de rua. 12. Usar culos de segurana, visores ou outros equipamentos de proteo sempre que houver risco de espirrar material infectante ou de contuso com algum objeto. 13. No permitir a entrada de pessoas que desconheam riscos potenciais de exposio, crianas e animais. Manter as portas do laboratrio fechadas durante o trabalho. 14. O uso de seringas e agulhas deve ser restrito s injees parenterais e coleta de sangue. No usar para aspirar fluido de frascos. Pipetas devem estar disponveis para tal fim. 15. Usar luvas em todos os procedimentos com risco de exposio a material infectante. No descartar luvas em lixeiras de reas administrativas, banheiros, etc. No atender ao telefone com luvas. 16. Os acidentes com exposio do funcionrio ou do ambiente a material infectante deve ser imediatamente comunicado chefia. Esta, por sua vez, dever encaminhar a notificao de acidente ao Grupo de Controle de Infeco (impresso disponvel nas reas) para as providncias cabveis. EQUIPAMENTOS DE SEGURANA Genericamente, podem ser considerados equipamentos de proteo individual todos os objetos cuja funo prevenir ou limitar o contato entre o operador e o material infectante. Desta forma, oferecem segurana ao funcionrio desde objetos simples como as luvas descartveis, at equipamentos mais elaborados como os fluxos laminares. Porm, fundamental que o funcionrio tenha conscincia de que os equipamentos de proteo individual

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(EPIs) no substituem a prtica das tcnicas microbiolgicas seguras. Entre elas, esto o conhecimento preciso do funcionamento e o uso correto e apropriado destes equipamentos de proteo. A maioria dos EPIs, se usados adequadamente promovem tambm uma conteno da disperso de agentes infecciosos no ambiente, facilitando a preservao da limpeza do laboratrio. Por exemplo, no atender telefone de luvas; no abrir as centrfugas antes da parada completa da mesma, no abrir o visor frontal do fluxo durante procedimento, entre outros. O uso de determinados EPI est condicionado a conscientizao e adeso do funcionrio s normas de biossegurana, uma vez que o funcionrio deve vesti-los. So eles: luvas, mscaras, aventais, visores, culos de proteo, protetores auriculares, etc. LUVAS. Devem ser usadas em todos os procedimentos com exposio a sangue, hemoderivados e fluidos orgnicos. Luvas apropriadas para manipulao de objetos em temperaturas altas ou baixas devem estar disponveis nos locais onde tais procedimentos so realizados. Em casos de acidente, luvas grossas de borracha devem ser usadas nos procedimentos de limpeza e na retirada de fragmentos cortantes do cho ou de equipamentos, com auxlio de p e escova. AVENTAIS. Seu uso deve ser obrigatrio e restrito aos laboratrios. Os aventais de tecido devem ser SEMPRE de mangas compridas, comprimento pelo menos at a altura dos joelhos e devem ser usados abotoados. Deve ser dada preferncia s fibras naturais (100% algodo) uma vez que as fibras sintticas se inflamam com facilidade. Quando retirado do laboratrio para ser lavado, o avental dever ser acondicionado em saco plstico. Os aventais descartveis tambm devem ter as mangas compridas com punhos e serem fechados dorsalmente. A gramatura da fibra deve ser tal que o torne impermevel a fluidos espirrados com alguma presso. VISORES OU CULOS. Devem ser usados em todos os procedimentos com risco de impacto ou de espirrar sangue, hemoderivados, fluidos orgnicos ou produtos qumicos. PROTETORES AURICULARES. Esto indicados em setores onde a medio de rudo mostra ndices insalubres para os funcionrios. recomendvel que sejam usados durante o funcionamento do sonicador. Outros equipamentos de proteo merecem referncia especial. So eles: os pipetadores manuais ou automticos, os fluxos laminares e as centrfugas. PIPETADORES MANUAIS OU AUTOMTICOS Os pipetadores existem para abolir a pipetagem com a boca. Grande parte dos acidentes em laboratrios decorrente da ingesto de material infectante ou de substncias txicas por esta exposio, muitas vezes deliberada, do funcionrio. Por outro lado, o uso incorreto dos pipetadores pode favorecer a formao de aerossis, que contaminando o ambiente de trabalho, expe no s o funcionrio que usa inadequadamente o equipamento, mas tambm todos os outros que trabalham ou circulam na rea. As seguintes regras devem ser obedecidas com relao s tcnicas adequadas para uso das pipetas: 1. O uso de pipetadores manuais ou automticos obrigatrio. A pipetagem com a boca terminantemente proibida em todos os laboratrios.

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2. Todas as pipetas devem ter plug de algodo na extremidade para minimizar o risco de contaminao dos pipetadores. 3. No soprar ar com o pipetador, dentro de lquido contendo material infectante. 4. No homogeneizar o material infectante aspirando e expulsando o mesmo das pipetas. 5. No expelir o contedo das pipetas com fora. 6. Preferir pipetas graduadas marca a marca para evitar a expulso da ltima gota. 7. O recipiente para descarte das pipetas deve ficar dentro do fluxo laminar durante o procedimento e no do lado de fora. 8. No usar seringas e agulhas para aspirar lquido de frascos. 9. No usar pipetas Pasteur de vidro. OS FLUXOS LAMINARES Os fluxos laminares so os principais equipamentos na conteno fsica de agentes infecciosos. H trs tipos de fluxos designados como classe I, classe II e classe III. Os fluxos classe I tm entrada frontal de ar que circula dentro da rea de trabalho e aspirado atravs de filtro HEPA, protegendo o meio ambiente da contaminao com microrganismos. Como no geram cortina de ar, protegem o operador da contaminao, mas no o material que est sendo processado. Os fluxos laminares classe II tm abertura frontal, fonte de ar com filtro HEPA e exausto tambm com filtro HEPA. H duas variaes do fluxo classe II, designadas como A e B. O fluxo laminar classe II tipo A recircula 70% do ar e pode ser usado com microrganismos de risco 2 e 3, substncias qumicas em pequena quantidade e substncias com traos de material radioativo. O fluxo laminar classe II tipo B recircula 30% do ar e so adequados para quantidades maiores de substncias txicas, volteis e radioativas por possurem duplo filtro HEPA na exausto do ar. A durabilidade deste precioso equipamento est relacionada ao uso adequado de seus recursos. Os fluxos devem ser limpos com lcool 70 (com exceo do visor acrlico) antes do incio das atividades e ao final de cada dia de trabalho. Evitar ligar e desligar o sistema; quanto mais tempo ligado maior a segurana oferecida e maior a durabilidade dos filtros. recomendvel que todos os frascos de solues, reagentes e outros materiais que entraro no fluxo sejam previamente limpos com lcool 70o. Os coletores de prfuro-cortantes e as cubas para descarte de pipetas devem ficar dentro do fluxo para evitar a entrada e retirada das mos durante a operao. Entretanto, devem ser retirados ao final de cada procedimento, deixando novamente limpa a rea de trabalho. Alm do exposto, outras regras bsicas devem ser respeitadas para o bom funcionamento e durabilidade do equipamento: 1 No usar antes de instalado pelos fornecedores e funcionando adequadamente. 2. Nunca abrir o visor frontal durante o uso do fluxo. 3. Reduzir ao mnimo os materiais que ficaro dentro do fluxo durante o procedimento. Tais objetos devem ficar no fundo do fluxo sem obstruir as sadas de exausto (grades na mesa). 4. No usar bico de Bunsen no fluxo, pois o ar quente distorce a cortina de ar que o fluxo gera e pode ainda danificar os filtros. 5. Trabalhar usando o meio e a parte de trs do fluxo, de modo visvel atravs do visor frontal.

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6. O trnsito atrs do operador deve ser minimizado. O local onde o fluxo ser instalado deve ser previsto antes que reformas intempestivas sejam efetuadas. 7. O operador no deve atrapalhar o fluxo de ar gerado com movimentos repetidos de retirada e introduo das mos dentro do fluxo. 8. Manter o fluxo funcionando por pelo menos mais 5 minutos aps o trmino do procedimento, antes de deslig-lo. 9. Cumprir os prazos estipulados pela assistncia tcnica para as visitas de reviso e de trocas de filtros. AS CENTRFUGAS. Os acidentes com centrfugas raramente causam infeces laboratoriais. Entretanto, um nico acidente geralmente expe um nmero grande de funcionrios. Todo procedimento de centrifugao gera aerossol e as centrfugas so equipamentos que impedem a disperso destas partculas no ar. Para tal, necessrio que operem fechadas e cumprindo-se os prazos previstos para sua abertura aps o procedimento de centrifugao. Felizmente, hoje em dia a maioria das centrfugas tem dispositivo que impede seu funcionamento caso no estejam adequadamente travadas. Para garantir a segurana da centrifugao necessrio: 1. As centrfugas devem estar calibradas, funcionando adequadamente e operando e acordo com as orientaes do fabricante. 2. Devem ser colocadas em locais que permitam que mesmo funcionrios de baixa estatura, consigam inspecionar seu interior todos os dias e colocar as caapas corretamente. A centrfuga que deixa resduos no rotor e fica suja no final do dia no est funcionando mecanicamente de forma satisfatria. Nestes casos, rever os protocolos de uso e chamar a assistncia tcnica. 3. As caapas e rotores devem ser inspecionados diariamente tambm com relao a rachaduras e corroso. 4. O balanceamento dos tubos deve ser feito com lcool 70o e no com soro fisiolgico que corrosivo para metais. 5. Aps o uso, ao final do trabalho, as caapas devem ser limpas e estocadas invertidas para escoar qualquer resduo de seu interior. 6. Os tubos devem ser colocados tampados no interior da centrfuga. 7. Dar preferncia s centrfugas com caapas seladas que promovem maior segurana contra a disperso de aerossis. 8. Ocorrendo quebra de tubos durante a centrifugao, parar o procedimento e proceder de acordo com as rotinas estabelecidas no manual de limpeza e desinfeco. CONTENO SECUNDRIA REA FSICA DOS LABORATRIOS Embora as exigncias de cada setor sejam diversas, existem certos aspectos que em geral so vlidos para todos os laboratrios. 1. O laboratrio deve ser amplo para permitir o trabalho com segurana e facilitar a limpeza e manuteno. 2. Paredes, tetos e cho devem ser fceis de limpar, impermeveis a lquidos e resistentes aos agentes qumicos propostos para sua limpeza e desinfeco. O cho no deve ser escorregadio. 3. Tubulao exposta deve estar afastada das paredes.

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4. Iluminao deve ser adequada para todas as atividades. 5. As bancadas devem ser fixas s paredes, impermeveis gua e resistentes aos desinfetantes, cidos, solventes orgnicos e calor moderado. 6. O mobilirio deve ser de fcil limpeza. O espao entre os equipamentos deve permitir a limpeza de toda a rea, com o mnimo de deslocamento de equipamentos de grande porte. 7. Os materiais de uso dirio podem ficar em estoque pequeno dentro do laboratrio, porm nunca sobre as bancadas. O restante do material de consumo deve ser estocado em rea prpria, fora das dependncias do laboratrio. 8. As portas devem ser mantidas fechadas. 9. Autoclave deve estar disponvel no mesmo prdio dos laboratrios. 10. A rea destinada guarda de objetos pessoais e ao armazenamento de alimentos para consumo dirio, deve estar fora do laboratrio. 11. Em caso de falta de energia eltrica, setores que dispem de freezer, cmaras frias e fluxos laminares que necessitam ficar continuamente ligados, devem ter geradores que se ligam automaticamente. O TRANSPORTE SEGURO DAS AMOSTRAS Para que haja segurana no transporte das amostras entre os laboratrios e dentro do complexo hospitalar, algumas observaes devem ser feitas: 1. Certificar-se de que os recipientes esto bem fechados e que no h vazamento do contedo. 2. As requisies dos exames no devem ser enroladas aos tubos, mas sim acondicionadas em sacos plsticos durante o transporte. 3. Tubos em pequena quantidade podem ser encaminhadas em sacos plsticos fechados. Se a quantidade for grande, estantes de metal, acrlico ou plstico devem estar disponveis para que as amostras sejam encaminhadas sem inclinao. No usar estantes de madeira. 4. Para o transporte de grandes quantidades de bolsas de sangue, recipiente plstico lavvel para acomodao das bolsas deve estar disponvel, bem como carrinho para transporte destes recipientes. 5. O funcionrio do setor que recebe o material deve usar luvas para retirar as bolsas ou os tubos de seus recipientes. Deve ainda inspecionar os materiais antes de retir-los dos recipientes para garantir que no houve vazamento do material durante o transporte. Tais ocorrncias devem ser notificadas Comisso de Biossegurana para que sua freqncia seja estimada e as medidas para correo sejam implementadas. O DESCARTE DOS RESIDUOS SLIDOS De acordo com a NBR 12808 da ABNT (Associao Brasileira de Normas Tcnicas), os resduos de servio de sade so classificados como resduos infectantes classe A tipo A.1. - biolgico; ou tipo A.2. - sangue e hemoderivados. A recomendao para o manuseio deste tipo de resduo o tratamento pela esterilizao na unidade geradora antes de serem descartados ou encaminhados para incinerao ( ABNT, NBR 12809) [6]. A resoluo CONAMA no. 5 de 5/8/93 recomenda a autoclavagem OU a incinerao para o tratamento este tipo de resduo. O resduo perfurante ou cortante (lminas, tubos, seringas, pipetas Pasteur de vidro, bisturis, etc) deve ser descartado em coletor rgido, disponvel em todos os laboratrios. O coletor deve ser colocado prximo ao local onde

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o procedimento realizado para evitar que o funcionrio circule com os prfuro-cortantes nas mos ou em bandejas. Os tubos, pipetas e outros materiais no descartveis, devem ser desprezados em coletores plsticos que so recolhidos periodicamente das reas, por funcionrios do laboratrio responsveis pela limpeza e esterilizao. Estes coletores tm tampa e devem permanecer tampados no setor. A legislao brasileira no permite o despejamento de sangue ou cogulos nas pias. Os resduos biolgicos dos laboratrios devem ser descartados em lixeiras com sacos plsticos brancos leitosos, com espessura respeitando as exigncias legais (ABNT, NBR 9091) e com smbolo de substncia infectante. O recolhimento deste material deve ser realizado pelos funcionrios da Limpeza e Esterilizao, em carrinhos fechados e lavveis, uma vez ao dia ou sempre que se fizer necessrio. Todo material biolgico ser autoclavado na Central de Esterilizao antes do descarte. LIMPEZA E DESINFECO de extrema importncia a elaborao de rotinas gerais e especficas para os procedimentos de limpeza e desinfeco de artigos e reas. Definies: -Esterilizao : Destruio ou remoo de todas as formas de vida de um objeto ou habitat. -Desinfeco: Processo que promove a inibio, morte ou remoo de vrios microrganismos patognicos e saprfitas, sem eliminar todas as formas de vida. -Sanitizao : Processo que leva reduo dos microrganismos, a nveis seguros, de acordo com os padres de sade pblica (elimina 99,9% das formas vegetativas). -Anti-sptico: Produto que evita a infeco em tecidos, seja inibindo ou matando os microrganismos. Como so aplicados em tecidos vivos, os anti-spticos so, geralmente, menos txicos que os desinfetantes (agentes aplicadas em materiais inanimados). -Germicida : mata microrganismos, mas no endosporos. Cida : Qualquer agente que promova a morte (ex: bactericida, fungicida, algicida) Sttico: Qualquer agente que promova a inibio do crescimento (ex: bacteriosttico, fungisttico) Padro de morte microbiana Da mesma forma que no crescimento, a morte microbiana um evento que ocorre de forma exponencial. Assim, aps uma rpida reduo do nmero, a taxa de morte pode tornar-se mais lenta, devido sobrevivncia de clulas mais resistentes. Condies que afetam a atividade de um agente antimicrobiano, especialmente se tal agente de natureza qumica. 1. Tamanho da populao: Quanto maior a populao, maior o tempo necessrio sua eliminao. 2. Natureza da populao : Se nesta populao de microrganismos existirem endosporos, os quais so muito mais resistente que formas vegetativas, sua eliminao no ocorrer to facilmente. No caso de clulas em diferentes estgios de crescimento - clulas mais jovens tendem a ser mais suscetveis que clulas em fase estacionria. Havendo a presena de membros do gnero Mycobacterium , sua

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eliminao mais difcil que de outras bactrias no esporuladas, etc. 3. Concentrao do agente: Geralmente, quanto mais concentrado, melhor (exceto lcool). A relao entre a concentrao e a eficincia via de regra no linear. 4. Tempo de exposio: De acordo com normas da OMS, o tempo mnimo de exposio deve ser de 30 minutos. Em casos de agentes esterilizantes, a exposio deve ser tal que a chance de haver sobreviventes de 1 em 106. 5. Temperatura : Dentro de limites, o aumento da temperatura torna o processo mais eficiente. Para agentes qumicos, geralmente o aumento de 1C da temperatura aumenta em 10 vezes a eficincia do processo, o que tambm permite a diluio do agente. 6. Condies ambientais: pH do meio - quando cido, favorece a eliminao trmica; presena de matria orgnica - dificulta a ao do produto (necessidade de lavagens dos materiais antes do controle por agentes qumicos), seja por proteger o microrganismo ou competir pelo produto em uso. Altas concentraes de acar, protenas ou lipdeos diminuem a penetrabilidade do calor, enquanto o sal pode aumentar ou diminuir a resistncia ao calor. A consistncia do material ou soluo tambm interfere. Controle microbiano por agente fsicos Os principais agentes fsicos que promovem o controle microbiano so: Calor, Filtrao e Radiaes. Eventualmente, outros agentes, tais como as baixas temperaturas, dessecao, podem ser utilizados. CALOR - Uso disseminado desde pocas remotas, correspondendo ainda um dos agentes fsicos mais prticos e eficientes para a esterilizao e/ou desinfeco. O calor pode ser empregado sob duas formas: seco e mido, tendo a vantagem de apresentar, basicamente, apenas 2 parmetros a serem controlados: tempo e temperatura. Para todos os organismos so definidas as temperaturas cardeais, ou seja, as temperaturas mnima, mxima e tima de crescimento. Assim, quando estes so submetidos a temperaturas superiores temperatura mxima de crescimento, os efeitos letais tornam-se aparentes. A morte um fenmeno que ocorre de forma exponencial, sendo proporcional apenas concentrao inicial da populao. J o tempo para uma determinada frao da populao a ser morta independente da populao inicial. Processos empregando calor: A morte se d pela oxidao de constituintes celulares e desnaturao de protenas e cidos nuclicos. No a melhor maneira de utilizao do calor, uma vez que o ar menos condutor da temperatura que a gua. Calor seco - Incinerao (E): processo drstico de eliminao de microrganismos, que destri o produto. - Ao rubro (E): processo onde os materiis so levados incadescncia, promovendo a destruio de todos os microrganismos. - Flambagem (D): processo onde o material submetido diretamente ao fogo, seja seco ou embebido em lcool. Bastante utilizado na desinfeco de alas de vidro. - Estufa esterilizante (E: 160C/2 hs ou 180C/1 h). Amplamente utilizado para vidrarias e outros materiais. Calor mido - Como mencionado anteriormente, um

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processo mais eficiente devido ao maior poder de penetrao do vapor dgua. A morte decorrente da desnaturao de cidos nuclicos e protenas, podendo tambm romper membranas. Alm disso, o vapor tem maior capacidade de romper as pontes de hidrognio. - Autoclave (E - 121C/20 min./1 atm) - Destri esporos, em um pequeno volume, em 10 a 12 minutos. Com volumes maiores, o tempo maior (5 litros => 70 minutos). Frequentemente so utilizados indicadores da eficincia de esterilizao, por exemplo, ampolas contendo esporos de B. stearotermophilus ou de Clostridium PA3679, os quais so inoculados em meios de cultura aps o processo de esterilizao. Caso haja o desenvolvimento de clulas vegetativas, o processo no foi realizado adequadamente, uma vez que no houve a esterilzao. - gua em ebulio (D - 100C/30 min.) - A ttulo de comparao, a eliminao de esporos de C. botulinum pela fervura, requer cerca de 5,5 horas. Por outro lado, a 120C, estes esporos so eliminados aps 4 a 5 minutos. - Pasteurizao (D - 62,8C/30 min - pasteurizao lenta, ou 71,7C/15 seg - pasteurizao rpida) - UHT (E): 141C/2 segundos - processo bastante utilizado para o leite e outros alimentos lquidos. FILTRAO - Processo muito til na esterilizao de materiais termolbeis, sendo empregado para lquidos e gases. Estes filtros so geralmente compostos por celulose, acetato, policarbonato, teflon, ou outro material sinttico. Embora o dimetro dos poros possa variar, os mais utilizados so aqueles de 0,2 m, que removem os microrganismos (exceto vrus) das solues e do ar. Dentre os principais tipos de filtros podemos citar: - Filtros de profundidade: Correspondem aos filtros mais antigos, constitudos de malha fibrosa ou granular, base de papel, asbestos ou fibra de vidro, arranjados de forma a criar uma srie de camadas aleatrias sobrepostas, formando pequenos canais sinuosos. Assim, os microrganismos ficam retidos nas malhas e/ou adsorvidos superfcie do material. Estes filtros so feitos tambm de terra de diatomceas (Berkefield) ou porcelana (Chamberlain). Na prtica, so usados como pr-filtros, para a remoo de partculas maiores. Muitas vezes so tambm usados na filtrao de ar. - Membranas Filtrantes: Correspondem ao tipo mais comum de filtro esterilizante, em microbiologia. So membranas porosas de acetato de celulose, nitrocelulose ou policarbonato, tendo espessura de 0,2 mm, contendo poros variando de 0,1 a 0,5 m de dimetro, que ocupam cerca de 80 a 85% da membrana. - Filtros Isopore (nucleopore): Correspondem a filmes extremamente delgados de policarbonato (10 m de espessura) que so tratados com radiao nuclear, seguida de cauterizao (marcao) qumica. A radiao provoca danos localizados na membrana e o tratamento qumico aumenta essas falhas, formando orifcios, cujo tamanho pode ser controlado pela fora da soluo cauterizadora e pelo tempo de tratamento. Estes filtros funcionam como verdadeiras peneiras, removendo todas as partculas maiores que os orifcios. Tm,

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entretanto, baixa porosidade, sendo muito usados na preparao de amostras para a microscopia de varredura, onde os organismos so retidos no filtro, sendo mantidos em um plano uniforme, no topo do filtro. O ar tambm pode ser filtrado, em fluxos laminares contendo filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air filters), que removem 99,97% de partculas de 0,3 m. RADIAES - Ionizante e no ionizante - Radiao No-Ionizante: A radiao ultravioleta (de 4 a 400 nm - sendo 260 nm o comprimento mais eficiente) bastante letal, mas exibe baixa penetrabilidade, no atravessando vidros, filmes sujos e outro materiais. Assim, a radiao UV extremamente eficiente na eliminao de microrganismos presentes em superfcies. Como sua maior eficincia se d a 260 nm, que corresponde ao comprimento de onda onde se d a maior absoro pelo DNA, a radiao UV afeta primariamente este tipo de molcula. Sua ao principalmente decorrente da formao de dmeros de pirimidinas (timina), efeito este que pode ser revertido por sistemas de fotorreativao (enzima de reparo ativada pela luz) ou por sistema de reativao independente da luz (polimerase). Por outro lado, no podem ser descartados outros efeitos deletrios do UV, uma vez que quando a 340 nm, observase dano celular, sem estar primariamente relacionado s mutaes, uma vez que neste comprimento de onda os cidos nuclicos no tm mais uma grande capacidade de absorver este tipo de radiao. - Radiao Ionizante : Radiaes de pequeno comprimento de onda, portanto, de altssima energia e penetrabilidade. Os dois principais tipos so a radiao gama e os Raios X. Estas, so bastante eficientes, uma vez que promovem a ionizao de tomos, fazendo-os perderem eltrons. Como consequncia so gerados radicais livres extremamente reativos, que podem destruir pontes de hidrognio, duplas ligaes, estruturas em anel. Quando na presena de oxignio, geram radicais hidroxila livres, absolutamente txicos para as clulas. A radiao gama originada geralmente a partir de fontes de 60Co ou 137Ce. Estas radiaes vm sendo amplamente utilizadas em produtos termolbeis, tais como plsticos e alguns tipos de alimentos (frutas, vegetais, alimentos marinhos). Nos alimentos seu uso interessante, uma vez que inativam enzimas autocatalticas que participam do processo de degradao natural. Outros agentes Fsicos de controle - Baixas temperaturas : A refrigerao ou o congelamento so amplamente utilizados no controle microbiano de alimentos e produtos biolgicos, pois levam a uma diminuio ou interrupo do metabolismo. Como, na maioria dos casos, os microrganismos patognicos ao homem so mesoflicos, estas baixas temperaturas so eficientes no controle. Entretanto, deve-se ter cuidado porque clulas de Clostridium botulinum, quando incubadas a 5C, so ainda capazes de produzir e secretar a toxina do tipo E. - Dessecao: Liofilizao ou dessecamento natural, que atua diferentemente nos organismos, dependendo do tipo de meio, do material dessecado e da intensidade do processo. Via de regra, os cocos Gram negativos so mais sensveis que os Gram positivos, sendo M. tuberculosis um dos exemplos

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clssicos de organismo resistente dessecao (vrias semanas em escarro seco). - Presso osmtica: conservas com altos teores de sal ou acar. Controle de Microrganismos por Agentes Qumicos Durante muito tempo foram mais empregados em processos de desinfeco e anti-sepsia, entretanto, atualmente estes vem sendo cada vez mais amplamente utilizados em processos de esterilizao. Cuidados prvios: lavagem adequada do material, garantia de pleno contato com o agente. Caractersticas de um agente qumico ideal: boa atividade antimicrobiana, toxicidade seletiva, solubilidade, estabilidade, inocuidade, no interao com a matria orgnica, temperatura de ao adequada, alto poder de penetrao, sem poder corrosivo ou tintorial, desprovido de ao danosa ao meio ambiente. Principais Tipos de Agentes Qumicos: 1) Compostos orgnicos: Fenis e derivados (cresis (metil-fenol), xilenis): Primeiros a serem usados (Lister, 1867 - salas de cirugia). O fenol no mais usado como desinfetante ou anti-sptico devido sua toxicidade para os tecidos. Os derivados fenlicos (hexaclorofeno, hexilresorcinol) so empregados principalmente como anti-spticos ou desinfetantes hospitalares. Estes atuam desnaturando protenas e rompendo membranas. So tuberculocidas, efetivos na presena de matria orgnica, permanecem ativos por muito tempo. Entretanto tem odor desagradvel e so irritantes para pele. Hexaclorofeno - associao de fenol a halognio (Cl) que bastante eficaz, sendo bastante usado em pastas dentifrcias e sabes. No passado, pesquisas indicaram que tal composto era cumulativo e carcinognico. lcoois: Muito usados, efetivos, confiveis e baratos, atuando como bactericidas, fungicidas e contra vrus envelopados. Os mais usados so etanol e isopropanol, nas concentraes entre 70 e 80%. Atuam desnaturando protenas e dissolvendo lipdeos de membrana. Compostos Quaternrios de Amnio: so detergentes catinicos, molculas orgnicas derivadas de gorduras, atuando como umectantes e emulsificadores. Apenas os detergentes catinicos so detergentes efetivos, que desnaturam protenas (Ex: cloreto de benzalcnio, que mata a maioria das bactrias). 2) Halognios: Iodo: anti-sptico para a pele a 2%, ou em soluo guaetanol de iodeto de potssio, para procedimentos properatrios. Eficaz contra bactrias, fungos, vrus e protozorios parasitas. Atua oxidando componentes celulares e iodinando protenas. Em concentraes elevadas elimina esporos. Tem como desvantagens: danos pele, manchar e alergnico. Iodforos: Complexao de iodo a carreador orgnico (agentes tensioativos, como a PVP). So solveis em gua, estveis, sem propriedades tintoriais, liberando o iodo lentamente, minimizando a irritao cutnea. Usado na assepsia pr-operatria e tambm como desinfetante.

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Cloro: Muito utilizado no tratamento de guas e nas indstrias de laticnios e alimentos. Pode ser aplicado na forma de gs, hipoclorito de sdio ou de clcio, que geracido hipocloroso e ento O2, promovendo a oxidao de materiais celulares e causando a morte em cerca de 30 minutos. Eficaz contra fungos, bactrias e vrus, com a desvantagem ser descorar alguns materiais. eficiente, barato, de fcil uso, mas altamente reativo com a matria orgnica. Como desvantagem, o uso do cloro em guas pode produzir pequenas quantidades de compostos organoclorados, particularmente o trihalometano (THM), um possvel agente carcinognico. Como alternativa pode ser usada a cloramina (monocloramina), que reduz drasticamente os nveis de THM. A monocloramina pode ser gerada diretamente na gua pela adio simultnea de amnio e cloro ou hipoclorito. O tratamento da gua presente nas torres de resfriamento de aparelhos ar condicionado extremamente importante para o controle de Legionella pneumophila. 3) Metais Pesados: Foram muito usados no passado como germicidas (prata, mercrio, zinco e cobre), sendo atualmente substitudos por compostos menos txicos. Os mais usados so compostos orgnicos de mercrio, prata, cobre e zinco. Nitrato de prata: usado em soluo 1%, para prevenir a oftalmia neonatorum, sendo substitudo em vrios hospitais pela eritromicina (que protege contra Chlamydia tambm). Temos ainda o Mercurocromo e mertiolate, usados como como preservantes de soros e vacinas. O sulfato de cobre usado na desinfeco de guas, especialmente contra algas. Estes atuam combinando-se com protenas, geralmente nos grupos SH, inativando-as. 4) Outros Perxidos : principalmente gua oxigenada, sobre organismos anaerbios, atuando pela sua ao oxidante. Oznio: Vem sendo empregado na desinfeco de gua, com sucesso, na Europa e Estados Unidos. Embora seja um tratamento mais caro, tem a vantagem de no produzir compostos organoclorados. Por outro lado, devido sua instabilidade, a gua submetida a este tipo de tratamento est mais sujeita contaminao que quando clorada. Corantes: dividem-se em dois grupos, acridina (que interage com o DNA) e derivados de rosanilina (Cristal violeta, verde malaquita), que atuam inibindo G+, Candida e Trichomonas. Tem ao aparentemente ao nvel da parede celular das bactrias. Agentes Qumicos Esterilizantes: Aldedos: Formaldedo e Glutaraldedo, molculas muito reativas, combinam-se com protenas, inativando-as. Formaldedo 8% dissolvido em gua ou lcool (irritante e deixa resduos) e glutaraldedo 2% (menos irritante). Em 12 horas, destroem esporos. Gases esterilizantes : xido de etileno, atua pela interao com protenas, com alta capacidade de penetrao. Como explosivo, dissolvido em misturas de 10 a 20% com CO2 ou freon. Importante a presena de umidade no ambiente e tambm temperatura.

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Condies: 38C/5-8 hs ou 54C/3-4 hs, com 50% de umidade e EtO de 400 a 800 mg/litro. Betapropiolactona: eventualmente usado. No penetra to bem e pode ser carcinognico. Atua em concentraes muito menores que o EtO.

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ou de terceiros (organizaes) com a finalidade de alcanar as metas traadas. Dessas metas fazem parte as decises que formam a base do ato de administrar e que so as mais necessrias. O planejamento, a organizao, a liderana, a execuo e o controle so considerados decises e/ou funes, sem as quais o ato de administrar estaria incompleto. Os fundamentos do que se considera como cincia da administrao Na Administrao cientfica, a partir das recomendaes de Taylor, uma srie de tcnicas se tornou universal, como a descrio de cargos, o planejamento de fluxos de trabalho, o controle sistemtico de estoques. Atribuindo nfase aos aspectos tcnicos do trabalho. Na Teoria Clssica Administrativa , Henry Fayol, engenheiro francs definiu atividade gerencial em termos das funes de planejamento, organizao, comando, coordenao e controle e enunciou princpios para orientar a estruturao organizacional, como a amplitude de comando. Na administrao, como resultado se passa a considerar a empresa como um sistema aberto. O ambiente em que a empresa est inserida, provoca respostas dos sistemas organizacionais. intendida como a capacidade de atender quantitativa e qualitativamente determinada necessidade do ambiente. A nfase nas relaes empresa/ambiente leva tambm ao desenvolvimento de estudos sobre estratgia empresarial, que enfatizam o processo de tomada de deciso em suas relaes com o ambiente em especial. A escola de Relaes Humanas na Administrao tem origens nas cincias sociais. A tarefa da administrao consiste em integrar os indivduo nos grupos e integrar os grupos na organizao. Considera-se que um indivduo integrado um indivduo satisfeito. Escola Humanista tem razes na Psicologia Clnica, preocupao com a sade mental e a possibilidade de crescimento individual. A administrao na reestruturao do trabalho. A escola de Desenvolvimento Organizacional privilegia a anlise e interveno nos processos de resoluo de problemas, tomada de decises e de integrao entre as pessoas como uma forma de favorecer a mudana e a afetividade organizacional. A escola Sociotcnica tem origem em enfoques teraputicos de orientao psicanaltica aplicados organizao. A nfase nos processos interpessoais e me seu treinamento. Enfoque poltico da organizao O enforque poltico da organizao tem razes, por exemplo, na teoria comportamental da empresa. Os estudos apontam principalmente as distores da organizao burocrtica, que aponta os aspectos ritualsticos do comportamento burocrtico e os efeitos negativos do excesso de especializao. Nova onda na administrao A administrao atualmente apresenta carter muito mais voltado para a prtica do que para a teoria. Buscam-se organizaes mais flexveis, descentralizadas e receptivas inovao. A proposta deste enfoque consiste em buscar alcanar forte coeso organizacional. Peculariedades das reas da administrao As reas de administrao geral e administrao pblica

4- ADMINISTRAO DE SERVIO DE ENFERMAGEM: CARACTERSTICAS, OBJETIVOS, PLANEJAMENTO, ORGANIZAO, COMANDO, CONTROLE, AVALIAO E TREINAMENTO EM SERVIO GESTO DA QUALIDADE.
Administrao: conceitos, caractersticas e finalidade. Conceito A palavra administrao vem do latim ad (direo, tendncia para) e minister (subordinao ou obedincia) e significa aquele que realiza uma funo sob o comando de outrem, isto , aquele que presta um servio a outro (CHIAVENATO, 2003). No entanto, a palavra administrao sofreu uma radical transformao em seu significado original. A tarefa da Administrao passou a ser a de interpretar os objetivos propostos pela organizao e transform-los em ao organizacional por meio de planejamento, organizao, direo e controle de todos os esforos realizados em todas as reas e em todos os nveis da organizao, a fim de alcanar tais objetivos da maneira mais adequada situao e garantir a competitividade em um mundo de negcios altamente concorrencial e complexo. A Administrao o processo de planejar, organizar, dirigir e controlar o uso de recursos a fim de alcanar objetivos organizacionais. Tanto o significado como contedo da Administrao sofreram uma formidvel ampliao e aprofundamento por meio das diferentes teorias que abordaremos neste livro. O contedo do estudo da Administrao varia de acordo com a teoria ou a escola considerada. Cada autor da Administrao tende a abordar as variveis e assuntos tpicos da orientao terica de sua escola ou teoria. Alis, uma das razes que nos levou a escrever este livro foi a necessidade de abordarmos as vrias Teorias da Administrao seus respectivos assuntos e contedos. Com isso, pretendemos apresentar no especificamente a abordagem e o contedo de uma nica corrente em detrimento das demais, mas uma viso ampla, comparativa e, sobretudo, crtica de cada teoria da Administrao. Cada uma destas seis variveis - tarefas, estrutura, pessoas, ambiente, tecnologia e competitividade - provocou ao seu tempo uma diferente teoria administrativa marcando um gradativo passo no desenvolvimento da TGA. Cada teoria administrativa privilegia ou enfatiza uma ou mais dessas seis variveis. Aps a observao por partes de diversos estudiosos, principalmente da prtica administrativa, chegou-se concluso baseada nos estudos de Fayol que Administrao o processo de planejar, organizar, dirigir e controlar o uso de recursos com a finalidade de alcanar os objetivos das organizaes. Segundo Maximiano (2007), administrar um trabalho em que as pessoas buscam realizar seus objetivos prprios

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incorporam a maioria dos desenvolvimentos da teoria organizacional. H vrias possibilidades para trabalhos e pesquisas, como estruturao de empresas, racionalizao e simplificao do trabalho. Na rea pblica, quase todos os assuntos das demais reas podem ser objeto de estudos, desde que tenham relao com a realidade da administrao pblica. Administrao de recursos humanos A rea de recursos humanos busca basicamente compatibilizar as necessidades de curto prazo das pessoas com os objetivos de longo prazo das organizaes. Nasceu como uma funo de bem-estar social nas organizaes. Mais tarde, passou a desempenhar uma funo de controle sobre a utilizao da mo-de-obra. O modelo de gesto de recursos humanos mais praticado aquele que tem ampla influncia da Administrao Cientfica de Traylor e da Escola de Relaes Humanas, adaptar as pessoas ao sistema de trabalho taylorista. Dcada de 80 a necessidade de praticar um modelo diverso de gesto de recuros humanos, baseado no comprometimento das pessoas. Este um modelo que se desenvolve-se a partir da crise e recesso. Enfatizam-se a flexibilidade. Supe-se que as pessoas acreditam nas mensagens da gerncia e esto dispostas a aceitar desafios. A rea de Recursos Humanos ento lida com estratgias de recursos humanos, relaes sindicais, relaes de trabalho e tcnicas afetas funo recursos humanos, tais como recrutamento, seleo, treinamento, planos de cargos e salrios, avaliao de desempenho, incentivos e remunerao. Administrao de Marketing A rea de Marketing concentra-se em anlises competitivas, de mercado ou do comportamento do consumidor, incluindo perfil e anlise do consumidor, definio de mercado, elaborao de plano de marketing, anlise de cadastro. Procedimentos de marketing utilizados pelas organizaes, incluindo decises em relao a preo, produto, distribuio e comunicao e administrao de vendas. Administrao de Finanas O enfoque inicial de finanas concentrou-se nos instrumentos contratuais e na descrio das instituies participantes do mercado financeiro. A rea de Finanas da Empresa concentra-se nas questo do gerenciamento financeiro da organizao, sendo seus tpicos principais o planejamento e o controle financeiro, a anlise financeira, a anlise de investimentos, a gesto do capital de giro, o custo e a estrutura de capital e a poltica de dividendos. O Significado da Administrao OBJETIVOS, DECISES e RECURSOS so as palavraschave na definio de administrao. A administrao o processo de tomar e colocar em prtica as decises sobre objetivos e utilizao de recursos. Esclarecendo e ampliando: PROCESSO - significa atividade ou ao. A administrao processo ou atividade dinmica, que consiste em tomar decises sobre objetivos e recursos. O processo de administrar inerente a qualquer situao onde haja pessoas utilizando recursos para atingir algum tipo de objetivo. Em ltima instncia, a administrao o processo que procura aumentar e garantir a qualidade das decises sobre objetivos e recursos. DECISES - significam escolhas.

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O processo administrativo abrange quatro tipos principais de decises ou escolhas, tambm chamados PROCESSOS: - Planejamento: o processo de planejamento abrange as decises sobre objetivos, aes futuras e recursos necessrios para realizar objetivos. - Organizao: o processo de organizao compreende as decises sobre a diviso de autoridade, tarefas e responsabilidades entre pessoas e sobre a diviso de recursos para realizar as tarefas. - Direo ou coordenao: o processo de direo significa ativar o comportamento das pessoas por meio de ordens; coordenao significa ajud-las a tomar decises por conta prpria. A escolha entre um ou outro modelo depende do modelo e da cultura de administrao. - Controle: o processo de controle compreende as decises sobre a compatibilidade entre objetivos esperados e resultados alcanados. RECURSOS - classificam-se em seis tipos principais: instalaes, espao, tempo,dinheiro, informaes e pessoas. ORGANIZAES ou SISTEMAS - so conjuntos especficos de pessoas e recursos empregados na realizao de objetivos. PESSOAS - esto no corao do processo administrativo, como agentes ou recursos. Elas tomam decises, compartilham o processo decisrio com outras pessoas ou so afetadas pelas decises que outras tomam. ADMINISTRADORES ou GERENTES - so pessoas que tomam decises de administrao. Podem ser indivduos (como um presidente de empresa) ou grupos (como a assemblia de acionistas que nomeia esse mesmo presidente). OBJETIVOS - so resultados esperados, ou fins que as organizaes ou sistemas procuram atingir, por meio do emprego dos recursos. Um sistema ou organizao que consegue realizar seus objetivos EFICAZ. Entre duas organizaes ou sistemas, ou entre dois momentos do mesmo sistema ou organizao, mais EFICIENTE o sistema ou organizao que realiza o mesmo objetivo com menor quantidade de recursos. EFICCIA - a capacidade de realizar objetivos e EFICINCIA a capacidade de utilizar produtivamente os recursos. A administrao, portanto, o processo que procura assegurar a EFICCIA (realizao de objetivos) e a EFICINCIA (utilizao racional de recursos) das organizaes ou sistemas. A administrao importante em qualquer escala de utilizao de recursos para realizar objetivos: individuais, familiares, grupais, organizacionais ou sociais. ABORDAGENS CLSSICA, BUROCRTICA E SISTMICA DA ADMINISTRAO TEORIA CLSSICA DA ADMINISTRAO No sculo XX, o panorama industrial tinha caractersticas e elementos para inspirar uma Cincia da Administrao: uma imensa variedade de empresas, com tamanhos diferenciados, problemas de baixos rendimentos dos recursos utilizados, desperdcio, insatisfao generalizada entre os operrios, intensa concorrncia, alto volume de perdas por decises mal formuladas, isso tudo levou a diviso do trabalho entre os que

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pensam e executam , os primeiros fixam os padres de produo , descrevem os cargos estudam mtodos e tcnicas de trabalho. Esse panorama levou os autores clssicos a desenvolver uma Cincia da Administrao. A Teoria Clssica, teve o seu incio na Frana e 1916, tendo como fundador o francs Henri Fayol, engenheiro que se baseava em princpios e tcnicas para o seu trabalho. Nos Estados Unidos, Taylor desenvolvia a Administrao Cientfica, com nfase nas tarefas, no operrio em si. O objetivo principal das duas teorias era o mesmo: a busca da eficincia das organizaes. Henri Fayol e Sua Obra Henri Fayol (1841 1925), o Fundador da Teoria Clssica, nasceu em Constantinopla e faleceu em Paris, vivendo assim as conseqncias da Revoluo Industrial e da I Guerra Mundial. Formou-se em engenharia de minas aos 19 anos e entrou para uma empresa metalrgica e carbonfera , foi promovido a gerente aos 25 anos e para Diretor Geral em 1888 com 47 anos, se aposentou em 1918, durante esse perodo salvou sua industria da falncia. Fayol exps sua Teoria da Administrao em seu livro Administration Industrielle et Gnrale, publicado em 1916. Suas idias tambm foram divulgadas por Gulick e Urwick. Nos ltimos anos de sua vida, Fayol voltou-se para a administrao pblica, estudando os problemas dos servios pblicos e lecionando na Escola Superior de Guerra de Paris. Abordagem Simplificada da Teoria Clssica A Teoria Clssica se caracterizava pela nfase na estrutura que a organizao deveria possuir para ser eficiente. Partia da organizao e da estrutura como um todo, para garantir a eficincia de todas as partes envolvidas, fossem elas departamentos, sees ou pessoas como executores de tarefas e ocupantes de cargos. A anlise das tarefas de cada indivduo cedeu lugar a uma viso global e universal da organizao. A qual partia da estruturao de toda organizao e chegava finalmente ao indivduo. Henri Fayol o criador da Teoria Clssica, dividiu as funes da empresa e criou os princpios gerais da administrao, que so as bases da administrao como cincia, estes princpios so teis para estruturar qualquer organizao seja qual for seu ramo de atividade e seu tamanho. Fayol e as Seis Funes Bsicas da Empresa Fayol partiu de uma abordagem sinttica, global e universal da empresa, inaugurando uma abordagem anatmica e estrutural, superando a abordagem analtica e concreta de Taylor. Fayol via a organizao como um corpo o corpo empresarial. As atividades desse corpo eram encaixadas em seis funes; 1. Funes tcnicas, relacionadas com a produo de bens e servios da empresa. 2. Funes comerciais, relacionadas com a compra venda e permutao/troca. 3. Funes financeiras, relacionadas com a procura e gerncia de capitais. 4. Funes de segurana, relacionadas com a proteo e preservao dos bens e das pessoas. 5. Funes contbeis, relacionadas com inventrios, registros, balanos, custos e estatsticas.

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6. Funes administrativas, relacionadas com as outras cinco funes integradas, pairando acima delas. As Funes Administrativas Sobre as funes administrativas, Fayol definiu elementos da Administrao, ou funes do administrador, a saber; 1. Prever: visualizar o futuro e traar o programa de ao. 2. Organizar: constituir o duplo organismo material e social da empresa. 3. Comandar: dirigir e orientar o pessoal. 4. Coordenar: ligar, unir harmonizar todos os atos e todos os esforos coletivos. 5. Controlar: verificar que tudo ocorra conforme as regras estabelecidas e as ordens dadas. Fayol props-se a escrever sobre a funo administrativa com o propsito de diferenci-la das funes tcnicas e comerciais, confundidas pelos executivos que compreendiam mal. Ela se repartia por todos os nveis da empresa e no era privativa da alta cpula, ou seja, no se concentrava exclusivamente no topo da empresa, no era privilgio dos diretores, sendo distribuda proporcionalmente por todos os nveis hierrquicos. Os 14 Princpios Gerais Da Administrao Fayol refletiu sobre sua prpria experincia como gerente e identificou diversas tcnicas ou mtodos administrativos que havia aplicado e que, em sua opinio, haviam fortalecido o corpo organizacional ou tinham-no ajudado a funcionar. Apesar dos receios de que pudesse ser mal interpretado (como foi), dado que se poderia pensar que estivesse propondo leis universais ao chamar de princpios a esses procedimentos, Fayol props quatorze deles, argumentando com os leitores, conforme uma citao que diz, ... no existe nada rgido ou absoluto quando se trata de problemas de administrao, tudo uma questo de proporo. Consequentemente, se encararmos a lista de princpios a seguir como um conjunto de tpicos importantes e diretrizes que em certos casos os gerentes podem aplicar, a nossa atitude estar prxima do esprito que foram originalmente sugeridos. 1. Diviso do trabalho: consiste na especializao das tarefas e das pessoas para aumentar a eficincia. 2. Autoridade e responsabilidade: autoridade e o direito de dar ordens e o poder de esperar obedincia. A responsabilidade uma conseqncia natural da autoridade e significa ter o dever de prestar contas. Ambas devem estar equilibradas entre si. 3. Disciplina: depende da obedincia, aplicao, energia, comportamento e respeito s normas estabelecidas. 4. Unidade de comando: cada empregado deve receber ordens de apenas um superior. o princpio da autoridade nica. 5. Unidade de direo: uma cabea e um plano para cada conjunto de atividades que tenham o mesmo objetivo. 6. Subordinao dos interesses individuais aos interesses gerais: os interesses gerais devem sobrepor-se aos interesses particulares. 7. Remunerao do pessoal: deve haver justa e garantida satisfao para os empregados e para a organizao em termos de retribuio. 8. Centralizao: refere-se concentrao da autoridade no topo da hierarquia da organizao.

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9. Cadeia escalar: a linha de autoridade que vai do escalo mais alto ao mais baixo. 10. Ordem: um lugar para cada coisa e cada coisa em seu lugar. a ordem material e humana. 11. Equidade (reconhecer o direito de cada um): amabilidade e justia para alcanar lealdade do pessoal. 12. Estabilidade do pessoal: a rotatividade das pessoas tem um impacto negativo sobre a eficincia da organizao. Quanto mais tempo uma pessoa permanecer num cargo, tanto melhor. 13. Iniciativa: a capacidade de visualizar um plano e assegurar pessoalmente o seu sucesso. 14. Esprito de equipe : harmonia e unio entre as pessoas so as foras da organizao. TEORIA BUROCRTICA DA ADMINISTRAO A Teoria da Burocracia desenvolveu-se dentro da administrao ao redor dos anos 1940, principalmente em funo dos seguintes aspectos: 1 - A fragilidade e parcialidade tanto da Teoria Clssica como da Teoria das Relaes Humanas, que no possibilitam uma abordagem global, integrada e envolvente dos problemas organizacionais; 2 - a necessidade de um modelo de organizao racional capaz de caracterizar todas as variveis envolvidas, bem como, o comportamento dos membros dela participantes, aplicvel no somente fbrica, mas a todas as formas de organizao humana e principalmente s empresas; 3 - o crescente tamanho e complexidade das empresas passam a exigir modelos organizacionais bem mais definidos; 4 - o ressurgimento da Sociologia da Burocracia, a partir da descoberta dos trabalhos de Max Weber, o seu criador. Segundo essa teoria, um homem pode ser pago para agir e se comportar de certa maneira preestabelecida, a qual lhe deve ser explicada, muito minuciosamente e, em hiptese alguma, permitindo que suas emoes interfiram no seu desempenho. A Sociologia da Burocracia props um modelo de organizao e os administradores no tardaram em tentar aplic-los na prtica em suas empresas. A partir da, surge a Teoria da Burocracia na Administrao. Ento a burocracia uma forma de organizao que se baseia na racionalidade, isto , na adequao dos meios aos objetivos (fins) pretendidos, a fim de garantir a mxima eficincia possvel no alcance dos objetivos. Weber identifica trs fatores principais que favorecem o desenvolvimento da moderna burocracia: - O desenvolvimento de uma economia monetria: Na Burocracia, a moeda assume o lugar da remunerao em espcie para os funcionrios, permitindo a centralizao da autoridade e o fortalecimento da administrao burocrtica; - O crescimento quantitativo e qualitativo das tarefas administrativas do Estado Moderno; - A superioridade tcnica em termos de eficincia do tipo burocrtico de administrao: serviu como uma fora autnoma para impor sua prevalncia. O desenvolvimento tecnolgico fez as tarefas administrativas tenderem ao aperfeioamento para acompanhlo. Assim, os sistemas sociais cresceram em demasia, as grandes empresas passaram a produzir em massa, sufocando as pequenas. Alm disso, nas grandes empresas h uma necessidade crescente de cada vez mais se obter um controle e uma maior previsibilidade do seu funcionamento.

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Segundo o conceito popular, a burocracia visualizada geralmente como uma empresa, repartio ou organizao onde o papelrio se multiplica e se avoluma, impedindo as solues rpidas e eficientes. O termo empregado tambm com o sentido de apego dos funcionrios aos regulamentos e rotinas, causando ineficincia organizao. O leigo passou a dar o nome de burocracia aos defeitos do sistema. Entretanto para Max Weber a burocracia exatamente o contrrio, a organizao eficiente por excelncia e para conseguir esta eficincia, a burocracia precisa detalhar antecipadamente e nos mnimos detalhes como as coisas devem acontecer. Em relao a este pargrafo acrescente-se que para Merton, no existem uma organizao totalmente racional e o formalismo no tem a profundidade descrita por Weber. Assim pode-se dizer que para outros estudiosos a Burocracia no to eficiente como Weber apresenta, levando ao excesso de formalismo, de documentao e de papelrio, isto leva a baixa eficincia. Obs.: Robert King Merton, nascido Meyer R. Schkolnick, (Filadlfia, 5 de Julho de 1910 Nova Iorque, 23 de Fevereiro de 2003) foi um socilogo estadunidense. considerado um terico fundamental da burocracia, da sociologia da cincia e da comunicao de massa. Passou a maior parte de sua vida acadmica ensinando na Universidade Columbia. pai do economista Robert C. Merton. Disfunes da Burocracia segundo Merton: 1. Internalizao das Regras e Apego aos Regulamentos As normas e regulamentos passam a se transformar de meios em objetivos. Passam a ser absolutos e prioritrios. Os regulamentos, de meios, passam a ser os principais objetivos da burocracia. 2. Excesso de Formalismo e de Papelrio A necessidade de documentar e de formalizar todas as comunicaes dentro da burocracia a fim de que possa ser devidamente testemunhado por escrito pode conduzir tendncia ao excesso de formalismo, de documentao e de papelrio. 3. Resistncia Mudanas Como tudo dentro da burocracia rotinizado, padronizado, previsto com antecipao, o funcionrio geralmente se acostuma a uma completa estabilidade e repetio daquilo que faz, o que passa a lhe proporcionar uma completa segurana a respeito de seu futuro na burocracia. 4. Despersonalizao do Relacionamento A burocracia tem como uma de suas caractersticas a impessoalidade no relacionamento entre funcionrios. Da o seu carter impessoal, pois ela enfatiza os cargos e no as pessoas que os ocupam. Isto leva a uma diminuio das relaes personalizadas entre os membros da organizao. 5. Categorizao como Base do Processo Decisorial A burocracia se assenta em uma rgida hierarquizao da autoridade. Portanto, quem toma decises em qualquer situao ser aquele que possui a mais elevada categoria hierrquica, independentemente do seu conhecimento sobre o assunto. 6. Superconformidade s Rotinas e aos Procedimentos Com o tempo, as regras e rotinas tornam-se sagradas para o funcionrio. O impacto dessas exigncias burocrticas sobre a pessoa provoca profunda limitao em sua liberdade e espontaneidade pessoal. 7. Exibio de Sinais de Autoridade Surge a tendncia utilizao intensa de smbolo de status para demonstrar a

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posio hierrquica dos funcionrios, como uniforme, mesa etc. 8. Dificuldade no Atendimento a Clientes e Conflitos com o Pblico O funcionrio est voltado para dentro da organizao. Esta atuao interiorizada para a organizao o leva a criar conflitos com os clientes da organizao. Todos os clientes so atendidos se forma padronizada, de acordo com regulamentos e rotinas internos, fazem com que o pblico se irrite com a pouca ateno e descanso para com seus problemas particulares e pessoais. Principais caractersticas Carter legal das normas e regulamentos uma organizao ligada por normas e regulamentos previamente estabelecidos por escrito. baseada em legislao prpria que define com antecedncia como a organizao deve funcionar. - So escritas. - Procuram cobrir todas as reas da organizao. - uma estrutura social racionalmente organizada. - Conferem s pessoas investidas da autoridade um poder de coao sobre os subordinados e tambm os meios coercitivos capazes de impor a disciplina. - Possibilitam a padronizao dentro da empresa. Carter formal das comunicaes A burocracia uma organizao ligada por comunicao escrita. Todas as aes e procedimentos so feitos por escrito para proporcionar a comprovao e documentao adequadas. Carter racional e diviso do trabalho A Burocracia uma organizao que se caracteriza por uma sistemtica diviso do trabalho. Esta diviso do trabalho atende a uma racionalidade que adequada ao objetivo a ser atingido, ou seja, a eficincia da organizao, atravs de: - aspecto funcional da burocracia; - diviso sistemtica do trabalho, do direito e do poder; - estabelecimento das atribuies de cada participante; - cada participante passa a ter o seu cargo especfico, suas funes especficas e sua rea de competncia e de responsabilidade; - cada participante sabe qual a sua capacidade de comando sobre os outros e quais os limites de sua tarefa; Impessoalidade nas relaes Essa distribuio de atividade feita impessoalmente, ou seja, feita em termos de cargos e funes e no de pessoas envolvidas: - considera as pessoas como ocupantes de cargos e de funes; - o poder de cada pessoa impessoal e deriva do cargo que ocupa; - obedece ao superior no em considerao a pessoa, mas ao cargo que ele ocupa; - as pessoas vm e vo, mas os cargos permanecem; - cada cargo abrange uma rea ou setor de competncia e de responsabilidade. Hierarquia da autoridade A burocracia estabelece os cargos segundo o princpio de hierarquia: - cada subordinado deve estar sob a superviso de um superior;

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- no h cargo sem controle ou superviso; - a hierarquia a ordem e subordinao, a graduao de autoridade correspondente s diversas categorias de participantes, funcionrios e classes; - os cargos esto definidos por meio de regras limitadas e especficas. Rotinas e procedimentos A burocracia fixa as regras e normas tcnicas para o desempenho de cada cargo: - O ocupante do cargo no pode fazer o que quiser, mas o que a burocracia impe que ele faa; - a disciplina no trabalho e o desempenho no cargo so assegurados por um conjunto de regras e normas, que tentam ajustar o funcionrio s exigncias do cargo e das organizaes; - todas as atividades de cada cargo so desempenhadas segundo padres claramente definidos. Competncia tcnica e Meritocracia Na burocracia a escolha das pessoas baseada no mrito e na competncia tcnica: - admisso, transferncia e a promoo dos funcionrios so baseadas em critrios vlidos para toda a organizao; - necessidade de exames, concursos, testes e ttulos para a admisso e promoo dos funcionrios. Profissionalizao dos participantes A burocracia uma organizao que se caracteriza pela profissionalizao dos seus participantes. Cada funcionrio um profissional pelas seguintes razes: - um especialista, ou seja, cada funcionrio especializado nas atividades do seu cargo; - assalariado - os funcionrios da burocracia participam da organizao e recebem salrios correspondentes ao cargo que ocupam; - nomeado por superior hierrquico; - seu mandato por tempo indeterminado; - segue carreira dentro da organizao; - no possui a propriedade dos meios de produo, o administrador profissional administra a organizao em nome dos proprietrios; - fiel ao cargo e identifica-se com os objetivos da empresa, o funcionrio passa a defender os interesses do seu cargo e da sua organizao. Completa previsibilidade do funcionamento O modelo burocrtico de Weber parte da pressuposio de que o comportamento dos membros da organizao perfeitamente previsvel: - os funcionrios devem comportar-se de acordo com as normas e regulamentos da organizao; - tudo na burocracia estabelecido no sentido de prever todas as ocorrncias e transformar em rotina sua execuo. Vantagens da Burocracia Weber viu inmeras razes para explicar o avano da burocracia sobre as outras formas de associao. - Racionalidade em relao ao alcance dos objetivos da organizao; - Preciso na definio do cargo e na operao, pelo conhecimento exato dos deveres; - Rapidez nas decises, pois, cada um conhece o que deve ser feito, por quem e as ordens e papis tramitam atravs de canais preestabelecidos;

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- Univocidade de interpretao garantida pela regulamentao especfica e escrita. A informao discreta, j que passada apenas a quem deve receb-la; - Uniformidade de rotinas e procedimentos que favorece a padronizao, reduo de custos e de erros, pois os procedimentos so definidos por escrito; - Continuidade da organizao atravs da substituio do pessoal que afastado; - Reduo no nvel de atrito, entre as pessoas, pois cada funcionrio conhece aquilo que exigido dele e quais os limites entre suas responsabilidade e as do outro; - Constncia, pois os mesmos tipos de deciso devem ser tomados nas mesmas circunstncias; - Subordinao dos mais novos aos mais antigos dentro de uma forma estrita e bem conhecida, de modo que o supervisor possa tomar decises que afetam o nvel mais baixo; - Confiabilidade, pois o negcio conduzido de acordo com regras conhecidas. As decises so previsveis e o processo decisrio elimina a discriminao pessoal; - Benefcios sob o prisma das pessoas na organizao, pois a hierarquia formalizada, o trabalho dividido entre as pessoas de maneira ordenada, as pessoas so treinadas para se tornarem especialistas em seus campos As pessoas podem fazer carreira na organizao em funo de seu mrito pessoal e competncia tcnica. Racionalidade Burocrtica A racionalidade um conceito muito ligado Burocracia para Weber e implica na adequao dos meios aos fins. No contexto burocrtico, isto significa eficincia. A Burocracia baseada em - carter legal das normas - carter formal das comunicaes - a impessoalidade no relacionamento - a diviso do trabalho - hierarquizao de autoridade - rotinas e procedimentos. - competncia tcnica e mrito - especializao da administrao - profissionalizao - previsibilidade do funcionamento Conseqncias previstas - previsibilidade do comportamento humano. - padronizao do desempenho dos participantes. Objetivos Mxima eficincia da organizao: - uma organizao racional se os meios mais eficientes so escolhidos para a implementao das metas, - a racionalidade funcional atingida pela elaborao baseada no conhecimento cientifico de regras que servem para dirigir, partindo de cima, todo comportamento de encontro eficincia. Weber usa o termo burocratizao em um sentido mais amplo, referindo-se tambm s formas de agir e de pensar que existem no somente no contexto organizacional, mas que permeiam toda a vida social antiga. Disfunes da burocracia Conseqncias imprevistas so oito: - Internalizao das regras e exagerado apego aos regulamentos

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As normas e regulamentos se transformam de meios, em objetivos. Passam a ser absolutos e prioritrios. O funcionrio adquire viseiras e esquece que a flexibilidade uma das principais caractersticas de qualquer atividade racional. Os regulamentos passam a ser os principais objetivos do burocrata, que passa a trabalhar em funo deles. - Excesso de formalismo e de papelrio a mais gritante disfuno da burocracia. A necessidade de documentar e de formalizar todas as comunicaes pode conduzir a tendncia ao excesso de formalismo, de documentao e, conseqentemente de papelrio. - Resistncia s mudanas O funcionrio acostumado com a repetio daquilo que faz, torna-se simplesmente um executor das rotinas e procedimentos. Qualquer novidade torna-se uma ameaa sua segurana. Com isto a mudana passa a ser indesejvel. - Despersonalizao do relacionamento A burocracia tem como uma de suas caractersticas a impessoalidade no relacionamento entre os funcionrios, j que enfatiza os cargos e no as pessoas levando a uma diminuio das relaes personalizadas entre os membros da organizao. - Categorizao como base do processo decisrio A burocracia se assenta em uma rgida hierarquizao da autoridade, portanto quem toma decises ser aquele mais alto na hierarquia. - Superconformidade s rotinas e procedimentos A burocracia se baseia em rotinas e procedimentos, como meio de garantir que as pessoas faam exatamente aquilo que delas se espera: as normas se tornam absolutas, as regras e a rotina se tornam sagradas para o funcionrio, que passa a trabalhar em funo dos regulamentos e das rotinas e no em funo dos objetivos organizacionais que foram realmente estabelecidos. - Exibio de sinais de autoridade Como a burocracia enfatiza a hierarquia de autoridade, torna-se necessrio um sistema que indique a todos, com quem est o poder. Da a tendncia utilizao intensiva de smbolos ou sinais de status para demonstrar a posio hierrquica, como o uniforme, localizao da sala, do banheiro, do estacionamento, do refeitrio, tipo de mesa etc. - Dificuldade no atendimento aos clientes e conflitos com o pblico O funcionrio est completamente voltado para dentro da organizao, para as suas normas e regulamentos internos, para as suas rotinas e procedimentos. Com isso a burocracia torna-se esclerosada, fecha-se ao cliente, que seu prprio objetivo, e impede totalmente a inovao e a criatividade. As causas das disfunes da burocracia residem basicamente no fato dela no levar em conta a chamada organizao informal que existe fatalmente em qualquer tipo de organizao, nem se preocupar com a variabilidade humana (diferenas individuais entre as pessoas) que, necessaria-mente, introduz variaes no desempenho das atividades organizacionais. Em face da exigncia de controle que norteia toda a

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atividade organizacional que surgem as conseqncias imprevistas da burocracia. TEORIA SISTMICA DA ADMINISTRAO A curiosidade e a necessidade de se verificar a maneira pela qual eram estruturadas as organizaes trouxeram contribuies significativas para a busca da eficincia. A fim de avaliar de que maneira os sistemas organizacionais e administrativos eram estruturados e quais mecanismos eram necessrios para que funcionassem como o previsto, matemticos e socilogos encontraram um ponto comum na investigao de como as organizaes funcionavam como sistemas. O primeiro autor a desenvolver essas idias foi Norbert Wiener (1864- 1964). Wiener foi o matemtico, pesquisador do Instituto de Tecnologia de Massachusetts e trabalhou na criao de msseis dirigidos. A partir deste trabalho, aprofundou seu interesse pela manipulao de informaes, no seu livro relata o resultado de seu estudo sobre controle e comunicao no animal e na mquina, alm de detectar uma analogia entre mquinas e o crebro e sistema nervoso do homem. Os trabalhos iniciais de Wiener sobre computadores e neurologia levaram-no a estudar padres de comportamento de controle que ele acreditava serem significativos. Em seu livro ele define a ciberntica como o estudo da regulao e controle em sistemas, com nfase sobre a natureza do feedback. Alm disso, a ciberntica trata dos mtodos pelos quais os sistemas e seus subsistemas utilizam o seu prprio output para aferir o efeito e realizar os ajustamentos necessrios. O processo fundamental de output, feedback e ajustamento o tema central da ciberntica. Mas Anthony Stafford Beer, um ingls excntrico, nascido 1926, quem transforma a ciberntica em instrumento prtico da Administrao. Ele definiu a ciberntica como a cincia da organizao eficaz, sua tese fundamental postula que as organizaes so como pessoas; tm um crebro e um sistema nervoso central. Segundo o autor, muitos dos problemas empresariais repousam na incompreenso clara de como seus sistemas funcionam. Assim, a raiz do problema est na maneira pela qual os sistemas se criam dentro das organizaes. E a melhor forma de entender como uma organizao funciona ignorar o organograma oficial, que apenas diz teoricamente o que deveria acontecer, mapeando como cada parte da organizao realmente reage em face das aes das outras partes. Desse modo, acredita o autor, os efeitos de quaisquer mudanas no sistema podem ser previstos de antemo e corrigidos. Suponhamos que uma organizao se empenhe em formular determinados conceitos sobre suas atividades concretas, para poder generaliz-los e aplic-los futuramente. A organizao, ao aplicar esses conceitos, pode confirm-los ou no. Caso no sejam confirmados, a organizao inicia todo o processo observao, anlise, formulao de conceitos, generalizao e experimentao futura. Esse processo reiterado e circular, e enquanto a organizao existir o processo no cessar. A circularidade tornase, ento, um hbito. No encadeamento das atividades organizacionais, o processo tambm no linear, ocorrendo sempre a circularidade do feedback. De acordo com Jay Forrester (1918), professor da Sloam School of Management do Instituto de Tecnologia de Massachussetts, todos falam de sistemas, mas poucos se apercebem de quo difusos so os sistemas na criao de dificuldades que nos perturbam, e de como o termo sistema abrange uma vasta amplitude do nosso universo, desde o fsico at o organizacional.

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Kenneth Bouding fez uma classificao dos sistemas presentes em nosso universo, distribuindo-os em uma hierarquia de nove nveis: 1- O primeiro nvel o da estrutura esttica. Poderia ser chamado o nvel das estruturas. 2- O segundo nvel o do sistema dinmico simples, com movimentos predeterminados e necessrios. Poderia ser chamado o nvel do determinismo. 3- O terceiro nvel o dos sistemas dos mecanismos de controle ou ciberntico, que poderia receber o nome de nvel do termostato, pois autoregulvel na manuteno do equilbrio. 4- O quarto nvel o da estrutura do sistema aberto ou da estrutura que se mantm sozinha. o nvel em que a vida comea a se diferenciar da no-vida e poderia ser chamado o nvel da clula. 5- O quinto nvel o genrico-social, exemplificado pela planta e que domina o mundo emprico dos botnicos. 6- O sexto o nvel animal, que se caracteriza pela mobilidade. 7- O stimo o nvel humano, isto , aquele que v o ser humano, individualmente considerado, como um sistema provido de autoconscincia e capaz de utilizar a linguagem e o simbolismo. 8- O oitavo nvel o do sistema social, que tem por base uma organizao humana, onde se tomam em considerao o contedo e o sentido das mensagens, a natureza e as dimenses dos sistemas de valores, a transmutao das imagens em registros histricos, as simbolizaes da arte, da msica e da poesia e a complexa gama das emoes humanas. 9- Por ltimo, os sistemas transcendentais, que so os sistemas supremos e absolutos, desconhecveis, aos quais no possvel escapar, mas que tambm apresentariam estrutura e relacionamento sistemtico. A teoria Geral dos Sistemas O aparecimento da Teoria geral dos sistemas forneceu uma base para a unificao dos conhecimentos cientficos nas ltimas dcadas. Ludwig von Bertalanffy (1901-1972) concebeu esse nome no incio da dcada de 1920, criando em 1954 a Societyfor General Systems Research. Bertalanffy introduziu esse nome para descrever as caractersticas principais das organizaes como sistemas, pouco antes da Segunda Guerra Mundial. A Teoria Geral dos Sistemas, segundo o prprio Bertalanffy, tem por finalidade identificar as propriedades, princpios e leis caractersticos dos sistemas em geral, independentemente do tipo de cada um, da natureza de seus elementos componentes e das relaes entre eles. De acordo com o autor, existem certos modelos ou sistemas que, independentemente de sua especificidade, so aplicveis a qualquer rea de conhecimento. Tais modelos impulsionariam uma tendncia em direo a teorias generalizadas. Assim, como princpios gerais que na verdade, so idias vinculadas ao desenvolvimento e ao surgimento da automao e da ciberntica, Bertalanffy prope uma nova teoria cientifica, a Teoria Geral de Sistemas, que tem leis semelhantes s que governam sistemas biolgicos. Nessa formulao terica, o autor incorpora os conceitos fundamentais dos postulados anteriores do sistema biolgico e das matemticas correlatas. Um sistema se define como um complexo de elementos em interao de natureza ordenada e no fortuita. A Teoria Geral dos Sistema interdisciplinar, isto , pode ser utilizada para fenmenos investigados nos diversos ramos tradicionais da pesquisa cientifica. Ela no se limita aos sistemas materiais,

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mas aplica-se a todo e qualquer sistema constitudo por componentes em interao. Alm disso, a Teoria Geral dos Sistemas pode ser desenvolvida em vrias linguagens matemticas, em linguagem escrita ou ainda computadorizada. A aplicao do pensamento sistmico, segundo Kast & Rosenzweig, tem uma particular importncia para as cincias sociais, alm de apresentar um estreito relacionamento entre a teoria e sua aplicao a diversas reas do conhecimento humano. A teoria de sistemas possibilitou, por exemplo, a unificao de diversas reas do conhecimento, pois sistema um conjunto de elementos em interao e intercmbio com o meio ambiente (environment). Ou ainda, conforme define Littlejohn, um sistema pode ser definido como um conjunto de objetos ou entidades que se inter-relacionam mutuamente para formar um todo nico. Alm disso, para entendermos a teoria de sistemas e sua difuso, devemos levar em conta duas caractersticas obrigatrias aos sistemas sociais: 1- Funcionalismo: embora esta palavra apresente vrias conotaes, fundamentalmente o termo d nfase a sistemas de relacionamento e unificao das partes e dos subsistemas em um todo funcional. O funcionalismo procura ver nos sistemas suas partes componentes, realando que cada elemento tem uma funo a desempenhar no sistema mais amplo. Isto significa que cada elemento de um subsistema tem um papel a desempenhar um sistema mais amplo. 2- Holismo: um conceito estreitamente relacionado ao do funcionalismo, a concepo de que todos os sistemas se compem de subsistemas e seus elementos esto interrelacionados. Isto significa que o todo no uma simples soma das partes, e que o prprio sistema s pode ser explicado como uma globalidade. O holismo representa o oposto do elementarismo, que encara o total como soma das partes individuais. Assim, o conceito de organizao como um sistema complexo de variveis torna-se cada vez mais importante na sua anlise e compreenso. Principais Conceitos da Teoria dos Sistemas Tipos de sistemas: fechado e aberto. Uma distino importante para a teoria da organizao a classificao das organizaes em sistemas fechados ou abertos. Um sistema fechado aquele que no realiza intercmbio com o seu meio externo, tendendo necessariamente para um progressivo caos interno, desintegrao e morte. Nas teorias anteriores da Administrao, a organizao era considerada suficientemente independente para que seus problemas fossem analisados em torno de estrutura, tarefas e relaes internas formais, sem referncia alguma ao ambiente externo, pois as atenes estavam concentradas apenas nas operaes internas da organizao, adotando-se, para isso, enfoques racionalistas. Um sistema aberto aquele que troca matria e energia com o seu meio externo. E, como diz Bertalanffy, a organizao um sistema aberto, isto , um sistema mantido em importao e exportao, em construo e destruio de componentes materiais, em contraste com os sistema fechados de fsica convencional, sem intercmbio de matria com o meio. Considerando a perspectiva de sistema aberto, podemos dizer que um sistema consiste em quatro elemento bsicos: a) Objetivos: so partes ou elementos do conjunto. Dependendo da natureza do sistema, os objetivos podem ser fsicos ou abstratos.

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b) Atributos: so qualidades ou propriedades do sistema e de seus objetos. c) Relaes de interdependncia: um sistema deve possuir relaes internas com seus objetos. Essa uma qualidade definidora crucial dos sistemas. Uma relao entre objetos implica um efeito mtuo ou interdependncia. d) Meio ambiente: os sistemas no existem no vcuo; so afetados pelo seu meio circundante. Entropia Os sistemas fechados devem, de acordo com o segundo princpio da termodinmica, eventualmente alcanar um estado de equilbrio em que o sistema permanece constante no tempo e os processos param. O estado de equilbrio eventualmente alcanado nos sistemas fechados determinado pelas condies iniciais. Isso significa que a caracterstica principal do sistema fechado a tendncia inerente movimentao para um equilbrio esttico e entropia. A entropia, um conceito emprestado da termodinmica, diz respeito tendncia que todos os sistemas fechados apresentam de passar a um estado catico ou aleatrio, em que no h mais potencial para a transformao de energia ou trabalho. Assim, a organizao como sistema fechado tende a aumentar a entropia com o passar do tempo, caminhando para a desordem e conseqente declnio. Eqifinalidade Os sistemas abertos, por sua vez, podem, uma vez pressupostas algumas condies, alcanar um estado constante de equilbrio, de modo que os processos e o sistema como um todo no chegue a um repouso esttico. Ou seja: se em um sistema aberto alcanado um estado constante independentemente do tempo, esse estado independente das condies iniciais e depende apenas das condies atuais do sistema. Essa propriedade denominada de Eqifinalidade. Desse modo, a eqifinalidade do sistema significa que um certo estado final pode ser atingido de muitas maneiras e de vrios pontos de partida diferentes. Mecanismo de feedback Os sistemas abertos so regulados, procuram atingir metas e, portanto, so intencionais, possuindo uma finalidade objetiva. Desse modo, a organizao, mesmo sem estmulos externos, no um sistema passivo, mas um sistema intrinsecamente ativo. E como uma organizao naturalmente se mantm em desequilbrio, chamado de estado constante de um sistema aberto, e; capaz de liberar potenciais ou tenses existentes em resposta a estmulos libertadores. Um estmulo, isto , uma alterao nas condies externas, no causa um processo em um sistema autonomamente ativo. Os mecanismos de feedback correspondem a respostas a uma perturbao externa. Partindo das sadas do sistema, o feedback remete s suas entradas, de forma a controlar o funcionamento do sistema, para manter um estado desejado ou orient-lo para uma meta especfica. Os mecanismos de feedback podem Ter graus de complexidade diferenciada. A regulao do feedback d-se por causalidade linear e unidirecional, enquanto a regulao do sistema aberto se d por meio de interao multivarivel. As regulaes do primeiro tipo so baseadas em arranjos ou estruturas preestabelecidas, e as do segundo tipo, em interao dinmica. Os arranjos ou estruturas de feedback so sistemas fechados com relao energia e matria, embora sejam abertos com relao informao. Geralmente, os circuitos de feedback so superpostos a regulaes primrias, como

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mecanismos secundrios de regulao, e se desenvolvem a partir delas. Basicamente, o feedback pode ser classificado como positivo ou negativo, dependendo do modo que o sistema lhe responde. O feedback ocorre quando h um desvio em relao a um padro e o sistema ajusta-se reduzindo ou neutralizando esse desvio. Esse tipo de feedback o mecanismo mais importante para a homeostase. Por outro lado, diante do desvio, o sistema pode tambm responder ampliando ou mantendo esse desvio. A isso se d o nome de feedback positivo. Esse tipo de mecanismo importante no desenvolvimento do sistema. O processo denominada relao circular de causa e efeito um exemplo de feedback positivo, ou seja, o feedback aumenta ou acelera s desvios do sistema, podendo criar descontinuidade e culminar na destruio desse sistema. Isso significa que muitas vezes a circularidade pode levar o sistema descontinuidade. As relaes circulares de causa e efeito precisam ser rompidas antes que rompam o sistema. Da se introduz o feedback negativo. Homeostase O funcionamento autnomo do sistema e seu impulso para realizar certos movimentos representa o princpio da homeostase, que focaliza exclusivamente uma tendncia para o equilbrio. Em geral, o conceito de homeostase no aplicvel a atividades espontneas; a processos cuja meta a criao de tenses e no a reduo; aos processos de crescimento, desenvolvimento, e criao; e s leis dinmicas, isto , no baseadas em mecanismos fixos, mas inerentes a um sistema que funciona como um todo. Umas das tarefas primrias do muitos subsistemas interatuantes a manuteno do equilbrio no sistema. A homeostase , essencialmente, um conceito sincrnico, isto , referente manuteno da constncia durante um certo lapso de tempo. Diferenciao Inversamente ao conceito sincrnico, existem conceitos desenvolvimentistas ou diacrnicos, que so regras empricas que estabelecem que os sistemas vivos tendem a uma crescente diferenciao e organizao. Como existe um meio ambiente circundante em constante mudana, o sistema deve ser adaptvel e capaz de ele prprio, efetuar mudanas e reordenar-se na base de presses ambientais. Assim, padres difusos e globais so substitudos por funes mais especializadas. Um tipo de crescimento diferenciado nos sistemas o que Bertalanffy qualificou como mecanizao progressiva. Segundo suas palavras: o principio da mecanizao progressiva exprime a transio da inteireza indiferenciada para funo mais alta, possibilitada pela especializao e diviso do trabalho, importa tambm, em perda de potencialidade nos componentes e de regulabilidade no todo. A mecanizao freqentemente conduz ao estabelecimento de partes principais ou centros do sistema, isto , componentes que dominaram o seu comportamento e podem exercer uma causalidade desencadeadora. Por meio desse processo, uma pequena alterao em uma parte principal pode, por mecanismos de ampliao, causar grandes mudanas no sistema total. Por esse motivo deve ser estabelecida uma ordem hierrquica das partes ou processos. Hierarquias Todo sistema compe-se de sistemas de ordem inferior, que, por sua vez, fazem parte de um sistema de ordem superior. Desse modo, h uma hierarquia entre os componentes do

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sistema. A noo de hierarquia no est apenas relacionada com os nveis de subsistemas, fundamentando-se na necessidade de um abarcamento mais amplo ou de um conjunto de subsistemas que componha um sistema mais amplo, visando coordenao das atividades e processos. Fronteiras Qualquer sistema possui fronteira, sejam elas espaciais ou dinmicas. As fronteiras espaciais existem apenas em uma observao simplista. Assim, todas as fronteiras so, em ltima anlise, dinmicas. As fronteiras estabelecem uma separao entre o sistema e o meio ambiente e fixam o domnio em que devem ocorrer as atividades dos subsistemas. Isso significa que toda organizao possui fronteira, isto , uma determinao de seu campo de ao. Desse modo, uma organizao s pode ser eficaz medida que conhece suas fronteiras, seu limite organizacional. Pensar em fronteiras levanos a pensar em diversos aspectos da anlise sistmica: o grau da abertura do sistema, sua maior ou menor receptividade das organizaes quanto a insumos e informaes e suas possibilidades de crescimento e desenvolvimento. Inputs e outputs Como os sistemas lidam com as descontinuidades? Uma das formas foi dada por pesquisadores da ciberntica, que formularam o chamado princpio da caixa preta. Suponhamos que num sistema organizacional, seus membros sabem coletar informaes ou insumos entram e saem, mas ignoram ou no tm condies de levantar dados sobre o que ocorre dentro do sistema. o fenmeno denominado em matemtica de transformao, algo que transforma um determinado tipo de entrada (input) em determinado tipo de sada (output). Como a organizao no tem condies de momento para saber o que est ocorrendo na caixa preta, ela procura introduzir o input certo e obter o output desejado. Daqui percebe a importncia do controle, tanto em sistemas quanto em atividades. Alguns Esquemas Conceituais da Teoria de Sistemas Churchman um autor de focaliza o aspecto da praticidade da teoria sistmica no campo administrativo, formulando consideraes bsicas como o objetivo central do sistema, o seu ambiente, os recursos e os componentes dos sistemas e suas respectivas medidas de rendimento. Algumas definies que auxiliam na aplicao prtica dessa teoria so: a) Sistemas: Conjunto estruturado visando a um fim, no qual existem relaes complexas e no triviais entre os elementos constitutivos, de modo que o todo seja mais do que a soma das partes. Exemplo: sistema econmico. b) Sistema Operacional: Conjunto de atividades estruturadas, visando a um objetivo estabelecido, especialmente produo de bens e servios econmicos ou socialmente valiosos. Exemplos: empresa, hospital, escola. c) Sistema Administrativo: Conjunto de recursos estruturados, constitudos de pessoas, equipamentos, materiais e procedimentos, destinados a processar uma tarefa administrativa especfica.

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Exemplos: rotina de seleo e controle de produo e materiais, controle de desempenho. d) Sistema de informao: Subsistema do sistema administrativo, destinado a processar o fluxo de informao. Exemplos: sistema contbil, sistema de controle de qualidade. Alguns elementos dos sistemas so: 1- Diretrizes, objetivos, planos, projetos, metas; 2- Entrada (input), sada (output), processamento, meio externo, variveis endgenas, interface, ambiente externo, variveis exgenas; 3- Laos positivos (amplificadores) e laos negativos (estabilizadores); 4- Sensor, medidor, controle, correo, retroao, homeostase, regulador, servomecanismo, ciberntica de Segunda ordem; 5- Rudo, entropia, anti-sistema, redundncia, Alguns dos princpios da dinmica do sistema so: 1- Todas as partes de um sistema so relacionados. Assim, uma alterao numa das partes do sistema causa necessariamente uma mudana em todas as demais. Isso significa que a otimizao dos objetivos requer uma integrao do prprio sistema. 2- Em vista da grande complexidade que existe no relacionamento entre as variveis do sistema e em razo dos muitos laos que interligam os subsistemas, os efeitos das mudanas que incidem sobre o modelo so contra-intuitivos e devem ser analisados pela construo e validao de um modelo. 3- Quanto mais rpida a informao e quanto menor o nmero de estgios de um sistema, menores sero as oscilaes produzidas por uma perturbao e mais rpida ser a volta ao equilbrio. Outro esquema conceitual provm de alguns dos membros do instituto Tavistok de Londres, que sublinham a relao meio ambientes-grupos de trabalho, mostrando relaes entre a parte formal da organizao [dimenso tcnica] e os aspectos grupais (dimenso social). Desse modo, as organizaes de trabalho podem ser definidas como sistemas sociotcnicos estruturados, e os subsistemas psicossocial e tcnico devem ser encarados como parte da organizao. Sistema sociotcnicos estruturado - Social = relaes sociais (inclusive as informais) dentro da empresa; - Tcnico = tecnologia; - Estrutura = diviso do trabalho. Os sistemas organizacionais podem ser ainda dividido em trs nveis: a) Tcnico: parcelamento de tarefas; b) Organizacional: coordenao do parcelamento das tarefa; c) Institucional: responsvel pelo relacionamento entre a organizao e o meio ambiente. A partir de pesquisas empricas realizadas por Trist & Bamforth sobre a modernizao das minas de carvo, verificouse uma relao bastante ntima entre instituies e estruturas.

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As tecnologias tradicionais de extrao de carvo faziam com que os mineiros trabalhassem em pequenos grupos coesos e integrados. As tecnologias mecanizadas modernas, chamadas de Longwall Methods, instituram o trabalho individual, rompendo com o sistema tradicional de operao e abolindo os pequenos grupos de trabalho. Esse novo mtodo trouxe diversos problemas: foram verificados absentesmo, turnover e queda na produtividade. Com o tempo, de forma gradual e espontnea, o antigo sistema voltou a ser implantado. O pesquisador Rice voltou a aplicar semelhante mtodo de pesquisa numa organizao de grupos de trabalho em tecelagens indianas, obtendo resultados semelhantes. A descobertas desses pesquisadores foi a existncia da relao indissolvel entre tarefas e pessoas, entre instituies e estruturas. Isso porque a tecnologia baseia-se nas tarefas a serem executadas pelas pessoas, e a tecnologia , como fator determinante da mudana, no pode induzir uma alterao radical na composio dos grupos de trabalho, sob o risco de resultar uma desorganizao de seu sistema social. Isso significa que, embora o potencial da tecnologia moderna seja indiscutivelmente maior do que a tecnologia tradicional, no havendo simultaneamente uma reestruturao do sistema psicossocial da organizao, a produtividade decorrente ser menor. Os autores concluem que no interior das organizaes as pessoas produzem novas aspiraes e novos valores, fazendo com que a noo de eficincia da organizao nunca seja real. Dessa forma, o que se pode estimar apenas sua eficincia potencial. Vendo organizaes como sistemas sociotcnicos Na abordagem sistmica das organizaes, estas so vistas como sistemas sociotcnicos estruturados. Essa abordagem apresenta vrios aspectos de interesse. As organizaes so analisadas como sistemas abertos, relacionados com outros sistemas, com os quais trocam informaes. So sistema dinmicos, em constante adaptao e mudana, buscando o equilbrio, a homeostase. Como sistemas que so, esto sujeitos a receber insumos (inputs), analis-los e liber-los como resultados (produtos/ servios outputs). Em funo desses produtos, o sistema ento retroalimentado (por feedback) segundo suas necessidades. Estabelece-se ento um ciclo. Esquematicamente, podemos represent-lo como na figura a seguir. A compreenso dos processos administrativos foi auxiliada pelo enfoque sistmico, na medida em que este demonstra um aspecto de organizao ainda no abordado. Ele oferece uma viso moderna e abrangente, mostrando a parte formal da organizao (tcnico) e tambm aspectos grupais (social). Fornece assim meios de analisar as organizaes com seu atual estgio de desenvolvimento e complexidade.

A Concepo da natureza Humana: O Homem Organizacional Vimos, no captulo anterior, a primeira vertente da

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influncia da sociologia estruturalista na teoria administrativa, os funcionalistas. Como segunda verso do estruturalismo, surge a teoria de sistemas abertos. Para os autores Kast & Rosenzweig, o enfoque sistmico apresenta algumas limitaes, que derivam de alguns aspectos em si presentes. A principal que, por derivar muito das cincias exatas, a abordagem trata a organizao de forma a criar um modelo. Mas as organizaes so ainda mais complexa do que os sistemas fsicos ou biolgicos. A viso da empresa como sistema parece, s vezes, muito mecanizada, como se esta fosse uma mquina fsica. Destacados estes aspectos, o enfoque sistmico ainda oferece grande utilidade nos estudos sobre a organizao. Vimos tambm, pelas concluses das pesquisas realizadas, que na Abordagem Sistmica h uma forte tendncia em se enfatizar as funes (ou conjunto de atividades) exercidas pelos indivduos nos subsistemas. Essa tendncia faz surgir uma teoria da organizao de sistemas de papis. Os autores Maynts, Luhmann, Gross, McEachner, e Getzels, por exemplo, apresentam esquemas conceituais nos quais a organizao entendida como um sistema de papis, mediante o qual as pessoas se mantm inter-relacionadas. Em outros termos, se nas outras abordagens a nfase estava na questo do papel dos indivduos o ponto focal. O conjunto dos comportamentos esperados de uma determinada posio social no sistema social (que se transforma em comportamento esperado na organizao) relaciona-se com outros indivduos nos seus respectivos papis. o chamado conjunto de papis organizacionais, com cada indivduo com o seu papel. O modelo de sistema de papis baseia-se na noo do papel social como sendo fundamental. a idia de que, existindo papis, existem tambm funes na organizao que alteram ou reforam comportamento destes papis, conforme a expectativa de valores percebida, ou seja, o comportamento potencial, no qual cada papel funciona como um sistema. Quando a expectativa coincide com o esperado, ser obtido o comportamento desejado. Nessa abordagem, as variveis organizacionais so as que intervm na relao. Social, tais como a personalidade dos indivduos e a relao interpessoal. So variveis que se referem posio, de carter flexvel ou rgido, o que uma extrao do papel independentemente do papel social no qual o indivduo est inserido. Esse indivduo o chamado Homem Organizacional, sobre o qual a predisposio a atuar, se dirija rumo s metas organizacionais. O equilbrio, nessa Abordagem Sistmica, est na dependncia direta do equilbrio emocional, dado pelos parmetros da eficincia dos seus participantes. Processo de Organizao O Processo de Organizao tem sua base na definio e delegao de tarefas, objetivos e responsabilidades. No processo de organizao define-se a autoridade de cada pessoa, criando-se assim a hierarquia. Na hierarquia definese os executivos que so os diretores e o presidente, os gerentes, os supervisores e/ou as equipes de autogesto. Nas empresas de hoje os supervisores esto sendo substitudos pela equipes de autogesto. Os supervisores tm como principal funo garantir que as tarefas sejam cumpridas. Esse modelo foi aos poucos sendo substitudo quando as empresas comearam a incluir as equipes na participao das atividades da empresa de um modo mais amplo. Assim estas equipes comearam a se autogerir, ou seja, elas mesmas se organizam e assumem a responsabilidade das atividades. Isto cria uma

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competio saudvel entre equipes, retornando como uma maior produtividade para a empresa.Uma deciso importante a ser tomada no processo de organizao de uma empresa quanto a centralizao ou descentralizao das atividades. No caso de centralizao a empresa ter facilidade de controle, mas os departamentos tero mais dependncia para tomar decises. J a descentralizao pode gerar uma competio saudvel entre as unidades, alm de terem maior agilidade na tomada de decises; em contrapartida a empresa ter maior dificuldade de controle.Um importante mecanismo para ajudar no processo de organizao o organograma. No organograma so inseridos os cargos e departamentos, bem como a hierarquia que rege cada um deles.A definio de cargos e delegao de tarefas e responsabilidades muito importante para a organizao da empresa. Desse modo, cada um responsvel por uma unidade, um departamento, ou atividade, juntos fazem todo o trabalho necessrio para o bom andamento da empresa. Sistema de Autoridade Sistema de Autoridade o resultado da distribuio do poder na Organizao, sendo constitudo por: amplitude administrativa e nveis hierrquicos; delegao; e descentralizao/centralizao. Autoridade o direito para fazer alguma coisa. Ela pode ser o direito de tomar decises, de dar ordens e requerer obedincia, ou simplesmente o direito de desempenhar um trabalho que foi designado. A autoridade pode ser formal ou informal. (Jucius e Schelender) Observa-se que, ao se descer do nvel hierrquico mais alto para o nvel hierrquico mais baixo, a amplitude de autoridade vai diminuindo at chegar ao limite mnimo. A autoridade formal representa o poder delegado pelo superior hierrquico imediato. A autoridade informal uma espcie de autoridade adquirida, que desenvolvida por meio de relaes informais entre as pessoas da empresa, que o fazem voluntariamente e por deferncia sua posio ou status. Na realidade, a autoridade informal serve para modificar a autoridade formal na determinao do quanto ela ter de aceitao por parte dos vrios subordinados nos diferentes nveis hierrquicos. - AMPLITUDE - A amplitude de controle, tambm denominada Amplitude Administrativa ou, ainda, Amplitude de Superviso, refere-se quantidade de subordinados que um superior pode supervisionar pessoalmente, de forma eficiente e eficaz. Quando o nmero de subordinados maior que a amplitude administrativa, ocorrer: - Perda de controle; - ineficincia de comunicaes; - queda do nvel de qualidade; - demora na tomada de decises; - e desmotivao dos funcionrios. Quando o nmero de subordinados menor que a amplitude administrativa, ocorrer: - falta de delegao; - custos maiores; - sub-otimizao da alta administrao; - desmotivao; e pequeno desenvolvimento de RH. - DELEGAO - Consiste em designar tarefas aos nveis mais baixos da organizao, considerando que eles tenham

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suficiente competncia e informao para desempenhar essas tarefas. Esse processo envolve tambm a definio de responsabilidade e concesso de autoridade ao indivduo que ir desempenhar as tarefas delegadas. Com o crescimento das organizaes, os ocupantes de cargos de chefia passam a no ser mais capazes de executar todas as tarefas necessrias ao andamento do negcio. Surge, neste momento, a necessidade de se delegarem tarefas a outros indivduos. Quando o proprietrio ou o gerente delega, transfere autoridade para o subordinado. Esta autoridade permite ao subordinado tomar decises e ordenar obedincia nas questes relativas a esta tarefa. A autoridade fornece poder formal para este subordinado, ou seja, enquanto o subordinado exercer esta tarefa especfica, ter o direito de tomar decises sobre a mesma. Alm do poder formal, existe na empresa o poder informal, que pode vir da prpria personalidade da pessoa, das informaes que uma pessoa detm ou dos conhecimentos que ela possui. Delegar autoridade transferir autoridade ao subordinado. O equvoco mais comum nos processos de delegao a transferncia de responsabilidades sem a correspondente autoridade para a tomada de decises. Esse erro, que tanto pode inibir o desenvolvimento do subordinado quanto desencorajar novas delegaes, deve ser evitado. Vantagens do Processo de Delegao - alivia o chefe; - valoriza os subordinados; - completa a capacidade do chefe; - o chefe tem mais tempo para planejar, organizar, dirigir e controlar; - pode haver uma amplitude administrativa maior, o que implica em menores custos; - as decises so mais rpidas. Um processo de delegao s completado quando seus trs elementos se harmonizam: - tarefas designadas; - autoridade delegada; - responsabilidade exigida. - DESCENTRALIZAO/CENTRALIZAO - A centralizao ocorre quando a autoridade retida e circunscrita s mos do executivo mximo da organizao. A descentralizao permite uma autoridade, parcialmente delegada e distribuda aos nveis de superviso situadas nas camadas hierarquicamente inferiores. A centralizao e a descentralizao dependem da estrutura da empresa. Vantagens da centralizaco: - menor nmero de nveis hierrquicos; - melhor uso dos recursos humanos, materiais e tecnolgicos; - melhor interao no processo de planejamento, controle e avaliao; - uniformidade nos processos tcnicos e administrativos - decises estratgicas mais rpidas; - maior segurana nas informaes. Vantagens da descentralizaco: - aumenta a eficincia dos funcionrios que fugiam da responsabilidade recorrendo aos nveis superiores;

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- os chefes ficam mais prximos do ponto em que se podem tomar decises; - os altos funcionrios podem concentrar-se nas decises de maior importncia; - toma-se, na hora, uma deciso que levaria dias para ser comunicada; - os gastos com trabalho e papis do pessoal dos escritrios podem ser consideravelmente reduzidos; - os gastos da coordenao podem ser reduzidos, devido maior autonomia para tomar decises. Isto requer polticas da companhia definindo at que ponto as unidades subsidirias podem tomar decises. Sistema de Decises Um controle eficiente baseado em um processo, conhecido como Sistema de Informao Gerencial SIG. Um SIG pode ser definido como um mtodo formal de dar aos gerentes informaes necessrias para tomada de decises. O valor das informaes obtidas com o SIG depende de sua qualidade, tempo e relevncia para a ao administrativa. Quando o sistema apresenta um bom equilbrio na combinao desses fatores, ele ser considerado eficiente. Outro aspecto importante a relao custo/benefcio dessas informaes: pode e deve ser bem equilibrada. O tipo de informao difere de acordo com o nvel hierrquico que o indivduo ocupa na organizao. A alta administrao necessita de informaes de fontes externas, pois trabalha com o planejamento estratgico. Para os administradores do setor intermedirio, bastam as informaes de fontes internas, pois eles trabalham corri planejamento operacional, o que demanda detalhes e maior volume de dados. Atualmente, o uso do computador como um instrumento importante do SIG tem aumentado, principalmente para empresas em crescimento. reas Bsicas da Empresa - reas Funcionais Fins - Englobam as funes e atividades envolvidas diretamente no ciclo de transformao de recursos em produtos e de sua colocao no mercado. Pertencem a esta categoria as seguintes reas funcionais: - Marketing: a funo relativa identificao das necessidades de mercado, bem como a colocao dos produtos e servios junto aos consumidores. - Produo: a funo relativa transformao das matrias-primas em produtos e servios a serem colocados no mercado. - reas Funcionais Meios - Congregam as funes e atividades que proporcionam os meios para que haja a transformao de recursos em produtos e servios e sua colocao no mercado. Podem ser desse tipo, para uma empresa industrial e comercial qualquer, as seguintes reas funcionais: - Administrao financeira: a funo relativa ao planejamento, captao, oramentao e gesto dos recursos financeiros, envolvendo tambm os registros contbeis das operaes realizadas nas empresas. - Administrao de materiais: a funo relativa ao suprimento de materiais, servios e equipamentos, normatizaco, armazenamento e movimentao de materiais e equipamentos da empresa.

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- Administrao de recursos humanos: a funo relativa ao atendimento de recursos humanos da empresa, ao planejamento e gesto deste recurso, do seu desenvolvimento, benefcios, obrigaes sociais etc. - Administrao de servios: a funo relativa ao transporte de pessoas, administrao dos escritrios, documentao, patrimnio imobilirio da empresa, servios jurdicos, segurana etc. - Gesto empresarial: a funo relativa ao planejamento empresarial e ao desenvolvimento de sistemas de informaes. PLANEJAMENTO decidir antecipadamente o que deve ser feito para alcanar determinado objetivo ou meta. Podemos destacar dois tipos principais de planejamento administrativo: a) planejamento especial - o que, atingindo seu objetivo, deixa de ser utilizado. b) planejamento geral - usado, muitas vezes, de forma permanente. Projeto: um instrumento que possibilita avaliar as vantagens e desvantagens de reunir ou combinar todos os recursos num investimento empresarial, bem como aferir a capacidade dos empresrios. Os projetos visam a montagem ou expanso das empresas, em bases racionais, os projetos devem justificar o interesse em se manter um programa de produo, e tambm reduzir os riscos que todo empresrio enfrenta ao tomar a deciso de investir. Podemos dizer que o valor dos projetos so: - do ponto de vista social (macroeconomia - estudo agregativo da atividade econmica como um todo). - acelera o desenvolvimento econmico do pas; - proporciona maior nmero de empregos aos trabalhadores. - do ponto de vista empresarial (microeconomia - cuida individualmente do comportamento dos consumidores e produtores). - justifica um programa de produo e a reunio dos fatores de produo; - permite reduzir os riscos do investimento; - avalia a capacidade tcnico-administrativa dos administradores. Podemos distinguir um projeto em quatro fases distintas: 1) Anteprojeto: procura-se, em linhas gerais, estabelecer um confronto entre as vantagens e as desvantagens de levar avante a constituio de uma empresa, ou seja, realizar um investimento empresarial. 2) Projeto Final: como a prpria denominao esclarece, deve conter todos os dados (econmicos, tcnicos, financeiros, administrativos e legais) para instalao ou expanso da empresa na regio escolhida. 3) Implantao do Projeto: significa construir e instalar a empresa de acordo com as especificaes constantes do projeto final, devidamente aprovado. 4) Funcionamento Operacional do Projeto: consiste em entrar em pleno desenvolvimento das operaes, ou seja,

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produzir mercadorias ou servios de consumo para atender ao mercado consumidor. ORGANIZAO o processo administrativo que visa estruturao da empresa, reunindo pessoas e os equipamentos, de acordo com o planejamento efetuado. Referente a estrutura organizacional, pode-se entendla recorrendo a duas teorias de organizao: 1) teoria organicista: as empresas so comparadas ao organismo animal. Trata-se de um estudo pelo processo analgico, por meio do qual observa-se a semelhana entre coisas diferentes. Podemos dizer que o conceito de rgo envolve a palavra funo, que significa a ao de cada rgo, ou no caso da empresa, os servios executados em cada departamento ou seo. Por exemplo, no organismo humano a digesto a funo dos rgos digestivos; nos organismos econmicos (empresa) os recebimentos e pagamentos so funes (ou servios) da seo de caixa. 2) teoria comportamentista: as empresas constituem uma reunio de pessoas que trabalham para a produo de mercadorias e/ou servios. As relaes que se estabelecem entre as pessoas que trabalham numa empresa constituem o que se chama de estrutura organizacional. A estrutura organizacional determina quais os cargos ou postos que devem ser ocupados pelas pessoas, bem como as funes (ou servios) a serem desempenhadas por elas. Quando a empresa organizada chama-se: Estrutura de Organizao Formal, estabelecimento da linha de autoridade (quem tem autoridade sobre os subordinados) e a linha de responsabilidade (quem tem de prestar obedincia a determinada autoridade). Tipo ou Modelo Organizacional Clssico: - disciplina em primeiro lugar; - autoridade vai em linha vertical (piramidal); Vantagens: unidade de comando (executor recebe ordens de um nico supervisor) e simplicidade de estruturao (fcil esquema da empresa). Desvantagem: o modelo em forma de pirmide muito rgido e que, por isso, cria dificuldades nas transmisses de informaes (deve-se informatizar a empresa). Recomendaes: reduzir ou achatar a organizao vertical ou piramidal e reduzir os nveis hierrquicos. Tipo Organizacionais para Grandes Empresas: - unidades de negcios: consiste em criar reas ou setores independentes, com vida prpria (previso oramentria, apurao de custos e resultado operacional positivo - lucro). No se deve confundir as unidades de negcios em referncia com as clulas de produo . - horizontais: com o surgimento da tcnica administrativa, a partir de 1990, denominada de Reengenharia de Negcios, a qual recomenda a busca do tamanho certo da empresa (rightsizing), bem como a reduo dos nveis hierrquicos (downsizing) e ao praticar esses dois atos administrativos, a empresa estar se horizontalizando. Vantagem: rapidez na tomada de deciso Vdesvantagem: desemprego generalizado. - redes: costuma ser adotado por empresas que no

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tm caractersticas das grandes, como instalaes volumosas e muitos funcionrios, mas o movimento econmico-financeiro bem elevado. H a interligao entre as empresas, ligando os funcionrios espalhados por todos os lugares (Alguns autores preferem chamar esse tipo de organizao de virtual; outros denominam de modular). diferente de rede comercial. - Nos tipos ou modelos em rede, cumpre saber que a colaborao de terceiros feita por meio de contratos de empreitadas. Isso nos leva a concluir que, com raras excees, pois a empresa contratante s vezes faz uma parte do projeto, a maioria dos empreendimentos sero terceirizados (outsourcing). - As empresas prestadoras de servios especializados, ou seja, as executantes do que se convencionou chamar de pacote de servios, no se subordinam empresa contratante, cujos diretores se renem esporadicamente para tratar exclusivamente sobre o andamento do (s) projeto (s). Estrutura de Organizao Informal: no visvel nas empresas, mas ningum pode negar sua existncia. Existem muitas razes para justificar as mais variadas alteraes ou desvios daquilo que foi planejado e organizado. Esse fenmeno comum em toda a organizao humana, pois sempre aparece algum procurando modificar ou alterar o que existe, o que, s vezes, um bem, desde que beneficie a todos os interessados na organizao. Isso no deve ser como o uso de outras duas tcnicas administrativas: a administrao participativa (todos os que esto ligados empresa participam das decises) e a autogesto empresarial (toda a empresa est sob o controle dos trabalhadores ou dos empregados). No confundir com co-gesto. A organizao ou estruturao da empresa deve levar em conta trs questes: - Autoridade: direito de mandar e o poder de se fazer obedecer. - Responsabilidade: a obrigao de fazer e prestar contas do que foi feito. - Diviso do Trabalho: considerada como princpio fundamental da organizao, isto , a organizao existe porque o trabalho do homem dividido, uma vez que ele no pode fazer tudo. A diviso do trabalho decorre da distribuio da autoridade e das responsabilidades nas empresas. Ao dividir o trabalho estamos Departamentalizando, ou seja, criando diversas sees que executam as funes (ou servios) especficos ou prprios. O trabalho de departamentalizar uma empresa costuma ser desdobrado em duas fases: - a anlise: o trabalho de decompor um todo, com a finalidade de conhecer suas partes. No caso da organizao, a anlise consiste em conhecer cada uma das funes (ou servios), de acordo com sua natureza; - a sntese: o trabalho de compor o todo, reunindo todas as partes conhecidas. No caso da organizao, a sntese compreende o agrupamento das funes (ou servios) em departamentos especficos. Os grficos da organizao apresentam a estrutura organizacional da empresa, ou ento, o movimento ou fluxo de suas atividades, da sua classificao em dois tipos ou modelos: a) organogramas: a estrutura organizacional de uma empresa pode ser representada graficamente por meio de pequenos retngulos - tambm conhecidos por caixas - e linhas indicativas das ligaes hierrquicas.

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b) fluxogramas (flowcharts): serve para designar at um simples rascunho, no qual se faz, por exemplo, uns crculos ou retngulos ligados por linhas em forma de flechas, com a finalidade de mostrar como que a coisa funciona ou se movimenta. O fluxograma serve tambm para acusar os defeitos, os erros, as falhas, os retrabalhos, as demoras ou atrasos e assim por diante. Esses fatos ou eventos acabam representando um custo desnecessrio ao que se produz ou que se faz (denominado custo agregado). Por causa desses retrabalhos foram criadas organizaes para defesa dos consumidores, como por exemplo, o PROCON. DIREO o processo administrativo que conduz e coordena o pessoal na execuo das tarefas antecipadamente planejadas. Dirigir uma empresa significa conseguir que os empregados executem as tarefas (ou servios) pelas quais respondem. Tarefa um trabalho que se h de concluir em determinado tempo; servio o exerccio de funes obrigatrias, ou, ento, o desempenho de qualquer trabalho. Principais meios de direo empresarial: a) Ordens ou Instrues (transmitir decises aos subordinados): so dadas ou emitidas pelos encarregados da direo, enquanto ao empregado cumpre obedecer, executando o que lhe foi determinado. Dois aspectos principais devem ser mencionados a respeito das ordens de servios: quanto amplitude - ordens gerais = obrigao de todos os empregados da empresa. - ordens especficas = competncia de um ou de poucos empregados da empresa. quanto forma - ordens orais (verbais) = ordens dadas de viva voz aos executores. - ordens escritas = ordens dadas por escrito aos executores. b) Motivao: O administrador ou dirigente no pode ignorar a existncia desse problema na ao de seus subordinados, pois certo que a pessoa que trabalha numa empresa deve ter motivos para assim proceder. Podemos dizer que, motivo qualquer coisa que leva a pessoa a praticar uma ao e motivao proporcionar um motivo a uma pessoa, estimulando-a a agir de maneira desejada. A melhor maneira de abordar o assunto fazer um resumo ou classificao dos motivos em quatro categorias: - sobrevivncia (continuar a viver); - segurana (manter-se protegido); - satisfao (sentir-se saciado, contente, realizado, etc.); - estimulao (buscar novos estmulos). Do ponto de vista do administrador, a motivao compreende a criao de condies que proporcionem satisfao pessoal a quem trabalha sob suas ordens. No tarefa simples, pois o comportamento humano complexo. Podemos citar cinco motivaes do trabalho das dez apontadas pelo professor norte-americano, William H. Newman: 1) melhor remunerao (bons salrios): de modo geral,

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podemos dizer que o pagamento de bons salrios ou altos salrios constitui boa motivao para o trabalhador, pois com o dinheiro ganho que satisfaz as suas necessidades e de sua famlia. Essa melhor remunerao pode ser feita de duas maneiras: - aumentos progressivos no desempenho da mesma funo; - aumento de salrio no caso de promoo de cargo e desempenho de novas funes. 2) projeo e prestgio social: todos ns gostamos de ser algum no meio de pessoas que nos cercam. Por isso, procuramos alcanar certa projeo no meio em que vivemos (competncia, dedicao, o trabalho honesto aliado personalidade do funcionrio). 3) oportunidade de progredir: todos os empregados desejam progredir e a empresa oferece a oportunidade de progredir, lgico que ficam constantemente motivados para o melhor desempenho de suas funes. 4) trabalho interessante: ningum gosta de fazer o que no lhe agrada. Se for obrigado a fazer, provavelmente o far mal. Cabe ao administrador, com uma boa dose de competncia, o papel de tornar agradveis e interessantes as tarefas de seus subordinados. 5) tratamento humano: o empregado no deve ser confundido com os equipamentos de produo. O administrador deve criar motivaes para o trabalhador desempenhar a contento suas obrigaes. As relaes familiares e sociais, as condies de vida e de sade, passatempos favoritos, vida religiosa, etc., so importantes para o trabalhador e o administrador deve observar esses fatores e procurar dentro das possibilidades da empresa, proporcionar ao colaborador (no mais funcionrio) a satisfao de seus desejos e interesses. c) Comunicao: Comunicao o processo mediante o qual uma mensagem enviada por um emissor, atravs de determinado canal, e entendida por um receptor. O sistema de comunicao a rede por meio da qual fluem as informaes que permitem o funcionamento da estrutura de forma integrada e eficaz. Pode ser considerada como o processo de transmisso de informaes ou mensagens. A conceituao apresentada revela que o processo de comunicao envolve a informao (baseada em dados) transmitida, por exemplo, pelo dirigente A (chamado emissor) para o funcionrio B (chamado receptor) que recebe a mensagem (entender o verdadeiro sentido da informao transmitida pelo emissor). O emissor deve codificar a mensagem, transformandoa numa forma especial para a transmisso, e o receptor precisa decodificar a mensagem, ou seja, decifrar a mensagem transmitida, para poder entender a informao que o cdigo contm. Esse processo ser completo, quando tiver o retorno da informao, o chamado feedback. Os meios de comunicao utilizados para a transmisso de informaes ou mensagens so os mais diversos. Por exemplo: telefones, interfones, intranet, correio eletrnico, ordens de servio, comunicados, avisos, cartas, memorandos, etc.

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As linhas de comunicaes entre indivduos para a transmisso de informaes relacionadas com as tarefas administrativas so chamadas canais. Ao conjunto de canais existentes (ou possveis) num grupo de pessoas ou departamento d-se o nome de rede (ou sistema) de comunicao. Os rudos nas comunicaes so as interferncias que prejudicam as transmisses de informaes. Muitas vezes, o rudo, alm de causar incmodo ou aborrecimento, tambm d origem a erros, exigindo a repetio de parte ou de toda a mensagem. A repetio da informao contida na mensagem denominada redundncia. No sistema de comunicaes deve ser considerado: - o que deve ser comunicado? - como deve ser comunicado? - quando deve ser comunicado? - de quem deve vir a informao? - para quem deve ir a informao? - por que deve ser comunicado? - quanto deve ser comunicado? Esquemas de Comunicaco - De maneira genrica existem dois tipos diferentes de formao de esquemas de comunicao numa empresa. So eles: o formal: conscientemente planejado, facilitado e controlado. Ele segue a corrente de comando numa escala hierrquica; e o informal: surge espontaneamente na empresa, em ao s necessidades de seus membros. Os Fluxos da Comunicaco - As comunicaes na empresa podem ser realizadas atravs dos seguintes fluxos: horizontal, realizado entre unidades organizacionais diferentes, mas do mesmo nvel hierrquico; diagonal ou transversal, realizado entre unidades organizacionais e nveis diferentes; e vertical, realizado entre nveis diferentes, mas da mesma rea. O Custo da Comunicao - No estudo das comunicaes entre pessoas ou unidades organizacionais, deve-se levar em considerao o aspecto custo para a empresa, pois a anlise da transmisso das informaes mostra que ela muito mais custosa do que se poderia pensar, no tanto devido s despesas de apoio necessrias, mas principalmente em funo do tempo que ela absorve e das demoras que acarreta. d) Coordenao: Segundo Henri Fayol, a coordenao tem por fim ligar, unir e harmonizar todos os atos e esforos. A coordenao deve estar presente em todas as fases da administrao, isto , quando se planeja, organiza, dirige e controla uma empresa. e) Liderana: faz parte da personalidade de um administrador. Ele precisa ser um condutor ou guia de seus subordinados. Embora o administrador tenha o poder de admitir, promover, demitir e exigir dos funcionrios a prestao de servios (por fora de sua autoridade), ele ter maior sucesso nos resultados de cada um se souber conduzi-los como um lder. A liderana est baseada no prestgio pessoal do administrador e na aceitao pelos dirigidos ou subordinados. Trs fatores, pelo menos, influem no poder de liderana de um administrador: - posio hierrquica (status) - decorrente de sua funo de autoridade (direito de mandar e de se fazer obedecer);

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- competncia funcional - resultante de seus conhecimentos gerais e especializados (cultura geral e tcnica). - personalidade dinmica - produto de suas caractersticas e qualidades pessoais (aspecto fsico, temperamento, carter, etc.). f ) Tomada de Decises: a escolha que fazemos quando nos defrontamos com vrias alternativas ou diversas opes num curso de ao, escolhemos o caminho a seguir, decidimos o que fazer. Na Administrao de Empresas, em que o fluxo de informao muito grande, devemos observar que somente isso no resolve os problemas internos e externos da organizao, nesse momento que entra o ser humano (a deciso). Conforme Lee Thayer, a informao uma propriedade das pessoas e no das mensagens recebidas e expedidas por elas. Essa propriedade decorre de nossa faculdade perceptiva, ou ainda, da existncia da capacidade que possumos de conhecer as coisas, tanto pelos sentidos (audio, olfato, paladar, viso e tato) como pela conscincia (parte clara e lcida do homem). Isto exposto, podemos dizer que, uma vez conhecido e identificado o problema, resta-nos tomar uma deciso para resolv-lo. O problema identificado enviado para o nosso poder de deciso, no qual deve ter, uma espcie de banco de solues. Esse banco j deve ter dados e solues para problemas semelhantes ao que foi para l encaminhado. O estudo da teoria da tomada de decises bastante complexo e, muitas vezes, a soluo que julgamos mais acertada fracassa completamente. Dessa forma, saber ou ter conhecimentos das informaes um grande passo para tomar decises administrativas. CONTROLE o processo administrativo que consiste em verificar se tudo est sendo feito de acordo com o que foi planejado e as ordens dadas, bem como assinalar as faltas e os erros, a fim de repar-los e evitar sua repetio. As caractersticas do controle administrativo so: - maleabilidade: possibilitar a introduo de mudanas decorrentes de alteraes nos planos e nas ordens; - instantaneidade: acusar o mais depressa possvel as faltas e os erros verificados; - correo: permitir a reparao das faltas e dos erros, evitando-se a sua repetio. Alm dessas caractersticas de um controle eficiente, no podemos ignorar algumas classificaes do controle, principalmente as mais importantes. a) Primeira fase do controle de um servio administrativo: - quando do planejamento; - quando da execuo; - quando da apurao dos resultados. b) Classificao do controle quanto ao tempo: - controle antecedente (antes do servio); - controle concomitante (durante o servio); - controle subseqente (depois do servio). c) Classificao do controle quanto durao do controle: - controle permanente (execuo constante); - controle temporrio (execuo varivel).

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d) Classificao do controle quanto ao processo: - estabelecimento de padres (critrios ou normas de servios); - avaliao de desempenho (comparar, medir ou verificar os resultados com o padro); - correo dos desvios (corrigir os planos, modificar objetivos e mudar o pessoal). No primeiro processo de controle o estabelecimento de padres (entendemos por padres os critrios ou normas estabelecidos, mediante os quais os resultantes podem ser medidos ou avaliados). Os padres podem ser: - fsicos - exemplos: quantidade de produtos ou mercadorias a produzir, unidades de servios a executar, homens-hora de trabalho, quantidade de vendas, etc.; - expressos em dinheiro: exemplos: totais dos custos de produo, valor dos investimentos, custo de um servio, valor das receitas, etc.; - de ordem pessoal: exemplos: atuao dos empregados, reao dos clientes, opinio do pblico, etc. No segundo processo do controle, a avaliao do desempenho, significa comparar, medir ou verificar os resultados obtidos em relao ao padro estabelecido. Contudo, nem sempre podemos estabelecer padres e tambm temos dificuldades em avaliar o desempenho dos executantes. Todavia, sempre que possvel, devemos fazer tentativas de um controle eficiente (ou razovel) para garantia de uma boa administrao. No terceiro processo do controle, a correo dos desvios, tem por fim modificar os planos (ou padres) ou servios, alterar os objetivos, ou ento, se for o caso, designar novos empregados para a execuo, selecionar ou treinar outros trabalhadores, ou, ainda, em ltima instncia, contratar novos empregados em substituio aos antigos, que se revelaram incapazes de satisfazer os padres de trabalho que foram estabelecidos. Conforme, Harold Koontz e Cyril ODonnell, so cinco os tipos de padro freqentemente usados na prtica: - Padres Fsicos - no so expressos em termos monetrios (ou dinheiro). Eles esto ligados produo das empresas e podem ser quantitativos (homens-hora por unidade de produo, unidades de produo por mquinas-hora, etc.) ou qualitativos (firmeza de cor em tecidos, sabor em certos produtos ou mercadorias, durabilidade de determinados artigos de consumo, etc.). - Padres de Custo - so expressos em termos monetrios (ou dinheiro) e esto diretamente ligados produo. Trata-se, em ltima anlise, do custo da produo, principalmente da matria-prima e da mo-de-obra empregadas no processo de produo. Os padres de custo podem ser estabelecidos antecipadamente (calculando-se quanto vai custar o consumo de matria-prima e de mo-deobra) para se alcanar determinada produo de mercadorias (o total produzido). - Padres de Capital - como a prpria denominao esclarece, referem-se ao capital social da empresa, ou mais precisamente ao lucro lquido (ou os resultados globais do exerccio - um ano) que proporciona o capital investido numa empresa. - Padres de Receita - so os que resultam da atribuio

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de valores monetrios s vendas realizadas por uma empresa. Por exemplo, uma empresa pode estabelecer um padro de suas vendas para determinado ano. Posteriormente, avalia o desempenho do Departamento de Vendas em relao s estimativas feitas. - Padres imponderveis - tambm chamados de no avaliveis ou intangveis, so os mais difceis de estabelecer. De fato, como eles no so expressos em termos monetrios (ou em dinheiro), tampouco fsicos, tornando-se praticamente impossveis de serem elaborados e, por isso, a avaliao de desempenho tambm tarefa complexa. Existem outros meios pelos quais a administrao de uma empresa procura controlar seu desenvolvimento operacional, tais como: - o oramento: formulao de planos ou programas, em termos numricos, para um exerccio futuro; - demonstraes e tabelas estatsticas: movimento de vendas, demonstraes de recebimentos e pagamentos, movimento bancrio, etc.); - relatrios: exposio escrita sobre diversos aspectos das operaes da empresa, acompanhada s vezes de anexos ilustrativos; - auditoria interna: executada por contadores designados para tal fim e empregados da empresa; - auditoria externa: executada por contadores de fora da empresa e contratados pela administrao; - observao pessoal: presena do administrador, visando acompanhar o trabalho de seus subordinados. Administrao Aplicada ao Servio de Enfermagem O ser humano um ser social por natureza, vivemos em COMUM-UNIDADE, que se articula e se organiza atravs de instituies diversas, que so denominadas organizaes, assim todas as atividades, sejam elas de produo de bens ou de prestao de servios so realizadas dentro de organizaes. As organizaes/instituies/empresas desenvolvem processos de trabalho, ou seja, transformam objetos atravs de meios e instrumentos, tendo em vista a finalidade da organizao/instituio/empresa. No inicio dos tempos estas organizaes eram pequenas com estruturas simples e fceis de serem controladas. Entretanto com a evoluo da sociedade as organizaes cresceram e ganharam uma dimenso tal que exigiu a criao de uma disciplina que desse conta de pensar, discutir e viabilizar a estruturao dessas instituies. Estas organizaes/instituies/empresas so compostas por recursos no- humanos (fsicos, materiais, financeiros, tecnolgicos, mercadolgicos e outros) e pessoas, que para trabalharem em conjunto, tendo em vista a finalidade do servio, necessitam que sua prtica seja estruturada, atravs da definio de planos de ao, de objetivos, da conduo dos recursos e da estruturao formal do desenvolvimento das atividades, ou seja, elas necessitam da ADMINISTRAO (CHIAVENATO, 1993; KWASNICKA, 1991; PARK, 1997). Alm disso, se voc reparar bem a administrao necessria toda vez que duas ou mais pessoas interagem para alcanar certo objetivo, assim a administrao no est presente apenas nas grandes empresas, mas por exemplo em famlias, clubes, organizaes pblicas, ONGs, igrejas, entre outras. Assim pode-se concluir que a administrao necessria em todas as organizaes sendo universal, uma vez que seu corpo de conhecimentos pode ser aplicado em todos os nveis de uma organizao e por todas as reas de conhecimento (MEGGINSON; MOSLEY; PIETRI, 1998).

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Administrar A necessidade da administrao existe desde as mais antigas sociedades (quadro 1 em anexo), todavia foi com a expanso do processo de produo industrial na Inglaterra, Frana e EUA que as mudanas na organizao do trabalho, com a separao entre a concepo, execuo e controle, fizeram com que a prtica e a teoria da administrao/gerncia do trabalho ganhassem impulso (PINHEIRO, 1998). A palavra administrao vem do latim ad (direo, tendncia para) e minister (subordinao ou obedincia), significando aquele que realiza uma funo, um servio, sob um comando, para o outro, estando frequentemente associada funo controle (CHIAVENATO, 1993). Na sua origem a administrao e o controle tinham como caractersticas a rigidez e coero, com a evoluo da prtica e da teoria geral da administrao, as formas de controle foram se transformando incorporando a flexibilidade, participao e negociao como estratgias, passando a ser compreendidas como forma de monitoramento das prticas ou aes (PINHEIRO, 1998). Para CHIAVENATO (1993) administrar nos dias de hoje significa fazer uma leitura dos objetivos propostos pelas instituies e empresas e transform-los em ao organizacional partindo das funes administrativas ou seja do planejamento, organizao, direo e controle atravs do esforo de todos, realizado em todas as reas e em todos os nveis da organizao, a fim de alcanar os objetivos propostos da maneira mais adequada situao. Segundo PARK (1997) a administrao uma filosofia em ao, pois ao observamos a realidade, construmos nossas idias, que so transformadas em ao pelo princpio criativo e a administrao visa um equilbrio entre a compreenso e a extenso de nossas idias. Para DRUCKER (2001, p.13) Administrar aplicar o conhecimento ao (grifo nosso), uma vez que a administrao transforma a informao em conhecimento e este em ao. A administrao pode ser compreendida tambm como cincia, arte, tcnica e processo o que explicitado por BALDERA (1995): - uma cincia social porque seu objeto de estudo o homem nas organizaes sociais. Fundamenta-se em princpios que se expressam em um marco terico, seus conhecimentos so coerentes e sistematizados, aplica o mtodo cientfico para desenvolver sua teoria, e tem um mtodo prprio de aplicao; - uma tcnica, porque se aprende em aulas, se aplica em campos de trabalho, requer prtica e utiliza instrumentos prprios; - uma arte porque implica destrezas, sentimentos especiais, experincia e equilbrio esttico, o que diferencia o fazer. A administrao coordena as aes de todas as reas de uma organizao, a rea de atividade humana que se ocupa de conseguir fazer coisas com e atravs de pessoas (FONSECA, 1996). Para DRUCKER (2001, p. 22) ainda, h duas respostas bem populares para a pergunta: O que administrao? Uma diz que administrao o pessoal superior e o termo administrao pouco mais do que um eufemismo para o patro. A outra define um administrador como algum que dirige

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o trabalho de outros e cujo trabalho, como diz o slogan, fazer que os outros trabalhem. Princpios Para fazer a administrao os administradores contam com tcnicas, ferramentas e truques que auxiliam no alcance de seus objetivos, entretanto estes meios e instrumentos no so to importantes quanto os princpios essenciais sob o qual se aliceram a cincia da Administrao (DRUCKER, 2001). Para CHIAVENATO (1993), princpio uma afirmao, uma proposio geral vlida e aplicvel para determinados fenmenos, uma previso antecipada do que dever ser feito quando ocorrer quela determinada situao, um guia de ao. Os princpios so a base sob a qual se sustentam as teorias, no devem ser abordados de forma rgida, mas sim considerados relativamente e flexivelmente, tendo como base o bom senso. Segundo CHIAVENATO (1993) os 11 princpios que fundamentam o fazer administrativo so: Objetivos da Organizao 1 - Os objetivos da organizao/instituio/empresa devem ser claramente definidos e estabelecidos por escrito. Toda organizao tem que ter um compromisso com metas comuns e valores compartilhados, tem de ter objetivos simples, claros e unificantes, simples e flexveis. Atividades e agrupamento de atividades: 2 Toda funo por mais simples que seja deve ter uma responsabilidade definida. 3 As funes devem ser claramente descritas e designadas para que se alcance a operao mais eficiente e econmica, ou seja a utilizao racional dos recursos disponveis. Autoridade: 4 - Deve haver uma linha de autoridade claramente definida, conhecida e reconhecida por todos, desde o topo da organizao at cada indivduo da base. 5 A autoridade, a responsabilidade, os deveres de cada pessoa ou rgo, bem como suas relaes com outras pessoas ou rgos, devem ser definidos, estarem documentados e comunicados a todos. 6 - O desempenho das funes deve ser acompanhado da respectiva responsabilidade que deve andar junto com a correspondente autoridade, ambas devem estar equilibradas entre si. 7 A autoridade para tomar ou iniciar uma ao deve ser delegada o mais prximo possvel da cena da ao. 8 O nmero de nveis de autoridade deve ser o mnimo possvel. Relaes 9 - H um limite quanto ao nmero de pessoas que podem ser supervisionadas por um superior, considerando-se sempre a relao local/tempo/pessoas. 10 - Cada pessoa deve subordinar-se a um nico superior, evitando-se duplicidade de ordens. 11 A responsabilidade da autoridade mais elevada para com os atos de seus subordinados absoluta. Os administradores que compreenderem esses princpios e trabalharem sob sua luz muito provavelmente sero administradores bem-formados e bem-sucedidos.

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Objetivos Objetivos so alvos que se busca atingir, todos ns possumos objetivos, eles so as molas propulsoras que impulsionam as nossas vidas. As organizaes tambm possuem objetivos, e so eles que aliceram o trabalho, na medida em que determinam a estrutura das instituies, as atividades e a distribuio dos recursos humanos nas diversas tarefas (DRUCKER, 1991). Os objetivos em uma instituio ou servio, devem ser dinmicos, pois so base da relao entre a organizao o ambiente externo e os participantes e, portanto esto em contnua evoluo, alterando essas relaes, devendo ser reavaliados e modificados em funo das mudanas no ambiente externo e interno da organizao (FONSECA, 1999). Objetivos amplos possibilitam a definio de polticas, diretrizes, metas, programas, procedimentos e normas; possibilitando que se identifique o papel que a organizao desempenha na sociedade em geral. Segundo MEGGINSON; MOSLEY; PIETRI (1998) a administrao possui dois objetivos principais: - Alcanar a eficincia se refere aos meios, os mtodos, processos, regras e regulamentos sobre como as coisas devem ser feitas na empresa a fim de que os recursos sejam adequadamente utilizados. Uma organizao eficiente aquela que utiliza racionalmente seus recursos, - Alcanar a eficcia se refere aos fins, os objetivos e resultados a serem alcanados pela empresa, significa a capacidade de realizar um objetivo ou resolver um problema, capacidade de se chegar aos resultados. Quadro apresentando: Algumas diferenas entre eficincia e eficcia Eficincia - nfase nos meios; - Fazer corretamente as coisas; - Resolver problemas; - Salvaguardar recursos; - Cumprir tarefas e obrigaes; - Treinar os subordinados; - Manter as mquinas. Eficcia - nfase nos resultados; - Fazer as coisas corretas; - Atingir os objetivos; - Otimizar a utilizao dos recursos; - Obter resultados; - Proporcionar eficcia aos subordinados; - Disponibilizar mquinas. Willian (1978) apud Chiavenato (1987) De modo geral podemos dizer que a finalidade da administrao estabelecer e alcanar os objetivos das instituies, tornar o trabalhador um realizador, alm de discutir e analisar os impactos sociais e as responsabilidades sociais da empresa (MEGGINSON; MOSLEY; PIETRI, 1998 e DRUCKER, 2001). A administrao e a enfermagem A enfermagem moderna conforme vocs j viram, surgiu na segunda metade do sculo XIX, com Florence Nightingale, sendo que seu incio como profisso cientfica se deu juntamente com o surgimento da administrao como cincia.

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A utilizao dos conhecimentos administrativos pela enfermagem parte da necessidade de estar-se organizando um ambiente teraputico nos hospitais, constituindo um saber de administrao em enfermagem cuja gnese se deu junto com a organizao das tcnicas, instrumentos de trabalho para o cuidado (ALMEIDA; ROCHA, 1997). Assim, pode-se dizer que o trabalho da enfermagem se organizou em trs direes: 1. Organizao do cuidado ao doente , atravs da sistematizao das tcnicas de enfermagem; 2. Organizao do ambiente teraputico atravs da discusso das condies de trabalho e do meio ambiente; 3. Organizao da equipe de enfermagem, atravs do treinamento e desenvolvimento do pessoal (GOMES, et al, 1997). Com o desenvolvimento do capitalismo industrial, a administrao cientfica se difundiu, consolidando a diviso tcnica do trabalho o que vem influenciar a enfermagem que incorpora os princpios de controle, hierarquia e disciplina, por exemplo (FELLI; PEDUZZI, 2005). A partir da dcada de 70 a enfermagem passou a ser compreendida como parte do processo de produo em sade, como uma prtica social e no apenas tcnica, pois ao estar inserida na sociedade brasileira, historicamente estruturada, estabelece relaes sociais com outros trabalhos, no devendo ser definida como uma profisso isolada dos outros trabalhos da sade, uma vez que ela complementa e interdependente dos demais processos de trabalho, tanto no modelo individual como no de sade coletiva (ALMEIDA et al, 1989). Assim, ela marcada por determinaes sociais, econmicas e polticas, e consequentemente pelo modo de organizao do processo de produo em sade e das instituies de sade de modo geral. Nos dias de hoje, o marco tradicional da administrao aplicada a enfermagem, vem sendo substitudo por um novo marco progressista, atravs de concepes que passam pela sensibilidade, criatividade, iniciativa, viso estratgica, participao, liderana integrativa, caminhando para um referencial humanstico da administrao das organizaes e dentre elas da enfermagem (ERDMANN, et al, 1994). Administrao na enfermagem Antes de qualquer coisa por que toda enfermeira uma administradora, de sua prpria vida e dos cuidados de seus pacientes. Assim ela tem que desenvolver a capacidade de administrao (KRON; GRAY, 1994). A administrao, conforme vocs viram, uma cincia, ou seja, possui um corpo de conhecimentos que lhe prprio. O que ns na enfermagem fazemos utilizar esse corpo de conhecimentos aplicando-os da finalidade do nosso trabalho. No decorrer do curso de graduao vocs vm se instrumentalizando, ou seja, adquirindo conhecimentos que permitem a vocs atuarem sobre o nosso objeto de trabalho para transform-lo na direo de nossa finalidade. A administrao em enfermagem, nada mais do que mais um instrumento ou meio, para que vocs possam estar atuando em enfermagem. Conforme j foi discutido anteriormente a finalidade do nosso trabalho o cuidar que tanto no modelo individual como no de sade coletiva, se operacionaliza por diferentes processos de trabalho: o de assistncia sade; o de administrao dessa assistncia, o de ensino e o de investigao cientfica (gerando

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o saber necessrio produo) (ALMEIDA, et al. 1989; QUEIROZ; SALUM, 1996). Entretanto, a administrao da assistncia de enfermagem muitas vezes tem sido considerada como sendo uma das responsveis pela crise da enfermagem, no que diz respeito ao distanciamento do enfermeiro de sua clientela. Durante muito tempo a falta de compreenso da interrelao entre a funo administrativa e a funo assistencial na prtica profissional foi considerada questo polmica (VICENTIM, et al, 1991). E infelizmente nos dias de hoje ainda muitos profissionais consideram que esta funes so antagnicas e excludentes. Entretanto, a administrao em enfermagem no pode e no deve ser compreendida como dicotmica em relao assistncia de enfermagem, e to pouco deve ser considerada como uma funo restrita, unicamente, a realizao de atividades burocrticas. A assistncia e a administrao em enfermagem devem andar de mos dadas, so as faces de uma mesma moeda. Mas, o que mesmo administrao em enfermagem? Administrao em enfermagem uma funo inerente ao trabalho do enfermeiro, ou seja, no d pra fazer enfermagem sem utilizar os conhecimentos da administrao, querem ver? Vocs j devem ter realizado um procedimento simples do tipo administrar um medicamento, ou realizar um curativo. Pois muito bem, para realizar essas funes vocs tiveram que pensar e avaliar o que iriam fazer, depois tiveram que providenciar os recursos materiais para realizar a atividade tiveram que utilizar um determinado ambiente e em muitos dos casos tiveram que tornar esse ambiente adequado, ou no ? Pois em todas essas atividades esto implcitos conhecimentos de administrao, vocs estavam se auto administrando, ou seja administrando a prpria atuao. Alm disso, temos a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, onde o enfermeiro: planeja, prescreve, executa e avalia. Nestes dois exemplos podemos perceber tambm que o assistir em enfermagem compreende todos os atos do enfermeiro, diretos e indiretos. Segundo Vicentin et al (1991) assistir diretamente em enfermagem compreende dois aspectos: quando o enfermeiro determina e faz a ao; e, quando o enfermeiro determina e no faz a ao. Assistir indiretamente quando o enfermeiro no determina, no faz a ao, mas prov os recursos para realizar a ao. Do mesmo modo a Administrao em Enfermagem pode ser pensada a partir de dois momentos: a gerncia do cuidado e a gerncia da unidade sendo que nos dois momentos o enfermeiro assiste e administra em nveis diferentes. Em sntese pode-se dizer que na enfermagem, a funo administrativa, consiste no planejamento da assistncia, no provimento de recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros, bem como a tomada de deciso, na superviso e na liderana da equipe de enfermagem, proviso de recursos necessrios implantao do plano teraputico de Enfermagem, utilizando no decorrer desse processo aes de comando, coordenao, acompanhamento, orientao e avaliao da equipe de trabalho (VICENTIN et al, 1991). Alm de tudo o que vimos at agora, importante ressaltar ainda que consta na Lei 7498/86 que dispe sobre a regulamentao do Exerccio da Enfermagem em seu art. 11 como atividades privativas do enfermeiro - direo do rgo de Enfermagem integrante da estrutura bsica da instituio de sade, pblica ou privada, e chefia de servio e de unidade de Enfermagem; organizao e direo dos servios de Enfermagem e de suas atividades tcnicas e auxiliares nas

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empresas prestadoras desses servios; planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios de assistncia de Enfermagem (BRASIL, 1986). Portanto, legalmente a administrao dos servios de enfermagem atribuio e responsabilidade privativa do enfermeiro. LEI No 7.498, DE 25 DE JUNHO DE 1986. Dispe sobre a regulamentao do exerccio da enfermagem, e d outras providncias. (...) Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe: I - privativamente: a) direo do rgo de enfermagem integrante da estrutura bsica da instituio de sade, pblica e privada, e chefia de servio e de unidade de enfermagem; b) organizao e direo dos servios de enfermagem e de suas atividades tcnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses servios; c) planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios da assistncia de enfermagem; d) (VETADO); e) (VETADO); f) (VETADO); g) (VETADO); h) consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre matria de enfermagem; i) consulta de enfermagem; j) prescrio da assistncia de enfermagem; l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; m) cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decises imediatas; II - como integrante da equipe de sade: a) participao no planejamento, execuo e avaliao da programao de sade; b) participao na elaborao, execuo e avaliao dos planos assistenciais de sade; c) prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade; d) participao em projetos de construo ou reforma de unidades de internao; e) preveno e controle sistemtico da infeco hospitalar e de doenas transmissveis em geral; f) preveno e controle sistemtico de danos que possam ser causados clientela durante a assistncia de enfermagem; g) assistncia de enfermagem gestante, parturiente e purpera; h) acompanhamento da evoluo e do trabalho de parto; i) execuo do parto sem distocia; j) educao visando melhoria de sade da populao. Pargrafo nico. As profissionais referidas no inciso II do art. 6 desta lei incumbe, ainda: a) assistncia parturiente e ao parto normal; b) identificao das distocias obsttricas e tomada de providncias at a chegada do mdico; c) realizao de episiotomia e episiorrafia e aplicao de anestesia local, quando necessria. (...)

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Liderana em Enfermagem A Enfermagem uma cincia que interage com as outras cincias. A busca do conhecimento a respeito da natureza, da sociedade, de fatos e fenmenos exige que o enfermeiro seja um profissional interativo e capaz de lidar com as diversas categorias profissionais. A equipe de enfermagem a maior entre as equipes de profissionais da rea de sade no mbito de uma instituio hospitalar, tendo nesta o enfermeiro uma ao gerencial de destaque. Na sade pblica, o enfermeiro gerencia atividades nas Unidades Bsicas de Sade, assim como tambm coordena equipes de Programas como o Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade. Em ambos os segmentos, o enfermeiro desempenha papis fundamentais como consultoria, auditoria, gerncia, vigilncia epidemiolgica, aes de ateno bsica, entre outras. O modelo de gerenciamento adotado por instituies de sade associados ao aumento de exigncia, pelo cliente, de qualidade de assistncia prestada, fizeram com que ocorressem crises nas Instituies de Sade. Isso impulsionou muitas organizaes a optarem por um modelo gerencial que atendesse s exigncias atuais; esse modelo baseado na quebra das hierarquias tradicionais e nfase no trabalho em equipe. Atrelado a esse novo modelo gerencial, percebe-se a liderana como mecanismo de alcance das metas e o sucesso da organizao de sade. A liderana de conhecimento universal, mas, no entanto, de difcil conceituao. Segundo Dias, o fator humano que ajuda um grupo a identificar para onde ele est indo e assim motivar-se aos objetivos. Simes e Fvero entendem como um fenmeno grupal a influncia de um indivduo sobre os demais ou mesmo um processo coletivo e compartilhado entre os membros de um grupo. A liderana envolve relao interpessoal. A comunicao indispensvel nesse processo, pois atravs dela o enfermeiro transfere e recebe conhecimentos, organiza seu servio e traa objetivos a serem atingidos juntamente com sua equipe. Assim, imperativo a constante atualizao desse profissional, objetivando oferecer qualidade na assistncia e possibilitando crescimento e desenvolvimento profissional, pois a desinformao e o comodismo limitam o processo de liderar. O trabalho em equipe exige que o enfermeiro considere o todo de cada indivduo, respeite as individualidades, reconhea e fomente as competncias, capacidades e potencialidades de cada membro. importante que, durante o processo de trabalho, o enfermeiro oferea oportunidades de participao, compartilhe e busque solues para os problemas surgidos com toda sua equipe, procurando ouvir as opinies dos membros, desenvolvendo a comunicao verbal e no-verbal. Tanto em pequenas comunidades quanto em grandes agrupamentos sociais, h sempre indivduos que se sobressaem no grupo, influenciando-o com suas idias, seus comportamentos e atitudes, sendo assim colocados na condio de lideres. Dessa forma, o lder caracteriza-se pela iniciativa e organizao, por ser estimulador, comunicador e agente de mudana. Inevitavelmente, o enfermeiro desenvolver a habilidade de liderana, independente de suas caractersticas pessoais, pois a Enfermagem requer um profissional competente, capaz de lidar com a grande diversidade humana, alm de estar apto para resolver problemas e propor mudanas, apontando solues para o que no satisfaz as necessidades da populao e da equipe. O enfermeiro, como profissional e coordenador da equipe de Enfermagem, precisa exercer

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liderana e, para isso, indispensvel que desenvolva essa habilidade. Embora as habilidades pessoais do lder tenham grande importncia no processo de liderana, outras caractersticas tambm devero estar presentes: busca constante pelo conhecimento e distribuio deste aos liderados, comunicao eficiente, envolvimento, credibilidade, alto grau de resolutividade de atividades complexas e ambigidades para o contexto organizacional em que se insere, bom relacionamento interpessoal, entre outras. necessrio realizar estudos e fomentar discusses sobre a influncia das habilidades de liderana no processo gerencial do enfermeiro; nesse sentido, este artigo tem como objetivo refletir a importncia da habilidade de liderana para o enfermeiro. Habilidades fundamentais de um lider Atualmente, gerncia e liderana tm demonstrado uma grande importncia na prtica da enfermagem. O enfermeiro na sua prtica diria depara-se com situaes diversas que exigem tomada de deciso, flexibilidade, resoluo de problemas, mediao de conflitos, coordenao da equipe e planejamento para atingir objetivos da organizao e dos clientes. A liderana um tema bem discutido atualmente, principalmente dentro da Enfermagem, j que nesta fazem-se e encontram-se lderes de vrios tipos e estilos, alm de caractersticas pessoais que os diferem entre si. A atualidade do assunto citada por Potter quando comenta a exigncia, por parte das organizaes, de lderes fortes e inovadores, capazes de estimular e implementar mudanas, sem comprometer sua funo assistencial dentro de uma instituio de sade. Caracteriza-se por estilo de liderana a forma como os lderes conseguem influenciar as pessoas para que desempenhem suas atividades para a consecuo de um objetivo comum. Vai desde o controle total permissividade completa. Portanto, torna-se necessria uma anlise sobre as abordagens da liderana em estudos de momentos histricos distintos. Azevedo afirma que, at o final dos anos 40, a abordagem dominante foi aquela centrada nas caractersticas do lder, seus traos, suas qualidades natas. O foco das caractersticas do lder muda para o seu comportamento (estilo de liderana) e, portanto, para a perspectiva de seu treinamento, tendo importncia at os anos 60. Da at o incio dos anos 80, o contexto, os fatores situacionais se fizeram presentes para se tentar compreender a liderana. A partir de ento a chamada nova perspectiva da liderana, que tem por base as idias da gesto pelo simblico, foi constituda. Por essa abordagem, o lder seria aquele que define a realidade organizacional articulando sua viso sobre a organizao e a forma como define a funo desta. Nos anos 90, vimos ressurgir os enfoques dos traos de personalidade e dos estilos de liderana. Assim como na administrao, a liderana em enfermagem passou por transformaes. Segundo o modelo Nightgaleano, proposto no sculo XIX, a liderana consistia no poder centralizador, autoritrio descendente, adquirindo, pois, um carter controlador do processo decisrio, alm da fiscalizao de aes desenvolvidas pela equipe de enfermagem. Entretanto, observa-se a existncia, na idade contempornea, de um novo modelo de liderana: descentralizao do processo decisrio, enfatizao das

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relaes interpessoais, comunicao, disposio para assumir riscos, motivao e valorizao do indivduo. Diante desse contexto de transformao que se percebe, tambm a mudana de papis no mbito da enfermagem, ou seja, de uma funo de superviso do servio de enfermagem e prestao de cuidados aos casos mais complexos, passouse a ocupar cargos gerenciais atrelado capacidade de liderana, acreditando-se que, assim como a gerncia, a liderana se inclui num processo de aprendizado, sendo que a coexistncia das duas caractersticas no pessoal de enfermagem contribui para que assim possa ocorrer o sucesso organizacional mediante o alcance dos objetivos da Instituio pelo profissional de sade. Muitas teorias sobre liderana foram criadas, entre elas podemos citar a situacional, a democrtica, a permissiva e a autocrtica, cada uma com suas caractersticas prprias podendo funcionar bem com um grupo e no com outro (3,5). Segundo Kurcgant, o papel que um elemento assume no grupo determinado pelas necessidades do prprio grupo, pelas caractersticas prprias de cada um dos elementos desse grupo e pela forma como essas caractersticas so percebidas pelos demais elementos, caracterizando a liderana situacional. J a liderana democrtica centrada na pessoa que executa o trabalho, em que esta recebe maior controle e participao nas discusses, agindo, conseqentemente, com maior liberdade e satisfao. Na liderana permissiva, h um significante abandono dos lderes que detm o controle completo do sistema recebendo pouca ou nenhuma orientao do lder, tambm conhecida como laissez-faire : caracteriza-se pela permissividade absoluta, na qual o lder transfere para o grupo o processo de tomada de deciso, cedendo o controle por completo ou optando por evitar encargos. A liderana autocrtica constitui-se num processo em que o lder detm todo o poder, agindo de forma autoritria, sendo a execuo da tarefa o seu foco principal. De acordo com Potter, temos dois tipos de liderana: a transacional e a transformacional. A liderana transacional baseia-se na troca de recompensas por servios. Envolve dois padres de comportamento: recompensa contingente e gerenciamento por exceo. O lder que emprega o primeiro, elogia, reconhece o esforo ou at aumenta o salrio diante da tarefa proposta cumprida e alcanados os objetivos. J no segundo padro, o lder adota uma conduta punitiva s interferindo junto aos liderados quando algo est errado. Esse tipo de liderana d estabilidade instituio mantendo seu funcionamento ao invs de modific-lo. Mudanas ocorrem, mas no conseguem mudar o sistema. J a liderana transformacional pode mudar a instituio, pois motiva os funcionrios a fazerem mais do que se esperava que fizessem. Esse tipo de lder modifica a cultura do trabalho utilizando padres de comportamento como carisma (popularidade), estimulao intelectual (criar nos outros uma conscincia dos problemas e de suas solues) e considerao individualizada (desenvolvimento e fortalecimento da equipe, de modo que as pessoas e a organizao se beneficiem no final). Segundo a viso de Rowe, h trs tipos de liderana: Liderana estratgica, liderana gerencial e liderana visionria. Liderana estratgica a capacidade de influenciar as outras pessoas a tomar decises de modo que possibilitem a continuidade da instituio a longo prazo e a estabilidade financeira da organizao a curto prazo; liderana gerencial baseada na organizao, estabilidade e ordem. Nesse tipo de

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liderana, as metas, que surgem das necessidades, possibilitam o crescimento e a viabilidade da empresa a curto prazo; na liderana visionria, os lderes ocupam cargos de alto risco, possuem idias inovadoras, buscam negcios arriscados e as metas desse tipo de liderana so caracterizadas para garantir a viabilidade da empresa a longo prazo. Segundo estudos citados por Guirardello, existem quatro competncias inseparveis dos grandes lideres: viso, confiana, auto-estima positiva e comunicao. A viso a capacidade do lder de enxergar adiante e conduzir o grupo a atingir seus objetivos. Quando o lder expe sua viso, impulsiona os membros de sua equipe a alcanarem seus potenciais. A confiana construda atravs de objetivos estabelecidos, compromisso com a organizao, credibilidade, realidade, honestidade e valores. Se o lder possui auto-estima positiva, no se deixar abater quando falhar e novas tentativas sero realizadas. Quando se conhecem suas fraquezas e virtudes, pode-se explor-las atingindo um crescimento pessoal satisfatrio. Atravs de uma contnua comunicao, o lder influencia os elementos do grupo a atingirem as metas da instituio. Diante desses estilos de liderana, pode-se perceber a impossibilidade de classificar qual seria a melhor forma de liderar, tendo ainda em vista que cada um deles pode abordar o grupo de acordo com suas caractersticas, desempenho, maturidade dos componentes, disponibilidade de tempo, demanda de liderados e outros. Outro problema na caracterizao do tipo de liderana ideal para determinado setor o fato de que nem sempre teremos total satisfao dos participantes com o processo escolhido para a organizao, mas, nem por isso, a forma de administrar tendo sido mais bem aceita pela maioria e atingindo a satisfao da empresa deve ser abandonada. Como j foi exposto, no existe o melhor estilo de liderana, o melhor que haja um balanceamento de cada modalidade tendo em vista as caractersticas individuais de cada equipe. O sucesso de um lder no depende apenas dele, visto que se utiliza de outras pessoas enquanto estabelece e administra o trabalho na organizao. Apesar disto, ele pode atingir suas metas com sucesso ao embutir em sua personalidade traos que demonstrem confiana, flexibilidade, coerncia, apoio, saber ouvir, facilitador do processo, tico, justo, comunicativo, autoconfiante, inteligente, seguro, competente, determinado, participativo, criativo, sociabilizvel, controlado, entre outros. Tais caractersticas estimularo seus seguidores que, ao acreditar na fora que os conduz, buscaro sem maiores problemas atingir os objetivos e se tornaro seguros diante de mudanas implementadas, comuns nas cincias da sade . O alcance do sucesso torna-se mais significante na Enfermagem tendo em vista que o objetivo principal a vida humana, assim a importncia no est em encontrar uma forma fixa de liderar, mas sim em agir de modo a conseguir conduzir um nmero maior de participantes, ganhando sua confiana, o que s possvel atravs da demonstrao de uma personalidade aceitvel. Refletindo a Liderana O enfermeiro fundamental na engrenagem de uma instituio de sade, seja no ambiente hospitalar ou na sade pblica. No exerccio da liderana, o profissional deve propiciar um ambiente favorvel para a execuo das atividades em seu cotidiano de trabalho. Esse profissional assume a difcil tarefa de coordenar a equipe de enfermagem, e por isso necessita

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desenvolver habilidades que favoream a conduo equilibrada de um grupo heterogneo, transmitindo segurana na tomada de decises. O enfermeiro tem se destacado na ocupao de cargos ligados ao gerenciamento da equipe de enfermagem. No entanto, a funo gerencial do enfermeiro, no Brasil, uma questo ainda mesclada por desentendimentos e incompreenses. O fato de ele incorporar funes em seu trabalho em grau considerado acentuado por alguns autores tem sido causa de muita polmica na profisso. Essa polemica avulta na medida em que se torna evidente a dicotomia entre o que se espera do enfermeiro na viso dos tericos de enfermagem e o que se verifica ser a sua ao cotidiana nas instituies de sade. Levando em considerao um lder gerente, indagamos at que ponto pode este utilizar o poder a ele concedido. Segundo Kurcgant, o poder tem conotaes de submisso e domnio, de controle e consentimento. Assim, tendncias construtivas seriam neutralizadas por dois elementos: o direito de admisso e demisso por parte desse lder gerente e a busca constante de lucro pela instituio. De fato, o enfermeiro lder exerce poder, mas este deve ser dosado tendo em vista as relaes interpessoais e o desenvolvimento de cada um dentro da organizao, fatores determinantes de melhor prtica assistencial e a conseqente satisfao do cliente e da instituio de sade. A posio formal ocupada pelo enfermeiro no organograma institucional no lhe garante o poder de lder, pois o que autoriza algum a agir como lder a percepo positiva que os seguidores apresentam em relao pessoa. Nessa direo, recomenda-se que a liderana seja vista como uma responsabilidade e no como posio e privilgios. J Mendes acredita que na poca turbulenta em que vivemos, para que uma organizao alcance as metas estabelecidas e obtenha o status desejado se faz necessrio que ela a realize com xito como comunidade. Esse caminho rduo e exige novas posturas e novos valores, principalmente no que se refere ao gerenciamento e liderana. A liderana exigida nas mais diversas atuaes de enfermagem. Um exemplo a gerncia de caso, uma forma de organizao do trabalho utilizado pela enfermagem que associa aes administrativas e assistenciais. Nessa gerncia, a responsabilidade por toda ateno ao paciente durante todo o processo clnico do enfermeiro, que utiliza a liderana em todas as fases do processo que incluem anlise, tomada de deciso e resoluo de problemas. O mercado necessita do lder flexvel, dinmico e disposto a assumir riscos, negando a liderana que controla, dita as regras e normas. Recentemente, a liderana marcada pelo fortalecimento do grupo, valorizao das competncias individuais, descentralizando o poder e possibilitando que cada membro reconhea o propsito e o significado de seu trabalho. Perfil desafiador e questionador enquadram-se nas caractersticas do enfermeiro lder contemporneo. Quanto ao desempenho da liderana, so apontadas dificuldades freqentemente encontradas pelos enfermeiros, as quais se referem s questes de relacionamento na equipe e s prprias atribuies desses profissionais. Alm das diversas dificuldades em liderar a equipe de enfermagem, merece destaque a insatisfao apresentada em relao formao profissional, especificamente quanto ao preparo para o exerccio da liderana; ressalta-se a importncia de se oferecer oportunidade para o aluno desenvolver atitudes crticas e reflexivas, a criatividade e a conscincia de que devem atuar

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como agentes de mudana. Assim, acreditamos que nas instituies de sade o preparo em liderana de seus profissionais, sobretudo daqueles que se ocupam de funes gerenciais, essencial para a prtica. O enfermeiro um formador de opinies, um importante agente de mudanas e um educador por excelncia, por isso deve sempre se embasar terica e cientificamente para transmitir a outrem informaes fidedignas e ser capaz de imprimir questionamentos e propor mudanas em busca de melhorias na sua assistncia. Frente ao exposto, entendemos que, na enfermagem, torna-se cada vez mais urgente a necessidade de enfrentar as mudanas, de serem criadas novas perspectivas de trabalho, com aquisio de novos conhecimentos e habilidades, a fim de que o enfermeiro apresente um melhor desempenho de suas funes, sejam elas assistenciais ou administrativas. Nessa perspectiva, o enfermeiro deve estar orientado para as possibilidades de desempenhar esse novo papel de lder, mais orientado para o futuro, mais flexvel, dinmico e disposto a assumir riscos, em contraposio ao papel controlador, ditador de regras, normas e procedimentos, ou seja, o sucesso de liderana requer uma planificao racional da ao, uma habilidade para mobilizar as pessoas em torno de um projeto coletivo, um sistema de valores que permitam promover o essencial e uma energia psquica que inicie a ao das pessoas. Gerncia de Qualidade no Servio de Enfermagem Passaremos agora, Gesto da Qualidade, sua importncia e aplicabilidade nos servios de sade e, em especial, no servio de enfermagem. importante que possamos identificar o que vem a ser qualidade, bem como o porqu de sua utilizao e a necessidade atual de aplicar ferramentas de controle de qualidade nos servios de sade. No servio de enfermagem, a avaliao da assistncia prestada ao cliente ser o foco principal das prticas de qualidade. Mas, ser que podemos classificar um servio como de baixa ou alta qualidade? Que medidas podem ser usadas para aferir a qualidade de um servio de sade? Como medir a qualidade da assistncia de Enfermagem? Mendes (2009) prope, ainda, refletir sobre a importncia tica do agir em enfermagem e as questes da qualidade. Dessa forma, no h como separar cuidados ticos de assistncia de qualidade, pautada essa na preocupao com a dignidade e defesa da individualidade de cada sujeito, paciente ou enfermeiro. O prembulo do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem aponta: pressupe que os trabalhadores de Enfermagem estejam aliados aos usurios na luta por uma assistncia sem riscos e danos. Alm disso, no captulo I, Seo I Das relaes com a pessoa, famlia e coletividade, os art. 12 a 25 que tratam das responsabilidades e deveres apontam aes e condutas coerentes com uma prtica de qualidade no trabalho do profissional de enfermagem. Retomando a questo pelo seu outro lado, perguntaremos ento se haver tica no agir em enfermagem, se no houver qualidade nos cuidados que se prestam? (Mendes, 2009: p.168) Quanto satisfao dos pacientes/clientes, e na perspectiva da orientao do agir tico em enfermagem, destacam-se, entre outros, o respeito pelas capacidades, crenas, valores e desejo de natureza individual deste. Destacase a importncia e necessidade do rigor tcnico/cientfco na

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implementao das intervenes de enfermagem e a responsabilizao do enfermeiro pelas decises que toma, pelos atos que pratica e que delega (Mendes, 2009). A Revoluo da Qualidade Aps a Segunda Guerra Mundial, os pases derrotados, apoiados pelos aliados, especialmente os EUA, reconstruram seu parque industrial com modernizao e buscando competir no mercado tornando seus produtos mais atrativos. Internacionalmente, os produtos japoneses eram conhecidos por seu baixo custo e baixa qualidade. Assim, o ministro da indstria Japonesa (Keidaren) chamou dois tcnicos e tericos americanos: W. Edwards Deming (que introduziu o controle estatstico da qualidade) e J.M. Juran (que estendou os conceitos de qualidade para toda a empresa com o Controle Total da Qualidade) na tentativa de mudar esse quadro (Chiavenatl, 2003; Greco, 2009). Juran prope que a administrao da qualidade compreende trs processos: o planejamento, o controle e a melhoria da qualidade, conhecidos como a trilogia de Juran. A ausncia de uso dessa trade pode acarretar em erro, disperdcio e retrabalho (Tronchin, Melleiro e Takahashi, 2005). Nos dias de hoje dois pilares sustentam o fenmeno da qualidade: a Melhoria Contnua da Qualidade e a Qualidade Total. A Melhoria Contnua da Qualidade uma tcnica de mudana organizacional suave e contnua, centrada nas atividades em grupo das pessoas. Visa qualidade dos produtos e servios dentro de programas a longo prazo, que privilegiam a melhoria gradual e o passo a passo por meio da intensiva colaborao e participao das pessoas (Chiavenato, 2003: p.579-80). J a Qualidade Total advm da aplicao da melhoria contnua. A Qualidade Total amplia sua aplicao para toda a organizao, desde o nvel operacional at a mais alta administrao. O termo Qualidade ou Melhoria Contnua da Qualidade nos conceitos mais modernos um fenmeno continuado de aprimoramento, que estabelece progressivamente os padres, resultado dos estudos de sries histricas na mesma organizao ou de comparao com outras organizaes semelhantes, em busca do defeito zero situao que, embora no atingvel na prtica, orienta e filtra toda ao e gesto da qualidade. tambm um processo essencialmente cultural e desta forma envolve motivao, compromisso e educao dos participantes da entidade, que so assim estimulados a uma participao de longo prazo no desenvolvimento progressivo dos processos, padres e dos produtos da entidade (Azevedo, 1993 apud Feldman, Gatto e Cunha, 2005: p. 214). Entende-se Qualidade como um processo dinmico, ininterrupto e de exaustiva atividade permanente de identificao de falhas nas rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente revisados, atualizados e difundidos, com participao da alta direo do hospital at seus funcionrios mais bsicos (Novaes e Paganinni, 1994 apud Feldman, Gatto e Cunha, 2005: p. 214). O gerenciamento da qualidade total um conceito de controle que atribui s pessoas, e no somente aos dirigentes e administradores, a responsabilidade pelo alcance de padres de qualidade. A obrigao de fazer qualidade est nas pessoas que a produzem, neste caso, todos os colaboradores. Assim, o controle rgido e centralizador cede lugar a um controle coletivo e descentralizado, onde cada um tem sua responsabilidade e sua participao para o alcance dos objetivos. Dessa forma, a Qualidade Total est baseada no empoderamento (empowerment) das pessoas, o que significa

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que cada colaborador ter habilidades e autoridade para tomar decises e resolver problemas sem consumir tempo para aprovao do gerente. Como consequncia pode-se obter maior satisfao do cliente, melhoria nos servios prestados, reduo de custos e tempo, satisfao das pessoas envolvidas (Chiavenato, 2003). Chaivenato (2003: p. 583-84) prope os dez mandamentos da qualidade total: 1. Satisfao do cliente: O cliente deve ser a pessoa mais importante da organizao. 2. Delegao: Delegar significa colocar o poder de deciso mais prximo da ao para evitar demora das solues. 3. Gerncia: Na gesto pela qualidade, gerenciar significa liderar e no impor ou controlar. Liderar significa mobilizar esforos, atribuir responsabilidades, delegar competncias, motivar, debater, ouvir sugestes, compartilhar objetivos, informar, transformar grupos em equipes integradas e autnomas. 4. Melhoria contnua: A organizao precisa estar aberta s rpidas mudanas na sociedade, na tecnologia e s novas necessidades dos clientes. O aperfeioamento contnuo conduz organizao que se ultrapassa a cada momento. Quando a organizao oferece mais do que lhe cobrado, ganha a admirao de todos. 5. Desenvolvimento das pessoas: Os funcionrios buscam espao e oportunidades na organizao para demonstrar suas aptides, capacidade profissional e reconhecimento. Ao satisfazer aspiraes e necessidades das pessoas, a organizao multiplica o potencial e a iniciativa das pessoas. 6. Disseminao de informaes: Todos os planos, metas e objetivos devem ser de conhecimento comum dentro da organizao. A participao coletiva nas decises implica ao coletiva em busca dos resultados. 7. No aceitao de erros: A busca da perfeio deve ser uma preocupao constante e o padro de desempenho deve ser nenhum erro. Custa mais barato prevenir do que corrigir. Fazer certo da primeira vez e fazer cada vez melhor na sequncia. 8. Constncia de propsitos: A definio de propsitos e objetivos deve ser feita por meio de planejamento participativo, integrado e baseado em dados corretos e abrangentes para obter comprometimento, confiana e convergncia de aes na organizao. Constncia e perseverana so fundamentais. 9. Garantia de qualidade: A documentao escrita e acessvel fundamental para que se saiba qual o caminho a percorrer e qual o caminho percorrido. preciso investir em planejamento, organizao e sistematizao de processos. 10. Gerncia de processos: As barreiras hierrquicas e departamentais devem ser eliminadas para facilitar a realizao de mudanas., promovendo integrao e eficincia no resultado final. Nos servios de sade, a abordagem da qualidade precisa ser adaptada ao tipo de servio prestado, onde o produto do trabalho (assistncia ao paciente) consumido no momento de sua produo. Donabedian (1992) apud Adami e Maranho (1995: p.49) conceitua qualidade no servio de sade como: o melhor cuidado o que maximiza o bem- estar do paciente, levando em conta o balano dos ganhos e perdas esperados que acompanham o processo do cuidado em todas as etapas, o que significa reduzir as probabilidades de erro e aumentar as de xito. A Organizao Mundial de Sade (OMS) define qualidade

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em sade como sendo decorrente de um conjunto de elementos: alto nvel de excelncia profissional, uso eficiente dos recursos, um mnimo de riscos, assim como um alto grau de satisfao dos pacientes e um impacto final na sade (Gilmore, Novaes apud Greco, 2009). Qualidade nos servios de sade O mundo tem passado por mudanas to velozes, que muitas vezes nos parece difcil acompanh-las. O aperfeioamento constante tem sido exigido a cada dia, bem como novos conhecimentos so impostos diariamente aos profissionais de sade (Tronchin, Melleiro e Takahashi, 2005). Na rea da sade isso tambm vem ocorrendo, e hoje lidar com a inovao tecnolgica, os novos modelos gerenciais e assistenciais, com o cliente cada vez melhor informado e exigente, e com a qualidade do servio a um custo suportvel para quem paga, so desafios postos queles que desenvolvem atividades neste seguimento (Cunha, 2009: p.11). H que se considerar ainda as particularidades do servio de sade porque o produto/servio consumido durante sua produo e no permite separar o produto com defeito sem maiores consequncias (Silva, 1996 apud Tronchin, Melleiro e Takahashi, 2005). Como fatores contribuintes para a crescente busca de qualidade nos servios de sade destacam-se o elevado custo da assistncia sade e a necessidade de reduo desses custos, o aumento dos processos judiciais por erros mdicos, maior exigncia de qualidade por parte dos usurios e preciso de melhor organizao dos servios a fim de otimizar a relao custo/benefcio (Tronchin, Melleiro e Takahashi, 2005). Nas palavras de Alves (2009: p. 15-16), as empresas so geridas conforme o conhecimento (know-how) e as informaes que os profissionais possuem e que seu desenvolvimento, manuteno e sucesso esto diretamente ligados ao capital intelectual humano. Reforam essa afirmao Leito e Kurcgant (2004) apud Tronchin, Melleiro e Takahashi (2005) quando afirmam que a questo da dimenso humana deve estar no centro da discusso no ambiente da qualidade. preciso aliar anseios, expectativas e satisfao no trabalho com o alcance de metas institucionais , j que a no valorizao do capital humano poder levar ao fracasso inmeros programas de qualidade (Silva, 1996 apud Tronchin, Melleiro e Takahashi, 2005). A implementao de programas de qualidade em servios de sade proporciona a estruturao de um sistema gerencial sistmico, com foco no cliente, liderana e envolvimento de todos, baseado em indicadores, com monitoramento e avaliaes constantes (Alves, 2009: p. 15). Assim, as instituies de sade podem melhor controlar custos, reduzir perdas, melhorar a segurana de pacientes e profissionais, ser competitiva no mercado atravs do atendimento aos requisitos e necessidades dos clientes, bem como demonstrar eficcia e eficincia nos resultados obtidos (Alves, 2009). Teles (2003) apud Feldman e Cunha (2006) considera que o nvel de qualidade e o nvel de satisfao so influenciados pela qualidade tecnicocientfica dos profissionais, tipo de atendimento, acesso e organizao dos servios. A prestao de cuidados de qualidade se caracteriza pelos seguintes atributos: um alto grau de competncia profissional e organizacional; uso eficiente dos recursos; reduo a um nvel mnimo de riscos de responsabilidade civil profissional e hospitalar, satisfao dos pacientes e de seus responsveis, expectativa de retorno comunidade,

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acessibilidade e eqidade aos servios de sade bem como legitimidade necessidade e opinio pblica; padres, indicadores e critrios que incentivam o desenvolvimento e aprimoramento da qualidade do cuidado ao paciente no que tange ao desempenho e evoluo dos resultados organizacionais (Feldman e Cunha, 2006: p. 544). Segundo referem Adami e Maranho (1995), a avaliao instrumento essencial de garantia da qualidade na assistncia sade. considerada tambm um instrumento da gesto de servios de sade necessrio para mensurar os esforos da organizao, a qualidade dos servios prestados, bem como sua utilidade e relevncia social. Alm disso, a avaliao serve como subsdio para a tomada de deciso e para a implantao de mudanas ((Tronchin, Melleiro e Takahashi, 2005). As seguintes etapas devem ser consideradas na aferio da qualidade da assistncia de acordo com Silva (1994) apud Tronchin, Melleiro e Takahashi (2005, p.82): identificao das necessidades e expectativas dos clientes, o estabelecimento de padres assistenciais, a sistematizao para o planejamento e implementao da assistncia, a auditoria do processo assistencial e de recursos humanos, qualificados e comprometidos com o desenvolvimento das aes assistenciais em consonncia com o estabelecido. Ferramentas de auferibilidade podem ser padres, critrios e indicadores, usados tanto na dimenso quantitativa quanto qualitativa, devendo ser cada vez mais usadas pelos profissionais em sua prtica. Para Donabedian padro uma medida especfica, quantitativa, capaz de definir a qualidade almejada. Critrio uma atributo de estrutura, de processo ou resultado capaz de direcionar a mensurao da qualidade. Indicador uma medida de uma atividade que pode ser usada para monitorar e avaliar a qualidade assistencial e as atividades de um servio (Tronchin, Melleiro e Takahashi, 2005). Labbadia et al (2004: p.87) afirmam que imperativo os profissionais de sade, e em especial a enfermeira, estabeleam metas para a capacitao de sua fora de trabalho, buscando responder com excelncia tcnica e relevncia social s exigncias requeridas para a cobertura e qualidade da assistncia que presta populao, contribuindo assim para o aumento da segurana e confiana dos clientes/pacientes nos servios em que so atendidos. Ferramentas / metodologias empregadas nos servios de sade em busca da qualidade Ciclo do PDCA um mtodo gerencial utilizado para controlar o processo, com as fases bsicas de planejar (PLAN), executar (DO), verificar (CHECK) e agir (ACT). P Planejar: as atividades devero ser planejadas, definindo-se onde se quer chegar (metas) e os procedimentos para alcan-las (mtodo). D Executar: implementao do planejamento anterior. So imprescindveis o treinamento dos envolvidos na execuo do plano. C Verificar: fase de monitorizao e avaliao, onde verifica-se a adequao entre o que foi planejado e os resultados obtidos. A Agir: Definir solues para os problemas observados com aperfeioamento contnuo (Alves, 2009).

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Fonte: Manual de Ferramentas da Qualidade SEBRAE, 2005. 5S A partir do movimento de melhoria contnua e incremental surgiram vrias ferramentas para apoio dos processos produtivos. Os chamados 5Ss do housekeeping (arrumao da casa) ou cinco sensos constituem um exemplo clssico. uma ferramenta que garante um ambiente adequado ao desenvolvimento da melhoria contnua (Alves, 2009; Chiavenato, 2003; Greco, 2009; Lapa, Barros Filho e Alves, 1998). 1. Seiri (senso de utilizao): simplificar, isto , separar e eliminar o que desnecessrio. Deve-se ter somente o necessrio e em quantidade certa. Dessa forma, h melhoras no ambiente, combate ao desperdcio e diminuio de custos. 2. Seiton (senso de arrumao): endireitar, isto , organizar as coisas essenciais nos seus lugares de maneira que possam ser facilmente acessadas. Um lugar para cada coisa; cada coisa em seu lugar. 3. Seiso (senso de limpeza): limpar, isto , manter as mquinas limpas e tornar agradvel o local de trabalho bem como manter os dados e informaes atualizados para garantir a correta tomada de deciso. 4. Seiketsu (senso de sade e higiene): estabilizar e padronizar, ou seja, fazer da limpeza e da verificao uma prtica rotineira. Manter os benefcios obtidos com a aplicao dos primeiros 3Ss. Significa ainda, ter comportamento tico, promover um ambiente saudvel nas relaes interpessoais, cultivando um clima de respeito mtuo. 5. Shitsuke (senso de autodisciplina): apoiar e disciplinar, isto , retomar os primeiros Ss de maneira que o processo seja contnuo e interminvel.

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Fonte: Greco, 2009. 5W 3H uma ferramenta usada para planejar a implementao de uma soluo de forma organizada, identificando as aes, definindo responsabilidades, mtodos, prazos e recursos associados. Representa as iniciais das palavras em ingls: - WHAT: o que ser feito (etapas) - WHY: por que deve ser feito (justificativa) - WHO: quem realizar as tarefas (responsabilidade) - WHEN: quando cada uma das tarefas ser executada (tempo) - WHERE: onde cada etapa ser executada (local) - HOW: como dever ser realizada cada etapa (mtodo)

- HOW MUCH: quanto custa cada etapa (custo) - HOW MEASURE: como medir (avaliao) (Alves, 2009). Plano 5W3H para reduo de extravios no enxoval

Fonte: Alves, 2009.

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Acreditao Hospitalar A acreditao hospitalar um processo de avaliao dos recursos institucionais sigiloso, voluntrio e peridico, que visa garantir a qualidade da assistncia com base em padres previamente aceitos (Feldman, Gatto e Cunha, 2005). Em geral uma organizao no-governamental realiza essa avaliao para determinar se a instituio atende a um conjunto de padres para melhorar a qualidade do cuidado ao paciente. A avaliao realizada in loco por uma equipe de avaliadores composta por pares (Alves, 2009). A Organizao Nacional de Acreditao (ONA) uma organizao no governamental caracterizada como pessoa jurdica de direito privado sem fins lucrativos e de interesse coletivo criada em 1999. A metodologia de acreditao considera trs nveis de avaliao: Nvel 1 Acreditada: avalia a segurana dos processos assistenciais para o paciente e para os profissionais que trabalham nas organizaes. Nvel 2 Acreditada Pleno: alm dos requisitos do nvel 1, utiliza uma metodologia com seus processos, protocolos clnicos e toda uma estratgia de padronizao dos processos assistenciais, administrativos e gerenciais. Nvel 3 alm de cumprir os requisitos dos nveis 1 e 2, apresenta ciclos de melhoria voltados para excelncia, ou seja, tem estratgia de benchmarking, indicadores comparativos de desempenho, processos de ciclos de melhoria nos quais se observam tendncias e resultados positivos. A Joint Commission International a maior acreditadora de instituies de sade nos EUA atravs de um processo voluntrio de acreditao. O Consrcio Brasileiro de Acreditao (CBA) o representante exclusivo da Joint Commission International no Brasil e desenvolve a metodologia desenvolvida h mais de 50 anos pela Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO). A metodologia de acreditao traz vantagens para o profissional, para a instituio e para o paciente. Dentre as vantagens para o profissional podemos citar: desenvolvimento contnuo por meio de educao, treinamento e capacitao; melhoria na relao com a direo da instituio e demais profissionais em atividade por meio de discusso dos procedimentos e protocolos; estabelecimento de competncias e habilidades devido a exigncia de uma descrio de cargos atualizada. Para a instituio destacam-se a garantia de excelncia e a possibilidade de intercmbio atravs de benchmarking. Para o paciente so garantidas a segurana e excelncia nos cuidados prestados, bem como sua famlia; alm de contar com equipe qualificada para atender seus direitos e demandas individuais. ISO A aplicao das normas ISO garante a uniformizao dos mtodos usados pelas organizaes. A certificao ISO 9000 atesta que so cumpridas normas de gesto de qualidade estabelecidas pela organizao. Existem cinco certificaes: ISO 9001 (produtos), ISO 9002 (servios), ISO 9003 (sistemas), ISO 9004 (usurios) e ISO 14000 (preservao ecolgica). A Enfermagem e a Gesto da Qualidade A contribuio de Florence Nightingale que, durante a Guerra da Crimia, coletou dados e sistematizou-os, introduzindo a partir deles medidas inovadoras no cuidado dos pacientes, revolucionou a organizao dos servios de enfermagem. As mudanas introduzidas por Florence podem

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ser consideradas o primeiro movimento em busca da qualidade no servio de enfermagem e que, em parte, serve de modelo para os dias atuais Atualmente, os servios de enfermagem, como parte dos servios de sade, tm incorporado ferramentas de gesto e estratgias de eficcia comprovada em busca da qualidade. H que se considerar a necessidade de elaborar indicadores de qualidade do servio de enfermagem passveis de serem comparados na prtica do gerenciamento em enfermagem com os padres internos e externos instituio. Os indicadores de desempenho so os sinais vitais de uma organizao, pois permitem mostrar o que ela est fazendo e quais os resultados de suas aes. Um sistema de medio funciona como um painel de controle para que a organizao ou cada departamento possa avaliar seu desempenho (Chiavenato, 2003: p. 454). De um modo geral, os indicadores so expressos de forma quantitativa, o que os torna mais teis para observao das tendncias no decorrer do tempo, e tambm para fornecer informaes comparativas entre instituies similares. A utilizao de indicadores serve para avaliar a efetividade das aes de melhoria, o desempenho dos processos, o grau de satisfao dos clientes internos e externos, bem como retroalimentar o planejamento estratgico (Marx, 2006). Alguns indicadores adotados em servios de enfermagem incluem: - Incidncia de queda de paciente; - Incidncia de extubao acidental; - Incidncia de perda de sonda nasogastroenteral para aporte nutricional; - Incidncia de lcera por presso; - Incidncia de no conformidade relacionada administrao de medicamentos pela enfermagem; - Incidncia de flebite; - Taxa de absentesmo de enfermagem; - ndice de treinamento de profissionais de enfermagem; - Taxa de acidente de trabalho de profissionais de enfermagem; - Taxa de rotatividade de profissionais de enfermagem (turnover) (Alves, 2009). So considerados indicadores organizacionais: planejamento da estrutura fsica, disponibilizao de recursos materiais e equipamentos, dimensionamento adequado qualiquantitativo do quadro de pessoal, definio do sistema de trabalho, dentre outros. Outros fatores de risco podero ser monitorados como indicadores de qualidade, como: taxa de infeco hospitalar, mortalidade, transferncias, reinternaes, documentao incorreta nos pronturios (Marx, 2006). Indicadores do atendimento ao cliente / paciente incluem: tempo mdio de resposta ao chamado no leito, clareza e entendimento das informaes e cordialidade no relacionamento (Marx, 2006). Alguns indicadores tambm so utilizados para demonstrar as qualidades necessrias e desejveis ao profissional de enfermagem, como: apresentao pessoal, eficincia no atendimento, competncia, simpatia, presteza, educao, agilidade nas solicitaes e satisfao no atendimento (Marx, 2006). essencial hoje, nos servios de sade, a busca contnua e sistematizada de qualidade nos servios, sejam eles pblicos ou privados. Para isso, os profissionais da sade

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precisam conhecer e empregar nas suas atividades ferramentas de avaliao do servio e de busca da qualidade. Outro aspecto refere-se substituio da gerncia autocrtica por formas mais participativas, com envolvimento de todos os colaboradores e responsabilizao de cada ator do processo. Torna-se de grande relevncia recordar a mxima de fazer pelo outro o que gostaramos que se fizesse para ns mesmos. Assim, posturas de inovao e renovao nos mtodos de trabalho podero conduzir a uma assistncia cada vez mais qualificada, garantindo satisfao da clientela. E, citanto Adami e Maranho (1995: p.54) as enfermeiras, que desempenham papel importante, que como administradoras de servios de enfermagem, quer prestando assistncia, no podem ficar alheias a esse movimento principalmente quando se visa resgatar a responsabilidade tica e social da prtica profissional. Por fim, o processo de melhoria da qualidade da assistncia de enfermagem pode trazer duplo benefcio: melhoria na satisfao do paciente e sua famlia mediante a ateno no processo sade-doena, com aes de enfermagem mais seguras e eficazes; e o desenvolvimento da enfermagem, enquanto profisso e enquanto disciplina.

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risco de contrai-las depende, no entanto, do nmero e da virulncia dos microorganismos presentes e, acima de tudo, da resistncia antiinfecciosa local, sistmica e imunolgica do paciente e da conscincia do pessoal mdicos e paramdicos que atuam no estabelecimento. O ato de lavar as mos, antes e aps examinar pacientes, ainda no um hbito corrente em nossos dias, sculo XXI, apesar da sua importncia j ter sido demonstrada em 1847/8 por Semmelweis em Viena. Na Frana, Saldmann demonstrou recentemente que 73% das pessoas saem do banheiro com as mos contaminadas (90% por Escherichia coli) e que, aps duas horas 77% exibem o mesmo germe na boca! Cerca de 50% das pessoas saem do banheiro sem lavar as mos, quando sozinhas, entretanto, se houver outra pessoa no banheiro s 9 % saem sem lavar as mos, demonstrando que muitos conhecem os bons hbitos higinicos, mas, no os cumprem!!! Desinfeco, esterilizao e acondicionamento apropriado de lixo hospitalar tornaram-se fatores de importncia capital no tocante ao controle de infeco hospitalar, garantindo condies para a recuperao dos pacientes, bem como para a segurana dos mesmos e das equipes de profissionais de sade envolvidas nas atividades hospitalares. Esterilizao a eliminao ou destruio completa de todas as formas de vida microbiana, sendo executada no prprio hospital atravs de processos fsicos ou qumicos. Desinfeco o processo que elimina todos os microorganismos ou objetos inanimados patolgicos, com exceo dos endosporos bacterianos. Esse processo no deve ser confundido com a esterilizao, visto que no elimina totalmente todas as formas de vida microbiana. Por definio, os dois procedimentos diferem quanto capacidade para eliminao dos esporos, propriedade inerente esterilizao. Alguns desinfetantes, os quimioesterilizadores, podem eliminar esporos com tempo de exposio prolongado (seis a dez horas). Em concentraes similares, esses mesmos desinfetantes, em perodo de exposio menor do que 30 minutos, por exemplo, podem eliminar microorganismos vivos, com exceo dos endosporos bacterianos, sendo ento denominados desinfetantes de alto nvel. Outros podem destruir bactrias vegetativas, fungos e vrus lipoflicos em aproximadamente dez minutos (desinfetantes de baixo nvel) e h os que destrem o bacilo da tuberculose e vrus hidroflicos em perodos algo superiores a 30 minutos (desinfetantes de nvel intermedirio). Feitas essas consideraes, pode-se concluir que os germicidas diferem entre si basicamente quanto ao espectro antimicrobiano e rapidez com que agem. Outro processo envolvido no controle da infeco hospitalar a limpeza, que consiste em remoo de materiais estranhos aos objetos (como sangue, fragmentos de tecidos orgnicos, sujeira, etc.) com gua, podendo-se utilizar tambm algum tipo de detergente. A limpeza deve, obrigatoriamente, preceder a desinfeco e a esterilizao. A descontaminao o processo pelo qual um objeto tem removidos os microorganismos patolgicos, tornando se seguro para ser manuseado pelos profissionais competentes. Em 1968, Spaulding props uma abordagem racional desinfeco e esterilizao, dividindo o material usado nos cuidados aos pacientes em trs distintas categorias, baseandose no grau de risco de infeco envolvido, a saber: Desinfeco e esterilizao Os artigos crticos oferecem alto risco de infeco hospitalar, caracterizados pela contaminao com

5- MTODOS DE ESTERILIZAO, DESINFECO E DEGERMAO.

Os ferimentos eram lavados diariamente com uma esponja que servia a todos os pacientes. Todos esses ferimentos tornavam-se infectados. A mortalidade aps amputao era em torno de 60%. S as alas ocupadas pelas enfermarias de maternidade e cirurgia eram aquecidas e a gua que se bebia provinha diretamente do Sena. A ala da maternidade era localizada no poro e freqentemente enchentes do Sena levavam gua e lixo ao cho desta ala. A febre puerperal era comum e uma, epidmica, em 1746, matou 19 de 20 mulheres. O triunfo de Florence Nightingale na Crima foi bem documentado. Contra uma intrincada e hostil burocracia militar ela, convincentemente, mostrou que boas comida e gua e ambiente limpo podiam resultar em queda das taxas de mortalidade em um hospital militar Seu interesse em higiene hospitalar nunca decresceu... Esterilizadores completaram a evoluo para uma abordagem verdadeiramente assptica qualquer objeto a entrar em contato com o paciente deveria ser esterilizado... os dados disponveis sugeriam que cirurgias eletivas limpas poderiam ser realizadas com taxas de infeco ps-operatria entre 2 e 5%. (Trechos extrados do livro Prevention and Control ofNosocomial lnfections, Richard P. Wenzel 1987) Desde os primrdios das atividades referentes rea de sade, o ser humano tem-se batido com o fator infeco, sendo freqentemente derrotado. Essas derrotas, porm, vm, atravs da histria, diminuindo em nmero devido s atenes que gradualmente foram sendo dispensadas limpeza, higiene, s boas condies ambientais e alimentares, evoluindo para a desinfeco e a esterilizao de materiais hospitalares, entre outros fatores no menos importantes. O hospital deve ser considerado insalubre por vocao, pois concentra hospedeiros mais suscetveis e microorganismos mais resistentes. Os micro-organismos contaminam artigos hospitalares, colonizam pacientes graves e podem provocar infeces mais difceis de serem tratadas. O

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microorganismos e/ou esporos bacterianos. So includos nesta categoria o material cirrgico, os cateteres cardacos e vesicais, os implantes, os fluidos para aplicao intravenosa e as agulhas de puno. Devem ser tratados com autoclavao, com xido de etileno ou com quimioesterilizadores, se os outros mtodos forem inadequados. Os artigos semicrticos so os objetos que entram em contato com pele lesada e/ou mucosas, devendo estar livres de todos os microorganismos, com exceo dos esporos bacterianos. Pertencem a este grupo o equipamento de anestesia e de terapia respiratria, endoscpios gastrintestinais e termmetros. Necessitam de desinfeco de alto nvel, com pasteurizao mida ou germicidas qumicos, como glutaraldedo, perxido de hidrognio estabilizado, lcool etlico e compostos biclorados. Aps a utilizao de qualquer um desses mtodos, o objeto deve ser lavado com composto clorado e seco com um mtodo que no o recontamine, como ar quente filtrado, sendo depois devidamente embalado. Os artigos no crticos so os que entram em contato apenas com a pele ntegra. Seriam os lenis, os manguitos dos esfigmomanmetros, muletas, alguns utenslios de alimentao, mesas de cabeceira e mveis. Estes podem ser devidamente limpos com desinfetantes de baixo nvel, como lcool etlico ou isoproplico, hipoclorito de sdio, soluo detergente germicida fenlica ou iodoflica ou soluo detergente germicida amnica quaternria. Deve-se lembrar, no entanto, que as questes de desinfeco e de esterilizao no so assim to simples como se apresentam. necessrio considerar que existem processos inadequados para determinados tipos de material de uso hospitalar. H materiais termolbeis ou termossensiveis por exemplo. Estes, em linhas gerais, podem ser esterilizados com xido de etileno, sendo esta prtica, porm, bastante dispendiosa para o sistema hospitalar. O que se observa, muitas vezes, a realizao de desinfeco de alto nvel para materiais que deveriam ser esterilizados, em geral, materiais mdico-hospitalares semicrticos que foram contaminados com vrus da SIDA ou da hepatite B ou por bacilos da tuberculose; estes devem receber tratamento visando esterilizao, e no desinfeco, obrigatoriamente. Outro ponto a ser considerado so os fatores que afetam diretamente a eficcia dos germicidas. Observa-se que o nmero dos microorganismos no material a ser desinfectado acaba sendo proporcional ao tempo que o germicida leva para destru-los. A localizao desses mesmos microorganismos deve ser considerada; materiais compostos por vrias peas devem ser desmontados para que o agente germicida possa agir sobre toda a sua superfcie, no poupando os microorganismos de serem atingidos pelo mesmo. No se pode esquecer da resistncia inata de certos microorganismos, fato que deve ser tratado adequadamente, por exemplo, ampliando-se o tempo de exposio do material ao germicida ou escolhendo-se agente mais adequado. Outra varivel a concentrao do germicida; em geral, esta proporcional potncia do mesmo. A temperatura, o pH, a umidade relativa e o peso molecular da gua utilizada devem ser observados para que se tenha atividade tima do agente germicida. A matria orgnica, como soro, pus, sangue ou fezes, pode interferir na atividade germicida por reaes qumicas que a diminua ou a anule, ou protegendo os microorganismos como uma barreira que impede a atuao do produto sobre os mesmos. Finalmente, deve-se respeitar o tempo estipulado de contato do material com o germicida, para que este ltimo aja satisfatoriamente. Da mesma forma,

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nmero, tipo e localizao dos microorganismos afetam os processos de esterilizao, bem como a presena de matria orgnica, concentrao, tempo de exposio e fatores fsicos, como temperatura e umidade relativa. Definies - Assepsia: o conjunto de medidas que utilizamos para impedir a penetrao de microorganismos num ambiente que logicamente no os tem, logo um ambiente assptico aquele que est livre de infeco. - Antissepsia: o conjunto de medidas propostas para inibir o crescimento de microorganismos ou remov-los de um determinado ambiente, podendo ou no destru-los e para tal fim utilizamos antisspticos ou desinfetantes. - Degermao: Vem do ingls degermation, ou desinquimao, e significa a diminuio do nmero de microorganismos patognicos ou no, aps a escovao da pele com gua e sabo. - Fumigao: a disperso sob forma de partculas, de agentes desinfectantes como gases, lquidos ou slidos. - Desinfeco: o processo pelo qual se destroem particularmente os germes patognicos e/ou se inativa sua toxina ou se inibe o seu desenvolvimento. Os esporos no so necessariamente destrudos. - Esterilizao: processo de destruio de todas as formas de vida microbiana (bactrias nas formas vegetativas e esporuladas, fungos e vrus) mediante a aplicao de agentes fsicos e ou qumicos, Toda esterilizao deve ser precedida de lavagem e enxaguadura do artigo para remoo de detritos. - Esterilizantes: so meios fsicos (calor, filtrao, radiaes, etc) capazes de matar os esporos e a forma vegetativa, isto , destruir todas as formas microscpicas de vida. - Esterilizao: o conceito de esterilizao absoluto. O material esterilizado ou contaminado, no existe meio termo. - Germicidas: so meios qumicos utilizados para destruir todas as formas microscpicas de vida e so designados pelos sufixos cida ou lise, como por exemplo, bactericida, fungicida, virucida, bacterilise etc. Na rotina, os termos antisspticos, desinfetantes e germicidas so empregados como sinnimos, fazendo que no haja diferenas absolutas entre desinfetantes e antisspticos. Entretanto, caracterizamos como antissptico quando a empregamos em tecidos vivo e desinfetante quando a utilizamos em objetos inanimados. Sanitizao, neologismo do ingls sanitization, em que emprega sanitizer, tipo particular de desinfetante que reduz o nmero de bactrias contaminantes a nveis julgados seguros para as exigncias de sade pblica. Antissepsia A descontaminao de tecidos vivos depende da coordenao de dois processos: degermao e antissepsia. Degermao a remoo de detritos e impurezas depositados sobre a pele. Sabes e detergentes sintticos, graas a sua propriedade de umidificao, penetrao, emulsificao e disperso, removem mecanicamente a maior parte da flora microbiana existente nas camadas superficiais da pele, tambm chamada flora transitria, mas no conseguem remover aquela que coloniza as camadas mais profundas ou flora residente.

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Antissepsia a destruio de micro-organismos existentes nas camadas superficiais ou profundas da pele, mediante a aplicao de um agente germicida de baixa causticidade, hipoalergenico e passvel de ser aplicado em tecido vivo. Os detergentes sintticos no-inicos praticamente so destitudos de ao germicida. Sabes e detergentes sintticos aninicos exercem ao bactericida contra microorganismos muito frgeis como o Pneumococo, porm, so inativos para Stafilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e outras bactrias Gram negativas. Consequentemente, sabes e detergentes sintticos (no inicos e aninicos) devem ser classificados como degermantes, e no como antisspticos. Antisspticos Um antissptico adequado deve exercer a atividade gemicida sobre a flora cutneo-mucosa em presena de sangue, soro, muco ou pus, sem irritar a pele ou as mucosas. Muitos testes in vitro foram propostos para avaliar a ao de antissepticos, mas a avaliao definitiva desses germicidas s pode feita mediante testes in vivo. Os agentes que melhor satisfazem as exigncias para aplicao em tecidos vivos so os iodos, a cloro-hexidina, o lcool e o hexaclorofeno. Para a desinfeco das mos temos - Solues antisspticas com detergentes (degermantes) e se destinam degermao da pele, removendo detritos e impurezas e realizando anti-sepsia parcial. Como exemplos citam: Soluo detergente de PVPI a 10% (1% de iodo ativo) Soluo detergente de clorhexidina a 4 %, com 4% de lcool etlico. - Soluo alcolica para anti-sepsia das mos: Soluo de lcool iodado a 0,5 ou 1 % (lcool etlico a 70%, com ou sem 2 % de glicerina) lcool etlico a 70%, com ou sem 2% de glicerina. Compostos de iodo O iodo um halognio pouco solvel em gua, porm facilmente solvel em lcool e em solues aquosas de iodeto de potssio. O iodo livre mais bactericda do que bacteriosttico, e d um poder residual soluo. O iodo um agente bactericida com certa atividade esporicida. Esta, contudo, influenciada por condies ambientais como a quantidade de material orgnico e o grau de desidratao. Alm disso, o iodo fungicida e, de certo modo, ativo contra o vrus. O composto de iodo mais usado o lcool iodado a 0,5% ou 1 %. A soluo de iodo deve ser preparada semanalmente e condicionada em frasco mbar com tampa fechada, para evitar deteriorizao e evaporao e devidamente protegido da luz e calor. Em resumo: os compostos iodados tm ao bactericida, bacteriosttico e residual. Iodforos Shelanski & Shelanski, em 1953, descobriram que o iodo poderia ser dissolvido em polivinilpirrolidona (PVP), um polmero muito usado para detoxicar e prolongar a atividade farmacolgica de medicamentos e tambm como expansor plasmtico. Alm de conservar inalteradas as propriedades germicidas do iodo, apresenta as seguintes vantagens sobre as solues alcolicas e aquosas desse agente, pois no

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queima, no mancha tecidos, raramente provoca reaes alrgicas, no interfere no metabolismo e mantm ao germicida residual. So chamados de iodforos e liberam o iodo lentamente, permitindo uma estabilidade maior para a soluo. Os compostos de iodo tm ao residual, entretanto sua atividade diminuda em virtude da presena de substncias alcalinas em matrias orgnicas. A hipersensibilidade ao iodo contido no PVPI tem sido descrita na relao de 2: 5000. E com os outros compostos do tipo lcool iodado, essa relao maior. O iodforo mais usado para a anti-sepsia das mos a soluo degermante, de PVPI a 10% (1% de iodo ativo), em soluo etrica, que bactericida, tuberculicida, fungicida, virucida e tricomonicida. Essa soluo tem a seu favor, o fato de no ser irritante, ser facilmente removvel pela gua e reagir com metais. Para as feridas abertas ou mucosas, (sondagem vesical), usamos o complexo dissolvido em soluo aquosa. Para a anti-sepsia da pele integra antes do ato cirrgico, usamos o complexo dissolvido em soluo alcolica. Em resumo: Os iodforos tm ao bactericida, fungicida, virucida e ao residual. Cloro-hexedina ou clorhexedina A cloro-hexedina (l, 6 di 4-clorofenil-di-guanidohexano) um germicida do grupo das biguanidas, apresenta maior efetividade com um pH de 5 a 8, e age melhor contra bactrias Gram-positivas do que Gram-negativas e fungos. Tem ao imediata e tem efeito residual. Apresenta baixo potencial de toxicidade e de fotossensibilidade ao contato, sendo pouco absorvida pela pele integra. Para casos de alergia ao iodo, pode-se fazer a degermao prvia com soluo detergente de clorohexidina a 4%. As formulaes para uso satisfatrio so: soluo de gluconato de clorhexedina a 0,5%, em lcool a 70% e soluo detergente no ionica de clorhexedina a 4%, contendo 4% de lcool isopropilico ou lcool etlico para evitar a contaminao com Proteus e Pseudomonas. Solues aquosas de clorhexedina em concentraes inferiores a 4% de lcool, com ou sem cetrimida, so mais facilmente contaminveis sendo considerados inadequados para uso hospitalar. Em resumo: A ao da clorohexedina germicida, melhor contra Gram-positivo e tem ao residual. lcool Os lcoois etlico e isoproplico, em concentraes de 70 a 92 % em peso (80 a 95% em volume a 25C), exercem ao germicida quase imediata, porm sem nenhuma ao residual e ressecam a pele em repetidas aplicaes, o que pode ser evitado adicionando se glicerina a 2%.. O lcool etlico bactericida, age coagulando a protena das bactrias, fungicida e virucida para alguns vrus, razo pela qual usado na composio de outros antisspticos. A ao bactericida dos lcoois primrios est relacionada como seu peso molecular, e pode ser aumentada atravs da lavagem das mos com gua e sabo. Em resumo: O lcool etlico bactericida, fungicida e virucida seletivo, sem ao residual. Sabes e detergentes Sabes so sais que se formam pela reao de cidos

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graxos, obtidos de gorduras vegetais e animais, com metais ou radicais bsicos (sdio, potssio, amnia etc), so detergentes ou surfactantes aninicos porque agem atravs de molculas de carga negativa. Existem vrios tipos e apresentao de sabo: em barra, p, lquido e escamas. Alguns sabes em barra so alcalinos (pH 9,5 a 10,5) em soluo. Sua qualidade pode ser melhorada atravs da adio de produtos qumicos. O sabonete um tipo de sabo em barra (composto de sais alcalinos de cidos graxos) destinado limpeza corporal, podendo conter outros agentes tensoativos, ser colorido e perfumado e apresentar formas e consistncias adequadas ao uso. O sabo/sabonete antimicrobiano contm antisspticos em concentrao suficiente para ser desodorante, sendo usado para lavar as mos antes de procedimentos cirrgicos. Os sabes tm aes detergentes, que remove a sujidade, detritos e impurezas da pele ou outras superfcies. Determinados sabes apresentam formao de espuma que extrai e facilita a eliminao de partculas. A formao de espuma representa, alm da ao citada, um componente psicolgico de vital importncia para a aceitao do produto. Preconiza-se o uso de sabo lquido no hospital e unidades de sade e, como segunda opo, o sabo em barra ou sabonete, em tamanho pequeno. O cuidado maior que se deve ter no manuseio do sabo evitar seu contato com a mucosa ocular, contato prolongado com a pele, que pode produzir irritao local. Em resumo: Os sabes tm ao detergente ou degermante. Cloro e derivados clorados O cloro o mais potente dos germicidas que existem. Txico para todo tipo de matria viva, utilizado para desinfetar objetos, gua de abastecimento e, at certo ponto, tecidos. Pode ser usado sob forma de gs ou derivado clorados que desprendem cido hipocloroso, que no caso o agente germicida que interage com a matria orgnica e destri tecidos normais. A ao bacteriana do cloro anulada pela matria orgnica e pH alcalino. No recomendado para desinfetar instrumentos por ser corrosivo. Em medicina o derivado clorado mais usado a soluo de hipoclorito de sdio ou soluo de Dakin, a 0,5 %. A soluo a 5% um potente germicida indicado para desinfetar instrumentos e utenslios, muito irritante para os tecidos e no deve ser usado como antissptico. Em resumo: O cloro um potente germicida. Compostos de prata Sais de prata, solveis ou coloidais, j foram utilizados na anti-sepsia das mucosas, exercendo sua ao atravs da precipitao do ion Ag. O nitrato de prata, em aplicao tpica, bactericida para a maioria dos micrbios na concentrao de 1/1000 e se na concentrao de 1/10.000 bacteriosttica. A instilao de duas gotas de uma soluo a 1% de nitrato de prata no saco conjuntival dos recmnascidos evita a oftalmia neonatal. Em resumo: Os sais de prata so bacteriostticos. Desinfetantes oxidantes Esses compostos se caracterizam pela produo de oxignio nascente, que germicida.

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A gua oxigenada ou perxido de hidrognio o prottipo dos perxidos, entre os quais ainda se contam os perxidos de sdio, zinco e benzila. A gua oxigenada se decompe rapidamente, e libera oxignio quando entra em contato com a catalase, enzima encontrada no sangue e maioria dos tecidos. Este efeito pode ser reduzido na presena de matria orgnica. til na remoo de material infectado atravs da ao mecnica do oxignio liberado, limpando a ferida muitas vezes melhor que soluo fisiolgica ou outros desinfetantes. No deve ser aplicada em cavidades fechadas ou abscessos de onde o oxignio no possa liberar-se 3. O permanganato de potssio um potente oxidante que se decompe quando em contato com matria orgnica. J teve grande uso no passado, mas hoje est ultrapassado como antissptico 3. Em resumo: Os desinfetantes oxidantes tm ao germicida. Derivados fenlicos Os fenis e derivados so conhecidos de longa data como venenos protoplasmticos gerais, precipitando e desnaturando as protenas. O fenol, em solues diludas, age como antissptico e desinfetante, com espectro anti-bacteriano que varia com a espcie do micrbio, no sendo esporocida. usado principalmente para desinfetar instrumentos e para cauterizar ulceras e reas infectadas da pele. O fenol, na concentrao de 1/500 a 1/800, bacteriosttico, e nas concentraes de 1/50 a 1/100 torna-se bactericida. Os cresis, derivados metlicos do fenol, so menos irritantes e menos txicos que o fenol e parecem possuir ao anti-sptica mais poderosa. Os derivados halogenados dos fenois so tambm antimicrobianos mais potentes que o fenol, como o hexilresorcinol, por exemplo. Os derivados fenlicos so usados principalmente para desinfetar objetos porque so custicos e txicos para os tecidos vivos. O fenol e os cresis no devem ser usados para desinfetar artigos de borracha, de plstico, ou tecidos que possam entrar em contato com a pele, de que podem resultar queimaduras. Atualmente no mais se usa fenol como antissptico ou desinfetante. Em resumo: O derivado fenlico tem ao bactericida e no esporocida, utilizados em instrumental. Aldedos O aldedo frmico, tambm chamado formaldeido, formol, formalina ou oximetileno, resulta da oxidao parcial do lcool metlico. Sofre ao da luz, polimerizando e dando origem a paraformaldedo. O formol um lquido lmpido, incolor, picante, sabor caustico. Seus vapores so irritantes para as mucosas (nariz, faringe, olhos etc.), que podem ser combatidos usando-se amonaco diludo. desinfetante potente, com poder de penetrao relativamente alto e baixa toxicidade, seu poder de potente redutor, reage com substncias orgnicas e precipita as protenas, germicida por excelncia, age inclusive sobre os esporos. Desnatura as protenas, reagindo com os grupos aminos livres, e isso faz a transformao de toxina em toxide ou antoxina, conservando assim o poder de antigenicidade. O aldedo frmico, com sabo, forma o lisol. O lisoformio tem na sua composio alm de outros ingredientes , o aldedo frmico e sabo em soluo a 1% a 10%.

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O dialdedo frmico ou aldedo glutrico (Cidex) usado em solues aquosas a 2%, previamente alcalinizadas, menos irritante que o formaldeido, tem menor ndice de coagulao de protenas, no corrosivo, no altera artigos de borracha, de plstico, de metal ou os mais delicados instrumentos de corte e instrumentos pticos, no dissolve o cimento das lentes dos equipamentos pticos em exposies por perodos curtos. nocivo pele, mucosa (olhos) e alimentos. Em resumo: Os aldedos tm ao bactericida e esporocida. Derivados furnicos A nitrofurazona (furacin) tem amplo espectro antibacteriano, interferindo no sistema enzimtico dos microorganismos pela inibio do metabolismo dos hidratos de carbono, sendo usada apenas como tpico no tratamento de certas infeces assestadas na pele, feridas infectadas ou queimaduras, o uso continuo pode provocar intolerncia e sensibilizao. No afeta a cicatrizao, a fagocitose e a atividade celular e a sua eficcia persiste na presena de sangue, pus ou exsudato, diminui o mau cheiro e quantidade de secreo da ferida. Em resumo: Os derivados furanicos tm ao bactericida. Tcnicas de Esterilizao Esterilizao a destruio de todos os organismos vivos, mesmo os esporos bacterianos, de um objeto. Para isso dispomos de agentes fsicos e qumicos. Meios de esterilizao: Fsico - Calor seco Estufa Flambagem Fulgurao - Calor mido Fervura Autoclave - Radiaes Raios alfa Raios gama Raios x - Qumico Desinfetantes Para conseguir-se a esterilizao, h vrios fatores importantes: Das caractersticas dos microorganismos, o grau de resistncia das formas vegetativas; a resistncia das bactrias produtoras de esporos e o nmero de microorganismos e da caracterstica do agente empregado para a esterilizao. Esterilizao pelo calor A susceptibilidade dos organismos ao calor muito varivel e dependem de alguns fatores, e dentre eles citamos: a) Variao individual de resistncia, b) Capacidade de formao de esporos, c) Quantidade de gua do meio, d) ph do meio, e) Composio do meio. Esterilizao pelo calor seco A incinerao afeta aos microorganismos de forma muito

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parecida a como afeta as demais protenas. Os microorganismos so carbonizados ou consumidos pelo calor (oxidao), assim, podemos usar a chama para esterilizar (flambagem) e a eletricidade (fulgurao). O aparelho mais comum para a esterilizao pelo calor seco a estufa, que consiste em uma caixa com paredes duplas, entre as quais circula ar quente, proveniente de uma chama de gs ou de uma resistncia eltrica. A temperatura interior controlada por um termostato. As estufas so usadas para esterilizar materiais secos, como vidraria, principalmente as de preciso, seringas, agulhas, ps, instrumentos cortantes, gases vaselinadas, gases furacinadas, leos, vaselina, etc. A esterilizao acontece quando a temperatura no interior da estufa atinge de 160 C a 170C, durante 2 horas, ocorrendo destruio de microorganismos, inclusive os esporos. Devese salientar que a temperatura precisa permanecer constante por todo esse tempo, evitando-se abrir a porta da estufa antes de vencer o tempo. Esterilizao pelo calor mido Podemos usar o calor das seguintes formas: - Fervura Foi um mtodo correntemente usado na prtica diria, mas no oferece uma esterilizao completa, pois a temperatura mxima que pode atingir 100oC ao nvel do mar, e sabemos que os esporos, e alguns vrus, como o da hepatite, resistem a essa temperatura, alguns at por 45 h. Por outro lado, a temperatura de ebulio varia com a altitude do lugar. Cuidados na esterilizao pela fervura a) Devem-se eliminar as bolhas, pois estas protegem as bactrias no interior da bolha impera o calor seco, e a temperatura de fervura (100oC), este calor insuficiente para a esterilizao b) Devem-se eliminar as substncias gordurosas e proticas dos instrumentos, pois estas impedem o contacto direto do calor mido com as bactrias. Esterilizao pelo vapor sob presso (autoclave) Age atravs da difuso do vapor dgua para dentro da membrana celular (osmose), hidratando o protoplasma celular, produzindo alteraes qumicas (hidrlise) e coagulando mais facilmente o protoplasma, sob ao do calor. O autoclave uma caixa metlica de paredes duplas, delimitando assim duas cmaras; uma mais externa que a cmara de vapor, e uma interna, que a cmara de esterilizao ou de presso de vapor. A entrada de vapor na cmara de esterilizao se faz por uma abertura posterior e superior, e a sada de vapor se fazem por uma abertura anterior e inferior, devido ao fato de ser o ar mais pesado que o vapor. O vapor admitido primeiramente na cmara externa com o objetivo de aquecer a cmara de esterilizao, evitando assim a condensao de vapor em suas paredes internas. Sabe-se que 1 grama de vapor saturado sob presso, libera 524 calorias ao se condensar. Ao entrar em contacto com as superfcies frias o vapor saturado se condensa imediatamente, molhando e aquecendo o objeto, fornecendo assim dois fatores importantes para a destruio dos micro-organismos. O vapor dgua, ao ser admitido na cmara de esterilizao menos denso que o ar, e portanto empurra este para baixo, at que sai da cmara, e atravs de correntes de conveco, retira todo o ar dos interstcios dos materiais

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colocados na cmara. Ao condensar-se, reduz de volume, surgindo assim reas de presso negativa, que atraem novas quantidades de vapor. Desse modo, as disposies dos materiais a serem esterilizados dentro da autoclave devem obedecer a certas regras, formando espaos entre eles e facilitando o escoamento do ar e vapor, tendo-se em mente a analogia com o escoamento de gua de um reservatrio, evitando assim a formao de bolses de ar seco (onde agiria apenas o calor seco, insuficiente para esterilizar nas temperaturas atingidas habitualmente pelo autoclave. A quantidade efetiva de gua sob a forma de vapor dentro da cmara de presso pode ser reduzida, de modo que, ao retirar-se os objetos esterilizados, estes estejam quase secos. A ao combinada de temperatura, presso e da umidade so suficientes para uma esterilizao rpida, de modo que vapor saturado a 750 mmHg e temperatura de 121C so suficientes para destruir os esporos mais resistentes, em 30 minutos. Essa a combinao mais usada, servindo para todos os objetos que no estragam com a umidade e temperatura alta como panos meios bacteriolgicos, solues salinas, instrumentais (no os de corte), agulhas, seringas, vidraria (no as de preciso ) etc. Usando-se vapor saturado a 1150 mmHg e 128 C, o tempo cai para 6 minutos, podendo se assim evitar a ao destruidora do calor sobre panos e borracha. Em casos de emergncia, usamos durante 2 minutos a temperatura de 132C e 1400 mmHg. Para testar a eficincia da esterilizao em autoclave lanamos mo de indicadores, que pode ser tintas que mudam de cor quando submetidas a determinada temperatura durante certo tempo, ou tiras de papel com esporos bacterianos, que so cultivados em caldos aps serem retirados do autoclave. Como exemplo citamos tubinho contendo cido benzico mais eosina, que tem ponto de fuso de 121C. Anidrido ftalico mais verde metila tem ponto de fuso de 132C. cido salicilico mais violeta de genciana tem ponto de fuso de 156C. Bioindicadores Podemos usar ampolas contendo 2 ml de caldo de cultura com acares mais um indicador de pH e esporos de bacilo Stearo thermophilus (espcie no patognica), esporo estes que morrem quando submetidos a 121C por 15 minutos. Incuba-se por 24 a 48 horas a 55C, e se a esterilizao foi suficiente a cor violeta no se altera. Podemos tambm usar cadaros embebidos com suspenso salina de cultura de Bacilo subtilis (em esporulao acentuada) colocados no interior de um campo cirrgico dobrado, que ser colocado no centro dos pacotes, caixas ou tambores. Findo o prazo de esterilizao, o cadaro enviado para cultura no laboratrio. (o Bacilo subtilis no patognico e um dos mais resistentes ao calor) ter cclico xido de etileno um gs incolor, inflamvel, txico, altamente reativo, completamente solvel em gua, lcool, ter e muitos solventes orgnicos, borracha, couro e plsticos. bactericida esporicida e virucida. Eficaz em temperatura relativamente baixa, penetra em substncias porosas, no corroe ou danifica materiais, age rapidamente, removvel rapidamente. Esterilizao pelo xido de etileno Autorizado pelo Ministrio da Sade como agente qumico para esterilizao, portaria 930/1992. Necessita de trs unidades: aparelho de autoclave combinado, gs e vapor;

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aparelho de comando que vai misturar o gs, e o freon na concentrao pr-estabelecida e o aparelho aerador Condies Existem quatro condies que so primordiais e que guardam relao entre si para que o xido de etileno se torne um agente esterilizante: a) Tempo o tempo de exposio ao gs varia de acordo com a temperatura do aparelho, b) Temperatura Geralmente utiliza a temperatura de 55C e a exposio em 2 horas. Em temperaturas mais baixas necessitamos de exposies maiores e vice-versa. c) Umidade relativa usa de 20 a 40%, d) Concentrao do gs usa a concentrao de 450 mg/ L de espao da cmara esterilizadora. Por ser altamente inflamvel quando puro, usamos misturar com dixido de carbono (90%) ou freon (80%). Tcnica a) Preparo do material devero estar completamente limpos e secos. O material que os empacota deve ser permevel, flexvel e forte para agentar a manipulao normal do processo de esterilizao. Usar fitas adesivas para identificao e indicadores de xido de etileno dentro dos pacotes. b) No sobrecarregar o esterilizador para evitar bolses isoladores e tambm o rompimento e abertura dos pacotes durante o aumento de presso da cmara. c) Aerao o objetivo ventilar para remover o gs contido no material esterilizado e sendo executado a 50C, o tempo varia de acordo com o tipo de material, assim: - Borracha e material plstico fino = 6 horas -Borracha e material plstico grosso = 24 horas - Marca passos internos = 4 dias - Luvas, cateteres e outros materiais em invlucros de plsticos = 7 dias - Qualquer tubo de cirurgia cardaca = 7 dias Vantagens: - bactericida, esporocida e virucida; - Agente esterilizante em temperatura relativamente baixa; - Facilmente removvel; - Fcil de obter, armazenar e manusear; - Penetra em qualquer material permevel e poroso; - Esteriliza uma grande variedade de instrumentos e equipamentos sem danificar a maioria; - mtodo simples, eficaz econmico e seguro; - O material esterilizado pode ser estocado por perodo prolongado. Desvantagens Necessita de controle cuidadoso da concentrao de gs, temperatura e umidade. A aparelhagem cara e requer superviso tcnica especializada. O gs etileno possui efeito txico. O processo demorado. A utilizao do aparelho limitada a estabelecimentos grandes. Flambagem O Ministrio da Sade, atravs da portaria 930 de 27 de agosto de 1992, relaciona a flambagem como meio possvel de esterilizao nas laboratrios de microbiologia para a manipulao de material biolgico ou transferencia de massa

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bacteriana pela ala bacteriolgica e para a esterilizao de agulhas, na vacina de BCG intradrmico. Radiao A radiao uma alternativa na esterilizao de artigos termossensveis, (seringa de plstico, agulha hipodrmicas, luvas, fios cirrgicos), por atuar em baixas temperaturas, um mtodo disponvel em escala industrial devido aos elevados custos de implantao e controle. Radiaes ionizantes: (raios beta, gama, (cobalto), X, alfa ). Tem boa penetrabilidade nos materiais mesmos j empacotados o que justifica a sal comodidade. Radiaes no ionizantes: (raios ultravioleta, ondas curtas e raios infravermelhos) devido a sua baixa eficincia est vetado o seu uso pelo Ministrio da Sade desde 1992. Filtrao usada como controle ambiental, criando reas limpas e reas estreis, podendo inclusive lanar utilizar se do fluxo laminar. Aldedo Agente qumico autorizado pelo Ministrio da Sade, (portaria 930/1992) . Glutaraldeido a 2%, associada a um antioxidante, por 8 a 12 horas, usado para esterilizar material de acrlica, cateteres, drenos, nylon, silicone, teflon, pvc, laringoscpicos e outros) Formaldedo, usado tanto na forma lquida ou gasosa por 18 horas. Paraformaldedo, as pastilhas tem ao esterilizante na concentrao de 3 gramas por 100 centmetros cbico de volume do recipiente onde o material esterilizado por um perodo de 4 horas a 50C. Outros, cido peractico cido peractico, usado como desinfetante e esterilizante para cateteres (portaria 15 de 23 de agosto de 1988 do Ministrio da Sade), tem a vantagem que ao se decompor origina cido actico, gua, oxignio e perxido de hidrognio. Em altas concentraes, o cido peractico, tem odor pungente e riscos de exploso e incndio. O mecanismo de ao desnaturao protica, perda da permeabilidade da membrana celular e oxidam o radical sulfidril e slfur das protenas, enzimas e outro metablitos. O perxido de hidrognio um agente qumico esterilizante tanto na sua forma lquida, gasosa e plasma, inativa bactrias, vrus, bacilos da tuberculose, fungos e alguns esporos. um agente altamente oxidante, txico, irritante em relao pele e aos olhos. Age produzindo radicais hidroxilas livres que atacam a membrana lpidica do DNA e outros elementos da clula microbiana. Novas tecnologias vm complementar os processos fsicos existentes, mas nunca a substituir e, em todas elas, a eficcia da esterilizao fica comprometida na presena de sujidade nos materiais processados. Prticas de esterilizao: As reas de processamento de material devem ser divididas, no mnimo, em trs reas: descontaminao, acondicionamento e esterilizao/armazenamento. Ao menos a rea de desinfeco deve ser separada das outras duas por barreiras fsicas, sendo a que o material ser recebido, separado e descontaminado. A rea destinada ao acondicionamento do material o ser ao material limpo, porm no estril. A rea de armazenamento deve ser de acesso restrito, com temperatura controlada (65 a 72C) e com umidade relativa em torno de 35 a 50%.

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A esterilizao deve ser monitorizada para que se garanta que seu objetivo foi atingido. Pode-se lanar mo de indicadores locados preferencialmente dentro da embalagem do material, e no fora da mesma, como prtica corrente. Dessa forma, pode-se garantir que qualquer que tenha sido o mtodo utilizado para a esterilizao, o mesmo atingiu o objeto dentro de seu invlucro. O funcionamento do equipamento de esterilizao pode ser monitorizado por fatores biolgicos, como esporos bacterianos. Os artigos que levantarem suspeita quanto ao processo de esterilizao ao qual foram submetidos devem obrigatoriamente ser considerados no estreis; por exemplo, presena de umidade dentro de uma caixa de material cirrgico submetida a esterilizao por vapor mido. Quanto ao invlucro, exigem-se algumas caractersticas, como permeabilidade ao agente esterilizante, resistncia ao calor, trao e ao manuseio, impermeabilidade a partculas microscpicas e iseno de nutrientes microbianos (amidos) e resduos txicos (corantes e alvejantes). H grande variedade de materiais utilizados como invlucro. Quanto adequao dos mesmos aos processos de esterilizao de uso corrente: Etapas para processamento: Invlucros: aps limpeza, secagem e separao, os artigos devero ser acondicionados para serem submetidos ao ciclo de esterilizao. Os instrumentos articulados, tipo tesoura, porta-agulha, devem ser embalados abertos no interior do pacote. Como invlucros para este processo, existem: papel grau cirrgico, filme plstico de polipropileno, algodo cru duplo com 56 fios, papel crepado, caixas metlicas forradas internamente com campos simples e com orifcios para permitir a entrada do vapor. Utilizando-se caixas metlicas com orifcios, os artigos contidos no interior devem ser utilizados prontamente, pois os orifcios promovem a recontaminao se estocados. Se a caixa metlica for sem orifcios, dever ser esterilizada com a tampa acondicionada separada da caixa, e somente fech-la aps o resfriamento. Em nossa rede ambulatorial, por algum tempo aceitaremos o uso de papel Kraft, embora a literatura no o recomende mais devido sua frgil barreira bacteriana. Os invlucros sem visor transparente devero ser identificados quanto ao contedo, e todos devero ter escrito a data de validade da esterilizao. Todas as embalagens devero portar um pedao de fita de indicao qumica externa para diferenciar e certificar que os pacotes passaram pelo processo. O invlucro de papel grau cirrgico com filme de poliamida e plsticos podem vir em forma de envelopes prontos ou rolos de diferentes tamanhos e larguras e j vem com indicadores qumicos. Se utilizados em rolo, devero ser selados a quente com seladoras prprias. Os invlucros de papel crepado, papel kraft ou tecido devero obedecer a um mtodo de dobradura para possibilitar abertura assptica do pacote. Tipos de invlucros para autoclave Colocao da carga na autoclave: os artigos embalados em papel, dos diferentes tipos, e artigos embalados em tecido no podem ter contato entre si, pois retm umidade. Se tiverem de ser colocados na mesma carga, devem ser colocados em prateleiras diferentes da autoclave. Quanto a posio na prateleira, os invlucros devem ficar dispostos no sentido vertical, e nunca camada sobre camada na mesma prateleira, para permitir a exausto do ar e a circulao do vapor no interior de cada pacote. As cargas de tecidos (gazes e campos) devem ser processados em cargas diferentes dos metais, caso contrrio

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os txteis devem ficar na prateleira superior para facilitar a penetrao do calor. Os pacotes no podem encostar nas paredes internas da cmara, assim como a carga no pode ultrapassar 70% da capacidade interna. Se a caixa metlica for sem orifcios, dever ser esterilizada com a tampa disposta separada da caixa, e somente fech-la aps o resfriamento, onde dever ser lacrada com fita crepe. A fita indicadora qumica de processo dever ser colocada em todos os pacotes ou caixas em local visvel, em pequenos pedaos. Ciclo da esterilizao: consiste em quatro fases: retirada do ar e entrada do vapor, esterilizao, secagem e admisso de ar filtrado para restaurao da presso interna. Os equipamentos tem diferentes formas de programao de ciclos, quanto a tempo de exposio, utilizao de gua destilada em diferentes quantidades portanto, devem ser seguidas as orientaes do fabricante. Qualificao do processo: tem o objetivo de validar a eficcia do processo de esterilizao. Existem vrios meios de testar a qualidade da esterilizao por autoclave. Os indicadores qumicos podem ser internos ou externos. Os indicadores qumicos internos avaliam os parmetros vapor, temperatura e pres- so. So fitas que reagem quimicamente alterando sua cor e so colocadas no interior de cada pacote, e conferidas na abertura do pacote. Os indicadores qumicos externos, na forma de fita adesiva, so utilizados apenas para diferenciar os pacotes que passaram pelo processo de esterilizao daqueles que ainda no passaram, atravs da mudana da cor da fita por sensibilidade a temperatura. Este indicador no avalia a qualidade da esterilizao, apenas a passagem pelo processo. Os indicadores biolgicos so utilizados para testar a eficcia do processo quanto a destruio dos microganismos, atravs da utilizao de tubetes com fitas impregnadas de Bacillus stearothermophillus, colocados dentro de alguns pacotes-teste (identificados assim) em locais estratgicos da autoclave conforme seu tamanho. Em autoclaves pequenas, pode-se utilizar apenas em um pacote prximo a rea de exausto. Em autoclaves grandes distribui-se em trs pacotes colocados na porta, no meio e no fundo. Um tubete deve ser reservado como controle da presena da bactria. Aps o ciclo, os tubetes so incubados, e o processo foi eficaz se as colnias de bacillus no apresentarem crescimento, mas apenas no tubete controle. Se o resultado for positivo, com crescimento bacteriano, toda a carga daquele equipamento dever ser bloqueada e a autoclave dever ser checada por um tcnico. No retorno da manuteno, dever ser realizado novo teste biolgico. A periodicidade ideal de uma vez por semana. Estocagem e Prazo de Validade: bastante varivel e depende do tipo de invlucro, da eficincia do empacotamento, do local de estocagem quanto a umidade e se so prateleiras abertas ou fechadas que indicar a circulao de poeira. Entretanto, para maior segurana, recomenda-se a estocagem dos pacotes em armrios fechados ou caixas para maior proteo. O manuseio externo destas embalagens deve ser com as mos limpas. A abertura de cada pacote ou caixa esterilizada deve ser feita com tcnica assptica utilizando luva esterilizada ou pina estril exclusiva para este fim. Considerase contaminada toda a embalagem rompida ou manchada. Para papel kraft, manteremos a rotina de 7 dias de estocagem e para tecido, 15 dias. Para papel crepado, 2 meses em armrio fechado. Para papel grau cirrgico ou polietileno 6 meses em armrio fechado. Semanalmente o estoque deve ser revisado quanto ao prazo de validade, encaminhando para

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reprocessamento os pacotes vencidos. Ao estocar os pacotes, deve-se observar para os que estiverem prximo ao vencimento fiquem mais na frente dos recm esterilizados, seguindo uma ordem pela data de validade. Identificao do material estocado - Esterilizao por Calor Seco: o equipamento utilizado o Forno de Pasteur, usualmente conhecido como estufa. A esterilizao gerada atravs do aquecimento e irradiao do calor, que menos penetrante e uniforme que o calor mido. Desta forma requer um tempo de exposio mais prolongado e maiores temperaturas, sendo inadequado para tecidos, plsticos, borrachas e papel. Este processo mais indicado para vidros, metais, ps (talco), ceras e lquidos no aquosos (vaselina, parafina e bases de pomadas). Etapas para processamento Invlucros: aps limpeza, secagem e separao, os artigos devero ser acondicionados para serem submetidos ao ciclo de esterilizao. Os instrumentos articulados, tipo tesoura, porta-agulha, devem ser acondicionados abertos no interior da caixa metlica. Como invlucros para este processo, existem: caixas metlicas, vidros temperados (tubo de ensaio, placas de Petry) e lminas de papel alumnio. Utilizando-se caixas metlicas, estas devem ser fechadas com tampa. Os artigos contidos no interior das caixas devem ter um limite de volume que proporcione a circulao do calor. Preferentemente as caixas devem conter kits de instrumentos a serem usados integralmente em cada procedimento. Se utilizadas caixas maiores, contendo grande volume de artigos, recomenda-se envolver cada instrumento ou kits em papel alumnio para reduzir a possibilidade de contaminao na retirada dos instrumentos. Neste momento deve-se ter o cuidado de evitar o rompimento do papel alumnio. Os ps e lquidos devem ser colocados em vidros fechados com alumnio. Todos os invlucros devero conter um pedao de fita indicadora qumica do processo de esterilizao, bem como a indicao de validade e o nome do kit ou instrumento. As caixas metlicas devem ser lacradas com fita adesiva aps a exposio ao calor para evitar a queima da fita. Colocao da carga na estufa: os principais pontos a observar so a no sobrecarga de materiais, deixando espao suficiente entre eles para haver uma adequada circulao de calor. No permitido o empilhamento de caixas em cada prateleira da estufa. Ciclo da esterilizao: o ciclo de esterilizao inclui trs fases: - fase1 aquecimento da estufa temperatura de esterilizao pr-estabelecida; - fase 2 esterilizao da carga, incluindo tempo de pene- trao do calor e tempo de exposio; - fase 3 resfriamento da carga. A estufa deve ser ligada antes do momento escolhido para a esterilizao para ter tempo de chegar na temperatura desejada do ciclo. As temperaturas variam entre 140 e 180 C. Quanto menor a temperatura, maior ser o tempo de exposio.As temperaturas mais elevadas so indicadas para instrumentos metlicos. importante observar que a contagem do tempo s ser feita, a partir do momento em que atingir a temperatura indicada no termmetro de bulbo. O termostato original da estufa usado apenas para a escolha da temperatura, mas devemos

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nos basear na observao de um termmetro de bulbo, instalado no orifcio superior da estufa, que indicar o alcance da temperatura escolhida no termostato. Iniciada a contagem do ciclo de esterilizao, a estufa no poder mais ser aberta. Para garantir isto, recomenda-se lacrar a porta com fita adesiva que j poder conter o horrio de concluso do ciclo. Aps o trmino do ciclo a estufa deve ser desligada para o resfriamento gradual e lento da carga. A retirada da carga ainda quente para uma superfcie fria, pode ocasionar a condensao de vapor e reteno de umidade. Para retirada de materias aps o ciclo, recomenda-se uso de pinas prprias para remoo de bandejas, ou luvas especias resistentes a calor. Temperatura x tempo de ciclos recomendados em estufa Temperatura Tempo 180 C 30 min 170 C 60 min * 160 C 2 horas * 150 C 2 h 30 min *mais indicados para instrumentais metlicos. ** mais indicados para gaze, vaselina, gaze vaselinada. Qualificao do processo: tem o objetivo de validar a eficcia do processo de esterilizao. Os indicadores qumicos externos, na forma de fita adesiva, so utilizados apenas para diferenciar os pacotes que passaram pelo processo de esterilizao daqueles que ainda no passaram, atravs da mudana da cor da fita. Este indicador no avalia a qualidade da esterilizao. Os indicadores biolgicos so utilizados para testar a eficcia do processo quanto a destruio dos microganismos, atravs da utilizao de tubetes com fitas impregnadas de Bacillus subtilis, colocados em locais estratgicos da estufa conforme seu tamanho, sendo indispensvel sua colocao no centro da estufa e prximo a porta, considerados pontos crticos. Um tubete deve ser reservado como controle da presena da bactria. Aps o ciclo, os tubetes so incubados em laboratrio, e o processo foi eficaz se as colnias de bacillus no apresentarem crescimento, mas apenas no tubete controle. Se o resultado for positivo, com crescimento bacteriano, toda a carga daquele equipamento dever ser bloqueada e a estufa dever ser revisada por um tcnico. No retorno da manuteno, dever ser realizado novo teste biolgico. A periodicidade ideal de uma vez por semana. Estocagem e Prazo de Validade: bastante varivel e depende do local de estocagem quanto a umidade e se so prateleiras abertas ou fechadas que indicar a circulao de poeira. Entretanto, para maior segurana, recomenda-se a estocagem em armrios fechados ou caixas plsticas com tampa. O manuseio interno das caixas metlicas para retirada do material deve ser com tcnica assptica e considera-se contaminada toda a embalagem de papel alumnio rompida. Na utilizao de grande nmero de instrumentos na mesma caixa metlica, se alguns artigos foram retirados para uso recomenda-se o reprocessamento, no final do turno, de toda a caixa. Se no utilizada, a caixa lacrada deve ser reprocessada em 30 dias. Tcnica de Desinfeco o processo de destruio de microrganismos como bactrias na forma vegetativa (no esporulada), fungos, vrus e protozorios. Este processo no destri esporos bacterianos.

ENFERMEIRO
A desinfeco pode ser dividida em trs nveis de acordo com o espectro de destruio dos microrganismos: Desinfeco de alto nvel: destri todas as formas vegetativas de microganismos, inclusive Mycobacterium tuberculosis, vrus lipdicos e no lipdicos, fungos e uma parte dos esporos. Como exemplo: glutaraldedo 2%, perxido de hidrognio 3-6%, formaldedo 1-8%, cido peractico e composto clorado a 10.000 ppm. Desinfeco de mdio nvel: inativa o bacilo da tuberculose, bactrias na forma vegetativa, a maioria dos vrus e fungos, exceto esporos bacterianos. Exemplo: compostos clorados de 500 a 5000 ppm, lcool 70%. Desinfeco de baixo nvel: elimina a maioria das bactrias, alguns vrus como o HIV, o da hepatite B e hepatite C, fungos. No destri microrganismos resistentes como bacilo da tuberculose e esporos bacterianos. Como exemplo: compostos fenlicos 0,5-3%, compostos de iodo, quaternrio de amnia. Produtos utilizados: -lcool So utilizados os lcoois etlico e isoproplico. So bactericidas rpidos, eliminando tambm o bacilo da tuberculose, os fungos e os vrus, no agindo, porm, contra os esporos bacterianos. Sua concentrao tima d-se entre 60 e 90% por volume, sua atividade caindo muito com concentrao abaixo de 50%. Suas propriedades so atribudas ao fato de causarem desnaturao das protenas quando na presena de gua. Observa-se tambm ao bacteriosttica pela inibio da produo de metablitos essenciais para a diviso celular rpida. So usados como desinfetante de alto nvel para alguns materiais semicrticos e para os no crticos. No se prestam esterilizao, por no apresentarem atividade contra esporos bacterianos. Os lcoois no devem ser usados em materiais constitudos de borracha e certos tipos de plsticos, podendo danific-los. Evaporam rapidamente, dificultando exposio prolongada, a no ser por imerso do material a ser desinfetado. -Compostos biclorados Geralmente usam-se os hipocloritos, de sdio ou clcio, apresentando estes amplo espectro de atividade antimicrobiana, com baixo custo e ao rpida. So fatores que levam sua decomposio, interferindo em suas propriedades, temperatura, concentrao, presena de luz e pH. Acredita-se que estes produtos agem por inibio de algumas reaes enzimticas-chave dentro das clulas, por desnaturao de protena e por inativao do cido nuclico. So ativos contra bacilo da tuberculose, vrus e fungos. So geralmente usados para desinfeco de materiais no crticos. -Formaldedo usado como desinfetante ou esterilizante nas formas gasosa ou lquida. comumente encontrado como formalina, sendo esta sua diluio aquosa a 37%. A formalina bactericida potente, fungicida, agindo tambm contra vrus, bacilos da tuberculose e esporos bacterianos. Tem seu uso limitado por se tratar de composto cancergeno. Age alcalinizando determinados grupos das protenas e das purinas. -Perxido de hidrognio O composto bactericida, esporicida, fungicida,

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eliminando tambm os vrus. Agem produzindo radicais hidroxila livres que atacam a membrana lipdica, o cido desoxirribonuclico e outros componentes essenciais vida da clula. usado como desinfetante em concentrao de 3%, para superfcies no orgnicas. No usado como esterilizador, por ter atividade inferior do glutaraldedo. -Compostos iodados um combinado de iodo e um agente solubilizante, ou carreador. 0 exemplo de soluo mais usada a polivinilpirrolidona iodada, que mantm as propriedades desinfetantes do iodo sem caractersticas txicas ou irritantes. O composto iodado penetra a parede celular dos microorganismos, rompendo a estrutura e a sntese das protenas e do cido nuclico. bactericida e virucida, mas necessita de contato prolongado para eliminar o bacilo da tuberculose e os esporos bacterianos. Usado como anti-sptico e como desinfetante de frascos para cultura de sangue, tanques de hidroterapia, termmetros e endoscpios. No adequado para desinfeco de superfcies. -Glutaraldedos Dialdedo saturado, largamente aceito como desinfetante de alto nvel e quimioesterilizador. Sua soluo aquosa necessita de pH alcalino para eliminar esporos bacterianos. Age alterando os cidos desoxirribonuclico e ribonuclico, bem como a sntese protica dos microorganismos. mais comumente usado como desinfetante de alto nvel para equipamento mdico, como endoscpios, transdutores, equipamento de anestesia e de terapia respiratria e de hemodilise. -Fenis Em altas concentraes, os fenis agem como veneno protoplasmtico , penetrando e rompendo a parede celular por precipitao de protenas. Em baixas concentraes, causa morte celular por inativao dos sistemas enzimticos essenciais manuteno da integridade da parede celular. So usados para desinfeco do ambiente hospitalar, incluindo superfcies de laboratrios e artigos mdico-cirrgicos no crticos. Compostos quaternrios de amnia So bons agentes de limpeza, porm so inativados por material orgnico (como gase, algodo e outros), no sendo mais usados como desinfetantes ou anti-spticos. Cada um dos diferentes compostos quaternrios de amnia tem sua prpria ao antimicrobiana, atribuda inativao de enzimas produtoras de energia, desnaturando protenas essenciais das clulas e rompendo a membrana celular. So recomendados para sanitarizao do meio hospitalar, como superfcies no crticas, cho, mveis e paredes. -Radiao UV Radiao UV (240 a 280nm) pode inativar microorganismos, estando em processo de investigao quanto sua aplicabilidade em salas de cirurgia e em infeces de feridas em perodo ps-operatrio. -Pasteurizao A proposta da pasteurizao destruir os microorganismos patognicos, sem, no entanto, eliminar os esporos bacterianos. uma alternativa para a desinfeco de equipamento de terapia respiratria e de anestesia, sendo porm menos eficiente que a desinfeco por agentes qumicos.

ENFERMEIRO
Aplicao: - Glutaraldedo 2%: com ativao ou pronto uso, 14 dias. Modo de uso: Em imerso: colocar a soluo ativa em recipiente plstico, com tampa, indicando no recipiente o prazo de validade. Mergulhar completamente o artigo previamente limpo e seco, por um perodo mnimo de 30 minutos. Em artigos tubulares, injetar a soluo internamente com seringa. Aps o tempo de exposio, os artigos devem ser enxaguados em gua corrente, abundante, at remoo total da viscosidade. Na desinfeco de aparelhos com fibras ticas como videolaparoscpio est indicado o enxgue com gua estril em tcnica assptica. Indicado para desinfeco de artigos metlicos, plsticos como de oxigenioterapia (nebulizador, umidificador e amb), etc. No misturar artigos metlicos de composio diferentes no mesmo ciclo para evitar corroso eletroltica. txico e libera vapores devendo o processo ser realizado em local ventilado. Utilizar sempre culos de proteo, protetor respitatrio com carvo ativado e luva de borracha grossa. A estocagem deve assegurar a desinfeco dos materiais, devendo ser embalados em sacos plsticos e guardados em caixas fechadas. Este germicida no est indicado para desinfeco de superfcies. - Cloro e compostos clorados: O composto clorado de uso mais comum o hipoclorito de sdio. Por ser voltil, sua troca indicada a cada 24 horas. A concentrao recomendada de 1% em dez minutos de contato ou 0,5% com trinta minutos de contato para desinfeco de nvel mdio. Modo de uso: a soluo deve ser solicitada na concentrao indicada. Se for usado alvejante comercial, considerar a concentrao de 2% e preparar a soluo com uma parte de alvejante e igual parte de gua para obter 1% ou uma parte de alvejante para trs de gua obtendo 0,5%. Podese ainda aplicar uma frmula de diluio: C x V = C x V, onde C a concentrao disponvel, V o volume desejado, C concentrao desejada e V volume disponvel. V=C x V = 0,5 x 1000 ml = 250ml de cloro C 2% para obter um litro de soluo a 0,5%. Deve ser colocada em recipiente plstico, fechado, de paredes opacas para evitar a ao da luz pois instvel. Da mesma forma em artigos tubulares, injetar a soluo com seringas no interior dos artigos. Indicado para artigos que no sejam metlicos devido sua ao corrosiva e oxidante. Utilizar sempre culos de proteo, mscara cirrgica e luva de borracha grossa. A estocagem deve assegurar a desinfeco dos materiais, devendo ser guardados embalados em sacos plsticos e em caixas fechadas. - lcool 70%: fechar o frasco imediatamente aps o uso para evitar a volatizao. Modo de uso: Em imerso: colocar em recipiente plstico com tampa. Por ser voltil, sua troca indicada a cada 24 horas . Seu tempo de contato mnimo de 10 minutos. Deixar escorrer e secar espontaneamente, dispensa o enxge. Indicado para artigos metlicos como cubas, sensores de respirador mecnico, placas expansoras de pele, tubetes de anestsicos, extratores de brocas em odontologia etc... No indicado para materiais

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de borracha, ltex, silicone e acrlico pela sua possibilidade de ressecar e opacificar estes materiais. Utilizar sempre culos de proteo, mscara cirrgica e luva de borracha grossa. A estocagem deve assegurar a desinfeco dos materiais, devendo ser guardados em caixas fechadas ou embalados. Em superfcies: aplic-lo diretamente com compressas, friccionando at sua evaporao repetindo por mais duas vezes. A superfcie deve estar limpa e seca pois inativado na presena de matria orgnica. Indicado para equipamentos como refletores de luz, mesas ginecolgicas, mobilirio de atendimento direto ao paciente, porta-amlgamas na odontologia, turbinas alta-rotao no autoclavveis, micromotores de odontologia. Utilizar sempre culos de proteo, mscara cirrgica e luva de borracha grossa. - cido Peractico 0,2%: introduzido recentemente no mercado nacional, caracterizado por uma rpida ao contra todos os microrganismos, incluindo esporos bacterianos em baixas concentraes. Sua especial vantagem sua biodegradabilidade e atoxicidade, alm de ser efetivo na presena de matria orgnica. Tem odor avinagrado. corrosivo para metais como bronze, cobre, ferro galvanizado e lato, para tal deve-se ter o cuidado de adicionar soluo inibidora de corroso. Modo de uso: colocar a soluo, aps adio do inibidor de corroso, em recipiente plstico com tampa, em volume que permita a total imerso dos artigos. O tempo de ao como desinfetante de alta atividade biocida de 10 minutos de contato. A soluo em uso tem validade por 30 dias. O cido peractico pode ter sua concentrao monitorada com fita teste especfica, semanalmente, e na ltima semana, pelo 27 dia monitorado diariamente. O material deve ser mergulhado limpo e seco e aps 10 minutos retirar e enxaguar em gua corrente. Deixar escorrer e secar com compressa limpa. Guardar o material em local especfico limpo e protegido de poeira. Tcnicas de Degermao A degermao das mos uma conduta de baixo custo e extremamente relevante no contexto da preveno da infeco hospitalar. preciso, pois, que os profissionais de sade sejam alertados e conscientizados sobre a necessidade da adeso aos corretos mtodos para essa prtica, uma vez que a flora (residente e mais freqentemente, transitria) pode ser causadora de contaminao e infeco hospitalar. Infeco Infeco a invaso e a multiplicao dos microrganismos dentro ou nos tecidos do corpo, produzindo sinais e sintomas e tambm uma resposta imunolgica. A reproduo desses micrbios produz leses no hospedeiro, seja por competirem com o metabolismo endgeno, seja por causarem leses celulares devidas s toxinas produzidas pelo microorganismo ou multiplicao intracelular. A gravidade da infeco varia segundo a capacidade de produzir doena e a quantidade de microrganismos invasores, segundo a resistncia das defesas do hospedeiro e segundo vrios outros fatores (BOLICK et al, 2000). Trs fatores fundamentais determinam se o hospedeiro desenvolver ou no uma infeco: O agente infeccioso, o hospedeiro e o ambiente. Enquanto estes trs fatores estiverem em equilbrio, o indivduo no ter infeco. Contudo, quando

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houver algum desequilbrio a possibilidade de desenvolver uma infeco aumenta. A infeco comea quando um microrganismo invade os tecidos do corpo. Quando o microrganismo vence as defesas imunolgicas do hospedeiro e entra no corpo, passa a multiplicar-se e causa efeitos prejudiciais (BOLICK et al, 2000). Os microrganismos podem ser endgenos e exgenos. Os microrganismos endgenos so encontrados na pele e nas secrees corporais como saliva, fezes e escarro. Nos hospedeiros suscetveis, esses microrganismos podem causar doenas. Os microrganismos exgenos so originados de fontes externas do corpo. Em geral, os seres humanos e os micrbios exgenos vivem juntos em harmonia. Contudo, se algum fator perturbar essa relao harmnica, os microorganismos podem causar infeco (BOLICK et al, 2000). Os vrus causam infeco invadindo as clulas do hospedeiro e interferindo no metabolismo celular. Anulao ou destruio das defesas do hospedeiro, impedindo a interiorizao e a digesto dos micrbios pelos fagcitos, esse mecanismo usado pela Klebsiella pneumoniae; secreo de enzimas ou toxinas, que permitem ao micrbio penetrar e espalhar-se pelos tecidos do hospedeiro; produo de toxinas que interferem nas respostas intercelulares; estimulao de uma resposta imune patolgica e pela destruio dos linfcitos T auxiliares (BOLICK et al, 2000). O agente etiolgico da infeco qualquer microrganismo capaz de produzir doena. Os tipos de microrganismos responsveis pelas doenas infecciosas so bactrias, vrus, riqutsias, clamdias, fungos (leveduras e mofos), protozorios e parasitos. Organismos maiores como helmintos (vermes) tambm podem causar infeco. Cada um desses agentes etiolgicos tem seus prprios mecanismos de sobrevivncia. Microrganismos isolados ocasionalmente na pele que so rapidamente removidos pela lavagem ou anti-sepsia das mos. Exemplos: alguns gram-negativos, tais como Escherichia coli (BOLICK et al, 2000). Microrganismos persistentemente isolados da pele da maioria das pessoas. Eles so de mais difcil remoo e necessria a frico vigorosa durante a lavagem das mos. Exemplos: Staphylococcus coagulase-negativos, Corynebacterium sp, Acinetobacter sp, Propionibacterium e alguns membros da famlia Enterobacteriaceae (BOLICK et al, 2000). Mtodos A escolha do mtodo para eliminao ou inativao dos microorganismos das mos depende da flora em que se quer atuar e da situao em particular. A flora residente no e facilmente removvel por lavao e escovao mas pode ser inativada por anti-spticos. A flora transitria, por sua vez ,e facilmente removvel pela simples limpeza com gua e sabo ou destruda pela aplicao de anti-spticos. Lavagem das Mos A lavagem das mos surge como a mais simples e mais importante medida de preveno da infeco nosocomial (ROMO apud MENDONA, 2003). As mos do pessoal hospitalar so as que transportam a maior quantidade de microrganismos de paciente para paciente, para equipamentos ou ainda para alimentos, proporcionando condies favorveis infeco hospitalar e, tornam-se, assim, responsveis pela maioria das infeces cruzadas (Oppermann et al., 1994).

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Devemos levar em considerao que o intenso manuseio e o uso de tcnicas invasivas nos pacientes de unidade de terapia intensiva os tornam mais susceptveis s infeces. Em pacientes neonatais, o risco de infeco adquirido no berrio acrescido pela relativa maturidade do sistema de defesa dos recm-nascidos. A preveno e o controle da infeco hospitalar nessas unidades dependem, dentre outras medidas, de conscientizao e de motivao do profissional de sade em lavar correta e freqentemente as mos (Carvalho et al., 1988) (como mostra a figura 1).

ENFERMEIRO

Figura 1 - Lavagem das mos Procedimento Padro Para Vost (1998), a principal forma de transmisso de patgenos atravs das mos da equipe de sade. Na UTI Peditrica os familiares tambm podem ser disseminadores de doenas, isso pode ocorrer quando entram em contato direto com o neonato sem lavarem as mos. O objetivo da lavagem das mos a remoo de microrganismos no resistentes atingindo um nvel inferior ao necessrio para causar infeces. Alm da UTI ser caracterizada como um ambiente de alto risco para contgio de doenas, necessitando a implementao de medidas preventivas no sentido de evitar a transmisso de patologias, sendo a lavagem das mos uma delas (BOYLE, 2006). Acredita-se que a lavagem das mos um procedimento essencial para prevenir as infeces hospitalares devendo sempre ser realizada antes e aps o contato com o paciente (CINTRA, 2001). A higienizao das mos considerada a ao isolada mais importante no controle de infeces em servios de sade. Porm, a falta de adeso dos profissionais de sade a esta prtica uma realidade que vem sendo constatada ao longo dos anos e tem sido objeto de estudos em diversas partes do mundo (COUTO, 1997). A utilizao simples de gua e sabo pode reduzir a populao microbiana presente nas mos e, na maioria das vezes, interromper a cadeia de transmisso de doenas. A aplicao de produtos anti-spticos, em especial de agentes com base alcolica, pode reduzir ainda mais os riscos de transmisso, pela intensificao da reduo microbiana ou por favorecer um aumento na freqncia de higienizao das mos. Por outro lado, a freqncia aumentada na higienizao e o tipo de substncia utilizada podem levar a danos na pele e aumentar a liberao de microrganismos no ambiente. O uso de novos produtos e a racionalizao das indicaes de higienizao das mos podem contornar este problema e facilitar a adeso de profissionais a esta prtica, com

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conseqente reduo das infeces. O grande desafio, nos dias atuais, a adequao das tcnicas j desenvolvidas, aplicando os produtos disponveis, real necessidade de cada instituio, de acordo com o grau de complexidade das aes assistenciais ali desenvolvidas. Apesar de todas as evidncias apontando para a importncia das mos na cadeia de transmisso das infeces hospitalares e os efeitos dos procedimentos de higienizao na reduo das taxas de infeco, muitos profissionais e administradores hospitalares permanecem em uma atitude passiva diante do problema, enquanto outros poucos desenvolvem formas originais e criativas para envolver os profissionais em campanhas educativas de higienizao das mos (SANTOS, 2006). Em um estudo conduzido por Pittet e sua equipe, no Hospital Universitrio de Genebra, a adeso dos profissionais prtica da lavagem das mos foi considerada moderada, com mdia de 48% de aplicao da medida nas oportunidades geradas durante o dia de trabalho. A principal causa de no realizao da higienizao das mos foi falta de ateno necessidade. A evidncia mais contundente mostrada neste estudo foi a menor adeso a higienizao das mos durante as atividades de maior risco de transmisso de infeces. Uma das mais perturbadoras revelaes dos trabalhos que avaliam a adeso dos profissionais a higienizao das mos a impossibilidade de realizar esta prtica em todos os momentos em que recomendada. Portanto, as intervenes devem ser direcionadas para as atividades e setores de maior risco, provendo fcil acesso ao mtodo preferencial de higienizao das mos da instituio (SANTOS, 2006). A degermao das mos uma conduta de baixo custo e extremamente relevante no contexto da preveno da infeco hospitalar. preciso, pois, que os profissionais de sade sejam alertados e conscientizados sobre a necessidade da adeso aos corretos mtodos para essa prtica, uma vez que a flora (residente e mais freqentemente, transitria) pode ser causadora de contaminao e infeco hospitalar (COUTO, 1997). A escolha do mtodo para eliminao ou inativao dos microorganismos das mos depende da flora em que se quer atuar e da situao em particular. A flora residente no e facilmente removvel por lavao e escovao, mas pode ser inativada por anti-spticos. A flora transitria, por sua vez, e facilmente removvel pela simples limpeza com gua e sabo ou destruda pela aplicao de anti-spticos. A Lavagem Bsica das Mos Esse procedimento objetiva a remoo da maioria da flora transitria bem como de sujidades clulas descamativas, oleosidades, suor, plos, e alguns microorganismos: (COUTO, 1997). b) Abrir a torneira sem encostar-se pia para evitar contaminao da roupa; c) Colocar 3 a 5ml de sabo liquido nas mos se o sabo for em barra enxagu-lo antes de usa-lo; d) Ensaboar mos por 15 a 30 segundos no esquecendo palma, dorso, espaos interdigitais, polegar, articulaes, unhas, extremidades dos dedos e punhos; e) Enxaguar as mos, em gua corrente, retirando totalmente a espuma e os resduos de sabo, sem respingar gua na roupa e no piso e sem encostar-se a pia; f) Enxugar as mos com papel toalha duas folhas e, com esse papel toalha, fechar a torneira, desprezando-o no lixo.

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necessrio lavar as mos nas seguintes ocasies: (COUTO, 1997). a) Quando estiverem sujas. b) Antes e aps contato direto com o paciente. c) Antes de administrar medicao ao paciente. d) Ao preparar materiais e equipamentos. e) Na manipulao de catteres, equipamentos respiratrios e na manipulao do sistema fechado de drenagem urinria. f) Antes e aps realizar trabalho hospitalar. g) Antes e aps realizar atos e funes fisiolgicas ou pessoais. h) Ao preparar micronebulizao. i) Na coleta de material para exame propedutico. j) Antes e aps uso de luvas. k) Antes e depois de manusear alimentos. Antes de depois de manusear cada paciente e, eventualmente, entre as atividades realizadas num mesmo paciente. O sabo lquido deve ser preferido (menor risco de contaminao). O sabo em barra, se usado, deve ser pequeno (visando sua substituio freqente) e colocado em suporte vazado. A limpeza do dispensador do sabo lquido deve ser feita semanalmente com gua e sabo. Toalhas de pano ou de rolo devem ser evitadas. A CCIH deve ser consultada antes da compra de qualquer material envolvido na rotina da lavao de mos. Anti-sepsia das Mos: A anti-sepsia feita com substncias que removem, destroem ou impedem o crescimento de microorganismos da flora transitria e alguns residentes da pele e mucosas, chamados anti-spticos (COUTO,1997). A anti-sepsia direta das mos pode ser feita em locais onde a lavagem das mos no vivel no estando as ltimas sujas com matria orgnica. A tcnica, nesse caso, inclui frico de 3 a 5 ml de anti-sptico por no mnimo 15 segundos em toda a superfcie das mos. A secagem deve ser natural no caso de Ter sido usado lcool. Em procedimentos de risco que no precisem de efeito residual dos anti-spticos pode-se optar pela lavagem das mos com gua e sabo, seguida do uso de anti-sptico. Procede-se desse modo, por exemplo; no preparo da dieta para o berrio, no preparo de soluo parenteral e enteral, na instalao de dilise, na instrumentao e sondagem de orifcios naturais, em punes, aps tarefa em laboratrio, antes e aps curativos. A escolha entre lavagem simples das mos, uso de antispticos e lavagem seguida de anti-sptico deve basear-se no grau de contaminao, no procedimento a ser realizado e na importncia de reduzir-se a flora transitria e/ou residente. O anti-sptico de escolha deve ser aquele que melhor se adeqe aos parmetros de ao sobre a microbiota em questo, tolerncia do profissional e custo. Para o uso hospitalar so mais indicados: lcool glicerinado a 2% 70Gl (que no resseca tanto a pele e virucida e tuberculicida), iodforos como PVPI e gluconato de clorhexidina. Preparo Pr-cirrgico das Mos: um procedimento que objetiva reduzir o risco de contaminao da ferida cirrgica pela remoo ou destruio dos microorganismos da microbiota transitria e pela reduo ou inativao da flora residente (COUTO, 1997).

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Para melhor eficincia do procedimento o profissional deve: remover TODAS as jias e relgios, Ter unhas aparadas e sem esmalte, no podendo ser usada unhas postias. Escova dura e reaproveitveis devem ser evitadas. O material bsico a ser utilizado consta de: - gua em pias com acionamento de p, cotovelo ou joelho; Dispensador de sabo lquido e anti-sptico; Porta papel com toalha descartvel; Escovas individuais e estreis; Compressas estreis; Soluo alcolica.

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infeces. Em pacientes neonatais, o risco de infeco adquirido no berrio acrescido pela relativa maturidade do sistema de defesa dos recm-nascidos. A preveno e o controle da infeco hospitalar nessas unidades dependem, dentre outras medidas, de conscientizao e de motivao do profissional de sade em lavar correta e freqentemente as mos (Carvalho et al., 1988) (como mostra a figura 1). Para Vost (1998), a principal forma de transmisso de patgenos atravs das mos da equipe de sade. Na UTI Peditrica os familiares tambm podem ser disseminadores de doenas, isso pode ocorrer quando entram em contato direto com o neonato sem lavarem as mos. O objetivo da lavagem das mos a remoo de microrganismos no resistentes atingindo um nvel inferior ao necessrio para causar infeces. Alm da UTI ser caracterizada como um ambiente de alto risco para contgio de doenas, necessitando a implementao de medidas preventivas no sentido de evitar a transmisso de patologias, sendo a lavagem das mos uma delas (BOYLE, 2006). Acredita-se que a lavagem das mos um procedimento essencial para prevenir as infeces hospitalares devendo sempre ser realizada antes e aps o contato com o paciente (CINTRA, 2001). A higienizao das mos considerada a ao isolada mais importante no controle de infeces em servios de sade. Porm, a falta de adeso dos profissionais de sade a esta prtica uma realidade que vem sendo constatada ao longo dos anos e tem sido objeto de estudos em diversas partes do mundo (COUTO, 1997). A utilizao simples de gua e sabo pode reduzir a populao microbiana presente nas mos e, na maioria das vezes, interromper a cadeia de transmisso de doenas. A aplicao de produtos anti-spticos, em especial de agentes com base alcolica, pode reduzir ainda mais os riscos de transmisso, pela intensificao da reduo microbiana ou por favorecer um aumento na freqncia de higienizao das mos. Por outro lado, a freqncia aumentada na higienizao e o tipo de substncia utilizada podem levar a danos na pele e aumentar a liberao de microrganismos no ambiente. O uso de novos produtos e a racionalizao das indicaes de higienizao das mos podem contornar este problema e facilitar a adeso de profissionais a esta prtica, com conseqente reduo das infeces. O grande desafio, nos dias atuais, a adequao das tcnicas j desenvolvidas, aplicando os produtos disponveis, real necessidade de cada instituio, de acordo com o grau de complexidade das aes assistenciais ali desenvolvidas. Apesar de todas as evidncias apontando para a importncia das mos na cadeia de transmisso das infeces hospitalares e os efeitos dos procedimentos de higienizao na reduo das taxas de infeco, muitos profissionais e administradores hospitalares permanecem em uma atitude passiva diante do problema, enquanto outros poucos desenvolvem formas originais e criativas para envolver os profissionais em campanhas educativas de higienizao das mos (SANTOS, 2006). Em um estudo conduzido por Pittet e sua equipe, no Hospital Universitrio de Genebra, a adeso dos profissionais prtica da lavagem das mos foi considerada moderada, com mdia de 48% de aplicao da medida nas oportunidades geradas durante o dia de trabalho. A principal causa de no realizao da higienizao das mos foi falta de ateno necessidade. A evidncia mais contundente mostrada neste

O procedimento do preparo cirrgico das mos consiste em: a) Abra a torneira, sem utilizar as mos, molhando as mos, antebraos e cotovelo; b) Coloque a soluo detergente anti-sptica e espalhea nas mos e antebraos; c) Pegue uma escova esterilizada e escove as unhas, dedos, mos e antebraos, nesta ordem, sem retorno, por cinco minutos, mantendo as mos em altura superior aos cotovelos; d) Use para as mos e antebraos o lado da escova no utilizado para as unhas (no caso da escova ter s um lado, use duas escovas); e) Detenha-se, particularmente, nos sulcos, pregas e espaos interdigitais, articulaes e extremidades dos dedos, com movimentos de frico; f) Enxge os dedos, depois as mos, deixando que a gua caia por ltimo nos antebraos que devem estar afastados do tronco, de forma que a gua escorra para os cotovelos, procurando manter as mos em plano mais elevado; g) Enxugue as mos com compressas estreis, que devem vir dobradas em quatro partes, enxugando-se primeiro uma das mos e, com o outro lado enxugase a outra. Colocam-se estes lados um de encontro ao outro, de forma a se obter outros dois lados estreis. Enxugase um antebrao. Vira-se a compressa na sua face interna e enxuga-se o outro antebrao, desprezando a compressas; h) Aplique a soluo alcolica do anti-sptico utilizado, deixando-a secar antes de calar as luvas. Essa luva qumica pode ser dispensvel. Caso o profissional tenha alergia ao iodo, substitua o PVP-I pelo gluconato de clorhexidina. No use lcool aps o uso dessas solues, pois o efeito residual obtido com elas ser anulado. Consideram-se os iodforos e a clorhexidina os agentes microbicidas mais eficientes para degermao pr-operatria das mos pois garantem reduo superior a 90% da microbiota transitria (COUTO, 1997). Sabes A lavagem das mos surge como a mais simples e mais importante medida de preveno da infeco nosocomial (ROMO apud MENDONA, 2003). As mos do pessoal hospitalar so as que transportam a maior quantidade de microrganismos de paciente para paciente, para equipamentos ou ainda para alimentos, proporcionando condies favorveis infeco hospitalar e, tornam-se, assim, responsveis pela maioria das infeces cruzadas (Oppermann et al., 1994). Devemos levar em considerao que o intenso manuseio e o uso de tcnicas invasivas nos pacientes de unidade de terapia intensiva os tornam mais susceptveis s

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estudo foi a menor adeso a higienizao das mos durante as atividades de maior risco de transmisso de infeces. Uma das mais perturbadoras revelaes dos trabalhos que avaliam a adeso dos profissionais a higienizao das mos a impossibilidade de realizar esta prtica em todos os momentos em que recomendada. Portanto, as intervenes devem ser direcionadas para as atividades e setores de maior risco, provendo fcil acesso ao mtodo preferencial de higienizao das mos da instituio (SANTOS, 2006). A degermao das mos uma conduta de baixo custo e extremamente relevante no contexto da preveno da infeco hospitalar. preciso, pois, que os profissionais de sade sejam alertados e conscientizados sobre a necessidade da adeso aos corretos mtodos para essa prtica, uma vez que a flora (residente e mais freqentemente, transitria) pode ser causadora de contaminao e infeco hospitalar (COUTO, 1997). A escolha do mtodo para eliminao ou inativao dos microorganismos das mos depende da flora em que se quer atuar e da situao em particular. A flora residente no e facilmente removvel por lavao e escovao, mas pode ser inativada por anti-spticos. A flora transitria, por sua vez, e facilmente removvel pela simples limpeza com gua e sabo ou destruda pela aplicao de anti-spticos. QUANDO LAVAR AS MOS O ato de lavar as mos depende basicamente de cultura como: - Antes de alimentar-se - Aps ir toillete - Aps assoar o nariz - Sensao desagradvel de estar com as mos sujas ou que tocaram umidade. O conforto tambm diz respeito maior ou menor freqncia de lavar as mos e depende: - Da localizao da pia - Da higienizao da pia - Do tipo de sabo - Da temperatura da gua - Da possibilidade de secagem Embora o conforto seja importante e racionalmente induza a maior freqncia de lavagem de mos, ainda no existem pesquisas que comprovem o impacto na freqncia pela troca de um produto mais agradvel (COUTO, 1997). Gradiente da Escala de Fulkerson para contatos limpos a sujos do pessoal de enfermagem: Escala Contato com: 1- ao manusear esterilizados. 2- ao tocar objetos limpos ou lavados. 3- materiais no necessariamente limpos, mas sem contato com pacientes (ex:papel) 4- objetos de contato com pacientes, mas que no so necessariamente contaminados (mveis por exemplo). 5- contato com materiais intimamente associados a pacientes, mas no contaminados (aventais, roupas, pratos, material de cabeceira) 6- direto com pacientes, mas mnimo e limitado ( apertar mo, verificar pulso). 7- objetos com secrees de pacientes. 8- secrees, boca, nariz, rea genital etc.

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9- materiais de contato com urina do paciente. 10- urina. 11- materiais de contato com fezes do paciente 12- fezes 13- materiais com secreo ou excreo de local infectado. 14- secrees ou excrees de local infectado. 15- local infectado ( traqueostomia, ferida cirrgica etc.) Apresentao dos Produtos: A pele representa papel importante na transmisso, menos por descamao acompanhada de microorganismos colonizantes transitoriamente do que pelas prprias mos no lavadas ou lavadas impropriamente. Alm disto a pele lesada por sabo de m qualidade combinado ou no com anti-sptico pode colonizar facilmente com outros microorganismos alm daqueles das camadas mais profundas da pele (COUTO, 1997). O tipo de produto utilizado um ponto importante no que se refere lavagem de mos. Desde os primeiros estudos do Centers for Disease Control (CDC) publicados em 1985 foi enfatizada a importncia do recipiente que continha o produto. Sendo sabo lquido, o dispensador deveria ser descartvel ou higienizado regularmente antes de reencher. Sendo em barra era importante que fossem pequenos para uma troca constante e colocao em saboneteiras vazadas para maior facilidade de higienizao e escoamento da gua. As recomendaes iniciais definiam a necessidade do uso de sabo lquido em detrimento de sabo em barra. Hoje a recomendao no restrita ao sabo lquido. Esta questo mudou em face de descrio de contaminao tambm com a apresentao lquida. No entanto, recipientes com sabo lquido descartvel podem ser mais seguros justamente por esta possibilidade de contaminao dos recipientes (SANTOS, 2006). Recipiente para produto lquido: - Recipiente rgido, descartvel, acionado com o p ou acionado com a mo ou cotovelo, ou clula foto eltrica. - Recipiente tipo sachet descartvel, acionado com a mo. A higiene interna deste tipo de saboneteria no deve ser esquecida. Deve haver rotina de limpeza sistemtica. - Recipiente no descartvel: limpeza sistemtica antes de reencher. Deve ser esvaziado o recipiente, higienizado e s ento preenchido. Recipiente para produto slido. - A saboneteira deve permitir drenagem resduos. Deve haver rotina de limpeza sistemtica. Quando a opo utilizar para sabo de glicerina em barra, o ideal que seja cortado em pequenos pedaos. Quando a opo sabo lquido e os dispensadores no so descartveis necessria rotina para a manuteno das mesmas higienizadas da forma ideal. As apresentaes disponveis no mercado nacional para sabonetes e anti-sptico em recipiente descartvel so semelhantes. So encontrados trs tipos: a) acionado com o p em sistema de bomba com presso em frasco com vasos comunicantes. A ponta da mangueira colocada externamente em uma das extremidades do frasco impulsionando ar. b) sistema de pump. c) tipo sachet

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Mos Contaminadas e Antisspticos A questo do uso de anti-spticos em reas onde existem pacientes com maior risco de adquirir infeces hospitalares, como Centros de Tratamento Intensivos (CTIs) e / ou quando as mos ficam grosseiramente contaminadas. Aps contaminao grosseira das mos com microorganismos a lavagem de mos com anti-sptico associado foi bem mais efetiva no que se refere a microorganismos residuais do que sabo comum. Mesmo assim, a reduo da contaminao ocorreu apenas aps repetidos usos dos diferentes antispticos. Embora as evidncias cientficas sejam escassas, a utilizao de anti-spticos em algumas situaes especiais pode ser recomendada: no cuidado a recm nascidos, no cuidado a pacientes com imunossupresso por patologia (como leucmicos) ou induzida por teraputica como em uso de quimioterapia e/ou transplante e medula ssea. Alm destas situaes, a recomendao clssica mais evidente antes de procedimentos invasivos, como as cirurgias. Por outro lado, a escolha de anti-spticos, semelhana de solues desinfetante para materiais e descontaminao dirigida de ambientes deve considerar o espectro de ao. Embora o espectro de ao seja importante, e seja estudado este aspecto, conveniente lembrar que no necessariamente um amplo espectro de ao necessrio para determinadas situaes. Em berrios, por exemplo, seria necessrio um anti- sptico que fosse ativo contra microbactrias. Alm disto, a forma de transmisso de tuberculose pulmonar bem conhecida e no est descrita transmisso atravs das mos. Ocorre que a preocupao com a patogenicidade de determinados microorganismos to importante, que dificilmente se deixa de dar ateno a estes microorganismos no momento de se definir o espectro exigido (SANTOS, 2006). Talvez estas questes no sejam fceis de ser equacionadas, pois a preocupao com vrus e principalmente Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA) uma questo real. O espectro de ao importante para solues anti-spticas para as mos e ainda recentemente tem merecido estudos a respeito buscando o anti-sptico ideal. Caractersticas dos anti-spticos: Os anti-spticos podem ser usados como complementao aps a higiene com sabo comum. Um tensoativo (sabo) adicionado de anti-sptico conhecido como degermante no mercado brasileiro (COUTO< 1997). A escolha de um anti-sptico baseado na anlise dos seguintes aspectos: - Modo de ao - Espectro de ao - Rapidez de ao - Persistncia - Segurana e Toxicidade - Inativao por matria orgnica - Disponibilidade do produto Anti-spticos podem ser definidos como substncias hipoalergnicas de baixa causticidade que matam ou inibem crescimento de microorganismos quando aplicados sobre a pele. No devem ser usados sobre superfcies (com exceo do iodo e do lcool que possuem ao desinfetante). No mbito hospitalar os mais utilizados so lcool etlico, gluconato de clorhexidina e os compostos de iodo. Perdem sua efetividade sobre influncia de luz, temperatura, pH e tempo.

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Os anti-spticos escolhidos por determinado SCIH (Servio de Controle de Infeco Hospitalar) devem ser aceitos pela Secretaria de Medicamentos da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade (DIMED) - A CCIH deve ser consultada antes da aquisio de qualquer um desses produtos. Os principais so: lcool etlico a 70% age por desnaturao de protenas. tuberculicida, virucida, fungicida e Gram - e + . No esporicida. Sua atividade reduzida em presena de matria orgnica. No deve ser usado em mos midas e s completa sua ao germicida ao secar. O ressecamento das mos por ele causado pode ser minimizado pelo uso de emolientes junto soluo como glicerina a 2%. Sua ao imediata e at trs horas aps a exposio. No possui efeito residual. indicado para: - Desinfetar artigos semicrticos e superfcies fixas; - Fazer anti-sepsia de mos aps lavao; - Anti-sepsia de pele antes de venopuno; - Anti-sepsia de coto umbilical em recm - nascido. Clorhexidina (gluconato de clorhexidina) rompe a membrana celular de micrbios e precipita seu contedo. do grupo das biguanidas sendo um bactericida melhor para Gram + que para Gram -. bom fungicida mas minimamente tuberculicida. No esporicida mas age contra vrus lipoflicos (HIV, CMV, herpes simples, influenza). Sua ao inicia-se com 15 segundos de frico e o efeito residual de 5-6 horas. Baixa toxidade ao contato causando ceratite e ototoxidade se aplicado diretamente em olhos e ouvidos (respectivamente). Tem sua ao anulada por sabo, soro, sangue e detergentes aninicos. Deixa mancha em roupas e no deve se posto em frasco em tampa de cortia (inativado pelo tanino). indicado para (COUTO, 1997): - Anti-sepsia em pele e mucosas (soluo aquosa a 4%); - Anti-sepsia complementar e demarcao da pele no campo operatrio (soluo alcolica em lcool 70% de 0,5% de clorhexidina); - Degermao de campo cirrgico e anti-sepsia de mos e antebraos no pr - operatrio (detergente lquido + soluo aquosa a 4%); - Casos de alergia ao PVPI; - Em epidemias ou surtos de Staphylococcus aureus para anti-sepsia de mos e banho em recm - nascidos. - Iodforos PVPI (polivinilperrolidona 10% iodo 1%) age penetrando na parede celular e substituindo seu contedo por iodo livre. virucida, tuberculicida, fungicida, amebicida, nematocida, inseticida tendo alguma ao esporicida. bactericida para Gram + e -. O efeito residual de seis a oito horas e necessita de dois minutos de contato para comear a agir. Deve ser acondicionado em frascos mbar exceto soluo alcolicas que devem ser guardadas em frascos transparentes. inativado por substncias orgnicas no devendo ser usado em recm - nascidos. Pode ser encontrado como: - PVPI detergente (soluo detergente) : degermao pr- operatria (campo e equipe), ao redor de feridas. Deve ser enxaguado e usado apenas em pele ntegra.

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- PVPI tpico (soluo aquosa): anti-sepsia em mucosas e curativos, aplicao em feridas superficiais e queimaduras, etc. - PVPI tintura (soluo alcolica): luva qumica, antisepsia de campo operatrio aps PVPI degermante, demarcao da rea cirrgica. - lcool iodado 0,5 a 1% bactericida, virucida, fungicida, tuberculicida, mas no esporicida. irritante para a pele, no tem ao residual e deve ser removido aps secagem. Deve ser acondicionado em frasco mbar. usado para o preparo da pele do campo operatrio, e anti-sepsia da pele em pequenos procedimentos invasivos. H ainda uma srie de anti-spticos, dentre os quais deve-se ressaltar que esto proscritos pelo Ministrio da Sade: compostos mercuriais, lquido de Dakin, compostos de amnio quaternrio, ter, clorofrmio, acetona. No ambiente hospitalar h multiplicidade de riscos aos trabalhadores de enfermagem, sendo que, basicamente, parecem existir os: Fisiolgicos, biolgicos, fsicos, toxicolgicos, qumicos, psicossociais e ergonmicos. Os primeiros so os responsveis por infeces agudas e crnicas, ocasionadas por vrus, fungos e bactrias. Os fsicos so aqueles causados pelas radiaes, vibraes, rudos, temperatura ambiental, iluminao e eletricidade. Os riscos qumicos so os gerados pelo manuseio de uma variedade grande de substncias qumicas e tambm pela administrao de medicamentos que podem provocar desde simples alergias at importantes neoplasias. Os riscos psicossociais so desencadeados pelo contato com o sofrimento do paciente (estresse, fadiga mental, etc.). E os ergonmicos so gerados principalmente pela postura irregular dos profissionais de enfermagem em situaes como movimentao de pacientes, flexes da coluna freqentes, entre outros. Distingue que os trabalhadores de enfermagem esto expostos a dois diferentes tipos de cargas de trabalho: as de materialidade externa e as de materialidade interna ao corpo. As externas so aquelas que, ao interagirem com o corpo, sofrem mudanas de qualidade, podendo ser detectadas e medidas, sendo agrupadas em fsicas, qumicas, biolgicas e mecnicas; e as internas expressam-se por transformaes internas no corpo e agrupam-se em fisiolgicas e psquicas. Dentre as cargas de materialidade externa, estudar as qumicas reveste-se de grande importncia, pois envolve todas as substncias presentes em determinado processo de trabalho em suas diferentes formas, ou seja, slidas, lquidas ou gasosas. A exposio s cargas qumicas ocorre, sobretudo, na interao dos trabalhadores com o objeto, meios e instrumentos e formas de organizao do trabalho. Assim, tomamos as substncias qumicas como instrumentos de trabalho em sade e enfermagem. Essas so introduzidas na rea de sade e na enfermagem, em seus diferentes estados como gases, vapores e lquidos para uso em esterilizao, desinfeco de materiais, anestesias e tratamentos medicamentosos dos pacientes. A forma como o trabalho de enfermagem organizado agrava os processos de desgaste dos trabalhadores pela exposio s cargas qumicas. Essa exposio ocorre pela interao do trabalhador com substncias qumicas em salas mal ventiladas e espaos fsicos inadequados, que so potencializadas por problemas com equipamentos, mistura qumicas, ritmo acelerado, presses das chefias, longas

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jornadas, uso inadequado de Equipamento de Proteo Individual - EPI e falta de medidas de proteo coletiva que possibilitam ou intensificam essa exposio. Centenas de substncias de uso hospitalar podem constituir-se em cargas de trabalho mas, raramente os efeitos que produzem so associados sua toxicidade, uma vez que a sua natureza e o seu uso acarretam riscos sade, pois elas variam de medianamente perigosas a perigosas, sendo muitas delas carcinognicas. Na maioria das vezes, os trabalhadores desconhecem os possveis efeitos das substncias qumicas e sofrem processos de desgaste em funo da sua diversidade no ambiente hospitalar. Tais substncias exercem diversas finalidades, como por exemplo, esterilizao, medicao, desinfeco, alm da manuteno dos equipamentos e instalaes. No Brasil inexiste uma legislao que trate especificamente da segurana e sade no trabalho no setor sade; nesse cenrio a Norma Regulamentadora reveste-se de grande importncia, como legislao federal, especfica da segurana e sade no trabalho no setor da sade. A segurana dos funcionrios uma responsabilidade conjunta, pois a direo da instituio e sua equipe tm responsabilidades quanto aos diversos aspectos da segurana no local de trabalho. Os hbitos e as rotinas dos funcionrios so avaliados cuidadosamente, a fim de que sejam valorizados os comportamentos seguros. A escolha do mtodo para eliminao ou inativao dos microorganismos das mos depende da flora em que se quer atuar e da situao em particular. A flora residente no e facilmente removvel por lavao e escovao, mas pode ser inativada por anti-spticos. A flora transitria, por sua vez, e facilmente removvel pela simples limpeza com gua e sabo ou destruda pela aplicao de anti-spticos. Problema da no-lavagem das mos complexo e pode ser causado por falta de motivao ou falta de conhecimentos sobre a sua importncia. Tambm pode ser impedida por obstculos do tipo inconvenincia, como a falta de trabalhadores suficientes, lavatrios em stios inconvenientes, falta de papel toalha, produto de lavagem que no aceitvel, ou a presena de dermatite causada por lavagens prvias. Controle efetivo de infeces ocorre quando existem regras e procedimentos que asseguram que os trabalhadores tm os conhecimentos e o suporte nos locais de trabalho para melhorar os seus hbitos de controle de infeces. A instalao de lavatrios convenientes, produtos para a lavagem das mos e papel toalha muitas vezes a sugesto feita para encorajar a lavagem freqente e correta das mos. Lavatrios com torneiras que podem ser desligadas por meios que no requerem as mos e lavatrios que minimizam salpicos podem ajudar os trabalhadores a evitar a re-contaminao imediata das mos lavadas. A educao sobre segurana e controle dos acidentes para todos os empregados uma exigncia de todos os servios de assistncia sade. Todos os profissionais de sade so responsveis por prestar a melhor assistncia aos seus pacientes e assegurar que esses cuidados sejam prestados da maneira mais segura possvel. A lavagem das mos uma conduta de baixo custo e extremamente relevante no contexto da preveno da infeco hospitalar. preciso, pois, que os profissionais de sade sejam alertados e conscientizados sobre a necessidade da adeso aos corretos mtodos para essa prtica, uma vez que a flora (residente e mais freqentemente, transitria) pode ser causadora de contaminao e infeco hospitalar.

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A segurana em Enfermagem do Trabalho do interesse de todos que freqentam um determinado ambiente clnico, sendo, portanto, obrigao coletiva e indistinta a colaborao para que essa meta possa ser alcanada. Dessa forma, docentes, alunos, funcionrios e os prprios pacientes, cada qual no que lhes diz respeito, tm por obrigao moral, tica e legal, em colaborar para que a segurana nos trabalhos seja a melhor possvel. A Legislao do Trabalho estuda diversas disciplinas como Introduo Segurana, tica profissional e Medicina do Trabalho, Preveno e Controle de Riscos em Mquinas, Equipamentos e Instalaes, Psicologia do Trabalho Segurana, Comunicao e Treinamento, Administrao aplicada Engenharia de Segurana, O Ambiente e as Doenas do Trabalho, Higiene do Trabalho, Metodologia de Pesquisa, Legislao, Normas Tcnicas, Responsabilidade Civil e Criminal, Percias, Proteo do Meio Ambiente, Ergonomia e Iluminao, Proteo contra Incndios e Exploses e Gerncia de Riscos. A tica Profissional em Enfermagem do Trabalho do interesse de todos que freqentam um determinado ambiente clnico, sendo, portanto, obrigao coletiva e indistinta a colaborao para que essa meta possa ser alcanada. Dessa forma, docentes, alunos, funcionrios e os prprios pacientes, cada qual no que lhes diz respeito, tm por obrigao moral, tica e legal, em colaborar para que a segurana nos trabalhos seja a melhor possvel. O modelo tradicional de ensino da tica nos cursos limita-se discusso do cdigo ou insiste na apresentao de modelos idealizados, reforando a idia de uma moral heternoma, centrando-se no comportamento dos indivduos. A tica profissional caracteriza-se pela moralidade do agente, enquanto que a Biotica se refere moralidade dos atos, reconhecendo que a complexidade dos dilemas e das relaes sociais, de nosso tempo, no pode ser resolvida por meio de princpios absolutos, que desconhecem o contexto real. Nos campos da tica e Biotica necessrio ultrapassar o ensino tradicional e inovar, contextualizando a partir das situaes reais, para que o estudante apreenda a verdadeira aplicabilidade desses conceitos na construo da integralidade, na rea de sade. A tica e Biotica aplicadas podem dar sentido a tica profissional impressa em cdigos (comportamento e moralidade), que devem ser seguidos para a formao de profissionais sensveis, humanos, justos, solidrios. O Trabalhador leva sua produo da vida integral do trabalho na sociedade, quer dizer, a formao do cidado. E Cincia social Dilui-se, assim, a linha divisria entre espao e tempo de trabalho e espao e tempo fora do trabalho j que eles se determinam mutuamente e s podem ser espao e tempo constitudos historicamente na lgica do social. Estes se encerram, ou melhor, so expresses de um nico capital. No obstante, tudo isso foi resultado de um processo de construo histrico de consolidao do expresso real do trabalho cincias sociais e psicologia do trabalho. O processo que propiciou a diminuio do valor da fora de trabalho e, portanto, a Cincias scias e psicologia do trabalho as condies de reduo do preo da fora de trabalho e, por conseguinte, da produo e extrao da mais-valia absoluta. A utilizao em larga escala, na atualidade, do trabalho, alm de outras tticas como a terceirizao, tudo isso faz parte dessa mesma lgica , no atual padro de acumulao, pelas razes apontadas anteriormente, h uma necessidade e, por

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essa razo, uma tendncia de diminuio mais acentuada do preo da fora de trabalho em relao reduo de seu valor, o que significa uma tendncia de preponderncia da mais-valia absoluta em relao mais-valia relativa, cujo resultado o recrudescimento e a generalizao da degradao do trabalho. A gerncia do cuidar, trs consigo inmeras atividades, tendo especificidade e peculiaridade que se materializam no processo do cuidar, onde o enfermeiro exerce papel fundamental para produo de sade. Tais atividades envolvem: coordenar, planejar, implementar e avaliar as atividades assistenciais/gerencias, bem como as direcionadas pesquisa e ao ensino. Para os enfermeiros, a finalidade da gerncia do cuidar prestar assistncia ao cliente, exercendo de forma segura e convicta o poder resultante dos adventos histricos-sociais. que na dinmica do cuidar e do gerenciar sintonizados, possam transcender seus ideais, na execuo de suas responsabilidades. Entretanto, a indissociabilidade entre esses, impossibilita a concretizao do cuidar, e a mensurao de valores entre ambos, est calcada de real importncia, no qual a inexistncia de um torna-se a irrelevncia do outro. Observa-se que os enfermeiros tm clareza a cerca dos objetivos e finalidades do processo de gerenciar, muito embora o que se manifesta no cotidiano uma divergncia entre o pensar e fazer, por estarem comprometidos as organizaes tradicionais hierarquizadas com caractersticas burocrticas, assumindo uma sobrecarga de aes com princpios de controle e superviso, aumentando sua viso administrativa, e em conseqncia, transformando-os em objetivo do mercado capitalista e distanciando-os das atividades que fazem parte do seu processo de trabalho. Os enfermeiros assumem tarefas muitas vezes incompatveis s competncias a eles preconizadas, sobrecarregando seus afazeres nos aspectos gerenciaisadministrativo. Entretanto, recomenda-se que no desenvolvimento das atividades gerenciais, tenham como foco principal o cuidar e prestar assistncia ao cliente com qualidade.

6- PREVENO E TRATAMENTO DE FERIDAS. HEMOTERAPIA: COLETA DE SANGUE DE DOADOR, FRACIONAMENTO, INDICAES E TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES, REAES TRANSFUSIONAIS.
PREVENO E TRATAMENTO DE FERIDAS Introduo No Brasil, as feridas constituem um srio problema de sade pblica, devido ao grande nmero de doentes com alteraes na integridade da pele, embora sejam escassos os registros desses atendimentos. O elevado nmero de pessoas com lceras contribui para onerar o gasto pblico, alm de interferir na qualidade de vida da populao. O avano tecnolgico, que disponibiliza novas terapias, exige dos profissionais da rea de sade uma reflexo da prtica realizada, consolidada em base cientfica, de tal forma que se justifiquem as aes adotadas na preveno e tratamento das leses, com o compromisso de otimizar recursos e oferecer qualidade na assistncia. A avaliao das feridas tem sido tradicionalmente

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responsabilidade do enfermeiro, muitas vezes sendo baseada em evidncias pouco seguras que, freqentemente falham na apresentao de informao precisa. Se os enfermeiros so responsveis pelos seus atos, devem basear os cuidados prestados em decises racionais e informadas. Levando-se em conta que a cicatrizao um processo complexo, importante que o profissional se sade entenda as etapas fisiolgicas deste para que possa fazer a seleo de coberturas adequadas. Dealey (1990) sugere que as responsabilidades dos enfermeiros devem incluir: - Prtica atualizada; - Agir como coordenadores da assistncia; - Facilitar e orientar o uso adequado de equipamentos; - Elaborar rotinas e procedimentos; - Envolver-se em pesquisas. Anatomia e Fisiologia da Pele A pele o manto de revestimento do organismo, indispensvel vida e que isola os componentes orgnicos do meio exterior, alm de controlar a temperatura do corpo. Constitui-se de complexa estrutura de tecidos de vrias naturezas dispostos e inter-relacionados de modo a adequarse de maneira harmnica ao desempenho de suas funes. A pele compe-se essencialmente de trs camadas: uma poro epitelial mais superior: epiderme; uma camada intermediria: derme; e uma camada mais profunda: tecido celular subcutneo ou hipoderme. Representa 15% do peso corpreo, formando revestimento e dando proteo contra agentes nocivos. um rgo em perfeita sintonia com o resto do organismo, refletindo o estado de sade. A secreo sebcea e sudorica determinam o pH que na pele normal est em torno de 5,4 a 5,6 com variaes topogrficas. Funes - Proteo das estruturas internas; - Termorregulao; - Proteo imunolgica; - Percepo; - Secreo; - Sntese de vitaminas. Estruturas Epiderme: a camada mais externa da pele, sem vascularizao, constituda por vrias camadas de clulas. Tem como funo principal a proteo do organismo e a constante regenerao da pele. Impede a penetrao de microorganismos ou substncias qumicas destrutivas, absorve radiao ultravioleta do sol e previne as perdas de fludos e eletrlitos. A epiderme d origem aos anexos cutneos como, unhas, plos, glndulas sebceas e sudorparas que tambm acham-se imersos na derme. Derme: a camada intermediria, localizada entre a epiderme e o tecido subcutneo, constituda por denso tecido fibroso, fibras de colgeno, reticulares e elsticas. Nela se situam os vasos, nervos e os anexos cutneos (glndulas sebceas, sudorparas e folculos pilosos). Tem como funo a flexibilidade, elasticidade e resistncia. Tecido Subcutneo: a camada mais profunda da pele. Tem como funo principal o depsito nutritivo de reserva,

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funcionando como isolante trmico e proteo mecnica contra traumas, alm de facilitar a mobilidade da pele em relao s estruturas adjacentes. Processo de Cicatrizao A pele, quando lesada, inicia imediatamente o processo de cicatrizao. A restaurao da pele ocorre por meio de um processo dinmico, contnuo, complexo e interdependente, composto por uma srie de fases sobrepostas, denominadas de cicatrizao. Para melhor entender esse processo, a seguir sero abordadas as suas diversas fases. 1. Fase Inflamatria: inicia-se no momento em que ocorre a leso, at um perodo de trs a seis dias. Ocorre ativao da cascata de coagulao para hemostasia; grande concentrao de leuccitos com fagocitose das bactrias para limpeza do local da ferida; os macrfagos liberam enzimas, substncias vasoativas e fatores de crescimento. 2. Fase Proliferativa: caracterizada pela diviso celular e ocorre em aproximadamente trs semanas, com desenvolvimento do tecido de granulao e elaborao de colgeno, que formado continuamente no interior da leso. 3. Fase Reparadora: tem incio em torno da terceira semana aps o incio da leso, podendo se estender por at dois anos. Ocorre a diminuio da vascularizao e dos fibroblastos; aumento da fora tnsil e reordenao das fibras de colgeno. A equipe de enfermagem, ao avaliar as lceras, deve reconhecer as diversas fases do processo de cicatrizao, bem como identificar os fatores de risco que podem interferir nesse processo. Fatores que interferem na cicatrizao Devemos lembrar que quanto maior for o tempo de evoluo da lcera, bem como sua extenso e profundidade, maior ser o tempo necessrio cicatrizao. Os profissionais da equipe de enfermagem devem estar atentos identificao dos fatores que podem interferir na cicatrizao, tais como: 1. Presso: a presso contnua sobre a rea lesada por proeminncias sseas, calosidades e/ou imobilizao conduz interrupo do suprimento sangneo, impedindo que o fluxo de sangue chegue aos tecidos. 2. Infeco: a presena de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necrticos prolongam a fase inflamatria do processo de cicatrizao, provocam a destruio do tecido, inibem a angiognese, retardam a sntese de colgeno e impedem a epitelizao. Esses devem ser removidos por processo mecnico ou autoltico, para ocorrer a fase reparadora. 3. Edema: caracteriza-se pelo acmulo de lquidos no organismo (sangue, linfa e outros), devido a traumas, infeces, iatrogenias, doenas infecciosas e inflamatrias. Ele interfere na oxigenao e na nutrio dos tecidos em formao, impede a sntese de colgeno, diminuindo a proliferao celular e reduzindo a resistncia dos tecidos infeco. 4. Agentes tpicos inadequados: podem retardar a epitelizao e a granulao, e provocam e citlise (destruio

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celular). Os antibiticos locais (neomicina, bacitracina) podem desenvolver a resistncia bacteriana e ainda, tm a capacidade de induzir a reaes de hipersensibilidade que retardam o processo de cicatrizao. Ressalta-se que o tecido de granulao constitudo de capilares que so frgeis e sensveis a pequenos traumas, sendo mais lbeis que o epitlio normal. 5. Tcnica de curativo: pode ocasionar um trauma mecnico, provocado pela limpeza agressiva, atrito com gaze, jatos lquidos com excesso de presso, coberturas secas aderidas ao leito da lcera e/ou inadequadas que interferem no processo de cicatrizao, retardando a cura. 6. Idade: um fator importante na cicatrizao: as crianas so propensas a cicatrizes hipertrficas. Entre os jovens a cicatrizao pode ser retardada por processos sistmicos acrescidos ao fator psicosocial e s atividades da vida diria. Com o avano da idade, a resposta inflamatria diminui, reduzindo o metabolismo colgeno, a angiognese e a epitelizao, especialmente se associada s condies que freqentemente acompanham a senilidade como a m nutrio, insuficincia vascular e doenas sistmicas. 7. Aporte nutricional: a cicatrizao requer um aporte nutricional adequado de protenas e calorias, alm de vitaminas e zinco. Esse aporte pode estar comprometido nos casos de desnutrio, m absoro gastrointestinal e dietas inadequadas. 8. Medicamentos sistmicos: alguns medicamentos como os antiinflamatrios, retardam a resposta inflamatria da primeira fase do processo de cicatrizao. Os imunossupressores, os quimioterpicos e a radioterapia so fatores que podem eliminar as respostas imunes e reduzir a cicatrizao. 9. Estresse, ansiedade e depresso: tm sido identificados como fatores de risco para o agravamento e/ou retardamento da cicatrizao, pois provocam alteraes hormonais, inibem o sistema imunolgico, diminuem a resposta inflamatria e reduzem o processo fisiolgico da cicatrizao. 10. Tabagismo: reduz a hemoglobina funcional e causa disfuno pulmonar, predispondo privao de oxigenao nos tecidos. A nicotina produz vasoconstrio, que aumenta o risco de necrose e lceras perifricas. O alcoolismo pode ocasionar leso no crebro, corao, fgado e pncreas, e interfere na adeso ao tratamento. Ferida Pode ser definida como qualquer leso que provoque a descontinuidade do tecido corpreo, impedindo suas funes bsicas, podendo ser intencional (cirrgica) ou acidental (trauma). As feridas podem ser classificadas de maneiras diferentes, como veremos a seguir: 1. Classificao quanto profundidade e camadas da pele envolvidas: - Feridas de densidade superficial: apenas a epiderme est lesada; - Feridas de densidade parcial: parte da derme permanece e h veios de folculos capilares ou glndulas sudorparas; - Feridas de densidade total: toda a derme destruda e

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as camadas mais profundas tambm podem estar envolvidas (tecido adiposo, msculo, peristeo). 2. Classificao quanto ao aspecto da leso: - Fistulas; - Cavidades; - Planas; - Necrticas; - Infectadas; - Queimaduras. 3. Classificao quanto ao agente: - Inciso; - Perfurao; - Contuso; - Escoriao; - Animais peonhentos; - Trmicas. 4. Classificao quanto ao contedo: - Limpas; - Infectadas. 5. Classificao quanto ao volume de exsudato: - Secas; - Pouco exsudativas; - Moderadamente exsudativas; - Altamente exsudativas. Tratamento de feridas O algoritmo a seguir tem como finalidade servir como instrumento bsico norteador no processo de tratamento de feridas, baseando-se nas apresentaes dos tecidos observados. Deve-se avaliar a ferida, tomando-se o cuidado de identificar as estruturas possveis: - Tecidos viveis: granulao e epitelizao. - Tecidos inviveis: necrose seca ou mida e esfacelo (fibrina). Diante destes dados, pode-se escolher a conduta bsica de tratamento. Lembramos que outras condutas podem ser realizadas alm das que constam neste documento, porm necessitam de maior embasamento terico-prtico. Abraso: leso superficial da pele por atrito de esfoliao. Lacerao: ruptura por trauma. Obs.: Mordedura e arranhadura por animais lavar com gua e sabo. lceras por Presso So reas infartadas localizadas, produzidas pela isquemia conseqente da presso aplicada pele durante determinado tempo, maior que a presso capilar normal, que de 32 a 37 mmHg. Podem ser provocadas por fatores internos e extremos ao paciente.

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Fatores internos - Baixa percepo sensorial; - Pouca perfuso tissular; - Mau estado nutricional; - Patologias (diabetes ? alterao da microcirculao); - Edemas ? pouca circulao e nutrio tecidual; - Obesidade ? pouca vascularizao; - Anemia ? diminuio do transporte de O; - Alteraes cardiovasculares ? pouca perfuso tissular. Fatores externos - Frico; - Cisalhamento; - Macerao; - Presso; - Escoriao; - Imobilidade; - Umidade local; - Alterao cutnea. Considerao gerontolgicas - Fina espessura do colgeno drmico; - Diminuio da elasticidade tissular; - Pele seca, poucos lipdeos epidrmicos; - Atrofia muscular e estruturas sseas proeminentes; - Pouca sensibilidade; - Menor capacidade de reposicionar-se. Fatores de desenvolvimento das lceras por presso 1- Frico: fora de resistncia ocorrida na superfcie ao movimento de dois corpos. 2- Presso: leso por reperfuso. 3- Escoriao: leso da pele como resultado da frico, presso e macerao. Plano de cuidados: Avaliao do estgio (classificao) da lcera por presso Implica em uma avaliao criteriosa da lcera, bem como das condies gerais do paciente, das funes dos diferentes sistemas, do estado nutricional e da presena de infeces subjacentes, dentre outros fatores. Estgio I: - Pele ntegra; - Hiperemia que no regride aps remoo da presso; - Edema discreto; - Perda discreta da sensibilidade local; - Alterao da perfurao local; - Presena de eritema. Estgio II: - Derme e/ou epiderme rompidas; - Presena de bolhas (rompidas ou no); - Pele escoriada; - Hiperemia moderada/intensa; - Tumefao local. Estgio III: - Presena de crosta preta ou marrom; - Perda ou necrose de tecido subcutneo; - Presena de exsudato; - Presena de infeco muscular; - Exposio de fscia muscular.

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Estgio IV: - Perda de tecido muscular; - Exposio de peristeo ou osso; - Exposio de tendes; - Leso de fscia muscular; - Presena de tecido necrtico; - Presena de infeco no local (secreo purulenta). Tratamento das lceras por presso Se ocorrer uma lcera de presso, as medidas preventivas ainda devem ser mantidas. preciso avaliar a causa da lcera, localizao, classificao, e selecionar adequadamente os produtos para curativo. Interveno (estgio I): - Implementar medidas preventivas; - Manter o paciente em decbito de 30 para redistribuio do peso corporal; - Fazer escala de mudana de decbito de 2/2 h evitando presso na rea hiperemiada; - Estimular hidratao (2 a 3 litros de gua /24 horas); - Realizar avaliao do grau de risco em desenvolver lceras de presso diariamente, utilizando escalas padronizadas; - Utilizar cremes ou loes base de AGE para manter a hidratao da pele e no massagear reas hiperemiadas; - Medidas mecnicas: colches especiais, almofadas ou coxim de espuma ou que permitam a difuso de ar e calor; - Prevenir fatores de risco relacionados ao estado geral (nutrio, alteraes circulatrias e endcrinas, nvel de conscincia, incontinncia urinaria / fecal e outros). Interveno (estagio II): - Avaliar a leso e utilizar as medidas de preveno do estagio I, se indicadas; - Limpar a leso com soro fisiolgico; - Providenciar cobertura adequada. Interveno (estagio III): - Avaliar a leses e utilizar as medidas descritas nos estgios I e II, se indicadas; - Remover tecidos desvitalizados (desbridamento qumico, cirrgico ou enzimtico); - Evitar o uso de substncia txica para o tecido de granulao; - Optar por coberturas adequadas fase da leso; - Observar quantidade de exsudato; - Na presena de sinais de infeco, realizar cultura bacteriolgica e antibiograma; - Evitar qualquer tipo de frico sobre o tecido de granulao; - Tratar conforme apresentao da leso; - Associar medidas preventivas. Interveno (estgio IV): - Avaliar a leso e utilizar as medidas descritas nos estgios I e II; - Observar sinais de infeco sistmica; - Preparar a rea para enxerto (se necessrio); - Tratar conforme apresentao da leso; - Associar medidas preventivas. Medidas preventivas para lcera por presso H um senso comum, no que diz respeito s lceras de

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presso: a preveno melhor do que a cura. As lceras provocam um intenso sofrimento e contribuem para aumentar a mortalidade. O primeiro passo da preveno fazer a avaliao do risco, onde podemos utilizar diferentes sistemas de pontuao, bem como tomar medidas preventivas adicionais. - Considerar todo acamado, paciente em uso de cadeira de rodas ou com pouca mobilidade fator de risco; - Inspecionar a pela diariamente e documentar; - Orientar quanto freqncia da higienizao (cuidado com a macerao); - Observar e tratar incontinncia; - Promover hidratao da pele com AGE; - Manter paciente com decbito elevado 30, alterando a cada 2 horas; - Orientar suporte alimentar adequado; - Avaliar grau de risco para formao de lceras (ex: escala de Braden); - Usar placas de hidrocolide ou filmes em proeminncias sseas; - Reduzir presso com colcho caixa de ovo ou de ar; - Orientar mudana de decbito a cada 2 horas, utilizando coxins; - Orientar o uso de lenol mvel para reposicionar o paciente; - Em decbito lateral, no posicionar diretamente sobre o trocnter; - Manter panturrilhas e tornozelo apoiados em almofadas para que no apie os calcanhares na cama; - Em cadeira de rodas utilizar almofadas de espuma no assento; - Orientar alvio de presso a cada 15 min aos usurios de cadeira de rodas; - Limpar a pele no momento que sujar; - No realizar massagem em proeminncia ssea; - Implantar programa educacional de preveno de lceras de presso junto famlia do paciente, e avaliar a efetividade do programa desenvolvido. - Envolver a famlia/cuidador na preveno e tratamento da leso. lceras de Perna As lceras de perna esto se tornando feridas crnicas cada vez mais comuns, e foram reconhecidas h vrios anos. So considerados uma doena cara, mas pode-se economizar quando um cuidado com custo efetivo incentivado. lcera diabtica A ulcerao do p uma complicao sria do diabetes mellitus: causa 50% das amputaes no traumticas. causada basicamente por neuropatia perifrica e doena vascular perifricas. A infeco um risco sempre presente e pode aumentar o risco de amputao. Devido ao comprometimento do sistema nervoso perifrico, ocorre perda da sensibilidade protetora. Presses freqentes nos ps insensveis ocasionam processos lesivos. Outros fatores tambm colaboram para o desenvolvimento de lceras: insuficincia vascular, alteraes tegumentares e ortopdicas. Plano de Cuidados: A) Avaliar Risco - Dgito-compresso: cabea do metatarso, na polpa plantar, exercer compresso por 3 segundos.

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- Teste de Semmes-Weistein - ndice de presso tibial branquial (IPTB): comparao sistlica Obs.: - IPTB = Sstole tibial ou fbula - Sstole branquial B) Classificao do P diabtico C) Tratamento Problemas mais comuns: - Bolhas / calos; - Infeco por micose interdigital; - Pequenas infeces nas unhas; - Unhas encravadas; - Pequenos ferimentos; - Fissuras. Bolhas serosas: - Medidas preventivas - Perfurar bolhas AGE Hidrocolide Calos: - Lubrificao AGE Hidratante - Hidratao: 15 minutos em gua morna com AGE e reduo do calo com lixa fina; - Indicar o uso de protetores ou palmilhas vazadas; - Banhar ps com gua morna at 37C; - No cortar os calos com tesouras ou alicates; - Proteo com hidrocolide extrafino. Fissuras: - Hidratao (AGE) - Medidas preventivas - Atentar para sinais de infeco Micose interdigital: - Manter dedos secos; - Avaliao mdica; - Manter local ventilado; - Usar meia de algodo; - Secar os ps aps o banho; - Trocar diariamente as meias; - Intercalar uso de sapatos. lcera venosa Leso decorrente de insuficincia venosa crnica. a causa mais comum de lceras de perna (70%). A) Avaliao - Origem primria: varizes, dormncia, cibras, edema vespertino, gestaes, sensaes de peso, varicorragia e tromboflebite. - Origem secundria (trombtica): pesquisar edema psparto, ps-operatrio, fraturas, tabagismo, anticoncepcional e pacientes acamados. B) Tratamento - Repouso; - Elevao dos membros, elevando-se de 15 a 20 cm dos ps da cama;

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- A cada 2 horas realizar repouso com pernas elevadas durante 15 a 20 minutos; - Fisioterapia; - Caminhar; - Compresso elstica; - Bota de Unna: indicada apenas para lceras venosas quando IPTB > 0,85. Atentar para sinais de rejeio ao produto ou por tcnica inadequada de colocao (aumento da dor, piora do edema, cianose de extremidades e piora da lcera). Avaliar reduo do edema atravs da verificao da circunferncia da panturrilha e tornozelo a cada troca. Colocao: preferencialmente no perodo da manh; repouso prvio de 15 minutos com MMII elevados; avaliar constantemente colorao do membro e questionando ao paciente se muito apertada. Troca: deve permanecer por 7 dias, porm aps a primeira colorao indica-se que o paciente retorne em 2 dias para troca do secundrio e avaliao da teraputica. Orientar ao paciente se sentir aumento importante da dor ou edema, o mesmo deve retornar ao servio de sade imediatamente. C) Tratamento cirrgico - Correo de insuficincia venosa crnica. lcera arterial conseqncia da perfuso tecidual inadequada (leso isqumica) devido a um bloqueio total ou parcial do fornecimento de sangue arterial para o membro afetado. Podem ser causadas por: - arteriosclerose: as paredes arteriais engrossam ou enrijecem. - ateriosclerose: formao de placas de gordura no revestimento interno dos vasos, que causa um estreitamento gradativo do lmem. A) Avaliao - Buscar fatores de risco (tabagismo, DM, HAS, hiperlipidemia e doena coronariana); - Claudicao; - Dor em repouso; - Impotncia; - Diminuio de pulso; - Palidez do p; - Cianose rubra; - Ps frios; - Atrofia muscular. B) Avaliao de Risco e Diagnstico - IPTB < 1,0, significa presena de insuficincia arterial; - Dor, principalmente ao andar, que aliviada quando o paciente se deita; - Pernas frias ao toque, de aparncia brilhante e sem pelos; - Unhas dos ps podem engrossar ou ficar opacas; - Pernas descoradas quando elevadas, e vermelho/ azuladas quando esto para baixo. C) Tratamento - Reduzir fatores de risco - Aconselhar a inscrio em programas especficos para abolio do fumo;

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- Controlar HAS/DM; - Orientar a alimentao adequada para a reduo do peso. Orientar: - Caminhar at limite de tolerncia; - Evitar traumatismo; - Manter membros abaixo do nvel do corao; - Evitar bandagens apertadas. D) Tratamento cirrgico - As lceras arteriais so de difcil cicatrizao e h um risco considervel de evoluir para gangrena ou septicemia; - Poder ser necessria cirurgia arterial para melhorar o fornecimento de sangue antes da lcera cicatrizar; - Encaminhar o paciente ao cirurgio vascular o mais rpido possvel. Preveno de lceras de MMII Orientar: - No fumar ou ingerir bebida alcolica; - Manter extremidades aquecidas; - Avisar sempre que notar o aparecimento de bolhas, cortes ou arranhes; - Comprar sapatos sempre ao final do dia, pois os ps esto mais inchados; - No utilizar sapatos apertados ou largos e sandlias com tiras entre os dedos; - Sapatos novos no devem ser usados por mais de 2 horas; - Inspeo e palpao do interior dos sapatos antes de cal-los; - No andar descalo; - Usar meias macias, sem costuras e de algodo; - No usar meias apertadas; - No frio usar meias de l com sapatos largos; - Realizar troca diria das meias; - Usar algodo entre os dedos quando estes atritam entre si; - No usar bolsa de gua quente; - Evitar cruzar as pernas; - Hidratao dos ps, exceto entre os dedos; - Lavar os ps com gua morna e sabo neutro, seclos com toque ao invs de frico; - Aps o banho, cortar unhas sempre retas e no arredond-las; - Examinar os ps todos os dias; - Pacientes que vivem s indicar o uso do espelho para inspeo do p; - Se tiver viso prejudicada, no cuidar sozinho dos ps; - No utilizar produtos qumicos para remoo de calos; - No retirar cutcula dos dedos; - Usar trajetos conhecidos para evitar traumas; - No usar medicamentos ou produtos por conta prpria. Cuidados profissionais: - Avaliao regular dos ps pelos profissionais da sade; - Identificar fatores de risco atravs de inspeo dos ps; - Indicar calados adequados; - No utilizar produtos qumicos para remoo de calos; - Aliviar pontos de presso com placas de hidrocolide; - Educao do usurio e familiares.

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Produtos Industrializados A cicatrizao atravs do meio mido tem as seguintes vantagens quando comparadas ao meio seco: - Estimula a epitelizao, a formao do tecido de granulao e maior vascularizao na rea da ferida; - Facilita a remoo de tecido necrtico; - Serve como barreira protetora contra microorganismos; - Promove a diminuio da dor; - Mantm a temperatura do leito da ferida; - Evita a perda excessiva de lquidos; - Evita traumas na troca do curativo. MORGAM (1994) enumerou as caractersticas do curativo ideal para o tratamento de feridas que so: - Promover e manter o meio mido para cicatrizao; - Permitir trocas gasosas de oxignio, dixido de carbono e vapor de gua; - Fornecer isolamento trmico; - Ser impermevel; - Estar isento de partculas contaminantes; - No ser aderente; - Ser seguro para uso e aceito pelo paciente; - Ser absorvente; - Permitir o monitoramento da ferida; - Oferecer proteo mecnica; - Ser confortvel; - Permitir aumento do tempo de troca. Com base nas caractersticas de tratamento ideal, padronizamos condutas e produtos, visando evitar a infeco e reduo do perodo de cicatrizao. cidos Graxos Essenciais Funo dos cidos Graxos Essenciais (AGEs) na pele Funo de barreira: o AL (acido linolico) vital para a funo de barreira. o maior componentes lipdico no extrato crneo normal gorduroso, sendo vital para a resistncia a gua, pois o maior constituinte de barreira epidrmica (60%). o nico que tem capacidade de reverter ou recuperar a funo de barreira da pele onde a deficincia diettica no est envolvida. Precursores de substncias farmacologicamente ativas: os AGEs especificamente o AL so precursores do cido aracdnico, e de substncias farmacologicamente ativas como leucotrienos, tromboxanes, prostaciclinas e outros. Estes tm grande ao na acelerao do processo de cicatrizao, pois auxiliam a quimiotaxia e diapedese dos leuccitos, e, alm disso, tm grande influncia na fluidificao da membrana celular, facilitando a entrada dos fatores de crescimento na clula. Alguns autores relatam ainda, a capacidade da AL ser um agente bactericida para S. aureus. Os lipdios so substncias solveis em gua, menos densos que esta, derivados de organismos vivos. Os AGEs so essenciais ao homem, devem ser ingeridos atravs de dieta (no podem ser sintetizados partir de metablicos). O AL derivado de vegetais. Os AGEs aceleram as fases da cicatrizao de maneira visvel nas 24 horas aps o incio do tratamento, at a cicatrizao total da leso, mesmo que esta esteja infectada. Papana H muitos anos, tribos da Amrica, frica e Ilhas do Caribe utilizam o mamo verde no tratamento de ferimentos. Segundo estudiosos do assunto, o mamo possui

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propriedades nutricionais e curativas excelentes, pois rico em vitaminas A, B1, B2, B6, C e sais minerais como Ca e Fe. Possui em seu ltex, presente apenas na fruta verde, grande quantidade de uma enzima proteoltica , a papana. A papana uma mistura complexa de enzimas proticas e peroxidases existentes no ltex do mamoeiro. Tem a propriedade de provocar, em doses diminutas, a protelise, isto , a dissociao de uma quantidade importante de protenas em molculas mais simples, e finalmente em aminocidos. No comrcio, a papana apresentada sob a forma de p ou gel. Sua atividade sobre influncia do pH. inativada ao reagir com determinados agentes oxidantes tais como o ferro, oxignio, derivados de iodo e gua oxigenada. Por ser uma enzima de fcil deteriorao, deve ser sempre mantida em lugar fresco, seco, ventilado e protegido da luz. Atualmente, o desbridamento com enzimas proteolticas tem sido proposto para obter-se uma rpida remoo no traumtica do material protico no desejvel nas leses, apresentando a vantagem de no oferecer nenhum prejuzo ao paciente. Durante algum tempo, houve o receio de que a utilizao de enzimas proteolticas em feridas abertas pudesse provocar prejuzo aos tecidos sadios, uma vez que este formado basicamente por protena. Flindt (1978) faz referncia da existncia de uma antiprotease plasmtica: uma anti-tripsina. A existncia dessa substncia no tecido sadio justifica a ao da papana nos tecidos que no possuem esta antiprotease, tais como nos tecidos necrosados e nos microorganismos. A papana tem ainda indicao teraputica no tratamento de leses com processo inflamatrio, pois a hidrlise enzimtica dos cogulos da ferida aumenta significativamente a ao do antibitico. Alginatos Os alginatos so utilizados na Inglaterra para tratamento de feridas desde 1940. So sais de um polmero natural, o cido algnico, derivado da alga marrom. Suas fibras tem a capacidade de absorver a exsudao de feridas e convert-las em gel, que forma um ambiente mido e quente na ferida, propcio a cicatrizao e permite uma remoo livre de traumas com pouco ou nenhum dano ao tecido recm-formado. Sua capacidade de absoro muito superior a gaze tradicional. Consegue absorver at 20 vezes seu peso em fludos de feridas, ao passo que uma gaze absorve de trs a quatro vezes seu peso em fludos. Mecanismo de Ao Os alginatos alteram seu formato fsico conforme vo absorvendo e exsudao da ferida. Os ons de clcio do curativo (incorporado as fibras durante o processo de fabricao) trocam de lugar com os ons de sdio da exsudao. Essa troca inica desencadeia uma reao que faz a fibra de alginato transformarse em gel, proporcionando um ambiente ideal para a cicatrizao e trocas livres de traumas para os tecidos recm-formados. Os alginatos auxiliam ainda o processo de hemstase e a induo de agregao plaquetria. Processo de Fabricao Alginatos so transformados em curativos no tecidos atravs de processos txteis. Para isso utilizado o processo needled (costurados), permitindo que as fibras das placas fiquem emaranhadas. Nesse processo, agulhas pontiagudas so foradas atravs das fibras para produzir o emaranhado. Isto aumenta a resistncia do curativo ao seco e ao molhado. O

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curativo em forma de fita cortado no sentido do comprimento depois que as fibras so colocadas em camadas. Indicaes para uso - lceras de presso (estgios II III e IV); - lceras venosas, arteriais e diabticas; - reas doadoras de pele; - Queimaduras de espessura mdia; - Incises ps-cirrgicas; - Escoriaes e laceraes; - Outras feridas traumticas; - Feridas com pouco sangramento. Como realizar curativos com alginatos: Limpar e preparar o local da ferida: - Antes de aplicar o produto, o tecido necrtico excessivo deve ser desbridado, e o local da ferida limpo somente com soro fisiolgico; - Secar a pele circundante da ferida, mas NO secar o leito da ferida; Preparar e aplicar o curativo: - Selecionar o curativo adequado para feridas de mdia e abundante exsudao; - Aplicar o curativo diretamente no leito da ferida; - Assegurar que o curativo no sobreponha a pele adjacente a ferida, cortando ou dobrando os cantos para o centro; - Pr-umedecer o produto com soro fisiolgico se for desejada a formao mais rpida de gel; - Cobrir o curativo de gel alginato com um curativo secundrio, tais como gaze, pelcula de poliuretano ou hidrocolide. Quando trocar o curativo: - Os curativos de alginato no devem permanecer na leso por mais de sete dias; - Devem ser trocados toda vez que ocorrer um transpassamento pelo curativo secundrio, quando o curativo indicar a necessidade de troca, ou quando a boa prtica de enfermagem dita que deva ser trocado; - Trocar o alginato toda vez que o curativo secundrio for trocado. Como regra geral, quando as gazes so usadas como curativos de cobertura, todo o curativo deve ser trocado quando o exsudato possa ser visto transpassando pelo curativo secundrio. Quando for usado um curativo de pelcula, troc-lo quando parecer que o alginato est completamente transformado em gel ou antes que o exsudato chegue at 1,30 cm da borda do curativo secundrio de pelcula (proceder da mesma forma com os hidrocolides). Como remover o curativo: - Remover cuidadosamente o curativo secundrio de acordo com a bula da embalagem do produto; - Remover o curativo de alginato e descart-lo; - Os curativos de alginato so de fcil remoo sem traumas aos tecidos recm-formados. Na presena de umidade o alginato ter se alterado de um material fibroso para um gel macio; - Se o exsudato no tiver sido abundante para geleificar completamente o curativo e a remoo tornar-se difcil, o curativo deve ser saturado como soro fisiolgico antes da remoo;

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- Irrigar cuidadosamente a ferida com soro fisiolgico para remover o gel residual sem romper o delicado tecido de granulao; Preparar o local da ferida e fazer novo curativo. Precaues e observaes: Infeces: o alginato pode ser usado em feridas infectadas desde que seja trocado pelo menos uma vez ao dia enquanto a infeco esteja sendo tratada por um profissional mdico. Causas subjacentes: algumas feridas, como lceras de perna e lceras de presso podem ser no cicatrizantes, a no ser que sejam tomadas providncias para corrigir a patologia subjacente. Feridas com hemorragia: ao alginatos no foram concebidos para serem usados como esponja cirrgica, nem para controlar hemorragias abundantes. Medidas alternativas devem ser consideradas nas situaes de emergncia com grandes hemorragias. Nveis sricos de clcio e sdio: em toda a documentao relativa ao uso de curativos de alginato no Reino Unido e EUA, no h nenhuma evidncia demonstrando que o uso de alginatos possa afetar os nveis sricos de clcio e sdio em pacientes submetidos a este tratamento. Curativos Hidroativos Os curativos hidroativos so constitudos por duas camadas: - Camada externa: de espuma de poliuretano, flexvel, impermevel a gua e a outros agentes externos; - Camada interna: de partculas hidroativas que interagem com o exsudato da ferida, formando um gel mido e macio. Este gel protege o leito da ferida, permitindo que o processo de cicatrizao ocorra mais rapidamente do que com curativos convencionais. Mecanismos de ao de curativos hidroativos: - Impermeveis; - Promovem desbridamento autoltico da ferida; - Proporcionam barreira e contaminao externa; - Estimulam a granulao; - Facilitam a reepitelizao; - NO devem ser usadas em feridas infectadas; - Reduzem os ndices de infeco. O gel criado sobre o curativo favorece a ao das clulas brancas viveis do sangue responsveis pela ingesto e destruio de microorganismos atravs do processo de fagocitose. O meio ambiente cido com pH 6.1 sob o curativo desfavorece o crescimento de certos patgenos. Benefcios dos curativos hidroativos: - A camada impermevel isola a ferida do oxignio atmosfrico, lquidos, bactrias e outros agentes de contaminao; - A interao com a umidade da pele adjacente forma segura adeso; - Partculas hidrocolides absorvem o exsudato e formam um gel macio, mido e protetor; - O isolamento trmico mantm a ferida em temperatura fisiolgica, 36 C, ideal para o crescimento celular;

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- O gel formado sob o curativo estimula enzimas para a remoo de tecidos necrtico; - Clulas brancas do sangue tornam-se aptas para a fagocitose; - O meio ambiente hipxico e cido estimula a angiognese; - O meio ambiente mido na ferida permite a migrao de clulas epiteliais; - As terminaes nervosas umedecidas proporcionam alvio da dor; - No aderem ao leito da ferida, minimizando riscos de leses durante as trocas de curativos. Gel Hidroativo e Pasta Hidrocolide O gel composto por hidrocolides semelhantes a pasta, porm em veculo aquoso, que tem timo desempenho em feridas com necrose e/ou fibrina, auxiliando o desbridamento autoltico. A pasta composta de partculas hidrocolides naturais em veculo dermatologicamente aprovado, hipoalergnica e deve ser utilizada para preencher depresses e irregularidades das feridas, devendo ser preenchida at 2/3 da profundidade. Aplicao dos curativos hidroativos: - Limpar a ferida e pele cincundante com soluo salina. Secar cuidadosamente a regio ao redor da ferida, evitando contato manual com o leito da ferida; - Selecionar o tipo e tamanho apropriados de curativo para a ferida; - Remover o papel protetor siliconado utilizando tcnica assptica anteriormente ao uso; - Aplicar o curativo em movimento de rolo deixando uma margem de 3 cm ao redor das bordas da ferida; - Com as mos, amolde o curativo no local para aumentar a adeso; - Remoo: pressione a pele para baixo e levante as bordas do curativo. Prossiga at que as bordas estejam livres. Irrigar o leito da ferida com soluo salina. Indicaes: - Feridas superficiais, traumticas e cirrgicas; - Preveno nas reas de presso; - lceras de presso e lceras de perna. Curativo de Carvo Ativado de Prata uma cobertura de ferimentos estril, composta de um tecido de carvo ativado, impregnado com prata, envolto por uma camada de no-tecido, selado em toda a sua extenso. O tecido de carvo ativado remove e retm as molculas de exsudato e as bactrias, exercendo efeito de limpeza no leito da ferida. A prata exerce funo bactericida, complementando a ao do carvo, o que estimula a granulao e a velocidade de cicatrizao. O alto poder de reteno de molculas do carvo ativado produz odores desagradveis, proporcionando melhores condies de convvio para os pacientes. No incio do tratamento o carvo deve ser substitudo a cada 48-72 horas. A medida que a quantidade de exsudao diminuir, o intervalo de trocas poder ser prolongado para at 5 dias. Como utilizar curativo de carvo ativado - Limpar a ferida como de costume;

ENFERMEIRO
- Aplicar o carvo diretamente no local, com tcnica assptica (NO remover a camada de no tecido); - Cobrir com curativo secundrio absorvente. Indicaes de uso para curativo de carvo ativado: Cobertura de feridas infectadas, exsudativas, profundas, com ou sem dor: - lceras; - Carcinomas; - Incises cirrgicas; - Leses traumticas; - Fistulas; - Gangrenas. Curativo Transparente uma cobertura para ferimentos estril, composta por um filme transparente de poliuretano semi-permevel associado a um adesivo hipoalergnico. O filme de porosidade controlada uma barreira que evita a entrada de bactrias na ferida. A umidade natural reduz a desidratao e a formao de crosta, o que estimula a epitelizao. O filme transparente possibilita observar a evoluo do ferimento, alm de permitir a respirao da pele. Como aplicar o curativo transparente - Fazer a limpeza da ferida como de costume; - A pele ao redor da ferida deve estar seca e desengordurada; - Remover a aba central do curativo, posicionar a parte exposta do filme e aplic-lo diretamente sobre a ferida, deixando 3 cm de pele intacta ao redor, coberta com curativo; - Remover as abas laterais e aplicar o filme sobre a pele sem tracion-la; - Para remover o curativo, levante uma das extremidades do filme e tracione-o para trs suavemente. Indicaes de uso para curativos transparentes: Cobertura de feridas limpas, abertas, fechadas, com pouco ou nenhum exsudato: - Preveno de lceras de presso; - Fixao de catteres intravenosos; - Proteo da pele ao redor de estomas; - Incises cirrgicas pouco exsudativas; - Queimaduras superficiais; - reas doadoras de enxertos; - Ulceraes superficiais da pele. Curativo de Hidrogel uma cobertura para ferimentos, estril, composta por um gel de PVPI e gua, sustentado por uma estrutura fibroso e revestido nas partes interna e externa por um filme de poliuretano que protege ambos os lados do curativo. Reduz a formao de crosta e estimula a epitelizao, absorve exsudatos, forma uma barreira anti-bacteriana, e compatvel com medicamentos tpicos. Como utilizar o curativo de hidrogel - Fazer a limpeza da ferida como de costume; - Remover o filme protetor interno do curativo, e aplicar o lado exposto diretamente sobre o leito da ferida; - Fixar as bordas do curativo com fita adesiva hipoalergnica, deixando uma borda de 3 cm;

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- O curativo poder permanecer sem troca at 72 horas; - Para aumentar a sensao de frescor e aliviar a dor, o curativo poder ser refrigerado por uma hora; - Se houver necessidade de utilizar vrias camadas do curativo para preencher uma leso, remover, alm do filme protetor interno, o filme protetor externo (o mais fino) de cada curativo, deixando somente o filme do ltimo curativo aplicado. Em seguida, fixar as bordas com fita adesiva hipoalergnica ou cobrir com curativo transparente. Indicaes de uso para curativos de hidrogel: Cobertura de feridas limpas abertas ou fechadas: - Leses drmicas secretantes; - Reaes drmicas e procedimentos de radioterapia em oncologia; - Incises cirrgicas moderadamente exsudativas; - Queimaduras de 1 e 2 graus; - reas doadoras e receptoras de enxertos de pele; - Laceraes e abrases; - lceras de perna e de decbito.

ENFERMEIRO
- teve hepatite vira) aps os 10 anos de idade, doena de Chagas, Aids, sfilis recorrente, diabetes, doena renal crnica, malria (febre quart), hansenase, cncer, doena de Kreutzfeld-Jacob ou est infectada pelo HTLV I/II; - hemoflica; - alcoolista crnica; - usuria de drogas injetveis; - tem hipertenso arterial grave ou moderada, dependente de medicao; - sofre de cardiopatias graves; - teve convulso ou epilepsia aps a infncia; - possui comportamento de risco para Aids. Uma pessoa est temporariamente impedida de doar sangue se: - passou por cirurgia de grande porte nos ltimos seis meses ou de pequeno ou mdio porte nos ltimos trs meses; - est resfriada ou febril; - portadora de hipertenso arterial leve (na dependncia da avaliao clnica); - est usando medicamentos de uso contnuo (a critrio do mdico); - fez tatuagem ou tratamento de acupuntura h menos de um ano; - est grvida ou amamentando; - ingeriu bebida alcolica nas ltimas 12 horas; - apresenta herpes labial em atividade; - est anmica; - fez doao h menos de 60 dias (homem) ou 90 dias (mulher); - tomou vacina (os perodos de impedimento esto indicados na legislao vigente e variam de acordo com a vacina tomada); - recebeu transfuso de sangue ou derivados nos ltimos 12 meses. Triagem de doadores de sangue Cada unidade estabelece sua rotina de triagem e seleo clnica de doadores, de acordo com a demanda e com os recursos materiais e humanos disponveis, devendo cumprir as normas tcnicas e a legislao vigente. Em geral, a triagem inclui as seguintes etapas: Registro do doador obrigatria a identificao clara e inconfundvel do doador. Para isso ele deve apresentar documento de identidade com fotografia. So registrados os dados pessoais tais como: nome completo, data de nascimento, n do documento de identidade, filiao, sexo, cor, profisso, data e destino da doao. Importante anotar endereo completo, com CEP e telefone, de modo que ele possa ser localizado e, se necessrio, convocado. Ao ser registrado, passa a integrar o cadastro de doadores e recebe um nmero prprio. Pr-triagem - Verificao dos sinais vitais (pulso, presso arterial, temperatura axilar), do peso e da altura do doador; - realizao de teste para detectar se portador de anemia. (hemoglobina ou hematcrito); - hidratao do doador oferecimento de um lquido aucarado (suco). Triagem clnica Consiste numa entrevista feita com o doador, visando a

PREVENO E TRATAMENTO DE FERIDAS. HEMOTERAPIA: COLETA DE SANGUE DE DOADOR, FRACIONAMENTO, INDICAES E TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES, REAES TRANSFUSIONAIS
O doador de sangue e a Unidade Hemoterpica Motivao doao sangue Na maioria das vezes, o doador comparece unidade hemoterpica atendendo solicitao de um amigo ou parente. Essas Unidades tambm promovem campanhas para conseguir um maior nmero de doadores. As pessoas conscientes do valor do ato de doar tornamse doadores voluntrios e passam a comparecer regularmente s Unidades. Tipos de doaes efetuadas nas Unidades Hemoterpicas - Doao Vinculada ou de Reposio: para atender necessidade de um paciente internado; - Doao Autloga: doador doa para si prprio; - Doao Especfica: realizada para uma determinada pessoa; - Doao Convocada: o doador convocado; - Doao Voluntria: espontnea e altrusta. Requisitos para doao de sangue Para doar sangue, a pessoa deve: - portar documento de identidade com fotografia; - ter idade entre 18 e 65 anos; - ter peso corporal acima de 50 kg; - estar em bom estado geral de sade. Alm disso, o candidato doao de sangue passa por uma triagem para verificar se est em condies de doar ou no. Condies impeditivas para doar Uma pessoa est definitivamente impedida de doar sangue se:

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proteo do prprio doador e a garantia da qualidade do sangue que vai ser doado. Deve ser executada por profissional de sade de nvel superior qualificado e capacitado, sob superviso mdica. aplicado um questionrio, em local privado, onde so abordados aspectos da sade atual e passada do doador. Com base nas respostas do questionrio, o profissional encarregado da triagem pode determinar a necessidade de ausculta, inspeo de pele ou outro procedimento que julgar necessrio para avaliar o estado de sade do doador. O questionrio deve ser assinado pelo doador ao trmino da entrevista, consentindo na doao e assumindo a responsabilidade pelas informaes prestadas. O entrevistador tambm assina a ficha do doador, anotando o volume de sangue a ser coletado. Nos servios de menor porte, o Profissional de Sade que colhe o sangue pode tambm executar algumas dessas tarefas, desde que qualificado e sob orientao do mdico responsvel. Na triagem clnica, a experincia do profissional responsvel da maior importncia para avaliao dos provveis riscos, tanto para o doador quanto para os pacientes que venham a receber o sangue doado. Igualmente importante a sinceridade do doador e a confiabilidade das informaes por ele prestadas. Para permitir que um doador que tenha mentido ou omitido informaes importantes possa declarar que o seu sangue no seguro para transfuso, algumas unidades adotam, em sua rotina, o Voto de Auto-excluso. Esse voto feito pelo doador, de forma sigilosa. Recomenda se que as unidades hemoterpicas utilizem o Voto de Auto-excluso como um recurso a mais para identificar doadores de risco. Instalaes necessrias para a coleta de sangue em Unidades Hemoterpicas Para fazer coleta de sangue, as unidades devem dispor dos seguintes espaos: - recepo: rea destinada ao cadastro ou identificao dos doadores, localizada junto sala de espera; - sala de espera: dimensionada de acordo com a demanda de doadores; - sala de pr-triagem: com pia, armrio para guardar material, mesa e cadeiras para o tcnico e o doador, balana antropomtrica; - sala de triagem clnica: com mesa e cadeiras para o profissional e o doador, armrio para material, mesa para exame e pia; - sala de coleta: com poltronas reclinveis para coleta de sangue, armrio para materiais, bancada com pia; - sala de repouso: deve ser anexa s salas de coleta e de lanche, devendo conter poltronas reclinveis e materiais de emergncia; - sala de lanche: com ambiente prprio para preparo de lanche, bancada com pia, fogo, geladeira, armrio, mesas sem quinas com cadeiras em nmero igual ao das poltronas da sala de coleta. Materiais necessrios para a coleta de sangue em bolsas Material permanente - poltronas reclinveis para doao de sangue; - mesa de apoio para os materiais; - homogeneizadores; - balana para determinar o volume (quando no houver homogeneza- dores);

ENFERMEIRO
- cadeiras para os tcnicos; - relgio de parede; - alicate de ordenha (dupla e tripla funo); - pina hemosttica ou corta fluxo; - tesouras; - biombo; - lixeiras com tampa e pedal; - microcomputador e acessrios para os servios informatizados. Material de consumo - bolsas plsticas para coleta de sangue, - tubos de ensaio de 5 ml com anticoagulante; - tubos de ensaio de 10 ml sem anticoagulante; - estantes de arame para tubos de ensaio; - etiquetas ou rtulos para identificao das bolsas e tubos de ensaio; - algodo hidrfilo ou gaze; - esparadrapo ou fita adesiva; - garrote; - lcool etlico a 70%, ou soluo antissptica; - soluo degermante; - papel toalha descartvel; - saco para lixo comum e lixo hospitalar; - recipiente rgido, com boca larga, fechado e contendo hipoclorito de sdio a 2% para descarte dos materiais perfurocortantes; - luvas descartveis; - sacos de papel; - jaleco ou avental; - caneta esferogrfica azul ou preta com tinta permanente, atxica e prova dgua. Material de urgncia - 01 ambu adulto; - 01 mscara de ambu adulto; - 01 extenso de O2 para o ambu; - 01 jogo completo de laringoscpio contendo: lminas curvas nmeros 1, 2, 3 e4 adulto; cabo de laringoscpio adulto; pilhas mdias; - 02 cnulas de Guedell (mdia e grande); - 01 mandril adulto; - 02 cadaros; - seringas descartveis de 5 ml, 10 ml e 20 ml; - 06 intermedirios para cnula; - 01 jogo de cnulas para entubao adulto nmeros 9,0; 8,5; 8,0 e 7,5; - 01 tubo de ltex com 2 metros; - sonda de aspirao nmeros 12, 14 e 16; - 01 caixa de luvas de procedimento; - 01 cilindro de oxignio porttil de 3 litros com suporte completo para transporte contendo: 01 fluxmetro de O2; 02 cateteres de O2 nmero 08; e 01 copo para umidificao de O2; - agulhas 40x12, 25x08 e 30x07; - equipos de soro, macrogotas e microgotas; - soro fisiolgico a 0,9%; - soro glicosado a 5%; - dispositivo intra-venoso de curta permanncia nmeros 18 e 22; - lmina cortante descartvel para tubo plstico; - serrinha; - cuba rim; - estetoscpio; - esfigmomanmetro (aparelho de presso);

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- medicamentos de emergncia, conforme orientao do mdico responsvel. bolsas utilizadas para a coleta de sangue de doadores O sangue de cada doador coletado em um sistema fechado, estril e apirognico, constitudo por uma bolsa primria ou matriz conectada por tubos a bolsas satlites, como voc pode ver na Figura 1.

ENFERMEIRO
Ateno: o sangue tambm pode ser coletado em bolsa simples e, nesse caso, no processado e deve ser armazenado como sangue total. Independentemente do nmero de bolsas do conjunto, a bolsa primria que recebe o sangue coletado e, portanto, nela que fica a soluo anticoagulantepreservadora. Solues anticoagulantes-preservadoras mais utilizadas No Quadro 1 esto apresentadas as solues anticoagulantes- preservadoras que ficam na bolsa primria, sua composio e o tempo, em dias, de validade para sangue total (ST) e concentrado de hemcias (CH). Quadro 1 - Solues anticoagulantes-preservadoras mais utilizadas na bolsa primria

Figura 1 - Conjunto de bolsas de coleta de sangue: bolsa primria e satlite Observe que existe um lacre no tubo de transferncia da bolsa primria. Esse lacre, chamado tecnicamente de oprculo, impede que o sangue v para as bolsas satlites antes da hora. O sangue coletado na bolsa primria e encaminhado para preparao dos hemocomponentes que so ento transferidos para a bolsa satlite correspondente. O tubo coletor e os tubos de transferncia ou de conexo so tambm chamados de macarro, espaguete, manguito e outros. Esses conjuntos so confeccionados em material composto de PVC (cloreto de polivinila) e de um plastificante, e podem ter duas, trs ou quatro bolsas, como apresentado na Figura 2. A bolsa primria contm, aproximadamente, 63 ml de soluo anticoagulante-preservadora que suficiente para coletar um volume de sangue de 450 ml 45 ml, ou seja, entre 405 e 495 ml. Funes das solues anticoagulantes e preservadoras As substncias que compem as solues anticoagulantes - preservadoras tm as seguintes funes: - manter a fluidez do sangue, impedindo sua coagulao; - manter a funo dos elementos celulares do sangue o maior tempo possvel. Soluo aditiva uma soluo que aumenta a sobrevida e possibilita o armazenamento das hemcias por at 42 dias entre 2C a 6C. Existem conjuntos de bolsa mltiplas que, alm da soluo anticoagulante-preservadora na bolsa primria, apresentam uma soluo aditiva em uma das bolsas satlites. Um exemplo de soluo aditiva o SAG-manitol composto por soro fisiolgico, adenina, glicose e manitol. Verificao da condio de utilizao das bolsas Para saber se um bolsa para coleta de sangue est em perfeita condies de uso voc deve inspecionar: - a integridade da embalagem de um conjunto de bolsas. Caso esta embalagem esteja danificada, tendo as bolsas individualmente atingidas, descarte-as; - a integridade de cada bolsa, verificando a presena de partculas fungos e alterao da cor e do volume da soluo anticoagulante; - o prazo de validade da bolsa impresso no rtulo; - se todos os tubos da bolsa esto identificados com o mesmo nmero.

Figura 2 - Conjuntos de bolsas dupla, tripla e qudrupla

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As bolsas que apresentarem qualquer alterao devem ser embaladas e claramente identificadas, sendo ento encaminhadas chefia do setor que dar o destino correto a cada caso. Preparo do ambiente para realizar a coleta Antes de iniciar a coleta propriamente dita, voc deve: - verificar se a sala de coleta est limpa, bem ventilada e com iluminao adequada; - verificar se a temperatura da sala est adequada aos doadores e funcionrios. indicada uma temperatura entre 20C e 24C, pois temperaturas elevadas favorecem a ocorrncia de reaes adversas nos doadores; - verificar se h materiais suficientes e em condies de uso para as atividades do dia; - distribuir os materiais nos locais onde sero utilizados, organizando o ambiente para o incio das atividades; - verificar as condies de funcionamento dos homogeneizadores; - identificar as bolsas e os tubos de ensaio que sero utilizados. Identificao das bolsas e dos tubos de ensaio A identificao das bolsas e tubos de ensaio deve ser feita por sistema numrico ou alfanumrico. O nmero ou alfanmero deve ser aposto de maneira legvel e clara nas bolsas primria e satlites, no devendo ser rasurado, removido ou encoberto posteriormente por rgos, setores ou indivduos que venham a manipular o produto. A identificao das bolsas e dos tubos de ensaio deve estar correlacionada com a ficha de triagem do doador e com o voto de auto-excluso (quando houver), permitindo o acompanha-mento das bolsas desde a coleta at o fim do ato transfusional. Rtulos das bolsas na fase de coleta As bolsas vm com um rtulo que j contm algumas informaes, alm de espaos para anotao dos seguintes dados: - nome e endereo da instituio coletora; - data da coleta e validade do sangue; - identificao da doao (numrica, alfanumrica ou cdigo de barras); - volume aproximado do sangue coletado; - horrio de incio e trmino da coleta; - identificao do flebotomista (profissional que coletou o sangue). Recebendo o doador para realizar a coleta - Vista o jaleco ou avental; - receba o doador com simpatia e cordialidade, tratandoo pelo nome completo. D ateno e assistncia constante ao doador, de maneira que ele se sinta bem e queira retornar, tornando-se um doador de sangue habitual; - verifique se ele passou pelos procedimentos de triagem; - informe sobre todos os procedimentos a serem adotados, visando diminuir a ansiedade, o nervosismo e o medo; - indique o local para que ele faa a limpeza dos braos, orientando-o no procedimento; - pea para que ele se sente na poltrona de coleta, posicionando-o adequadamente.

ENFERMEIRO
Aps estes procedimentos voc est em condies de iniciar a coleta de sangue propriamente dita. Coletando o sangue em bolsas 1. Lave as mos e calce as luvas; 2. verifique se a pele do doador no local da puno est ntegra, sem leses e escolha o brao a ser puncionado; 3. garroteie o tero mdio do brao a ser puncionado, para melhor visualizao da veia, sem impedir a circulao arterial. O pulso radial deve manter-se palpvel; 4. determine o melhor acesso venoso na regio antecubital do brao (dobra do cotovelo); 5. faa uma antissepsia ampla do local com movimentos circulares de dentro para fora em espiral. Utilize algodo embebido em lcool etlico a 70% ou soluo antissptica; - A veia no deve ser palpada aps a preparao do campo para a puno. Se houver necessidade, faa-o somente aps a agulha ter ultrapassado a pele e evite tapinhas no local a ser puncionado. 6. posicione a bolsa adequadamente no homogeneizador, abaixo do brao do doador, para promover um bom fluxo de sangue; 7. faa um n frouxo, tipo laada, no tubo de coleta da bolsa (macarro), a mais ou menos 15 cm da agulha; 8. feche o tubo de coleta com auxlio de uma pina hemosttica ou corta fluxo acima do n para impedir a entrada de ar no sistema; 9. remova a capa protetora da agulha o mais prximo possvel do lacre; 10. faa a flebotomia (puno venosa) da seguinte forma: - coloque o polegar de sua mo livre abaixo do stio de puno, mantendo a pele distendida (esticada). Em seguida, com a agulha em ngulo de 45 em relao ao antebrao e com o bisel voltado para cima, perfure a pele; - reduza a inclinao da agulha para um ngulo de 10 a 20 e perfure a veia, procurando seguir seu alinhamento, com o cuidado de no transfix-la. Introduza a agulha 1 cm ou 2 cm para maior segurana; 11. fixe a agulha no brao do doador com esparadrapo e afrouxe o garrote; 12. abra a pina hemosttica para permitir a passagem do sangue para o interior da bolsa; - Observe sempre o fluxo do sangue para a bolsa. 13. anote no rtulo da bolsa o horrio do incio da coleta; 14. anote na ficha de triagem do doador o nmero da bolsa e das amostras; 15. solicite ao doador que faa movimentos lentos e contnuos de abrir e fechar a mo; - Observe continuamente as reaes do doador 16. ligue o homogeneizador para misturar o sangue com o anticoagulante durante a coleta (ou faa a homogeneizao manualmente); 17. feche o n firmemente aps coletar o volume determinado; - Colete o volume de sangue previamente determinado em, no mximo, 15 minutos, para evitar formao de cogulos. 18. anote no rtulo da bolsa o horrio do trmino da coleta; 19. solte o garrote, ordenhe o tubo de coleta com auxlio de alicate de dupla ou tripla funo a uns 5 cm acima do n em direo agulha para evitar respingos de sangue. Pince e seccione (corte) o tubo de coleta; 20. colete duas ou trs amostras para exames

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laboratoriais (imunohematolgicos e sorolgicos) de acordo com a rotina do servio. Ateno: coloque a ponta do tubo de coleta (macarro) dentro do tubo de ensaio, abra a pina e deixe o sangue escorrer pela parede do tubo para evitar a hemlise da amostra. Homogeneze o tubo que contm soluo anti-coagulante. 21. libere o garrote, remova a fixao da agulha com auxlio de algodo seco e limpo sobre a pele e retire a agulha; 22. descarte a agulha em caixa coletora apropriada. Nunca reencape agulhas; 23. solicite ao doador que faa compresso no local com algodo por mais ou menos 3 minutos sem dobrar o brao; 24. repita o processo de ordenha no sentido n-bolsa por trs vezes, imediatamente aps a coleta, para misturar o sangue do tubo coletor com o anticoagulante e a soluo preservadora contidas na bolsa, no esquecendo de homogeneizar o contedo da bolsa a cada ordenha; 25. faa curativo compressivo no local da flebotomia com esparadrapo ou curativo adesivo e solicite ao doador que permanea deitado. Ateno: durante a doao, o movimento de abrir e fechar a mo (passo 15) no deve ser feito com o auxlio de uma bolinha, quando o brao escolhido para a flebotomia for o mesmo do dedo puncionado para o teste de anemia. Isto porque, em alguns casos, pode ocorrer sangramento do dedo e possvel contaminao da bolinha. Como proceder para fazer uma coleta de sangue de boa qualidade, nas Unidades Hemoterpicas que no possuem homogeneizadores? - Homogeneize a bolsa manualmente, com freqncia e de forma delicada, para impedir a formao de cogulos e a hemlise das amostras; - utilize uma balana para obter o volume indicado de sangue; - zere a balana antes de iniciar a coleta, descontando o peso da bolsa; - deixe a balana a um nvel abaixo do brao do doador, para obter um bom fluxo de sangue. Como proceder quando no houver balana? Nesse caso, utilize uma bolsa padronizada contendo gua at o volume desejado, para comparar com o volume coletado. Cuidados imediatos aps a coleta de sangue Ao terminar a coleta de sangue: - feche hermeticamente a bolsa de sangue com seladora dieltrica, grampo metlico ou com um n firme no tubo de coleta; - confira novamente os dados da bolsa, dos tubos de ensaio e da ficha de triagem para evitar trocas; - coloque a bolsa e os tubos em local adequado, conforme sua rotina de trabalho. Enquanto realiza esses procedimentos: - mantenha o doador deitado sob observao por 5 a 10 minutos; - oriente o doador sobre as recomendaes que ele deve seguir aps a doao; - encaminhe o doador sala de lanche para que ele

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receba alimentao e hidratao adequadas antes da sua liberao; - agradea e encoraje o doador a voltar. Ateno: o doador deve ser observado e acompanhado at o momento de sua liberao. Recomendaes que devem ser seguidas pelo doador aps a doao - Permanecer nas dependncias da unidade por, pelo menos, 15 minutos. - no fumar nos primeiros 30 minutos aps a doao; - ingerir bastante lquido nas primeiras seis horas; - evitar a ingesto de bebida alcolica at a prxima refeio; - alimentar-se normalmente; - remover o curativo aps quatro horas; - em caso de sangramento fazer compresso local at o estancamento; - interromper atividades de risco nas prximas 12 horas para: operadores de mquinas de corte ou prensa, motoristas de veculos coletivos e 24 horas para trabalhadores em andaimes, pessoal de vo ou pra-quedistas, mergulhadores, etc.; - na presena de enjos e tontura, deitar-se ou sentarse com a cabea entre os joelhos; se os sintomas persistirem, entrar em contato ou retornar unidade para avaliao mdica; - retornar unidade caso ocorram problemas no local da puno (dor, acmulo de sangue, vermelhido, etc.); - comunicar unidade caso venha a ter qualquer doena que possa ser transmitida pelo sangue. Alm dessas recomendaes, informar ao doador quanto ao intervalo entre uma e outra doao (dois meses para homens e trs meses para mulheres). aconselhvel entregar as recomendaes ao doador, por escrito, para que ele possa consult-las. Problemas que podem ocorrer durante a coleta de sangue de doadores Durante a doao podem ocorrer problemas no procedimento de coleta e problemas com o doador (reaes adversas). Principais problemas referentes ao procedimento de coleta Veja os principais problemas que podem ocorrer no procedimento e qual a conduta indicada em cada caso: A flebotomia no teve xito (agulha fora da veia; o sangue no flui). - Interrompa o procedimento. - Pergunte ao doador se ele autoriza uma nova puno. - Caso o doador autorize, repita o procedimento no outro brao, utilizando novo material de coleta. Puno arterial (sangue vermelho vivo, fluindo rpido, em jatos ritmados). - Interrompa o procedimento. - Pressione fortemente o local da flebotomia por, pelo menos, 10 minutos. - Faa um curativo compressivo. - Aplique gelo no local por 15 minutos; dispense o doador e oriente-o para que continue colocando bolsa de gelo em casa.

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Diminuio no fluxo de sada do sangue devido a: dobra no tubo de coleta; garrote apertado; colabamento da veia. - Verifique o tubo de coleta. - Afrouxe o garrote. - Afrouxe o garrote, manobre cuidadosamente a agulha e alinhe a com a veia, antes de fix-la novamente. Hematomas (acmulo de sangue no local da puno). - Interrompa o procedimento. - Faa curativo no local da puno. - Coloque bolsa degelo no local por 15 minutos. - Pergunte ao doador se ele autoriza uma nova puno. Ateno: Caso ocorra algum acidente com a bolsa ou com os tubos e derrame ou respingue sangue, isole a rea atingida. Promova a desinfeco com hipoclorito a 2% ou gua oxigenada a 10 vol, deixando por cinco minutos. Aps esse tempo, faa a limpeza e descarte a bolsa ou o tubo conforme a rotina do servio. Com relao ao doador, podem ocorrer reaes adversas de leves a graves. Cabe ao profissional que est fazendo a coleta estar atento a todas as reaes do doador para atend-lo, interromper o procedimento e chamar o mdico, quando necessrio. Reaes adversas que o doador pode apresentar Veja os principais problemas que podem ocorrer com o doador e como proceder em cada caso: Ansiedade e nervosismo - Converse com o doador para descontra-lo. - Redobre sua ateno a esse doador. Palidez, sudorese e calor intenso - Afrouxe a roupa do doador para que ele se sinta confortvel. - Coloque-o em posio de Trendelemburg (cabea baixa e pernas elevadas) reclinando a poltrona. - Interrompa o procedimento de coleta. - Verifique presso, pulso e respirao. Freqncia respiratria aumentada - D um saco de papel para que o doador respire dentro dele. - Interrompa o procedimento e chame o mdico. Nusea e vmito - Interrompa o procedimento. - Oferea recipiente para vmito (cuba rim), gua e toalha. Tontura, perda da conscincia (desmaio) - Interrompa o procedimento. - Coloque em posio de Trendelemburg. - Chame o mdico. Tetania (formigamento, tremores, abalos e/ou contraturas musculares) ou convulses (abalos musculares com perda da conscincia e relaxamento de esfncteres) ou parada cardio-respiratria. - CHAME O MDICO - Interrompa imediatamente o procedimento. - Coloque o doador em decbito dorsal, de preferncia no cho.

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- Proteja a lngua do doador com um rolo de gaze ou com a cnula de Guedell. - Mantenha a cabea do doador em hiperextenso para facilitar a passagem de ar. - Isole a rea com biombo ou transfira o doador para a sala de repouso. - Encaminhe a um servio de emergncia, se necessrio. Obs.: Toda reao adversa deve ser anotada na ficha de triagem. Coleta Externa a coleta realizada fora da unidade hemoterpica. Em algumas localidades so utilizados nibus adaptados para esse fim. Devem ser seguidos todos os procedimentos indicados para triagem de doadores, para a coleta do sangue e das amostras e para o transporte das bolsas e tubos. Afrese A afrese uma modalidade de coleta que consiste na remoo de sangue de doador nico, selecionando e retendo, em equipos especiais, o componente desejado e devolvendo os demais elementos ao prprio doador. Esse procedimento requer instalaes adequadas e profissionais de nvel superior, qualificados e treinados, atuando em presena do mdico responsvel. Este tipo de coleta muito utilizado para transfuso em pacientes portadores de doenas hematolgicas. Armazenamento e transporte das bolsas de sangue aps a coleta As bolsas devem ser mantidas em temperatura entre 20C e 24C por, no mximo, oito horas, at a preparao dos hemocomponentes. Ateno: essa temperatura e esse prazo devem ser rigorosamente observados tambm nos casos em que as bolsas precisam ser transportadas. Para transporte, acondicione as bolsas em caixa trmica, da seguinte maneira: 1. forre o fundo da caixa com uma camada de gelo reciclvel; 2. cubra o gelo com pedaos de papelo. O papelo protege as bolsas do contato direto com o gelo; 3. arrume as bolsas na caixa, mantendo-as deitadas; 4. coloque um termmetro de mxima e mnima entre as bolsas; 5. cubra as bolsas com papelo; 6. complete a caixa com outra camada de gelo reciclvel; 7. feche a caixa hermeticamente; 8. cole, na tampa da caixa, uma etiqueta com nome e endereo da instituio destinatria, nome do setor responsvel pelo recebimento, nome, endereo e telefone da instituio remetente, horrios do preparo e envio e assinatura da pessoa que preparou a embalagem. Combine com a Instituio destinatria os dias e horrios adequados para o envio das bolsas. Armazenamento e transporte das amostras de sangue para exames sorolgicos e imunohematolgicos As amostras de sangue podem ficar temperatura ambiente por um limite mximo de 12 horas.

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A armazenagem e o transporte devem ser efetuados da seguinte maneira: 1. coloque os tubos tampados em estantes apropriadas; 2. acondicione as estantes em saco plstico, transparente, bem vedado; 3. arrume as estantes em caixa trmica de tamanho adequado; 4. utilize isopor picado ou papel amassado para proteger os tubos contra trepidao do veculo; 5. feche a caixa hermeticamente; 6. cole sobre a tampa da caixa uma etiqueta com o nome e endereo da instituio destinatria, nome do setor responsvel pelo recebimento, data, horrio de preparo e envio e assinatura do responsvel pelo preparo da embalagem. Caracterizao, produo e indicao clnica dos principais hemocomponentes Introduo Transfuso de sangue, tcnicas e estratgias que evitam a necessidade de sangue so atividades complementares que constituem a rea clnica da Medicina Transfusional. Recentes avanos na segurana e qualidade do sangue e o aumento dos custos associados com a terapia transfusional tm levado a uma reavaliao da prtica desta rea da medicina. Fracionamento de Sangue O fracionamento do sangue total traz como vantagens o uso otimizado em relao ao aproveitamento e eficcia, aumento do tempo de validade de todos os componentes sangneos, alm de diminuir, consideravelmente, o risco de reao transfusional. Contudo, essas vantagens somente so obtidas quando h a real necessidade da transfuso e prescrio adequada com a indicao clnica. A realizao desse procedimento de forma no criteriosa expe o receptor a srias complicaes como a aquisio de doenas transmissveis, reaes transfusionais (hemolticas ou no) que podem ser graves, sensibilizao imunolgica, falha teraputica, aumento no custo do tratamento e ansiedade gerada no paciente e nos familiares envolvidos. Acrescenta-se, ainda, o desperdcio de um material nobre, devido ao generoso ato da doao e ao elevado custo na adequao do mesmo para fins teraputicos. De acordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 343, de 13 de dezembro de 2002, Anexo 1- Regulamento Tcnico dos Servios de Hemoterapia, os componentes sangneos so preparaes obtidas pelo processamento, aps centrifugao das bolsas de sangue total. Podem ser obtidos, tambm, mediante afreses. A esterilidade dos componentes dever ser mantida durante o processamento empregando-se mtodos asspticos, equipamentos e solues estreis e livres de pirognicos. A transferncia de componente de uma bolsa-satlite para outra dever realizarse em circuito fechado. Se durante o processamento o circuito for aberto, os componentes devem ser descartados. Posteriores manipulaes dos hemocomponentes que exijam a abertura do circuito devero ser feitas sob cmara de fluxo laminar. Se os componentes vo ser criopreservados, devero ser depositados no congelador at no mximo quatro horas depois da abertura do circuito. Sangue total (ST) O ST se caracteriza como o sangue coletado de um doador misturado com a soluo preservativa e anticoagulante,

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na proporo de aproximadamente 450 mL de sangue para 63 mL de soluo preservativa. O hematcrito dessa unidade varia de 36% a 44%. Deve ser estocado em refrigerador monitorizado entre 1 e 6 C. Seu prazo de validade depende do anticoagulante utilizado na bolsa de coleta: Citrato-Fosfato-Dextrose (CPD) de 21 dias e Citrato - Fosfato-Dextrose- Adenina (CPDA - 1) de 35 dias. A indicao primria para a transfuso de sangue total para pacientes com sangramento ativo que tenham perdido mais que 25% de seu volume sangneo total e que possam desenvolver choque hemorrgico. O sangue total restaura a capacidade de transporte do oxignio e tambm promove expanso de volume.3 Uma contra-indicao definitiva para o emprego do sangue total a anemia crnica severa. O ST estocado por mais de 24 horas contm poucas plaquetas e leuccitos viveis. Tambm os nveis de Fator V e Fator VIII decrescem durante a estocagem, mantendo-se na unidade de sangue total apenas os fatores estveis da coagulao. Em um indivduo adulto, uma unidade de sangue total aumenta a hemoglobina em aproximadamente 1g/dL ou o hematcrito em 3%-4%. Para se obter este resultado em pacientes peditricos, recomenda-se a transfuso de 8 mL/kg de sangue total. Deve ser administrado atravs de filtro de transfuso no perodo de quatro horas. No h indicaes precisas para a transfuso de sangue total fresco. Nos casos de exosangneo transfuso, a prtica tem sido a reconstituio do volume a ser trocado com concentrado de hemcias e plasma fresco congelado em propores adequadas ao hematcrito desejado. O desenvolvimento de hemocomponentes tem limitado o uso de sangue total a poucas condies clnicas. O uso de ST fresco no mais aceito na hemoterapia atual e traduz apenas a falta de disponibilidade de produtos mais adequados. Portanto, seu uso dever ser apenas como matria-prima para o preparo de hemocomponentes. O ST estocado dever ser usado nos casos em que tenha ocorrido uma perda superior a 30% da volemia. Todavia, essas hemorragias tambm podero ser manuseadas com concentrado de glbulos vermelhos e solues eletrolticas e/ou coloidais Concentrado de hemcias (CH) O CH constitudo por eritrcitos que permanecem na bolsa depois que esta centrifugada, e o plasma extrado para uma bolsa-satlite. Este procedimento pode ser realizado em qualquer momento antes da data de expirao do sangue coletado. O hematcrito do CH deve estar entre 65% a 75%, nas bolsas cuja soluo preservativa seja CPDA-1, e permanecer armazenados temperatura de 4-2 C, por 35 dias. CH estocados em solues aditivas tm hematcritos entre 52%-60% e validade de 42 dias. A estocagem de hemcias em CPD resulta em hematcritos similares aos obtidos com CPDA-1, mas o prazo de validade de 21 dias. CH estocado no contm plaquetas ou granulcitos funcionais. Como vantagens do emprego de eritrcitos sobre o sangue total temse a obteno da mesma capacidade de oxignio com a metade do volume; reduo no nvel de isoaglutininas naturais (anti-A e anti-B) e reduo significativa nos nveis de citrato e potssio, principalmente para doentes cardacos, renais e/ou hepticos. CH indicado para aumentar a massa eritrocitria em pacientes que necessitem aumentar sua capacidade de transporte de oxignio. Uma unidade de eritrcitos aumenta a hemoglobina do adulto de 1 g/dL, e, o hematcrito, de 3%. Alguns princpios devem ser levados em conta para a prtica da

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transfuso de clulas vermelhas em adultos, entre eles: o prescritor clnico da transfuso de eritrcitos deve estar ciente da indicao apropriada e dos riscos e benefcios dessa transfuso; os pacientes devem receber informaes sobre os riscos e benefcios da transfuso de clulas vermelhas, incluindo a possibilidade de transfuso autloga; a causa da anemia deve ser estabelecida e o tratamento com transfuso de hemcias no deve ser alternativo para o tratamento de deficincias de ferro, anemia megaloblstica e anemia hemoltica auto-imune, a menos que esta anemia ameace a vida do paciente; no existe um consenso mundial da concentrao de hemoglobina para a transfuso de concentrado de hemcias. Os critrios clnicos tm um papel vital na deciso da transfuso ou no; na perda aguda de sangue, cristalides e colides sintticos podem ser usados para restabelecer rapidamente o volume inicial. Os efeitos da anemia precisam ser considerados separadamente dos efeitos da hipovolemia. aceitvel que, em pacientes com perda aguda de massa sangnea maior que 50% do volume de sangue circulante, a deciso emprica da imediata transfuso de clulas vermelhas tenha de ser tomada. Entretanto, importante definir os pacientes que precisam restabelecer componentes sangneos e fluidos o mais especificadamente possvel, para garantir que o uso de hemocomponentes seja feito de forma racional; deve haver um local apropriado para providenciar a transfuso urgente para pacientes com hemorragia importante, incluindo o uso emergencial de sangue O Rh negativo; a razo da administrao de clulas vermelhas deve ser documentada no pronturio do paciente. As principais situaes descritas na literatura em que a transfuso de CH no se encontra justificada so: hematcrito superior a 30%, exceto nos casos com queda superior a 6% em 24 horas ou superior a 12% em 48 horas; hematcrito entre 24% a 30% desde que no ocorram as seguintes alteraes: queda do hematcrito superior a 6% nas ltimas 24 horas; angina e dor torcica nas 24 horas que antecedem o ato transfusional; infarto agudo do miocrdio (IAM) at seis semanas antes da transfuso; perda de sangue superior a 1.000 mL antes da transfuso; eletrocardiograma indicando isquemia coronariana ou IAM. H considervel controvrsia sobre o nvel de hemoglobina no qual a transfuso de CH pode ser apropriada, mas, em geral, pacientes com hemoglobina menor que 7 g/dL, particularmente pessoas idosas, podem apresentar sintomas clnicos consistentes com transporte insuficiente de oxignio.9 A controvrsia existe em relao transfuso de CH a pacientes com anemia normovolmica e hemoglobina entre 7 e 10 g/dL e a prtica transfusional varia entre mdicos, mesmo dentro da mesma instituio. Em um estudo multiinstitucional realizado no Canad, 418 pacientes criticamente doentes com normovolemia receberam transfuso de CH quando o valor de hemoglobina estava abaixo de 7 g/dL, com o objetivo de mant-lo em uma escala de 7 a 9 g/dL, e 420 pacientes receberam transfuso de CH quando o valor de hemoglobina estava abaixo de 10 g/dL, para mant-lo em uma escala de 10 a 12 g/dL. O ndice de mortalidade no 30 dia foi similar em ambos os grupos (18,7% versus 23,3%, p= 0,11), indicando que a transfuso em um limiar abaixo de 7 g/dL de hemoglobina to segura quanto a transfuso em um limite superior (10 g/dL), em pacientes criticamente doentes. No entanto, os autores concluem que mais informaes so necessrias para determinar quando a transfuso em unidades de terapia intensiva benfica.10 Outros estudos encontraram substancial variabilidade no uso de

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transfuso de CH em pacientes submetidos a cirurgias de quadril e joelho e esta variabilidade foi atribuda falta de critrios claramente definidos para a transfuso de CH e de diferenas na disponibilidade de transfuso autloga entre os hospitais. O CH deve ser administrado atravs de filtro de transfuso com velocidade de infuso no mximo em quatro horas. Nenhuma medicao ou soluo (exceto salina isotnica) deve ser adicionada bolsa de sangue. Concentrado de hemcias pobre em leuccitos A doao de 450 mL de sangue contm cerca de 3,0x109 leuccitos. Em pacientes politransfundidos, pode-se observar a presena de anticorpos antileucocitrios, que produzem reaes febris no hemolticas (RFNH) em transfuses que contenham essas clulas. Concentrado de hemcias pobre em leuccitos so hemcias preparadas por um mtodo que assegure a remoo de, pelo menos, 85% dos leuccitos originalmente presentes na bolsa de sangue coletado. Os mtodos de remoo podem ser a lavagem, a centrifugao invertida com retirada da camada leucoplaquetria do buffy-coat ou a extrao automtica do buffycoat durante a preparao e uso de filtro leucodepletores. O nmero de leuccitos no componente final dever ser menos de 5x106 clulas. Sua validade de 24 horas quando preparado em sistema aberto e mantm a validade original se for em sistema fechado. A maioria das reaes transfusionais febris ocorre devido presena de leuccitos na bolsa de sangue a ser transfundida. Atualmente, o mtodo mais eficiente que remove aproximadamente 99% dos leuccitos o uso de filtros leucodepletores. Pacientes que tiveram reaes febris repetidas (duas ou mais) so candidatos ao uso de hemcias pobres em leuccitos. O uso do filtro de leucodepleo est indicado para os pacientes cronicamente dependentes de transfuses, particularmente os talassmicos. Embora questionvel, esse produto tem sido utilizado para preveno da transmisso de infeco pelo Citomegalovrus (CMV) e infeo pelo Vrus Linfotrpico de Clulas T Humanas tipo I (HTLV-I). Um nvel de leuccitos menor que 5x108 clulas poder prevenir RFNH. Muitos filtros sangneos garantem nveis menores que 1x106 clulas ou at 1x104 clulas. Baixos nveis de leuccitos podem prevenir ou retardar a sensibilizao com antgenos leucocitrios humanos (HLA) ou possivelmente prevenir a transmisso da infeco pelo CMV, uma vez que o CMV transportado nas formas latentes ou infeco ativa pelos leuccitos polimorfonucleares e moncitos. O efeito da leucorreduo na transmisso de outros vrus, como o Vrus da Imunodeficincia Humana tipo 1 (HIV-1), ainda vem sendo investigado. Estudos preliminares tm sugerido que a reduo leucocitria pode tambm diminuir a incidncia de crescimento bacteriano, principalmente Yersinia enterocoltica ou outras bactrias durante o estoque refrigerado de glbulos vermelhos. Concentrado de hemcias lavadas Pacientes que tiveram reaes transfusionais alrgicas com CH normal podero ser beneficiados com o uso de hemcias lavadas. Hemcias lavadas so usadas para pacientes com deficincia de IgA e anticorpos anti-IgA. A resposta esperada com relao ao hematcrito a mesma que com a transfuso de CH no lavados. 2 Entretanto, h relatos contraditrios afirmando que pacientes que so cronicamente

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transfundidos com hemcias lavadas podem necessitar de um maior nmero de unidades para atingir o hematcrito apropriado, devido perda de glbulos vermelhos durante a lavagem. O procedimento de lavagem dever ser realizado com soluo isotnica de cloreto de sdio.1 Para esse processo ser efetivo, deve compreender pelo menos trs ciclos de lavagem. Este procedimento pode ser realizado a qualquer momento dentro do prazo de validade do componente, mas uma vez que a lavagem realizada em sistema aberto, o CH resultante pode ser estocado por apenas 24 horas, entre 1 e 6C, devido ao risco de contaminao bacteriana. CH lavadas devem ser administrados atravs de filtros de transfuso em at quatro horas. Concentrado de hemcias congeladas Concentrado de hemcias congeladas constitudo por hemcias conservadas em temperaturas iguais ou inferiores a -65C na presena de um agente crioprotetor como o glicerol ou amido hidroxilado. Na utilizao de glicerol, este deve ser removido por meio de lavagem, depois que as hemcias forem descongeladas. Os concentrados de hemcias podero ser congelados em at 15 dias, embora se recomendam seis dias, e sua validade de dez anos, a contar da data da doao do sangue. A unidade de CH descongelada reconstituda com salina estril, usualmente com hematcritos entre 70%-80% e pode ser estocada entre 1 e 6C por at 24 horas, uma vez que a lavagem realizada em sistema aberto. Normalmente no necessrio o uso de hemcias deglicerolizadas para a preveno de reaes transfusionais febris, pois estes produtos so de baixo estoque devido ao custo e tempo necessrio para sua estocagem. Podem ser utilizados como alternativa de conservao e disponibilidade de bolsas coletadas de doadores CMV negativos, com a inteno de diminuir a incidncia de soroconverso para CMV em paciente suscetveis. Clulas vermelhas congeladas permitem o estoque por um longo tempo de unidades de sangue raro, bolsas autlogas e unidades para situaes especiais, como a transfuso intrauterina. Atravs do processo de deglicerolizao com a remoo de, aproximadamente, todos os leuccitos e plasma, as clulas vermelhas congeladas podem ser usadas alternativamente com hemcias lavadas, diminuindo o custo do tratamento. O aumento do hematcrito no paciente o mesmo de quando se utiliza concentrado de hemcias normal. Todas as unidades de hemcias congeladas devem ser transfundidas atravs de filtros de transfuso. Hemcias rejuvenescidas So hemcias tratadas por um mtodo que restabelece os nveis normais de 2,3 Difosfato glicerol (2,3-DPG) e Adenina Trifosfato (ATP). As hemcias podem ser rejuvenescidas at trs dias aps seu vencimento, desde que tenham sido mantidas a 4 - 2C. Depois desse procedimento, os glbulos vermelhos podem ser lavados e transfundidos dentro de 24 horas. Os rtulos dessas unidades devem indicar o uso de solues de rejuvenescimento. Concentrado de plaquetas (CP) O CP consiste de uma suspenso de plaquetas em plasma, preparado mediante dupla centrifugao de uma unidade de sangue total. importante que este sangue total no seja colhido em tempo maior que 15 minutos. O CP deve conter, pelo menos, 5,5x10 10 plaquetas e devero ser armazenados temperatura de 20 a 24C, sob agitao constante, pelo prazo mximo de cinco dias.

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Vrios autores citam a preocupao especial com a contaminao bacteriana do CP devido sua estocagem temperatura ambiente, devendo-se respeitar seu prazo de validade. O risco de sepsis relacionado plaqueta estimado ser de 1:12.000, mas maior quando a transfuso de CP obtida de mltiplos doadores do que a transfuso de uma unidade de plaqueta obtida por afrese de um nico doador. O aumento do risco de crescimento bacteriano com o tempo justifica a vida mdia das plaquetas estocadas a 20-24C ser de cinco dias. Em ordem decrescente, os microrganismos mais comumente envolvidos em mortes so Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens e Staphylococcus epidermidis. Aps a monitorizao de alguns parmetros visando atingir a qualidade de produtos plaquetrios, como a calibrao dos equipamentos, determinao do tempo ideal de coleta do sangue e escolha do melhor mtodo de definio do pH, constatou-se que algumas centrfugas no atingem a velocidade exigida pela tcnica de calibrao, no sendo, portanto, indicada para este fim. Relatou ainda que os CP produzidos a partir de ST, colhidos em intervalo de tempo inferior a oito minutos, apresentaram os melhores resultados, e a determinao do pH pelo mtodo da fita, que simples, rpido e de baixo custo, tambm apresentou os melhores resultados, sendo indicado seu uso antes da liberao imediata do hemocomponente. A efetividade de uma transfuso de plaquetas determinada pelo clculo do Incremento Plaquetrio Corrigido (ICP), que consiste de: ICP = IP x rea de superfcie corporal (m2) Nmero de plaquetas trasnfundidas (n x 106 clulas) onde, o Incremento Plaquetrio (IP) a contagem de plaquetas aps a transfuso subtrada da contagem prtransfusional. Este procedimento ser considerado efetivo quando o IPC for maior que 7.500 em uma hora ou maior que 4.500 aps vinte horas da transfuso. As plaquetas possuem a funo de controlar o sangramento ao atuar como tampo hemosttico no endotlio vascular. A utilizao de plaquetas ABO compatveis com o receptor aconselhvel, porm no obrigatria, no sendo necessria a realizao dos testes de compatibilidade prtransfusionais. As indicaes clnicas para transfuso de plaquetas so para prevenir ou controlar a hemorragia em pacientes com baixas contagens de plaquetas (trombocitopenia), ou, menos freqentemente, em pacientes com disfuno plaquetria (trombocitopatias). Em pacientes com trombocitopenia, o CP est indicado para prevenir hemorragia espontnea, particularmente intracraniana, condio que pode ocorrer em pacientes que apresentam contagens de plaquetas abaixo de 10.000/mm3. Pacientes que apresentam valores inferiores a 5.000/mm 3 apresentam alto risco para hemorragias espontneas. Outra indicao clnica seria em pacientes trombocitopnicos (<50.000/mm3) submetidos a procedimentos invasivos de diagnstico como bipsia heptica, colonoscopia com bipsia, broncoscopia com bispia, entre outros. Uma terceira situao clnica a presena de trombocitopenia em pacientes que sero submetidos a procedimentos cirrgicos. Uma quarta situao uma trombocitopenia (<100.000/mm3) em pacientes com hemorragia ativa como a hemorragia aguda gastrointestinal. Uma quinta situao seria quando o nmero

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de plaquetas normal, mas so consideradas disfuncionais. Verifica-se o desenvolvimento de uma anormalidade plaquetria funcional proporcional extenso da derivao cardiopulmonar durante a cirurgia cardaca e em pacientes que esto em uso de aspirina ou drogas com efeitos farmacolgicos similares. Nestes casos, h indicao de CP quando procedimentos cirrgicos ou procedimentos invasivos de diagnstico de urgncia so necessrios. Transfuso de plaquetas profilticas e teraputicas vem sendo cada vez mais usada para pacientes com condies associadas a trombocitopenia, com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de um provvel sangramento que possa ameaar a vida do paciente. A dose usual para pacientes adultos e peditricos varia muito segundo a literatura. Para um paciente adulto trombocitopnico, 6 - 10 unidades de CP, e para pacientes peditricos, 1 unidade para cada 10 kg de peso. Outros estudos recomendam o uso de 5 - 8 unidades de CP ou 1 unidade de plaquetas por afrese para um adulto e 10 mL de CP por quilo de peso para crianas. O principal uso da transfuso profiltica de plaquetas na preveno de sangramento em pacientes com doenas hematolgicas, especialmente as leucemias, que apresentam insuficincia medular causada pela doena ou seu tratamento. Nestes pacientes, usualmente transfundem-se plaquetas quando os nveis esto em torno de 10.000/mm3. Se o paciente apresenta algum outro fator de risco (sepsis, uso de antibiticos), adota-se um limiar transfusional em torno de 30.000/mm3. Em cirurgias cardacas, o nmero mnimo aceitvel de plaquetas com CEC no est bem estabelecido. Este valor pode variar entre os diferentes servios, diferentes pacientes e diferenas de funo plaquetria. Neste caso, a transfuso profiltica pr-cirrgica de plaquetas indicada em pacientes com contagem inferior a 100.000/mm 3 . Outros autores defendem que uma contagem plaquetria superior a 60.000/ mm3, na vigncia de funo plaquetria normal, poder ser suficiente para uma hemostasia adequada em um procedimento cirrgico de grande porte. Esplenomegalia, prpura trombocitopnica imune e coagulao intravascular disseminada (CIVD) so condies onde desnecessria a transfuso de concentrados plaquetrios. Transfuses repetidas podem levar a aloimunizao a antgenos do sistema HLA, resultando em um estado refratrio que se manifesta pela ausncia de resposta s transfuses de plaquetas. Tais pacientes, usualmente, necessitam plaquetas HLA compatveis. A irradiao de plaquetas est indicada para preveno da doena do enxerto versus hospedeiro (DEVH) em pacientes imunodeprimidos. Plasma fresco congelado (PFC) O plasma composto primariamente de gua, com aproximadamente 7% de protenas e 2% de carboidratos e lipdeos. preparado a partir do ST, aps centrifugao e congelamento do plasma dentro de seis horas aps a coleta. O PFC pode ser totalmente congelado em at oito horas aps a coleta. Deve ficar armazenado a uma temperatura de, no mnimo, - 20 C, tendo a validade de 12 meses. Porm, a temperatura mais recomendada a de -30 C e, assim, a validade do PFC passa a ser de 24 meses. O volume de uma unidade de plasma fresco deve ficar em torno de 200 a 250 mL. Sob as condies de temperaturas citadas, mnima a perda dos fatores V e VIII, os fatores lbeis da coagulao. Um mL de PFC contm, aproximadamente, uma unidade de atividade de fator de coagulao. De acordo com o

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Colgio Americano de Patologistas, o uso do PFC deve ser considerado nas seguintes situaes: coagulopatia congnita ou adquirida, com sangramento ativo e previamente a procedimentos invasivos; transfuso macia de hemcias associada deficincia da coagulao; reverso rpida da anticoagulao pela warfarina; deficincia congnita de fator II, V, VII, X, XI ou XIII, com sangramento anormal; prpura trombocitopnica trombtica (PTT); deficincia da antitrombina III, co-fator II de heparina, protena C ou protena S. A compatibilidade ABO deve ser respeitada na administrao de plasma fresco, com o objetivo de evitar hemlise no receptor, embora no sejam necessrios testes de compatibilidade. O PFC no deve ser utilizado para expanso de volume ou reposio protica, visto que produtos mais seguros, que no oferecem risco de transmisso de doenas ou reaes alrgicas aos receptores, esto disponveis com este fim, como a albumina srica, solues colides sintticas e solues balanceadas de salina. De acordo com um estudo experimental realizado com recm-nascidos com poliglobulia, no se observaram diferenas estatisticamente significativas nos valores plasmticos de sdio, cloro e bicarbonato, ao se administrarem plasma e soluo salina. Concluiu-se que o uso de soluo salina to eficaz quanto o plasma para diminuir significativamente o valor do hematcrito nos pacientes com a referida patologia. Prefere-se a administrao de soluo salina, pois no oferece os riscos imunolgicos nem infecciosos do plasma, sendo tambm um produto mais acessvel e com menor custo. Em cirurgias cardacas, h indicao da transfuso de PFC na fase pr-cirrgica nos casos de insuficincia heptica com alterao dos fatores de coagulao, na indisponibilidade de concentrados especficos de um fator em pacientes portadores de deficincia congnita ou adquirida e nas cirurgias de emergncia em indivduos que recebem terapia de anticoagulao oral. Na fase ps-operatria, recomenda-se a transfuso de plasma fresco em pacientes que apresentam sangramento aumentado por drenos torcicos, na presena de exames laboratoriais sugerindo coagulopatia de causa no plaquetria. O PFC deve ser administrado na dose de 10 a 20 mL/kg de peso na criana e de uma a duas bolsas no adulto, podendo variar em funo da indicao. Plasma comum (PC) Pode ser chamado tambm de plasma normal, plasma simples ou plasma de banco, diferencia-se do PFC, pois seu congelamento se d mais de oito horas depois da coleta do ST que lhe deu origem. Pode resultar tambm da transformao de um PFC cujo perodo de validade expirou. Deve ser armazenado em temperatura igual ou inferior a -20 C e tem a validade de cinco anos. O PC no pode ser utilizado para transfuso. Existem controvrsias com relao ao uso de plasma com remoo de crioprecipitado para o tratamento da PTT. Algumas indicaes do PC so absolutamente injustificadas, como expanso de volume plasmtico, complementao nutricional, uso profiltico em cirurgias cardiopulmonares com CEC e transfuso macia, melhora da cicatrizao de ferimentos e fonte de imunoglobulinas para pacientes com hipogamaglobulinemia severa. Crioprecipitado (CRIO) Constitui-se da frao de plasma insolvel ao frio, obtida a partir do PFC. Para sua produo, o PFC dever ser

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descongelado a 4 2 C. Aps completado o descongelamento, este plasma dever ser centrifugado temperatura de 4 2 C e separado do material insolvel ao frio em circuito fechado. O CRIO resultante dever ser recongelado em at uma hora aps sua obteno a -20 C e sua validade de um ano a partir da data de doao. Se permanecer conservado temperatura de 30 C sua validade passa a ser de dois anos. O produto final dever conter 80 unidades internacionais de Fator VIII e 150 mg/dL de fibrinognio em todas as unidades analisadas. O nmero de unidades de CRIO necessrias para corrigir o dficit de fibrinognio pode ser calculado pela seguinte frmula: Incremento desejado em g/L = 0,2 x n de unidades de CRIO Volume plasmtico em litros Recomenda-se administrar 1 unidade de CRIO para cada 5 kg de peso do paciente. O fibrinognio possui meia-vida entre quatro e seis dias e a recuperao transfusional de 50%. Atualmente, a principal fonte de fibrinognio concentrado o CRIO.3 A infuso de CRIO pode ser realizada a partir de bolsas individuais ou reunidas em pool, devido ao seu pequeno volume. O produto deve ser aplicado logo aps o descongelamento, pois se observa uma rpida perda de atividade do Fator VIII em altas temperaturas. Se o ttulo de isoaglutininas for superior a 1:32, deve-se respeitar a compatibilidade ABO, especialmente em crianas, pois podese observar um teste de Coombs direto positivo no receptor que receba unidades ABO incompatveis. As principais indicaes da transfuso de CRIO so no tratamento da hemofilia A, doena de von Willebrand, deficincia de fibrinognio congnita ou adquirida, deficincia de Fator XIII e complicaes obsttricas ou outras situaes associadas com o consumo de fibrinognio, como CIVD. Seu uso tambm benfico no tratamento da tendncia hemorrgica associada uremia. No caso da hemofilia A, no Brasil existe uma normatizao do Ministrio da Sade, onde os hemoflicos deveriam ser tratados apenas com Fator VIII industrializado. Quantidades pequenas de CRIO so utilizadas no preparo de cola de fibrina para o auxlio de hemostasia cirrgica ou para remoo de clculos renais. Em cirurgias cardacas, portadores de disfuno plaquetria decorrente de insuficincia renal podero se beneficiar com a transfuso pr-cirrgica de CRIO, devido ao aumento do fator de von Willebrand. No perodo ps-operatrio, a infuso de CRIO est indicada no sangramento devido a hipofibrinogenemia. Deve ser administrado na dose de uma bolsa/10 kg de peso do paciente. O CRIO no deve ser utilizado no tratamento de pacientes com deficincias de outros fatores que no os j citados. O risco de transmisso de doenas infecciosas, para cada unidade de CRIO, o mesmo do PFC. Quando altas quantidades de CRIO so transfundidas, o nvel de fibrinognio do indivduo deve ser monitorizado, pois este pode atingir nveis bastante elevados (hiperfibrinogenemia), levando a um risco aumentado de tromboembolismo. Concentrado de granulcitos Concentrado de granulcitos se caracteriza por uma suspenso de granulcitos em plasma obtida por afrese. Este componente dever conter, no mnimo, 1010 granulcitos em, pelo menos, 90% das unidades avaliadas. Possui validade de

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apenas 24 horas e deve ser conservado a temperatura de 22 2 C. Os concentrados de granulcitos possuem uma aplicao muito limitada. Pacientes com neutropenia severa (menos que 500 leuccitos/mL), febre que no responde a terapia antibitica, hipoplasia mielide da medula ssea e que apresentam uma possibilidade razovel de sobrevivncia so candidatos transfuso de granulcitos. A administrao de granulcitos dever ser realizada atravs de filtros normais, no se usando filtros de microagregados. So necessrias as provas de compatibilidade devido ao nmero elevado de hemcias presentes neste produto. No devem se utilizar doadores familiares em candidatos a transplante de medula ssea sob o risco de aloimunizao. A utilizao de concentrado de granulcitos est em declnio nos Estados Unidos, uma vez que a antibioticoterapia apropriada pode ser mais eficaz que transfuses de granulcitos em pacientes neutropnicos infectados. No h consenso sobre a dose e durao desta teraputica, entretanto existem relatos sobre pacientes que indicam ser necessrio um mnimo de quatro dias de terapia para demonstrar algum efeito benfico. As reaes pulmonares severas ocorrem em pacientes que recebem transfuso de granulcitos, especialmente os pacientes com infeco pulmonar ou aloimunizao a antgenos HLA presentes nas clulas do doador. Quando esta reao muito grave, a infuso do concentrado de granulcitos deve ser interrompida e deve haver uma suplementao com oxignio. Tambm podem ocorrer reaes febris que podem ser tratadas com antipirticos e com uma transfuso mais lenta. O risco de transmisso de doenas como o CMV e a DEVH est presente na terapia com granulcitos. Albumina humana A albumina humana constitui-se de uma protena altamente solvel, simtrica, heterognea, com peso de aproximadamente 67.000 daltons (D). Carrega uma alta carga negativa que possibilita a ligao desta a uma grande quantidade de componentes, incluindo drogas. produzida no fgado, sendo que o organismo de um indivduo adulto de aproximadamente 70 kg armazena cerca de 300g de albumina, das quais 60% a 65% extravascular em pele, msculos e intestinos. A soluo de albumina derivada do plasma de doadores, obtido a partir de ST ou de plasmafrese. preparada atravs do processo de fracionamento por lcool a frio e subseqente aquecimento a 60C por dez horas. Estes produtos no oferecem riscos de transmisso de doenas virais devido ao perodo de aquecimento a que so submetidos. Este produto encontra-se disponvel em solues a 25% e 5%, armazenadas temperatura de 1 a 6 C, e possui uma vida de armazenamento de cinco anos. A albumina humana pode ser usada para o tratamento de pacientes que requerem expanso de volume. Surgem controvrsias quanto ao uso deste produto ou de cristalides (salina ou solues eletrolticas) como melhor opo para o tratamento de hipovolemia. usada rotineiramente como fluido de reposio em muitos procedimentos de plasmafreses. Tambm pode ser utilizada, assim como a frao protica plasmtica, juntamente com diurticos, para induzir a diurese em pacientes com baixa dosagem de protena total ou perda protica. Pacientes que recebem 25% de albumina precisam adequar a gua extravascular e compensar o mecanismo para tratar a expanso do volume sangneo.

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O uso de albumina est contra-indicado como suporte nutricional, pois o mesmo apresenta resultado mais efetivo se ocorrer por nutrio parenteral, para melhoria de cicatrizao no perodo ps-operatrio ou para correo de hipoproteinemias associadas a hepatopatias ou enteropatia com perda protica. Outra contra-indicao do uso de albumina humana seria nos casos de mobilizao de ascite e teraputica nica para desidratados. Perspectivas futuras A prtica da transfuso sangnea sofrer mudanas brevemente, no sculo 21. O maior foco ser no aperfeioamento da segurana, havendo aumento de produtos manufaturados. A leucorreduo universal de todos os produtos celulares sangneos (exceto granulares) e, talvez, produtos acelulares, um acontecimento que provavelmente ocorra dentro dos primeiros anos. Diversos pases da Europa e Canad tm no momento utilizado leucorreduo universal. Isto ocorre para evitar os efeitos adversos conhecidos associados com leuccitos alognicos, a difcil associao da administrao de duas invenes de produtos sangneos (leucorreduzidos e no-leucorreduzidos) e o risco terico de uma nova variante da transmisso da doena de Creutzfeldt-Jakob pela transfuso de sangue. Tambm ocorrero benefcios como a reduo da reao transfusional no-hemoltica, a eliminao da transmisso de vrus presentes em leuccitos como os da famlia Herpesvirus (Citomegalovrus, Epstein Barr Vrus, Herpes Vrus tipo 6 e Herpes Vrus tipo 8), a reduo da transmisso de vrus que esto presentes tanto em leuccitos como na forma de virions livres no plasma (Vrus Linfotrpico de Clulas T Humanas Tipos I e II e o Vrus da imunodeficincia Humana tipos 1 e 2) e uma provvel reduo nas reaes alrgicas. O efeito na reduo da morbidez ps-operatria em pacientes cirrgicos ser antecipado sendo tambm importante vantagem. Tecnologias em afreses sero mais amplamente utilizadas para coleta de doadores sangneos e podero substituir o padro mundial da coleta de sangue dentro das duas primeiras dcadas nos pases economicamente desenvolvidos. Isto porque, devido idade populacional, poucos doadores so vantajosos e pessoas idosas so os maiores consumidores de produtos sangneos. Maximizar a coleta desses doadores ser de suprema importncia. Quando isso ocorrer, unidades de sangue no estaro em apropriados pedidos, como a coleta de clulas vermelhas ir conter 380 400 mL de clulas vermelhas e todas as plaquetas sero derivadas de afreses (doador nico); plasma ser a unidade de 500 - 600 mL, enfatizando a necessidade da prescrio em mL/kg. A atenuao microbiana de produtos acelulares, com a destruio de vrus e bactrias, est avanando desde 1999 e ser, provavelmente, suplementada em 2010. Isto geralmente ocorre pela adio de azul de metileno nas unidades nicas com subseqente exposio luz fluorescente, a quarentena das unidades nicas, pasteurizao ou tratamento dos pools de plasma com detergente solvente. J a atenuao microbiana de produtos sangneos celulares est mais desafiadora. Para clulas vermelhas, fitalociaminas (quando expostas luz vermelha) e psoralen derivados inativam bactrias e vrus. Entretanto, ocorre algum dano para a membrana das clulas vermelhas. Para plaquetas, derivados psoralen mostram-se extremamente promissores. Produtos celulares inativados utilizando estes processos (ou outros) iro continuar em experincias clnicas prximo a primeira dcada. Protenas recombinantes do plasma vm sendo eficazes para fator VIII e fator IX. Albumina recombinante e outras protenas podero

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substituir produtos derivados plasmticos dentro de poucas dcadas. Condutas para a prtica clnica homoterpica A Fundao HEMOMINAS, continuamente empenhada em aproximar os profissionais de sade e a hemoterapia e seus avanos, lana o seu primeiro guia de condutas hemoterpicas. Este guia destina-se a auxiliar os mdicos na prtica hemoterpica do dia a dia, servindo como um resumo das principais indicaes transfusionais, suas doses e quantidades, bem como elencar os efeitos adversos e a conduta frente aos mesmos. O mdico responsvel por esclarecer ao paciente a necessidade da transfuso, incluindo os riscos e benefcios que o procedimento poder ocasionar. E para isso importante que ele conhea um pouco mais sobre os componentes sanguneos, suas indicaes e as reaes que possam advir de seu uso. Acreditamos que o presente guia ser de utilidade para os mdicos de diferentes especialidades, vindo a se juntar ao trabalho dos profissionais responsveis pelas agncias transfusionais e membros dos Comits Transfusionais dos hospitais e clnicas, em prol de uma prtica transfusional cada vez mais segura. Fundao Hemominas Papel do Mdico na Transfuso A transfuso de sangue e hemocomponentes consiste em um procedimento que se inicia na doao de sangue e se finaliza com o acompanhamento do paciente aps o procedimento transfusional. A indicao, a prescrio e o ato transfusional so procedimentos exclusivos do mdico. importante que o profissional avalie sempre a indicao e os riscos inerentes transfuso para decidir se h necessidade e qual tipo de hemocomponente implicar em maior benefcio ao paciente, com menor risco possvel. Antes da transfuso, o paciente ou responsvel deve receber orientaes sobre o procedimento. Ser esclarecido, inclusive, sobre a necessidade de envio de candidatos doao de sangue para manuteno de estoque de hemocomponentes que abasteam o hospital e garantam a segurana de todos que se internam e necessitam de cuidados mdicos. O paciente tambm deve ser esclarecido que, ainda que os testes laboratoriais e critrios de triagem clnica do candidato a doao de sangue sejam bastante seguros, persiste um risco mnimo de transmisso de doenas infecciosas, devido presena de janela imunolgica (perodo em que os testes laboratoriais no conseguem detectar presena de antgenos ou anticorpos virais, apesar do indivduo ser portador dessas doenas infecciosas). Reaes inerentes ao procedimento transfusional e a outras reaes adversas tambm podem ocorrer. O mdico deve ter condies de identific-las e trat-las para melhor evoluo de seus pacientes. A legislao brasileira determina que os hospitais devem possuir Comits Transfusionais com funo de monitoramento da prtica transfusional. A atuao dos comits deve ser educativa e preventiva para evitar transfuses desnecessrias e tambm reduzir as reaes transfusionais, alm de monitorar o acompanhamento adequado dos pacientes que necessitam de transfuso. importante que o profissional mdico conhea as estatsticas transfusionais do hospital onde trabalha, bem

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como a utilizao de hemocomponentes em determinados procedimentos, reaes transfusionais mais frequentes, etc. Essas estatsticas podem auxili-lo na conduo de seus pacientes. Solicitao de Sangue e Hemocomponentes A solicitao de sangue e hemocomponentes deve ser efetuada em formulrio prprio, com identificao completa do paciente, incluindo nome completo, data de nascimento, sexo, pronturio mdico e leito. Devem ser includos dados clnicos relevantes do paciente que justifiquem a indicao transfusional. O diagnstico, resultados de testes laboratoriais, medicamentos em uso, histria de gestaes, transfuses e reaes transfusionais anteriores auxiliam a elucidao de possveis reaes positivas nas provas imuno-hematolgicas prtransfusionais e orientam a adequao do tipo e do volume do hemocomponente a ser transfundido. Como a solicitao uma atividade mdica, os dados que identificam o mdico solicitante tambm devem ser legveis e conter o nmero de inscrio no CRM. Recomenda-se que o mdico obtenha do paciente ou do responsvel assinatura em termo de consentimento informado, aps a orientao mdica da indicao da transfuso e dos seus riscos inerentes. Classificao das Transfuses Quanto ao Grau de Urgncia O prazo entre a solicitao da transfuso e o seu atendimento deve estar diretamente relacionado necessidade transfusional do receptor. Solicitaes baseadas em critrios clnicos e laboratoriais contribuem para a organizao e a otimizao dos atendimentos pela agncia transfusional. importante que o mdico identifique qual a classificao da transfuso para que o seu paciente seja atendido de forma adequada. As transfuses podem ser classificadas em: a) Programada, para determinado dia e hora. b) No urgente, a se realizar dentro de 24 horas. c) Urgente, a se realizar dentro de 3 horas. d) De extrema urgncia, quando o atraso da transfuso pode acarretar risco para a vida do paciente. Quando a indicao de transfuso de extrema urgncia, em que no possvel aguardar a realizao dos testes prtransfusionais pelo risco do paciente evoluir para bito, o mdico solicitante deve assinar termo de responsabilidade afirmando essa necessidade e concordando em realizar a transfuso sem os testes. Entretanto, importante ressaltar que os testes prtransfusionais devem ser realizados at o final, mesmo que a transfuso tenha sido completada. Em caso de anormalidades nessas provas, o mdico assistente dever ser imediatamente notificado e, juntamente com o responsvel pela hemoterapia, dever decidir pela continuao ou interrupo da transfuso. As transfuses devem ser realizadas, preferencialmente, no perodo diurno. Procedimentos na Transfuso A utilizao de equipo de transfuso com filtro para reter partculas entre 170 e 200 mcras ou maiores obrigatrio. Esse equipo somente pode ser substitudo por outro equipo que contenha filtro para leuccitos, se estiver indicado. Aps o incio da transfuso, o paciente deve ser

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monitorado nos primeiros 15 minutos para identificao de qualquer anormalidade referente ao ato transfusional. Ocorrncias a serem observadas: tremores, cianose, reaes urticariformes, dor no trajeto da infuso, dor lombar, hipotenso, choque, urina escura, taquicardia, febre, tosse persistente etc. (vide REAES TRANSFUSIONAIS) Grupos Sanguneos Atualmente existem mais de trinta grupos sanguneos descritos na literatura. Os antgenos desses grupos so localizados na membrana das hemcias, sendo a sua expresso controlada geneticamente. Quando o indivduo no possui determinado antgeno na membrana eritrocitria, ele pode desenvolver anticorpos contra este antgeno. Na prtica transfusional, os antgenos dos grupos sanguneos tornam-se mais importantes, quanto maior a sua capacidade imunognica. O mais importante de todos os grupos sanguneos o sistema ABO. A sua expresso na membrana eritrocitria controlada no lcus ABO no cromossomo 9, onde existem trs genes alelos: A, B e O. O gene A expressa o antgeno A, o gene B expressa o antgeno B e o gene O no expressa antgenos. Os anticorpos so naturais,ou seja, so desenvolvidos nos primeiros seis meses de vida, sem necessidade de transfuso prvia para sua existncia e so da classe IgM.

O segundo sistema mais importante o Rh. Ele possui 45 antgenos. De acordo com a nomenclatura Fisher-Race, os 5 antgenos mais frequentes desse sistema so D, d, C, c, E, e, sendo que o mais importante, por ser mais imunognico, o antgeno D. A presena do antgeno D define o fentipo do indivduo como Rh positivo. A ausncia do antgeno, representada por d, define o fentipo Rh negativo. O antgeno D tem grande importncia clnica. Aproximadamente 15% da populao no possuem o antgeno D, podendo desenvolver anticorpo anti-D aps um primeiro contato com o antgeno, em transfuses ou gestao. O antgeno D o mais frequentemente envolvido em Doena Hemoltica do Recm-Nascido (DHRN).

Outros grupos sanguneos tambm apresentam importncia transfusional. Vale mencionar a importncia dos sistemas Kell, Duffy, Kidd, MNSs, que podem levar ao desenvolvimento de anticorpos clinicamente significantes e responsveis por reaes ps-transfusionais e DHRN. Testes Pr-Transfusionais Os testes pr-transfusionais so os testes imunohematolgicos realizados previamente transfuso com o

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objetivo de selecionar hemocomponente compatvel com o sangue do paciente. Geralmente so realizados testes no sangue do paciente que ir receber a transfuso (receptor) e no hemocomponente selecionado. Eles so descritos a seguir. 1. Classificao dos grupos sanguneos ABO e Rh (D) do receptor. obrigatria a realizao de reclassificao da bolsa de hemocomponente eritrocitrio. 2. Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI) do receptor. Esse teste tem a finalidade de identificar anticorpos no receptor e feito utilizando-se o soro ou plasma do receptor, incubado com hemcias O padronizadas. A pesquisa de anticorpo irregular na bolsa realizada antes da liberao do hemocomponente para o laboratrio de prova de compatibilidade. 3. Prova de compatibilidade. Tem a finalidade de identificar incompatibilidade entre o soro/plasma do receptor e as hemcias a serem transfundidas, obtidas de um segmento da bolsa. Verifica-se a presena de anticorpos do sistema ABO, ou outros clinicamente significativos, especficos contra antgenos eritrocitrios. 4. A seleo do hemocomponente deve ser ABO compatvel. Nos pacientes com Rh negativo necessria a compatibilizao do Rh tambm. Na tabela abaixo, descrevemos sucintamente como deve ser a seleo segura para uma transfuso, considerando o grupo ABO.

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Para garantir a anticoagulao e a conservao dos hemocomponentes eritrocitrios, so utilizadas solues preservantes e anticoagulantes. A Hemominas utiliza o CPDA1, que composto por cido ctrico, citrato de sdio, fosfato de sdio e dextrose, e garante uma validade de 35 dias a partir da coleta. Solues aditivas so utilizadas para aumentar a sobrevida das hemcias. A Hemominas utiliza o SAG-M, que composto por soro fisiolgico, adenina, glicose e manitol, e permite o armazenamento das hemcias por at 42 dias. Os Hemoderivados so produzidos em escala industrial a partir do plasma, que submetido a fracionamento para retirada de protenas especficas, como os concentrados de fatores da coagulao. A seguir esto descritos os hemocomponentes e sua utilizao e alguns Hemoderivados mais comumente utilizados na prtica clnica. HEMOCOMPONENTES Concentrado de Hemcias Hemocomponente obtido a partir de uma unidade de sangue total atravs da remoo de 200 a 250ml de plasma. O volume final de aproximadamente 250 a 300ml. Contm leuccitos, plaquetas e plasma em pequena quantidade. Deve ser armazenado entre 2 6 C, com validade que varia de 35 a 42 dias, de acordo com a soluo preservante/aditiva utilizada. O concentrado de hemcia sem soluo aditiva deve ter o hematcrito entre 6580%; o concentrado de hemcias com soluo aditiva (SAG-M) pode ter o hematcrito entre 5070%. Esse hemocomponente com SAG-M possui menor concentrao de protenas e leuccitos (inferior a 1,2 x 109 leuccitos por unidade), o que pode auxiliar na preveno de alguns tipos de reaes transfusionais. Indicao: O principal motivo para indicao de transfuso de concentrado de hemcias melhorar o aporte de oxignio para os tecidos. A indicao primariamente clnica, no devendo se considerar nveis pr-determinados de Hct ou Hb.

Hemocomponentes e Hemoderivados Os Hemocomponentes e Hemoderivados so obtidos de sangue de doadores. As tcnicas atuais de processamento permitem oferecer aos pacientes apenas os hemocomponentes ou hemoderivados que eles necessitam, minimizando assim os riscos inerentes transfuso. importante ressaltar que todo sangue doado passa por seleo e triagem de doenas transmissveis pelo sangue, incluindo HIV, Hepatites B e C, HTLV I/II, Chagas, Sfilis, e em algumas regies do pas, Malria. Hemocomponentes so os produtos gerados em servios de hemoterapia atravs de processos como centrifugao e congelamento. Podem ser obtidos atravs do processamento do sangue total doado ou coletados em equipamentos de afrese quando se obtm o hemocomponente especfico. O processamento do sangue total pode produzir concentrado de hemcias, concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado, beneficiando, assim, vrios pacientes. No Brasil todo sangue total doado coletado e processado em sistema fechado, garantindo maior segurana transfusional. Na prtica, a utilizao de sangue total para fins transfusionais tem se tornado obsoleta.

Anemias agudas Anemia sintomtica em paciente normovolmico, independente do nvel de hemoglobina com sinais de descompensao cardiorrespiratria: Frequncia cardaca superior a 100bpm (adultos) Hipotenso arterial Baixo dbito urinrio Frequncia respiratria aumentada Alterao do nvel de conscincia Retardo no enchimento capilar (>2 min). Perda aguda > 25% do volume de sangue estimado. Em pacientes cardiopatas ou com doenas pulmonares obstrutivas, esse percentual pode ser menor (15%). Perda aguda de sangue com evidncia de transporte inadequado de oxignio. Hemoglobina pr-operatria < 8g/dl e procedimento operatrio associado com uma perda de sangue macia. Anemias hemolticas autoimunes somente tm indicao de transfuso quando h instabilidade hemodinmica.

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Anemias crnicas Em geral as anemias crnicas so mais bem toleradas. A transfuso indicada, portanto, quando h risco de morte e outras intervenes tiverem sido ineficazes. Deve-se considerar o uso de eritropoietina em pacientes com anemias crnicas devido insuficincia renal, tratamentos oncolgicos e radioterpicos. Pacientes em regimes de transfuso crnicos devem manter nveis =9g/dl (ex: pacientes com a forma grave de talassemia). A indicao de transfuso em pacientes portadores de outras hemoglobinopatias deve ser discutida com especialista. Validade: Bolsas com CPDA-1: 35 dias Bolsas com SAG-M: 42 dias Dose: Adulto: uma unidade concentrada de hemcias eleva os nveis de Hb em 1g/dl e de Hct em 3%. Criana: dose de 10 ml/kg Tempo de infuso: Geralmente o tempo de infuso de 2 horas, no devendo exceder 4 horas. Em pacientes peditricos recomendase infuso de 20 a 30ml/kg/hora Compatibilidade: Grupos sanguneos ABO e Rh e teste de compatibilidade. O uso de equipo de transfuso com filtro de 170 a 200 micra obrigatrio, somente podendo ser substitudo por filtro de leuccitos quando for o caso. Procedimentos Especiais no Concentrado de Hemcias: DESLEUCOCITAO: Descrio: Remoo de leuccitos utilizando-se filtros especficos. A reduo deve gerar componente com contagem final de leuccitos inferior a 5 x 106. Na Hemominas o filtro utilizado permite uma remoo de 99,99% dos leuccitos do concentrado de hemcias, com um produto final com contagem de leuccitos inferior a 1,0 x 106. A desleucocitao pode ser feita logo aps a coleta (pr-estocagem) ou durante a transfuso (psestocagem). Indicaes: Reao transfusional febril no hemoltica; Profilaxia de aloimunizao em pacientes a serem politransfundidos; Preveno da infeco pelo CMV. Considerando essas indicaes, a Hemominas preconiza a utilizao de concentrado de hemcias desleucocitado em: Recm-nascidos com peso inferior a 1.500g; Gestantes com CMV negativo; Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados; Pacientes em quimioterapia ou radioterapia; Pacientes politransfundidos; Pacientes que apresentaram 2 ou mais episdios de reaes febris no hemolticas.

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IRRADIAO: Descrio: Consiste em submeter o concentrado de hemcias irradiao gama, na dose 2.500 rads (25Gy), em irradiador especfico para sangue/plaquetas, impossibilitando, assim, a atuao dos linfcitos do doador em receptores especficos no receptor e prevenindo a Doena do Enxerto Contra Hospedeiro Associada a Transfuso (TAGVHD). Indicao: Imunodeficincias congnitas; Transplante de clulas tronco, de corao e de pulmo; Exsanguneo-transfuso em RN e Transfuso intrauterina; RN com peso inferior a 1.500g; Doena de Hodgkin, Linfomas no Hodgkin, LMA; Anemia Aplstica; Potenciais candidatos ao transplante de clulas-tronco e em quimioterapia; Parentes de primeiro grau para doaes dirigidas; Receptores de plaquetas HLA compatveis. LAVAGEM DE HEMCIAS Descrio: Consiste em submeter uma unidade de concentrado de hemcias a lavagem com soluo salina estril, atravs de centrifugao, removendo quantidades significativas de restos celulares, potssio, plasma, plaquetas e leuccitos. O volume final do concentrado de hemcias lavadas de aproximadamente 250 a 300ml, com uma perda de 20% das hemcias. O hematcrito varia entre 50% e 75%. Por ser um procedimento aberto, deve ser realizado em cmaras de fluxo laminar. Mesmo assim, deve ser utilizado em at 24 horas do procedimento se armazenado em temperaturas entre 1 e 6C. Tem risco aumentado de contaminao bacteriana. Indicao: Preveno de reao alrgica a protenas do plasma (urticria, anafilaxia); Pacientes portadores de deficincia de IgA. FENOTIPAGEM ERITROCITRIA: Consiste na identificao de antgenos de outros grupos sanguneos alm do ABO e Rh (D). Os antgenos mais imunognicos devem obrigatoriamente ser fenotipados. So eles, o sistema RH, Kell, Duffy, Kidd e MNS. Indicao: Pacientes que iniciaro esquema de transfuso crnica e que no possuem anticorpos irregulares; Pacientes que possuem Pesquisa de Anticorpo Irregular (PAI) positiva devem receber sangue fenotipado com ausncia do antgeno especfico na hemcia fenotipada para o anticorpo existente na amostra do receptor; Pacientes que no passado tenham tido PAI positiva (com identificao do anticorpo irregular), mesmo que a PAI atual esteja negativa, devido ao risco de resposta anamnstica. CONGELAMENTO DE HEMCIAS: Consiste na adio de glicerol ao concentrado de hemcias e o seu congelamento, em temperaturas inferiores a 65C. As bolsas utilizadas devem ter at 6 dias da coleta e, aps o congelamento, tm validade de at dez anos. Aps o

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descongelamento, a bolsa lavada para retirada do glicerol e reconstituda com soluo salina estril. Aps o descongelamento, o Concentrado de Hemcia Congelado tem validade de 24 horas se o sistema for aberto e de 15 dias se o sistema de descongelamento for fechado, devendo ser armazenado em temperaturas entre 1 a 6C. Indicao: Unidades de hemcias com fentipos raros; Hemcias obtidas de transfuso autloga, em casos indicados. Situaes especiais de Transfuso de Concentrado de Hemcias TRANSFUSO MACIA (TM) Definio: Transfuso de uma volemia ou mais num perodo de 24 horas, ou 20 unidades de concentrado de hemcias em um perodo de 24 horas, ou transfuso de 50% da volemia em at 3 horas. A reposio de perdas em velocidade superior a 15 ml/ kg/min, por pelo menos 20 minutos tambm pode ser considerada Transfuso Macia. As condies mais frequentes que levam TM so traumas, ruptura de aneurisma de aorta, hemorragias volumosas do trato gastrointestinal, hemorragias intraoperatrias e sangramento em discrasias sanguneas. As complicaes metablicas que se apresentam na TM so decorrentes da teraputica, que se faz necessria para controle do paciente, e principalmente pelo dano tecidual e hipoperfuso decorrente da hemorragia. Complicaes termorregulatrias e hemostticas tambm esto presentes. As complicaes mais frequentes so: Coagulopatia por hemodiluio; Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD); Intoxicao por citrato, levando hipocalcemia e hipomagnesemia; Hiperpotassemia; Hemlise mecnica pelo infusor rpido; Hipotermia; Embolia gasosa A conduta em TM consiste em minimizar as complicaes que possam advir. Deve-se aquecer o paciente, bem como realizar infuses de cristaloides e transfuses de componentes plasmticos. O aquecimento de hemocomponentes somente pode ser realizado em equipamentos especficos para este fim. A utilizao de micro-ondas e banho-maria est proibida devido hemlise que pode ocasionar, agravando o quadro clnico do paciente. Transfuses de Plasma ou Plaquetas devem ser realizadas se houver sangramento da microvasculatura ou de acordo com os testes laboratoriais de Atividade de Protrombina (AP), Tempo de Tromboplastina Ativado (PTTa), Contagem de Plaquetas e Fibrinognio. A embolia gasosa pode ocorrer em Transfuses Macias quando o sangue infundido em sistema aberto sob presso ou quando entra ar no circuito no momento de troca de bolsas de hemocomponentes. Os sinais e sintomas so tosse, dispneia, dor torcica e choque. O paciente deve ser colocado em decbito lateral esquerdo, com a cabea mais baixa, para deslocar a bolha de ar da vlvula pulmonar. Pode-se tentar aspirar o ar. O uso de bomba de infuso, quando a velocidade na infuso for necessria, pode prevenir essa complicao.

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TRANSFUSO DE EXTREMA URGNCIA Definio: Transfuso em que no possvel aguardar o trmino dos testes pr-transfusionais pelo risco de o paciente evoluir para o bito. Nesses casos importante compreender que necessrio restabelecer o volume circulatrio, e tambm a capacidade carreadora de oxignio para os tecidos. Se aps a reposio de cristaloides houver estabilizao clnica, a transfuso se torna menos urgente, sendo possvel aguardar o trmino dos testes. Nas transfuses de extrema urgncia, recomenda-se a utilizao de concentrados de hemcias do grupo O. Se possvel, deve-se utilizar hemcias do grupo Rh (D) negativo em crianas e mulheres em idade frtil, visando evitar sensibilizao e desenvolvimento posterior de anticorpo anti-D. Caso o paciente j tenha o grupo sanguneo testado na agncia transfusional do hospital, podem ser utilizadas bolsas isogrupos. Mas os testes pr-transfusionais (incluindo prova de compatibilidade) devem ser realizados em todos os casos, mesmo que o resultado seja fornecido posteriormente ao procedimento transfusional. O mdico assistente do paciente tem a responsabilidade de assinar termo de responsabilidade, afirmando a necessidade da transfuso de extrema urgncia e concordando em realizar a transfuso sem os testes. Concentrado de Plaquetas Produtos Disponveis Concentrado de Plaquetas Randmicas: Preparado a partir de uma unidade de sangue total, por centrifugao do plasma rico em plaquetas. O volume final de aproximadamente 50 a 70ml e contm, no mnimo 5,5 x 1010 plaquetas. armazenado em temperaturas que variam entre 20 e 24C, em movimentao constante. Tem validade de 5 dias, a partir da coleta. Pool de Concentrado de Plaquetas: Obtido a partir de 4 a 5 unidades de sangue total, por meio de centrifugao e separao da camada leucoplaquetria (buffy coat). Cada bolsa de pool contm aproximadamente 3,0 x 10 11 plaquetas em 250 a 300 ml de plasma. Deve ser armazenada em temperaturas entre 20 e 24C e em

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movimentao constante. Tem validade de 5 dias, a partir da coleta. Concentrado de Plaquetas por Afrese: Obtido por coleta em mquina de afrese, a partir de doador nico. O volume final de aproximadamente 200 a 400ml e contm aproximadamente 3,0 x 1011 plaquetas. Contm leuccitos na ordem de 1 x 106. Deve ser armazenada em temperaturas entre 20 e 24C e em movimentao constante. Tem validade de 5 dias, a partir da data da coleta. Dose Teraputica de Concentrado de Plaquetas A dose padro de concentrado de plaquetas para um adulto corresponde aproximadamente 3,0 x 1011 plaquetas. Em geral, essa dose aumenta a contagem de plaquetas em aproximadamente 30.000-60.000/mm em um adulto de 70kg. Variaes nessa resposta podem ocorrer devido s caractersticas e condies clnicas individuais do receptor (doena de base, mecanismos imunolgicos, fatores de aumento de consumo, como febre, sangramento, etc.). prefervel e desejvel a utilizao de produtos que correspondem a um menor nmero de doadores, pela minimizao de reaes transfusionais. Essa dose equivale transfuso de um dos seguintes produtos de concentrados de plaquetas: 6-8 unidades de concentrados de plaquetas individuais obtidas a partir de 6-8 doaes de sangue total; 1 unidade de pool de concentrado de plaquetas obtida a partir de 4-5 doaes de sangue total; 1 unidade de concentrado de plaquetas obtida a partir de 1 doao por afrese. A dose peditrica preconizada de 5 a 10 ml/kg com um incremento de 50.000 a 100.000/mm3. A dose de 1 U para cada 10 kg tambm leva a esse incremento. Em crianas menores de 10 kg, recomenda-se 1 unidade ou o clculo em ml/kg. Indicao: Sangramento decorrente de trombocitopenia secundria a insuficincia medular; Sangramento em paciente com trombocitopenia decorrente de diluio ou destruio perifrica: Transfuso Macia; Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD). Sangramento em paciente com defeito qualitativo plaquetrio, independente da contagem de plaquetas; Cirurgias cardacas: Sangramento microvascular difuso decorrente de bypass cardiopulmonar ou com balloon pump intra-artico e uma contagem de plaquetas ainda no disponvel ou <100.000/ mm. Como profilaxia: Em pacientes com falncia medular com contagem plaquetria inferior a 10.000/mm; Em pacientes com falncia medular com contagem plaquetria inferior a 20.000/mm e presena de fatores de risco para sangramento como febre ( Temp >38,5C), Procedimentos especiais no Concentrado de Plaquetas: DESLEUCOCITAO: Descrio: Remoo de leuccitos utilizando filtros especficos. A reduo deve gerar componente plaquetafrese ou pool de

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plaquetas com contagem final de leuccitos inferior a 5 x 106. Para plaquetas randmicas, a contagem deve ser inferior a 0,2 x 106 por unidade. A desleucocitao pode ser feita com uso de filtros ou pelo equipamento de afrese. Todas as plaquetas obtidas por afrese na Hemominas j so desleucocitadas, com contagem de leuccitos inferior a 1,0 x 106. Indicaes: Reao transfusional febril no hemoltica; Profilaxia de aloimunizao em pacientes a serem politransfundidos; Preveno da infeco pelo CMV. Considerando essas indicaes, a Hemominas preconiza a utilizao de concentrado de plaquetas desleucocitadas em: Recm-nascidos com peso inferior a 1500g; Gestantes com CMV negativo; Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados; Pacientes em quimioterapia ou radioterapia; Pacientes politransfundidos; Pacientes que apresentaram 2 ou mais episdios de reaes febris no hemolticas. IRRADIAO: Descrio: Consiste em submeter o concentrado de plaquetas a irradiao gama, na dose 2.500 rads (25Gy), em irradiador especfico para sangue/plaquetas, impossibilitando assim a atuao dos linfcitos do doador em receptores especficos e prevenindo a Doena do Enxerto Contra Hospedeiro Associada Transfuso (ATGVHD). Indicao: Imunodeficincias congnitas; Transplante de clulas-tronco; de corao e de pulmo; Transfuso intrauterina; RN com peso inferior a 1.500g; Doena de Hodgkin, Linfomas no Hodgkin, LMA; Anemia Aplstica; Potenciais candidatos ao transplante de clulas-tronco e em quimioterapia; Parentes de primeiro grau para doaes dirigidas; Receptores de plaquetas HLA compatveis. Validade: Plaquetas Randmicas: 5 dias Pool de plaquetas: 5 dias Plaquetafrese: 5 dias Compatibilidade: Recomenda-se que as transfuses de plaquetas sejam ABO e Rh compatveis. A utilizao de plaquetas Rh positivo em pacientes Rh negativo deve ser seguida do uso de imunoglobulina antiRH (IgRh). O uso da imunoglobulina no est indicado em RN prematuro. O uso de equipo de transfuso com filtro de 170 a 200 micra obrigatrio, somente podendo ser substitudo pelo filtro de leuccitos Concentrado de Granulcitos Hemocomponente obtido por coleta em mquina de afrese, a partir de doador nico, aps estmulo com corticoide e fator estimulador de colnias de granulcitos (G-CSF). O

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volume final de aproximadamente 200ml e deve conter no mnimo 1,0 x 10 10 granulcitos. Deve ser transfundido imediatamente aps a coleta, podendo ficar armazenado em repouso a temperaturas entre 20 e 24C, por no mximo 24 horas. A transfuso deve ser realizada em ambiente hospitalar sob superviso mdica. Indicao: As indicaes desse hemocomponente so restritas. Os pacientes elegveis para o uso de Concentrado de Granulcitos so aqueles que apresentam: Neutropenia severa (<500 neutrfilos/mm), com hipoplasia mieloide de recuperao provvel, mas no para os primeiros 7 dias com quadro infeccioso grave, que no responde a antibioticoterapia aps 48 horas; Infeco bacteriana ou infeco progressiva fngica em paciente com disfuno neutrfila hereditria grave. Observao: contraindicado o uso do Concentrado de Granulcitos em pacientes sem possibilidade de recuperao da funo medular e para aqueles que tenham anormalidades respiratrias. Pacientes aloimunizados para o antgeno HLA ou de neutrfilos somente podem receber concentrado de granulcitos compatveis. Dose: Infuso em 1 a 2 horas de 2,0x10 10 granulcitos, diariamente, at a melhora do processo infeccioso e/ou recuperao dos nveis de granulcitos com valores de pelo menos 500/mm. Compatibilidade: ABO e Rh; realizar teste de compatibilidade. O uso de equipo de transfuso com filtro de 170 a 200 micra obrigatrio. No usar filtro de leuccitos. Plasma Fresco Congelado (PFC) Consiste na poro lquida do sangue, composto por gua e protenas. obtido por centrifugao do sangue total e congelamento em at 8 horas depois da coleta. Deve ser armazenado em temperaturas inferiores a -20C e tem validade de 12 meses. O volume final de aproximadamente 200 ml e deve conter nveis hemostticos de todos os fatores de coagulao, inclusive os lbeis, como os Fatores V e VIII. Aps o descongelamento, deve ser transfundido dentro de 4 horas. Indicao: A indicao de transfuso de PFC bastante restrita, sendo indicada para reposio de deficincia mltipla de fatores da coagulao. Somente deve ser utilizado se no houver disposio produtos industrializados (hemoderivados) especficos. As indicaes so: Sangramento ou risco de sangramento decorrente de: deficincia de mltiplos fatores: Hepatopatias; Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD). Reverso do efeito dos dicumarnicos (quando no houver complexo protrombnico disponvel): Overdose de warfarina com sangramento massivo ou necessidade de reverso imediata do efeito da warfarina (ex: cirurgia iminente); CIVD;

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Transfuso macia por coagulopatia dilucional ou por Deficincia de protena C, S e AT III quando no houver concentrado especfico; Plasmafrese em PTT (Prpura Trombocitopnica Trombtica); Hemorragia por dficit de fatores vitamina K dependentes em recm-nascidos. Contraindicao: Expansor volmico e em hipovolemias agudas (com ou sem albumina); Em sangramentos sem coagulopatia; Para correo de testes anormais de coagulao, sem sangramento; Em grandes queimados e septicemias; Em imunodeficincias e em estados de perda proteica (ex: desnutrio). Descongelamento: Deve ser descongelado em temperaturas entre 30C e 37C e transfundido at 4 horas aps o descongelamento que pode ser feito em: banho-maria, devendo proteger a bolsa do contato com a gua do equipamento; equipamento especfico que utiliza sistema de microondas. ATENO: proibido o uso de equipamento de microondas domstico. Validade: 1 ano. Dose: 15 ml/kg peso. Em um paciente adulto, equivale a 4 a 6 bolsas de PFC. A infuso deve ser rpida. Compatibilidade: Os hemocomponentes devem ser ABO compatveis, mas no necessariamente idnticos. No necessria a compatibilizao do Rh. O uso de equipo de transfuso obrigatrio. Crioprecipitado Componente plasmtico obtido a partir do descongelamento at 4C de uma unidade de PFC e da retirada do plasma sobrenadante. a frao do plasma insolvel a frio. Deve ser armazenado em temperaturas inferiores a -20C e tem validade de 12 meses. O volume final de aproximadamente 10 a 20 ml e deve conter nveis hemostticos de Fator VIII (80 UI) e 150 mg a 250 mg de fibrinognio. Aps o descongelamento, deve ser transfundido dentro de 4 horas. Composio: Fibrinognio: 150-250mg Fator VIII: 80-120 UI Fator XIII: 20-30% da quantidade inicial Fator de von Willebrand: 40-70% da quantidade inicial Indicao: Sangramento ativo ou realizao de procedimentos invasivos nas seguintes situaes: Hipofibrinogenemia congnita e adquirida;

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Disfibrinogenemia; Doena de von Willebrand, quando no for responsivo ao DDAVP e quando no houver concentrado de Fator de von Willebrand ou de Fator VIII, rico em multmeros de von Willebrand; Deficincia de Fator XIII; Selante ou cola de fibrina (unidades nicas); Sangramento microvascular difuso e fibrinognio <100mg/dl. Descongelamento: Deve ser descongelado em temperaturas entre 30C e 37C e transfundido at 6 horas depois do descongelamento que pode ser feito em: banho-maria, devendo proteger a bolsa do contato com a gua do equipamento; equipamento especfico que utiliza sistema de microondas. ATENO: proibido o uso de equipamento de microondas domstico. Depois de descongelado, pode ser armazenado em temperatura de 20-24C por at 6 horas. Validade: 1 ano. Dose: 1 a 2U/10 kg de peso eleva o nvel de fibrinognio em 60-100 mg/dl. Pode-se ainda utilizar a seguinte frmula para reposio de fibrinognio: Peso(kg) x 70 ml/kg = volume sanguneo (ml) Volume sanguneo (ml) x (1,0 Hct) = volume plasmtico (ml) mg de fibrinognio desejado = [nvel de fibrinognio desejado (mg/l) fibrinognio inicial (mg/l)] x volume plasmtico (ml)/100 ml/dl. Nmero de bolsas necessrias = mg de fibrinognio desejado/250 mg. Compatibilidade: Recomenda-se utilizar hemocomponente ABO compatvel. A infuso deve ser rpida em aproximadamente 15 minutos. O uso de equipo de transfuso obrigatrio. HEMODERIVADOS Albumina Hemoderivado obtido a partir do plasma de doadores de sangue total ou plasmafrese. Contm 96% de albumina e 4% de globulinas. Est disponvel em soluo a 5% e a 25%, sendo que a primeira onctica e osmoticamente equivalente ao plasma. A albumina a 25% 5 vezes superior ao plasma. Pode ser armazenada em temperaturas entre 2C-10C. Indicao: Hipotenso aps paracentese; Plasmafrese teraputica; Paciente com hipotenso ou choque secundrio a hemorragia que no foi responsivo ao uso de cristaloides ou coloides; Nefropatia/Enteropatia perdedora de protenas com edema que no responde ao uso de diurticos; Queimaduras com hipoproteinemia. Validade: 5 anos.

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Fator VIII da coagulao O Concentrado do Fator VIII humano de origem plasmtica um liofilizado estril e apirognico que contm o Fator VIII purificado, proveniente do plasma humano. O Fator VIII conservado sob refrigerao (2C a 8C) e transportado sob essa condio. Existem tipos de Concentrado de Fator VIII que so ricos em Fator de von Willebrand e esto indicados em situaes especficas dessa patologia. Indicao: Os Concentrados de Fator VIII esto indicados para tratamento de sangramentos ou no preparo para realizao de procedimentos invasivos em pacientes portadores de hemofilia A (deficincia de Fator VIII). Em pacientes com doena de von Willebrand, dever ser utilizada terapia de reposio de Concentrado de Fator VIII, rico em Fator de von Willebrand, naqueles indivduos que no tenham apresentado resposta ao DDAVP e antifibrinolticos, em casos de cirurgia de grande porte/ cesariana ou naqueles acometidos pelos subtipos 2B e 3 da doena. Fator IX da Coagulao O concentrado do Fator IX humano de origem plasmtica um liofilizado estril e apirognico que contm o Fator IX purificado proveniente do plasma humano. Ele possui atividade igual ou superior a 50 U.I/mg de protenas totais e desprovido de outros fatores de coagulao, vitamina K dependentes. O Fator IX conservado sob refrigerao (2 C a 8 C) e transportado sob essa condio. Indicaes Indicado para tratamento de sangramentos ou no preparo para realizao de procedimentos invasivos em pacientes portadores de hemofilia B (deficincia de Fator IX). Complexo Protrombnico (CPP) O Complexo Protrombnico humano de origem plasmtica um liofilizado estril e apirognico que contm o Fator II, VII, X e principalmente o IX. O Complexo Protrombnico conservado sob refrigerao (2C a 8C) e transportado sob essa condio. Indicaes Indicado no tratamento das deficincias de Fatores II, VII, X e nos hemoflicos B (deficincia do Fator IX) que no apresentam risco de trombose (no apresentam insuficincia heptica, trauma, trombofilias, coagulopatia de consumo ou quando so necessrias poucas infuses), quando no se dispem de concentrado de Fator IX. Poder ainda ser utilizado em pacientes hemoflicos A (deficincia do Fator VIII) que desenvolveram inibidores (anticorpos especficos contra o F VIII) em baixo ttulo. Complexo Protrombnico Ativado (CPPA) O Complexo Protrombnico Ativado (CCPA) um hemoderivado de origem plasmtica humana, sendo tambm um liofilizado estril e apirognico. Contm os Fatores II, VII, IX e X ativados. Indicaes Indicado para o tratamento de sangramento em pacientes com hemofilia A e B com inibidores. tambm utilizado na preveno de hemorragias nesses pacientes.

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Indicaes de Transfuso em Pediatria O procedimento transfusional em pediatria segue os mesmos princpios do paciente adulto, exceto em algumas situaes caractersticas. No captulo anterior j foram descritas, em linhas gerais, as indicaes e doses dos hemocomponentes utilizados em transfuses na prtica peditrica. Aqui so descritas algumas das indicaes e situaes especficas do paciente peditrico. Doena Hemoltica do Recm-Nascido (DHRN): A Doena Hemoltica do RN decorrente do desenvolvimento de anticorpos maternos contra antgenos eritrocitrios do feto. O surgimento do aloanticorpo materno geralmente secundrio a gestao ou transfuso prvia. Os antgenos mais comumente envolvidos em DHRN grave so os antgenos D, C e antgenos do sistema Kell. O anticorpo produzido IgG e pode ocasionar destruio extravascular, no bao e sistema retculoendotelial de hemcias fetais ligadas ao anticorpo. Dependendo da gravidade da hemlise ou anemia resultante, faz-se necessria transfuso intrauterina ou exsanguneotransfuso. O uso profiltico de imunoglobulina anti-Rh (IgRh) reduziu muito a incidncia da DHRN. A DHRN ocasionada por incompatibilidade ABO frequente, mas tende a ser mais leve, sendo que menos de 1% das crianas desenvolvem a forma mais grave. Transfuso Intrauterina A transfuso intrauterina indicada quando o Hematcrito (Hct) do feto est em nveis inferiores a 25-30% e, geralmente, realizada aps a 20 semana de gestao. O objetivo do procedimento manter o Hct fetal superior a 2540%, e o volume a ser infundido varia de acordo com a tcnica utilizada (intraperitoneal vs intravascular). As transfuses subsequentes sero realizadas considerando a queda de 1% do Hct. Geralmente no so realizadas transfuses intrauterinas aps a 35 semana de gestao, estando indicada a antecipao do parto quando a hemlise for muito intensa. O hemocomponente utilizado deve ser novo (at sete dias da coleta) do Grupo O, Rh (D) negativo, compatvel com o soro materno. Podem ser utilizados concentrados de hemcias preservados em CPDA1 ou com soluo aditiva, exceto SAG-M, sendo recomendvel a remoo do plasma sobrenadante. O hemocomponente deve ser desleucocitado e irradiado e no pode conter Hb S. Se o hemocomponente tiver mais de 7 dias recomenda-se a lavagem das hemcias. Exsanguneotransfuso A gravidade da DHRN est relacionada com a incapacidade do RN em metabolizar a bilirrubina de forma eficiente, devido imaturidade da funo heptica, podendo desenvolver kernicterus (encefalopatia bilirrubnica). Durante o perodo fetal, os metablitos e a bilirrubina atravessam a barreira placentria e so eliminados pela me. A deciso teraputica est relacionada com a idade do RN e o valor da bilirrubina srica. Fatores agravantes como sepse, letargia, aceitao inadequada de dieta e perda de peso e velocidade de elevao da bilirrubina srica (>0,5 mg/dl/hora) tambm devem ser considerados. Indicaes de Exsanguneotransfuso TABELA 5: Indicao de Exsanguneotransfuso baseada em nveis sricos de bilirrubina no conjugada e peso ao nascimento

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Fonte : Manual de Uso de Hemocomponentes, Homoderivados e de Reaes Transfusionais, 2009. * Inversamente proporcional gravidade do paciente. Para RN com incompatibilidade de Rh, devem ser considerados ainda os seguintes critrios: Logo aps o nascimento: Histria materna com bito de RN anterior por doena hemoltica; RN atual apresenta-se ictrico, hidrpico ou severamente anmico; Hemoglobina do cordo abaixo de 14 g/dl; Bilirrubina no cordo acima de 3 mg/dl; Reticulcitos acima de 7%. Nas primeiras 24 horas: Histria materna com RN anterior exsanguinado ou que apresentou kernicterus; Ictercia ausente ao nascimento, mas que se intensifica nas primeiras horas de vida, atingindo nvel de 10 mg/dl; Hemoglobina do cordo acima de 14 mg/dl, mas que cai nas primeiras 24 horas; Contagem de reticulcitos acima de 7%. O hemocomponente utilizado deve ser novo (at sete dias da coleta) do Grupo O, Rh (D) negativo, compatvel com o soro materno. Podem ser utilizados concentrados de hemcias preservados em CPDA1 ou com soluo aditiva, exceto SAG-M, sendo recomendvel a remoo do plasma sobrenadante. A reconstituio para sangue total deve ser realizada com adio de PFC do grupo AB ou compatvel. O hemocomponente deve ser desleucocitado e irradiado e no pode conter Hb S. Se o hemocomponente tiver mais de 7 dias, recomenda-se a lavagem das hemcias. A dose indicada de 2 vezes a volemia para remoo de 85% das hemcias e de 25 a 43% da bilirrubina srica. Podese considerar o clculo abaixo: Duas vezes a volemia de RN a termo: 160 ml/kg Duas vezes a volemia de RN pr-termo: 200 ml/kg Volume a ser infundido (ml) = volemia (ml) x Hct desejado Hct pr-transfusional Hct da unidade de CH Indicao de Transfuso de Concentrado de Hemcias em crianas com menos de 4 meses de idade:

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Hb < 7 g/dl com baixa contagem de reticulcitos e sintomas de anemia (taquicardia, taquipneia, paciente sugando mal). Hb < 10 g/dl e o paciente: Com < 35% de O2 em capacete (hood). Com cateter de O2 nasal. Sob Presso Area Positiva Contnua (CPAP) / Ventilao Controlada Intermitente (VMI) com ventilao mecnica com P mdia < 6 cm H2O. Apneia significativa ou bradicardia (> 6 episdios em 12 horas ou 2 episdios em 24 horas, necessitando ventilao por mscara ou bolsa, em uso de doses teraputicas de metilxantinas). Taquicardia significativa ou taquipneia (FC >180 batimentos/min por 24h. FR > 80 irpm por 24h). Ganho reduzido de peso (ganho <10g/dia por 4 dias, recebendo = 100kcal/kg/dia. Hb < 12 g/dl e o paciente: Sob capacete (hood) de O2 >35%. Com CPAP / VMI com P mdia = 6 a 8 cm H2O. Hb < 15 g/dl e o paciente: Sob oxigenao de membrana extracorprea. Com cardiopatia congnita ciantica. Recomenda-se que a prova de compatibilidade seja realizada com soro materno, considerando que o desenvolvimento de anticorpos do RN e do lactente ocorre por volta dos seis meses de idade. Indicao de Transfuso de Concentrado de Hemcias em crianas com mais de 4 meses de idade: Perda sangunea aguda = 15 % da volemia total Hb < 8 g/dl com sintomas de anemia Anemia pr-operatria significativa sem outras teraputicas corretivas disponveis Hb< 13 g/dl e paciente com: Doena pulmonar grave Oxigenao de membrana extracorprea Reserva Cirrgica de Hemocomponentes Um dos grandes desafios na prtica tansfusional o fornecimento de hemocomponentes para reservas cirrgicas e transfuses per e perioperatrias. Vrios estudos j demonstraram a existncia de utilizao inadequada, bem como reserva exagerada de hemocomponentes para procedimentos cirrgicos pela falta de conhecimento do consumo de hemocomponentes em pacientes submetidos a intervenes cirrgicas. O consumo de hemocomponentes muito varivel e pode ser diferente entre hospitais. O ideal que o hospital, por meio do seu Comit Transfusional, faa a anlise e crie uma tabela da utilizao de hemocomponentes em pacientes cirrgicos para cada tipo de cirurgia. Essa medida torna o atendimento da Agncia Transfusional mais seguro e eficaz. Os servios devem monitorar indicadores que permitam a avaliao da utilizao de hemocomponentes para cada cirurgia. Um indicador que permite esse monitoramento o ndice de Pacientes Transfundidos (IPT) durante o procedimento cirrgico. IPT = n de pacientes transfundidos = 100 n de cirurgias realizadas Valores de IPT superiores a 10% sugerem a necessidade

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de reserva prvia de hemocomponentes para cirurgia; valores entre 1 e 10 % permitem realizar a classificao sangunea e PAI prvios (CS), sem necessidade de reserva prvia de hemocomponente. Os valores inferiores a 1% no requerem preparo hemoterpico prvio. Nesses ltimos casos deve ser considerada a possibilidade de excees que devem ser analisadas pelo servio de hemoterapia, sendo prudente, em casos mais complexos, algum preparo hemoterpico prvio. Na tabela 7 esto descritos alguns procedimentos e proposta de reserva de hemocomponentes previamente cirurgia. No foram includos procedimentos em que se considera desnecessrio o preparo hemoterpico. importante ressaltar que esta tabela uma adaptao de outras publicaes que estabelecem o nmero mximo de hemocomponentes (CHM) que devem ser reservados para cada procedimento. Entretanto, imprescindvel que o Comit Transfusional de cada hospital estabelea os seus parmetros, juntamente com as agncias transfusionais e a Fundao Hemominas. TABELA 7: Reserva de sangue para procedimentos cirrgicos CIRURGIAS UNIDADES DE CHM AA torcico AAA AAA Dissecante ou Endoluminal AAA Endoprtese Torcica AAA Toracoabdominal AAA Roto Adrenalectomia Amputao de perna Amputao de reto Anastomose bileodigestiva Aneurisma ventricular Angioplastias (femural, ilaca, popltea, renal) Artrodese de coluna Artroplastia total de joelho Atresia de vias biliares Bipsia heptica por vdeo Bipsia pulmonar a cu aberto Capela convencional ou por vdeo Cardaca congnita Cardaca troca de vlvula Cervicotomia exploradora Cistectomia radical Cistectomia radical + reservatrio ileal Cistolitotripsia CS Cistoprostatectomia Cistoprostatectomia radical + neobexiga ileal Colecistectomia convencional ou laparoscpica Colectomia convencional ou laparoscpica Correo de eventrao abdominal Cranioestenose Cranioplastia Craniotomia para hematoma intraparenquimatoso Craniotomia para hematoma subdural 2 2 2 2 4 4 1 1 1 CS 4 CS 1 CS CS CS CS CS 2 2 CS 1 1 1 1 0 1 CS 1 1 1 1

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Craniotomia para aneurisma Craniotomia para tumor Decorticao pulmonar Degastrectomia / B2 Descompresso de coluna cervical Drenagem de abscesso heptico Drenagem pericrdio por vdeo Duodenopancreatectomia Eletrovaporizao da prstata Embolectomia vascular Explorao arterial Endarterectomia de cartida Endopielolitotomia Enterectomia laparoscpica Enucleao de tu renal Enxerto vascular (femural, poplteo, ilaco) Esofagectomia Esofagogastrofundoplicatura Esofagogastroplastia Esofagogastrotomia Esofagomiotomia Esplenectomia Exrese de tumor de ovrio Exrese de tumor de parede abdominal CS Exrese de tumor de partida Exrese de tumor de retroperitnio Explorao arterial de MMII Fechamento CIV ps IAM Filtro de cava Gastrectomia parcial subtotal ou total 1 Gastroenteroanastomose Gastroplastia Glossectomia Hemicolectomia Hemiglossectomia + esvaziamento cervical Heminefrectomia Hemipelvectomia Hepatectomia Hipofisectomia transesfenoidal HTA Laminectomia Laparoscopia Laparotomia exploradora Laparotomia ginecolgica Laringectomia total Linfadenectomia retroperitoneal Lobectomia Mandibulectomia Mastectomia Microcirurgia de hipfise Microcirurgia para tu medular Nefrectomia laparoscpica Nefrectomia parcial ou radical Nefrolitotomia percutnea Nefrolitotripsia percutnea Nefrostomia percutnea Nefroureterectomia Osteossntese de fmur 4 CS CS CS CS CS 1 CS CS 4 CS CS CS CS CS CS 1 CS CS CS CS 1 CS Pancreatectomia corpo caudal Pericardiectomia Pleuropneumectomia Pneumectomia Prostatectomia radical Prostatectomia transvesical Prtese de Thompson Prtese total de joelho Prtese total de quadril Pseudo aneurisma (axilar, femural, ilaca) Re-laparotomia Reoperao de cardaca vlvula Reoperao de revascularizao do miocrdio Resseco de cisto heptico Resseco de costela Resseco de hemangioma Resseco de ndulo heptico Resseco de ndulo pulmonar Resseco de tu de mediastino Resseco de tu de pelve Resseco de tu de vagina e reto Resseco de tu endobrnquico Resseco de tu intra-abdominal Retosigmoidectomia aberta ou laparoscpica Revascularizao de miocrdio Revascularizao MMII Reviso de prtese total de joelho Reviso de prtese total de quadril RTU de bexiga RTU de prstata Segmentectomia pulmonar Simpatectomia torcica ou lombar Timectomia Toracofrenolaparotomia Transplante de fgado doador Transplante de fgado receptor Transplante de rim doador Transplante de rim receptor Ureteroscopia percutnea Uretrocistopexia Uretrotomia interna Vaginectomia Vulvectomia CS = Classificao Sangunea e PAI

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CS 1 1 1 CS CS CS 1 1 CS 2 2 4 1 CS CS 1 CS 1 1 CS CS CS

1 1 CS 2 CS

CS CS CS 1 CS CS 2 2 CS CS CS CS 1 CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS CS 1

CS 2 CS 1 2 CS CS CS CS CS 1 1 4 CS 1 CS 0 0 CS CS

Reaes Transfusionais Apesar de ser considerada uma prtica teraputica segura, qualquer procedimento transfusional pode apresentar eventos adversos. Esses eventos adversos ou reaes transfusionais podem ocorrer durante ou depois da transfuso. As reaes que ocorrem durante ou em at 24 horas do procedimento transfusional so denominadas agudas; aquelas que surgem depois desse perodo so denominadas tardias. As reaes podem tambm ser definidas como imunes e no imunes; ou como infecciosas ou no infecciosas. Este captulo descreve as principais reaes transfusionais imediatas e tardias no infecciosas, seu diagnstico, tratamento e preveno. Neste guia no sero abordadas as reaes tardias infecciosas.

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Se houver suspeita de contaminao bacteriana, devese encaminhar amostra do sangue da bolsa e do paciente para cultura e gram. Preencher a Ficha de Notificao de Incidentes Transfusionais (FIT ) e encaminh-la Agncia Transfusional; Registrar em pronturio. De forma geral, muitas das reaes transfusionais podem ser evitadas ou minimizadas com o cumprimento das normas tcnicas, entre essas, a observao do paciente beira do leito nos primeiros 10 minutos. Reao Hemoltica Aguda a reao mais grave e que coloca em risco a vida do paciente, devido hemlise intravascular. Em geral est relacionada incompatibilidade ABO. Comumente ocorre por erro na identificao da amostra de sangue para a classificao sangunea, identificao errada da bolsa de sangue, ou erro na identificao do paciente a ser transfundido. Sinais e Sintomas: febre, calafrios, sensao de queimao no trajeto venoso, ansiedade, dor lombar ou torcica aguda, hemoglobinria, oligria, dificuldade respiratria, inquietao, sensao de morte iminente, hipotenso e choque. O paciente pode evoluir com Insuficincia Renal Aguda (IRA) e CIVD. Achados Laboratoriais: Teste de antiglobulina direto positivo, reclassificaes do paciente e da bolsa revelam discrepncia com relao ao grupo sanguneo ABO, hemoglobinria, queda da Hb e do Hct e outros achados decorrentes da hemlise, de CIVD, do choque e da IRA. Conduta: Hidratao com soluo salina 0,9% para evitar a IRA e choque. A monitorao da diurese essencial, podendo ser utilizados diurticos como furosemida (dose de 40 a 80 mg para adulto e 1 a 2 mg/kg para crianas). Caso seja necessrio, o uso de Manitol indicado. A correo do sangramento da CIVD realizada com uso de hemocomponentes (PFC, Crioprecipitado e concentrado de plaquetas). Preveno: Identificao adequada de amostras, hemocomponentes e pacientes, e realizao dos procedimentos de acordo com as normas tcnicas. Ateno: A notificao obrigatria da reao hemoltica aguda permite a investigao e a correo das falhas no processo hemoterpico. Reao Febril no Hemoltica o tipo mais frequente de reao transfusional, caracterizada pela elevao de 1C ou mais na temperatura basal do paciente, sem outro motivo relacionado. Pode vir associada a calafrios e pode ser confundida com a reao transfusional aguda hemoltica ou com a reao por contaminao bacteriana. Em geral ocorre em paciente politransfundido ou em pacientes multparas. Est relacionada com anticorpos contra antgenos dos leuccitos do doador e citocinas. Sinais e Sintomas: Febre, tremores, calafrios, que causam grande desconforto para o paciente. Tratamento: Antipirticos, devendo se evitar cido Acetil

Reaes Transfusionais Agudas Podem se apresentar com manifestaes que no interferem com o quadro clnico do paciente, mas podem ser extremamente graves podendo levar ao bito. Um mesmo sintoma pode se apresentar em diferentes tipos de reao, sendo importante que o profissional identifique a presena de reao transfusional e atue imediatamente. Sinais e sintomas que sugerem reao transfusional incluem: Elevao da temperatura (T ) basal em valores iguais ou superiores a 1C, aps iniciada a transfuso; Calafrios, com ou sem febre; Dor no local de infuso; Dor no peito, no abdmen ou na regio lombar; Alteraes de Presso Arterial (PA); Desconforto respiratrio; Nusea, com ou sem vmitos; Urticria, outras alergias cutneas; anafilaxia; Na suspeita de uma reao transfusional, deve-se: Interromper a transfuso imediatamente; Providenciar outro acesso venoso e manter com soro fisiolgico 0,9%; Conferir a identificao do paciente, dados da bolsa de sangue e prescrio mdica; Observar sinais vitais: pulso (ou frequncia cardaca), PA, temperatura; Notificar o mdico responsvel, a Agncia Transfusional e o Comit Transfusional; Se houver suspeita de reao hemoltica aguda, enviar Agncia Transfusional: amostras de sangue do paciente (um tubo com EDTA e um tubo sem anticoagulante) e a bolsa de sangue com o equipo para anlise, e todas as demais bolsas destinadas ao paciente, alm de amostra de urina ao laboratrio para avaliar hemoglobinria;

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Saliclico. Para os tremores e calafrios, o uso de meperidina est indicado (25 mg a 50 mg) Preveno: Pr-medicao com antitrmicos, nos casos recorrentes, sendo indicado o uso de hemocomponentes desleucocitados aps a segunda reao transfusional aguda febril nohemoltica. Vale salientar que, dos pacientes que apresentam o episdio pela primeira vez, menos de 20% iro apresent-lo novamente. Reao Anafiltica uma reao de incio muito precoce e pode resultar em morte se no tratada prontamente. Essa reao de hipersensibilidade imediata, quase sempre mediada por IgE. A ausncia de febre pode ajudar o diagnstico diferencial com reao transfusional aguda febril no hemoltica, hemlise e sepse. O alergeno pode ser qualquer substncia solvel no plasma do doador, mas uma das causas mais comuns dessa reao a presena de anticorpos anti-IgA em pacientes com deficincia congnita de IgA. Essa a imunodeficincia congnita mais comum, afetando 1 em 700 a 800 indivduos, dos quais 30% tm anticorpo anti-IgA. Sinais e Sintomas: Podem ocorrer logo aps o incio da transfuso, com a infuso de poucos mililitros. Os mais comuns so tosse, broncoespasmo, insuficincia respiratria, sncope, choque, nusea, dor abdominal, sensao de morte iminente, hipotenso e, se no tratada, bito. Tratamento: Interromper imediatamente a transfuso, manter acesso venoso. Deve-se utilizar adrenalina (dose adulto: 0,3 a 0,5 ml SC ou IM da soluo 1:1000 a cada 15 minutos; casos mais graves 0,1 a 0,5 da soluo de 1:10000 IV ), antihistamnico venoso. Se houver dificuldade em manuteno dos nveis pressricos, o uso de dopamina est indicado (dose: 2 a 5 g/kg/ min). O uso de corticoide somente est indicado nos casos de evoluo mais lenta; seu efeito s se inicia aps 6 a 12 horas da administrao. Preveno: Utilizar hemocomponentes de doadores com deficincia de IgA naqueles pacientes que apresentaram reao anafiltica e tm deficincia de IgA. Ateno: Pacientes que j apresentaram uma reao transfusional anafiltica devero receber novas transfuses em ambiente hospitalar. Reao Alrgica Reao decorrente de alergia do receptor a alguma substncia solvel no plasma do doador e geralmente mediada por anticorpos anti-IgE ou anti-IgG. uma das reaes transfusionais mais frequentes, ocorrendo em 1 a 3 % das transfuses. Sinais e Sintomas: Os sintomas aparecem logo no incio da transfuso, podendo comear at 2-3 horas aps o procedimento transfusional. Geralmente so leves com aparecimento de urticria, rash cutneo ou prurido, no sendo usualmente acompanhados de febre. Tratamento: O tratamento consiste em administrar antihistamnicos VO, IM ou IV, enquanto a transfuso interrompida temporariamente. A reao transfusional aguda urticariforme leve e no acompanhada por outros sintomas o nico tipo de

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reao transfusional aguda, em que a transfuso pode ser reiniciada desde que se possa termin-la dentro do prazo determinado pela norma tcnica da instituio. Preveno: O uso prvio de anti-histamnicos pode evitar novas reaes alrgicas. A lavagem de hemocomponentes (CHM) com a retirada de plasma tambm pode evitar a reao. Hemocomponentes com soluo aditiva por terem menor quantidade de plasma tambm podem ser utilizados. TRALI Leso Pulmonar Aguda Relacionada Transfuso (Transfusion Related Acute Lung Injury) uma reao que apresenta vrias etiologias. A transfuso passiva de anticorpos anti HLA, antgenos neutroflicos e citocinas do doador leva a uma reao desses anticorpos com os leuccitos e plaquetas do receptor, gerenando aumento da permeabilidade da microcirculao pulmonar, com consequente extravasamento de lquido para os alvolos. Sinais e Sintomas: Os sintomas aparecem at 6 horas do incio da transfuso, sendo mais frequente surgirem entre 4 a 6 horas do procedimento. Aparecem de forma sbita, caracterizando insuficincia respiratria grave, com febre, dispneia, hipotenso no responsiva administrao de fluidos e choque. O RX de trax evidencia infiltrado pulmonar bilateral, sem evidncia de comprometimento cardaco ou sobrecarga volmica (edema pulmonar no cardiognico). Cerca de 80% dos pacientes com TRALI que recebem suporte respiratrio adequado apresentam melhora clnica entre 48 a e 96 horas. Tratamento: Interromper a transfuso e iniciar oxigenioterapia imediatamente, com o objetivo de reverso da hipoxemia. A terapia de suporte essencial e, muitas vezes, a ventilao mecnica e assistncia em unidade de terapia intensiva se fazem obrigatrias. Preveno: Doadores cujos hemocomponentes plasmticos so associados a reaes de TRALI no devem ter seus hemocomponentes plasmticos utilizados. Evitar produo de PFC e plaquetafrese de mulheres multparas e doadores que j receberam transfuses previamente. O uso de hemocomponentes desleucocitados pode evitar a reao se o anticorpo envolvido for do receptor. Ateno: A notificao obrigatria da reao de TRALI permite o rastreamento do(s) doador(es) envolvido(s) e a possibilidade de inaptido dos mesmos para futuras doaes. Hipervolemia (Sobrecarga Circulatria) A sobrecarga circulatria geralmente atinge os pacientes que apresentam acometimento cardaco e pulmonar e recebem infuses rpidas de hemocomponentes. Pode tambm se apresentar em pacientes com anemia crnica e com volume plasmtico aumentado, que recebem infuso rpida de volume. Sinais e Sintomas: Dispneia, tosse, cianose, ortopneia, hipertenso, dor precordial, edema pulmonar. Tratamento: Suspender a transfuso, colocar o paciente sentado, diurticos. Em casos graves com falha na recuperao do paciente, est indicada flebotomia. Preveno: Transfundir mais lentamente hemocomponentes em pacientes de risco.

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Contaminao Bacteriana A contaminao bacteriana, caracterizada pela presena de bactria na bolsa transfundida, pode ser a principal causa infecciosa de morbidade relacionada transfuso. A maioria dos micro-organismos envolvida est relacionada com a flora normal da pele e germes endgenos que podem estar na circulao do doador no momento da doao (bacteremia). Os germes mais comuns so: Yersinia enterocolitica, Serratia spp, E. Coli, S. aureus, S. epidermidis e Pseudomonas spp, Klebisiela spp e Salmonella spp. Os hemocomponentes mais frequentemente relacionados a esse tipo de reao so os concentrados de plaquetas, entretanto, contaminaes em plasma, crioprecipitado e concentrado de hemcias tambm so relatados. Sinais e Sintomas: Tremores intensos e febre com temperaturas atingindo valores altos (40C). Hipotenso que pode evoluir para quadro de choque sptico. O diagnstico de certeza feito pela identificao da mesma bactria nas culturas da bolsa e do paciente. Tratamento: Suspender a transfuso e tratamento para controle do choque e da infeco (antibioticoterapia de amplo espectro). Quando a cultura identifica o germe causador da infeco, antibioticoterapia adequada deve ser instituda. Preveno: Triagem clnica do doador, incluindo avaliao de possvel quadro infeccioso no momento da doao, assepsia adequada em local de puno venosa do doador de sangue. Na etapa de processamento, o armazenamento adequado dos hemocomponentes, com monitoramento de temperaturas alm de limpeza e conservao de equipamentos. No procedimento de transfuso, a observao rigorosa das normas tcnicas referentes infuso de hemocomponentes, respeitando o prazo de infuso e acesso venoso especfico para transfuso. Ateno: A notificao obrigatria da reao de contaminao bacteriana permite o rastreamento do(s) doador(es) envolvido(s) e da investigao das falhas no processo de doao. Hemlise no Imune por Dano Fsico ou Qumico das Hemcias Geralmente ocasionada por alteraes mecnicas ou qumicas, como aquecimento excessivo das hemcias, excesso de presso sobre a bolsa, utilizao da mesma via para infuso de outras solues. Sinais e Sintomas: Hemoglobinria e mais tardiamente pode ocorrer ictercia leve. A transfuso pode no apresentar o rendimento transfusional esperado. A ausncia dos sinais e sintomas exuberantes e caractersticos da reao hemoltica aguda sugere a natureza no imunolgica da hemlise, mas a investigao para o diagnstico diferencial deve ser realizada. Tratamento: O tratamento depende da intensidade da manifestao clnica da hemlise. A diurese deve ser estimulada e a funo renal monitorada. Preveno: Seguir as normas tcnicas de utilizao de hemocomponentes. As Alteraes de Metabolismo e a Depleo de Fatores

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de Coagulao e Embolia Gasosa so reaes que se apresentam geralmente acompanhadas do procedimento de transfuso macia (TM) e j foram descritas no tpico referente a essa situao especial em hemoterapia. Reaes Transfusionais Tardias So reaes que se manifestam aps 24 horas do procedimento transfusional. Podem ser de origem imunolgica e no imunolgica, sendo caracterizadas por uma variedade de sinais e sintomas. O diagnstico precoce permite interveno teraputica com minimizao desses efeitos adversos da transfuso.

Reao Hemoltica Tardia Ocorre devido a uma resposta anamnstica. O paciente desenvolve anticorpos contra determinado grupo sanguneo em primeiro contato (transfuso ou gestao). Aps segunda exposio, h liberao de Ig contra esse grupo sanguneo com hemlise das hemcias em rgos do sistema retculo endotelial (bao). Na maioria dos casos pode haver apenas a produo de anticorpos, sem manifestao clnica. Entretanto, alguns pacientes evoluem com hemlise. Sinais e Sintomas: Queda dos nveis de hemoglobina, mesmo sem sangramento durante alguns dias aps a transfuso, associada a ictercia e sinais laboratoriais de hemlise. Em alguns casos pode-se observar esplenomegalia. O teste de Antiglobulina (COOMBS) direto positivo, assim como a Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI). Tratamento: Raramente necessria conduta teraputica. Se houver queda acentuada de nveis de Hb, a transfuso de hemocomponente compatvel e sem o antgeno ao qual o receptor est sensibilizado est indicada. Preveno: Utilizao de hemocomponentes fenotipados com ausncia do antgeno que desencadeou a reao. Prpura Ps-Transfusional Reao relacionada com produo de anticorpo antiplaquetrio HPA-1a por receptores que no possuem o antgeno HPA-1. Aparece aproximadamente entre 5 a e 10 dias aps transfuso e caracterizada por queda sbita e acentuada da contagem de plaquetas. Geralmente autolimitada com recuperao da contagem de plaquetas em aproximadamente 20 dias. Sinais e Sintomas: O paciente apresenta plaquetopenia grave, sendo que aproximadamente 8 a 15% evoluem para bito por hemorragia intracraniana. Tratamento: O uso de gamaglobulina permite a elevao da contagem de plaquetas a valores superiores a 100.000/mm3. Doses de 400mg/kg/dia por 1 a 10 dias ou de 1g/kg/dia por 2 dias so descritas como eficazes. A utilizao de corticoide no bem estabelecida na literatura. TAGVHD (Transfusion Associated Graft versus Host Disease) Doena do Enxerto versus Hospedeiro Transfusional uma reao rara, porm extremamente grave, decorrente da transfuso de linfcitos T imunocompetentes do doador para um hospedeiro imunocomprometido. Os linfcitos

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competentes do doador agridem os tecidos do receptor, inclusive a medula ssea com consequente pancitopenia acompanhada de sangramentos e complicaes infecciosas. Aproximadamente 90 a 100% dos pacientes evoluem para bito. Alm da situao imunolgica do paciente, a DECH transfusional est relacionada ao grau de incompatibilidade HLA entre doador e receptor. Pode acometer pacientes imunocompetentes, quando o doador for homozigoto para um hapltipo do HLA para o qual o paciente HLA heterozigoto. Isso pode acontecer em transfuses entre doador e receptor com parentesco (ex: pai para filho). Sinais e Sintomas: Os sintomas podem aparecer 4 a 30 dias aps a transfuso. Febre, rash cutneo, diarreia, hepatite e aplasia de medula. Tratamento: drogas imunossupressoras podem ser utilizadas, como: corticoides, ciclosporina, globulina antilinfocitria, entre outras. Preveno: Utilizao de hemocomponente irradiado. Sobrecarga de Ferro Cada unidade de Concentrado de Hemcias contm aproximadamente 200mg de ferro. Essa reao caracterstica de pacientes politransfundidos, sendo comum aps 60 a 210 transfuses. H depsito de ferro inicialmente nos rgos do Sistema Retculo Endotelial, podendo, em casos mais crnicos, acometer corao, glndulas endcrinas e crebro. Sinais e Sintomas: Hiperpigmentao da pele, elevao da ferritina srica, alteraes da funo heptica e endcrina (hiperglicemia ou alteraes do hormnio tireoideano). Tratamento: A conduta teraputica nesse tipo de reao tem o objetivo de remover o ferro sem comprometer os nveis de hemoglobina. Existem medicamentos quelantes de ferro que podem ser utilizados. A droga mais utilizada a Desferoxamina.

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Durante a consulta de enfermagem com coleta de material para o exame citopatolgico, so abordados assuntos relacionados intimidade e sexualidade da mulher. Ao ser examinada a mulher revela partes do corpo que ela mesma no habituada a ver ou mostrar a outras pessoas, por isso o enfermeiro precisa ter uma postura diferenciada e cuidadosa, deixando a paciente vontade, compreendendo sua timidez e vergonha, deixando claro que estes sentimentos so comuns durante a consulta (XAVIER; SALAZAR, 2006). Esses autores salientam que durante a consulta no devem ser abordados somente aspectos ginecolgicos, preciso avaliar a paciente como um todo, a fim de detectar alteraes em outros sistemas, bem como fatores de risco para doenas importantes, pois para muitas mulheres esta talvez seja a nica consulta realizada regularmente. A consulta de enfermagem fundamenta-se nos princpios de universalidade, equidade, resolutividade e integralidade das aes de sade. Compe-se do histrico de enfermagem (entrevista), exame fsico, diagnstico de enfermagem, prescrio e implementao da assistncia e evoluo de enfermagem (RESOLUO COFEN N 159/1993). A anamnese definida como a primeira fase de um processo, na qual a coleta destes dados permite ao profissional de sade identificar problemas, determinar diagnsticos, planejar e implementar a sua assistncia. Alguns autores apresentam quatro tipos de dados coletados nessa primeira fase do Processo de Enfermagem que so: dados subjetivos, objetivos, histricos e atuais. Estes podem ser obtidos, utilizando-se: a entrevista, a observao, o exame fsico, os resultados de provas diagnsticas, a reviso de pronturio e a colaborao de outros profissionais. A anamnese, segundo Xavier e Salazar (2006), o momento decisivo na consulta, pois quando se inicia o relacionamento entre enfermeiro e paciente, se estabelece uma relao de confiana e se cria um vnculo. Esses autores ainda afirmam que a naturalidade, o respeito, a cordialidade e uma postura amigvel so aconselhveis neste momento, pois existe sempre uma relao de transferncia e contratransferncia de sentimentos, sendo muito importante estabelecer sempre uma relao de empatia, que com certeza contribuir para uma evoluo favorvel no processo sade-doena. Durante a anamnese devem ser enfatizados os seguintes pontos: reviso dos sistemas, antecedentes mrbidos, perfil psicossocial, histria obsttrica, fluxos genitais, vida sexual, sintomas do climatrio, queixas mamrias, queixas urinrias, tratamentos ginecolgicos e, ao final da anamnese, importante proporcionar a paciente um momento para que possa resolver dvidas ou revelar motivos ocultos que a motivaram a consultar. O exame fsico deve ser feito como em qualquer avaliao clnica: deve-se atentar para o abdmen, presso arterial, peso, altura, deambulao, postura, estado nutricional e estado geral; em seguida passar para o exame das mamas, pelve, vulva, perneo e colo do tero (XAVIER; SALAZAR, 2006). O Exame Fsico, etapa relevante para o planejamento do cuidado do enfermeiro, busca avaliar o cliente atravs de sinais e sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir problemas no processo de sade e doena. Este exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido cfalocaudal, atravs de uma avaliao minuciosa de todos os segmentos do corpo utilizando as tcnicas propeduticas: inspeo, palpao, percusso e ausculta. Para isto o enfermeiro necessita de recursos materiais, tais como esfigmomanmetro, estetoscpio, termmetro, diapaso,

7- CONSULTA EM ENFERMAGEM: ANAMNESE, EXAME FSICO, DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE ENFERMAGEM

Consulta de Enfermagem A consulta de enfermagem considerada uma atividade privativa do enfermeiro, que utiliza mtodos e estratgias cientficas para identificar situaes de sade/doena, prescrever e implementar aes de enfermagem que oportunizem a promoo, a preveno e a proteo da sade, bem como a reabilitao do individuo, da famlia e da comunidade (RESOLUO COFEN N 159/1993). A Resoluo do COFEN N 159 (1993) determina: Considerando o Art. 11, inciso I, alnea i da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, e no Decreto 94.406/87, que a regulamenta, onde legitima a consulta de enfermagem e determina como sendo uma atividade privativa do enfermeiro. Vanzin e Nery (2000, p. 51) dizem que: A consulta de enfermagem a ateno prestada ao indivduo, famlia e comunidade, de modo sistemtico e contnuo, realizada pela profissional enfermeira (o) com a finalidade de promover a sade, mediante o diagnstico e tratamento precoces.

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martelo de reflexo, espculo de Collin, lanternas, otoscpios, luvas de procedimento estril e no estril, dentre outros. Alm destes instrumentos bsicos para a realizao do exame fsico, o enfermeiro deve utilizar os rgos do sentido: viso, audio, tato e olfato para subsidiar o seu plano de cuidar/ cuidado. O diagnstico de enfermagem baseado na identificao do problema, ou seja, na anlise dos dados coletados durante a anamnese e na identificao dos problemas vigentes e potenciais, que so a base para o plano de cuidados (ALFARO-LEFEVRE, 2000). O processo de planejamento do cuidado atribui prioridades aos diagnsticos de enfermagem, especifica metas, identifica as intervenes apropriadas para alcanar a meta, estabelece resultados esperados, desenvolve por escrito o plano de cuidados de enfermagem e envolve o paciente, a famlia e outros membros da equipe de enfermagem e da sade (SMELTZER e BARE, 2002). As autoras ainda afirmam que a implementao do processo de enfermagem significa pr em ao o plano de cuidado de enfermagem, coordenar as atividades do paciente, famlia e membros da equipe de enfermagem, bem como registrar as respostas do paciente s aes de enfermagem. As intervenes prescritas pelo enfermeiro tratam, previnem e monitoram os diagnsticos de enfermagem e podem ser ordenadas legalmente para serem implementadas pela equipe de enfermagem (CARPENITO, 2003). A avaliao a etapa final do processo de enfermagem que possibilita ao enfermeiro determinar a reao do paciente s intervenes de enfermagem e mensurar a extenso em que as metas foram alcanadas (SMELTZER e BARE, 2002). A evoluo de enfermagem fundamental, por isso importante que cada mulher tenha o seu pronturio para que sejam anotadas informaes importantes e pertinentes, bem como o resultado do exame citopatolgico, possibilitando tambm o acompanhamento da periodicidade na realizao do exame (MINISTRIO DA SADE, 2002c). Ministrio da Sade (2006), nos diz que atribuio do enfermeiro a realizao da consulta de enfermagem, coleta do exame preventivo e exames clnicos das mamas, da mesma forma que a solicitao de exames complementares e prescries de medicaes conforme protocolos ou normativas tcnicas estabelecidas pelos gestores municipais, observadas as disposies legais da profisso. Diagnstico e Tratamento de Enfermagem A mais antiga definio de enfermagem a deliberada por Florence Nightingale em 1859, que caracteriza a enfermagem como responsvel pela sade pessoal do ser humano, atribuindo a profisso o dever de cuidar do paciente deixando-o em sua melhor condio, para que a natureza atue sobre ele. A partir destes pressupostos percebemos que inicialmente a enfermagem realizava medidas de alvio e manuteno de ambiente higinico. Porm durante o seu processo evolutivo passou a ter seu foco centrado no cuidado integral ao ser humano, sempre pautado no restabelecimento ou manuteno das suas necessidades humanas bsicas (IYER, TAPTICH, BERNOCCHI, 1993). A enfermagem uma arte, por usar a criatividade e imaginao para assistir o paciente; e tambm uma cincia que est baseada em uma ampla estrutura terica. Essa estrutura, aplicada prtica de enfermagem, um mtodo denominado processo de enfermagem (IYER, TAPTICH, BERNOCCHI, 1993). O processo de enfermagem foi inicialmente descrito por

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Lydia Hall, em 1955, em uma conferncia em que ela firmou que a enfermagem um processo e definiu o uso de quatro preposies: enfermagem ao paciente, para o paciente, pelo paciente e com o paciente. J em 1961, Ida Orlando foi a primeira a utilizar a expresso processo de enfermagem para explicar o cuidado de enfermagem e considerou seus componentes como: comportamento do paciente, reao do(a) enfermeiro(a) e ao. Outros colaboradores foram Johnson (1959) e Wiedenbach (1963) que desenvolveram um processo diferente tambm constitudo de trs fases, que continham elementos rudimentares do processo de cinco fases aceito atualmente (IYER, TAPTICH, BERNOCCHI, 1993). No perodo de 1963 Virginia Bonney e Gune Rothberg empregaram termos do processo de enfermagem e apresentaram as seguintes fases: dados sociais e fsicos, diagnstico de enfermagem, terapia de enfermagem, e prognstico de enfermagem. Em 1967, Yura e Walsh foram as primeiras a descreverem um processo de enfermagem com quatro fases, sendo eles: histrico, planejamento, implementao e avaliao. Durante os anos 70 autores como Bloch (1974), Roy (1975), Mundinger e Jauron (1975) e Aspinele (1976) acrescentaram o diagnstico de enfermagem o que resultou em um processo de cinco fases seqenciais e interrelacionadas utilizadas at os dias atuais (IYER, TAPTICH, BERNOCCHI, 1993). H vrios modelos do processo de enfermagem, porm nenhum deles tem embasamento terico, com exceo de Callista Roy que se baseia na teoria da adaptao (HORTA, 1979). O processo de enfermagem considerado um marco histrico da prtica da enfermagem e foi incorporado estrutura terica da maioria das grades curriculares dos cursos de graduao em enfermagem. Segundo Smith e Germain (1975) o processo de enfermagem trata-se de uma abordagem deliberativa de solues de problemas que exige habilidades cognitivas, tcnicas e interpessoais, que est voltada satisfao das necessidades do sistema do cliente e da famlia (IYER, TAPTICH, BERNOCCHI, 1993). Relataram que no Brasil, o emprego do processo de enfermagem foi incentivado por Wanda de Aguiar Horta, na dcada de 1970, em So Paulo, que trouxe como referencial terico a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Maslow. Assim a assistncia de enfermagem deve se embasar em uma metodologia cientfica, que privilegie cinco etapas: levantamento de dados diagnstico, planejamento, execuo e avaliao. Para Horta diagnosticar e, em sntese, aplicar o mtodo cientfico, isto , a utilizao dos processos lgicos pelo pensamento, na busca da verdade ou na sua exposio. Os processos gerais de pensamento so utilizados de modo sistemtico e refletido na procura do diagnstico (FAUCZ; SIQUEIRA; FTIMA, 2006). O processo de enfermagem o mtodo em que os fundamentos tericos de enfermagem so repassados para a prtica, ou seja, a prtica pautada na teoria que procura solucionar os problemas e proporcionar satisfaes das necessidades, tendo seu foco centrado para a sade e bem estar do cliente (paciente), de sua famlia e da comunidade (DANIEL, 1981). A autora destaca que o processo pode ser definido em trs dimenses principais: o propsito, a organizao e a propriedades. Estas dimenses demonstram que o processo de enfermagem visa executar o propsito de enfermagem com uma organizao dentro de suas propriedades que so seis, intencional, sistemtico, interativo, flexvel e baseado em teorias.

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Logo, este processo, define a funo de enfermagem que pode ser independente, que uma ao que no requer um comando de um mdico e se delimita em um mbito de diagnstico e tratamento de enfermagem. Ao interdependente que se faz por um enfermeiro junto a outros profissionais da sade e ao dependente, que a qual o profissional de enfermagem necessita de uma prescrio mdica para poder desenvolver uma ao, tem como exemplo a prescrio de medicamentos. O processo de enfermagem um mtodo que deve ser feito a partir de tcnicas organizadas e contnuas, logo este processo est classificado em cinco funes que definida em histrico, diagnstico, planejamento, implementao e avaliao. Tais funes encontram-se no processo de organizao da enfermagem. A prtica do processo de enfermagem pode trazer implicaes para a profisso, para o cliente e para o profissional de enfermagem em particular, pois com o processo de enfermagem podemos ter um modo concreto que define o papel da enfermagem para o cliente e para outros profissionais da sade, beneficiando assim o cliente e sua famlia, estimulandoos a continuidade do cuidado resultando em ambiente seguro que proporciona um meio adequado sade do cliente, com isto, ao final teremos um aumento na satisfao e crescimento do profissional de enfermagem. Com o mtodo adequado e organizado do processo de enfermagem podemos assegurar ao cliente, a famlia e a comunidade ateno e melhora significativa de suas necessidades, pois o profissional de enfermagem estar apto a proporcionar um atendimento de qualidade que estimula o auto cuidado e a continuao de seu tratamento. Diagnstico de Enfermagem Os Diagnsticos de Enfermagem proporcionam um mtodo til para organizar o conhecimento de Enfermagem. No atual sistema de sade clientes, famlias e comunidades encontram-se com muitos problemas de sade e necessidades. Os recursos limitados por tempo, dinheiro ou escassez de pessoal, exigem que o profissional da sade seja melhor preparado para manejar os problemas de sade ou necessidades que surgem. Os Diagnsticos de Enfermagem tm tornado isso possvel por definir e classificar a especialidade de enfermagem (CARPENITO, 2002; DOENGES, 2002). Para descrever e desenvolver uma fundamentao cientfica confivel para o preenchimento dos critrios de profissionalizao a enfermagem necessita de um sistema de classificao ou uma taxonomia. O uso deste sistema de classificao proporciona aos enfermeiros uma estrutura referencial comum. Historicamente, tmse usado diagnsticos mdicos para descrever o enfoque da enfermagem, como a terminologia mdica proporciona uma soluo fcil e conveniente, alguns enfermeiros tm resistido a outras terminologias mais orientadas para a enfermagem (CARPENITO, 2002; DOENGES, 2002). Do ponto de vista da prestao de assistncia sade, a classificao dos Diagnsticos de Enfermagem proporciona um sistema compatvel com a informatizao proporcionando um sistema de recuperao de registros de clientes, usando Diagnsticos de Enfermagem e no mdicos, assim como uma oportunidade para os enfermeiros desenvolverem ou serem includos em um sistema computadorizado de informaes de sade que coletaria, analisaria e sintetizaria os dados de enfermagem para a prtica e pesquisa. Podem ainda propiciar

ENFERMEIRO
o desenvolvimento de um mecanismo para o reembolso das atividades de enfermagem relacionado com os Diagnsticos de Enfermagem alm de definir a atual arte e cincia da enfermagem, proporcionando uma estrutura para a evoluo da cincia, enfatizando o foco para seus membros, estudantes, colegas e consumidores (Op.cit.). Por definio, diagnstico o estudo cuidadoso e crtico de algo, para a determinao de sua natureza. A questo no se os enfermeiros devem diagnosticar, mas sim o que eles podem diagnosticar. Histrico Em 1953, o termo Diagnstico de Enfermagem foi introduzido por V. Fry citado por Carpenito (2002) para descrever um passo necessrio para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem. Nos vinte anos posteriores as referncias aos Diagnsticos de Enfermagem apareceram apenas esporadicamente na literatura. Entretanto, a partir de 1973, quando ocorreu o primeiro encontro do National Group for the Classification of Nursing Diagnosis, at os dias de hoje, as referncias na literatura aumentaram dez vezes, e surgiram vrias definies de Diagnsticos de Enfermagem. Em 1973, a American Nurses Association (ANA) publicou os Padres da Prtica que foi seguido em 1980 pela Declarao da Poltica Social da ANA, cuja definio a enfermagem foi o diagnstico e o tratamento das respostas humanas aos problemas de sade reais ou potenciais (DOENGES, 2002). A maioria das leis estaduais americanas sobre a prtica de enfermagem a descreve segundo a definio da ANA. Em maro de 1990, durante a nona conferncia da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), a assemblia geral aprovou uma definio oficial de Diagnstico de Enfermagem (NANDA, 2002, p.271): O Diagnstico de Enfermagem um julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia ou da comunidade aos problemas da sade/processos vitais reais ou potenciais. O Diagnstico de Enfermagem proporciona a base para a seleo das intervenes de enfermagem, visando ao alcance de resultados pelos quais a enfermagem responsvel. Segundo Carpenito (2002) ao longo do tempo, o termo Diagnstico de Enfermagem tem sido usado em trs contextos: como segundo passo do processo de enfermagem; como uma lista de categorias ou ttulos diagnsticos e como uma afirmativa redigida em duas ou trs partes. Como segundo passo do processo de enfermagem, o enfermeiro analisa os dados coletados durante a investigao e avalia o estado de sade. Algumas das concluses resultantes da anlise dos dados levaro os Diagnsticos de Enfermagem, outras no. importante reconhecer que o resultado desse processo pode incluir os problemas tratados primariamente pela enfermagem e os problemas que exigem o tratamento por vrias disciplinas. Por exemplo, ao entrar em contato com um determinado cliente, o enfermeiro pode registrar 281 observaes que apontam para problemas mdicos como convulses, hipoglicemia e hipertenso, assim como para o DE: Risco para Trauma. Aps a primeira conferncia sobre os Diagnsticos de Enfermagem, em 1973, o termo foi aplicado a categorias especficas, descrevendo os estados de sade que os enfermeiros poderiam diagnosticar e tratar legalmente. O objetivo de estabelecer essas categorias foi o de definir e classificar o escopo da enfermagem. Essas categorias so descritores concisos de um agrupamento de sinais e sintomas, como Ansiedade ou

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Processos familiares Alterados, ou de vulnerabilidade aumentada, como Risco para Trauma (CARPENITO, 2002). O termo Diagnstico de Enfermagem tambm usado para descrever uma afirmativa em duas ou trs partes sobre a resposta de um indivduo, famlia ou grupo a uma situao ou a um problema de sade. Assim, tornase necessrio indicar claramente se o termo est sendo usado no contexto de identificao de problemas, de um sistema de classificao de rtulos diagnsticos como o desenvolvido pela NANDA, ou como uma afirmao particular. Segundo Carpenito (2002) o estabelecimento do uso e do significado das categorias Diagnsticas em Enfermagem tem sido um processo desafiador e algumas vezes frustrante. De 1973 a 1984, os Diagnsticos de Enfermagem aprovados pela NANDA, foram desenvolvidos por grupos de enfermeiros norte americanos convidados a participar das conferncias nacionais. Nessas conferncias, enfermeiros com diversas experincias clnicas e educacionais colaboraram na identificao e descrio de problemas de sade que a enfermagem diagnostica e trata. Esses profissionais basearamse nas suas experincias clnicas e na literatura especfica para identificar os fenmenos clnicos que ocorrem em vrios estados de sade, desenvolvendo ento caractersticas definidoras para a descrio desses estados (BARROS, 2000). O processo para a criao e aceitao dos Diagnsticos de Enfermagem foi modificado em 1984, quando a NANDA estabeleceu um Comit de Reviso Diagnstica (CRD) com a finalidade de desenvolver um processo de reviso e aprovao de modificaes propostas para a lista de diagnsticos aprovados. As exigncias documentais para a proposio de propostas de modificaes aumentaram consideravelmente a cada ciclo de reviso subseqente, em grande parte, devido necessidade de uma investigao profunda da literatura sobre o diagnstico proposto. Desde 1980, o nmero de pesquisas sobre Diagnsticos de Enfermagem aumentou muito. Conforme o autor supracitado em 1990, o Cumulative Index of Nursing and Allied Health (CINAHL) iniciou a indexao de todos os artigos da NANDA relacionados com diagnsticos. Atualmente, o ndice contm mais de 2000 citaes incluindo dissertaes, relatrios de pesquisa e aplicao clnica, e anais de conferncia de enfermagem. Segundo a autora o trabalho do grupo inicial de tericos na terceira conferncia nacional, e, subseqentemente dos comits taxonmicos da NANDA produziu os primrdios de uma estrutura conceitual para o sistema de classificao de diagnsticos. Essa estrutura denominada Taxonomia I dos Diagnsticos de Enfermagem da NANDA que compreende nove padres de resposta humana. O trabalho da NANDA representativo da investigao e da explorao de quem o submeteu. Ele reflete as origens, a cultura, a especialidade clnica e a experincia do profissional. Por exemplo, a dor crnica tem manifestaes diferentes com dezoito meses de idade, dezoito anos, quarenta e quatro anos e setenta e quatro anos. As caractersticas definidoras atuais de dor crnica no incluem estas diferenas relacionadas idade (BARROS, 2000). Estrutura O DE tanto uma estrutura como um processo. Essa estrutura, seus componentes depende do seu tipo que pode ser, ou seja, real, de risco, possvel, de bem estar ou de sndrome (CARPENITO, 2002). Um DE real representa um estado que foi clinicamente

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validado por caractersticas definidoras maiores identificveis. Este tipo de Diagnstico tem quatro componentes o ttulo, a definio, as caractersticas definidoras e os fatores relacionados. O ttulo deve ser claro, apresentar termos concisos que exprimam os significados do diagnstico. A definio deve fornecer clareza ao ttulo do diagnstico, deve tambm auxiliar a diferenciar um diagnstico em particular e diagnsticos similares. As caractersticas definidoras referemse aos sinais e sintomas, que em conjunto, apontam para o DE, podem ser designadas como maiores e menores, as maiores se referem aos diagnsticos no-pesquisados e devem estar presentes 100% do tempo para validao do diagnstico. Para os diagnsticos pesquisados devem estar presentes 80% a 100% do tempo e os menores referem-se os diagnsticos no-pesquisados e proporcionar evidncias de suporte, mas podem no 282 estar presentes. Para diagnsticos presentes 50 % a 89% do tempo. Os fatores relacionados so fatores etiolgicos ou outros fatores contribuintes que influenciaram a mudana no estado de sade. Tais fatores podem ser agrupados em quatro categorias: os fisiopatolgicos, biolgicos e psicolgicos, os relacionados ao tratamento, os situacionais, ambientais, pessoais e os maturacionais. Exemplos desses fatores incluem nos fisiopatolgicos o Sistema Imunolgico Comprometido; Circulao Perifrica Inadequada; nos relacionados ao tratamento como medicamentos, estudos diagnsticos, cirurgias e tratamentos. Nos situacionais, podem ser citados Ambiental; Lar; Comunidade; Instituio; Pessoal; Experincia de vida e papis. E os maturacionais, se referem a Influncias relacionadas idade (CARPENITO, 2002). Segundo Carpenito (2002), a literatura tem especificado que intervenes definitivas tm de reduzir ou eliminar a etiologia ou os fatores contribuintes. Especificamente, se o enfermeiro no puder tratar os fatores contribuintes, ento o DE considerado incorreto. Quando o nome diagnstico se desenvolve em outro mais especfico, o enfermeiro talvez se depare com fatores contribuintes, mas que no so tratados pela enfermagem: considerando, por exemplo, o diagnstico Risco para Infeco relacionado a sistema imunolgico comprometido, o enfermeiro no poder prescrever para o comprometimento do sistema imunolgico, mas poder prevenir a infeco em alguns clientes. A autora supracitada refere ser desnecessrio forar o enfermeiro a reescrever os fatores contribuintes para demonstrar a direo do tratamento, tal como Risco para infeco relacionado susceptibilidade ao ambiente contagioso secundrio ao sistema imunolgico comprometido. Em alguns casos o nome direcionado s intervenes, e etiologia e os fatores contribuintes no esto envolvidos. Por exemplo: Deglutio Prejudicada; Incontinncia Funcional; Risco para Infeco. Segundo a definio de NANDA (2002) um Diagnostico de Enfermagem de risco aquele que sustentado por fatores de risco que contribuem para uma vulnerabilidade aumentada, descrevendo as respostas humanas a condies de sade e ou processos vitais que podem vir a desenvolver-se um indivduo, famlia ou comunidade. No passado todo o DE potencial iniciava-se com a frase potencial para, como em potencial para infeco, que, entretanto atualmente todos os Diagnsticos de Enfermagem potenciais iniciam com Risco para. Esta autora recomenda que os enfermeiros usem Risco para ou Alto risco para dependendo da vulnerabilidade.

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Todos os clientes esto em risco de infeco e de traumatismo no hospital, na instituio de atendimento ou na comunidade, mas alguns tm maior risco do que outros. O conceito de risco tem utilidade clnica j que a enfermagem, rotineiramente, previne problemas na populao que no de alto-risco. Por exemplo, todos os clientes ps-operatrios esto em risco para infeco relacionada perda da barreira protetora secundria a inciso. Esse diagnstico genrico rotina para todos os clientes cirrgicos; portanto, no includo no plano de cuidados do cliente, sendo, no entanto parte do padro de atendimento da unidade (CARPENITO, 2002). J os Diagnsticos de Enfermagem possveis so afirmaes que descrevem um problema suposto e para o qual so necessrios dados adicionais. So uma afirmao em duas partes consistindo de: DE possvel e dados relacionados que leva o enfermeiro a suspeitar de um diagnstico. Um exemplo seria: Possvel Distrbio do Autoconceito relacionado perda recente de responsabilidades secundria exacerbao de doena mental. De acordo com a NANDA (2002), um DE de bem-estar descreve as respostas humanas a diversos nveis de bem estar, seja individualmente, na famlia ou na comunidade. Este diagnstico apresenta um aumento de potencial para um nvel mais alto e para que um indivduo ou grupo tenha um DE de bem-estar, dois indcios devem estar presentes: desejo de um nvel mais elevado de bem-estar e estado ou funo eficaz presente. Os Diagnsticos de Enfermagem de sndrome representam um aspecto interessante do desenvolvimento dos Diagnsticos de Enfermagem. As sndromes, em medicina, representam um conjunto ou grupo de sinais e sintomas e geralmente, tm uma nica causa ou representam um grupo de caractersticas coincidentes cuja causa desconhecida. O Comit de Reviso dos Diagnsticos da NANDA explorou o conceito de sndrome nos Diagnsticos de Enfermagem e encontrou diferenas dos diagnsticos mdicos. Os Diagnsticos de Enfermagem compreendem um conjunto de Diagnsticos vigentes ou de alto risco cuja presena prevista devido a algum evento ou situao. A NANDA aprovou dois diagnsticos de sndrome: Sndrome do Trauma do Estupro e Sndrome do Desuso (CARPENITO, 2002). Diagnstico de Enfermagem da NANDA Os Diagnsticos de Enfermagem da NANDA tm quatro edies: 1999 - 2000, 2001 - 2002, 2003 - 2004, 283 2005 2006, sendo que na primeira edio elaborouse a Taxonomia I, j na segunda foi elaborado a Taxonomia e na terceira a Taxonomia NNN, Nursing Interventions Classification (NIC), em portugus, Classificao das Intervenes de Enfermagem, Nursing Outcomes Classification (NOC), Classificao dos Resultados de Enfermagem, em portugus, que est em fase de estudos. As mudanas ocorridas em cada edio foram para que aumentasse e melhorasse os diagnsticos j elaborados. Na terceira edio foram acrescentados onze novos diagnsticos de bem-estar e um de risco, alm de trs outros revisados. Nesta mesma edio foram modificadas a apresentao e a forma de estudo dos diagnsticos, pois antes eram usados os padres de respostas humanas, que foram modificados por domnios e classes. Na quarta edio foram includos cinco novos diagnsticos, trs revisados e os diagnsticos da NANDA internacional foram inseridos na taxonomia NNN da prtica de enfermagem. A taxonomia II da NANDA, surgida em 2002 e usada

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para a classificao de Diagnsticos de Enfermagem. Durante esse perodo, a NANDA comeou a negociar uma aliana com o Centro de Classificao da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa, nos EUA. Como parte desta aliana, explorou-se a possibilidade de desenvolver uma estrutura taxonmica comum, com os objetivos de tornar visveis as relaes entre as trs classificaes - diagnsticas, intervenes e resultados de enfermagem - e de facilitar a ligao entre os trs sistemas. As possibilidades foram discutidas entre os membros do conselho de diretores da NANDA e os dirigentes do centro de Classificao. Uma conferencia realizada em 2001, tendo Dorothy Jones, representando a NANDA, e a Joanne McCloskey Dochterman, representando o Centro de Classificao, e financiada pela National Library of Medicine, reunindo 24 especialidades em desenvolvimento que testaram o refinamento de linguagens de enfermagem padronizadas, com objetivo de desenvolver uma estrutura comum para a prtica de enfermagem, incluindo dados da NANDA, NICClassificao das Intervenes de Enfermagem e NOCClassificao dos Resultados de Enfermagem, com a possibilidade de incluir tambm outras linguagens (NANDA, 2006). Em janeiro de 2003, o Comit de Taxonomia da NANDA reuniu-se para incluir os diagnsticos retirados na edio dos Diagnsticos de Enfermagem da NANDA: Definies e Classificaes de 2003 2004 e na Taxonomia NNN da prtica de Enfermagem, estabelecendo algumas regras para organizar a colocao dos diagnsticos. medida que novos diagnsticos forem aprovados pelo NANDA internacional, o comit de taxonomia continuar a inclu-los na taxonomia NNN da prtica de enfermagem (Op.cit.). Para a taxonomia da NANDA, um eixo definido operacionalmente como uma dimenso da resposta humana que considerada no processo de diagnstico. Existem sete eixos: EIXO 1: o conceito diagnstico. EIXO 2: tempo (agudo, crnico, intermitente, contnuo). EIXO 3: sujeito do diagnstico (individual, familiar, grupal, comunitrio). EIXO 4: idade (de feto adulto idoso). EIXO 5: estado de sade (bem estar, de risco, real). EIXO 6: descritor (limitam ou especificam o significado do conceito diagnstico). EIXO 7: topologia (partes/regies do corpo e funes emocionais). Os eixos so representados nos diagnsticos de enfermagem nomeados e ou codificados por seus valores. Em alguns casos, eles so denominados explicitamente, por exemplo, Enfrentamento comunitrio ineficaz e Enfrentamento familiar comprometido, nos quais a unidade de cuidado (nesses casos comunidade e famlia eixo 3). Ineficaz e comprometido so do eixo dos descritores eixo 6. Em outros casos o eixo est implcito, como em Intolerncia atividade, em que o indivduo o sujeito do diagnstico (eixo 3). Em algumas instncias, um determinado eixo pode no ser pertinente a um determinado diagnstico e assim no faz parte do titulo ou cdigo do diagnstico. Por exemplo, o eixo de tempo, com os seus quatro valores podem no ser relevantes para cada situao diagnstica. Para Carpenito (2002) o questionamento se os enfermeiros devem usar somente os diagnsticos aprovados pela NANDA continua a provocar debate.

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Alguns servios e escolas de enfermagem exigem o uso exclusivo de diagnsticos aprovados pela NANDA, enquanto outros no apiam esta restrio. Diversos autores, inclusive Alfaro (1990), Gordon (1990) e Carpenito (1990), citados por Carpenito (2002) recomendam o uso de Diagnsticos de Enfermagem no aprovados pela NANDA. Todas as faculdades de Enfermagem devem dispor para seus alunos a taxonomia da NANDA e desenvolver juntamente com eles outros diagnsticos que seriam somados lista da NANDA. Cada diagnstico composto deve conter todos os componentes apropriados: definio, caractersticas 284 definidoras ou fatores de risco, e os fatores relacionados. Os diagnsticos no aprovados pela NANDA auxiliaram o desenvolvimento ordenado e cientifico do DE.

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processa pelo ensino, pesquisa e assistncia. Realiza-se na prestao de servios pessoa, famlia e coletividade, no seu contexto e circunstncias de vida. O aprimoramento do comportamento tico do profissional passa pelo processo de construo de uma conscincia individual e coletiva, pelo compromisso social e profissional configurado pela responsabilidade no plano das relaes de trabalho com reflexos no campo cientfico e poltico. A enfermagem brasileira, face s transformaes socioculturais, cientficas e legais, entendeu ter chegado o momento de reformular o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (CEPE). A trajetria da reformulao, coordenada pelo Conselho Federal de Enfermagem com a participao dos Conselhos Regionais de Enfermagem, incluiu discusses com a categoria de enfermagem. O Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem est organizado por assunto e inclui princpios, direitos, responsabilidades, deveres e proibies pertinentes conduta tica dos profissionais de enfermagem. O Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem leva em considerao a necessidade e o direito de assistncia em enfermagem da populao, os interesses do profissional e de sua organizao. Est centrado na pessoa, famlia e coletividade e pressupe que os trabalhadores de enfermagem estejam aliados aos usurios na luta por uma assistncia sem riscos e danos e acessvel a toda populao. O presente Cdigo teve como referncia os postulados da Declarao Universal dos Direitos do Homem, promulgada pela Assemblia Geral das Naes Unidas (1948) e adotada pela Conveno de Genebra da Cruz Vermelha (1949), contidos no Cdigo de tica do Conselho Internacional de Enfermeiros (1953) e no Cdigo de tica da Associao Brasileira de Enfermagem (1975). Teve como referncia, ainda, o Cdigo de Deontologia de Enfermagem do Conselho Federal de Enfermagem (1976), o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (1993) e as Normas Internacionais e Nacionais sobre Pesquisa em Seres Humanos [Declarao Helsinque (1964), revista em Tquio (1975), em Veneza (1983), em Hong Kong (1989) e em Sommerset West (1996) e a Resoluo 196 do Conselho Nacional de Sade, Ministrio da Sade (1996)]. PRINCPIOS FUNDAMENTAIS A enfermagem uma profisso comprometida com a sade e a qualidade de vida da pessoa, famlia e coletividade. O profissional de enfermagem atua na promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, com autonomia e em consonncia com os preceitos ticos e legais. O profissional de enfermagem participa, como integrante da equipe de sade, das aes que visem satisfazer as necessidades de sade da populao e da defesa dos princpios das polticas pblicas de sade e ambientais, que garantam a universalidade de acesso aos servios de sade, integralidade da assistncia, resolutividade, preservao da autonomia das pessoas, participao da comunidade, hierarquizao e descentralizao poltico-administrativa dos servios de sade. O profissional de enfermagem respeita a vida, a dignidade e os direitos humanos, em todas as suas dimenses. O profissional de enfermagem exerce suas atividades com competncia para a promoo do ser humano na sua integralidade, de acordo com os princpios da tica e da biotica. CAPTULO I DAS RELAES PROFISSIONAIS DIREITOS Art. 1 - Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia

8- ASPECTOS TICOS E LEGAIS DO EXERCCIO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM.

CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM RESOLUO COFEN-311/2007 Aprova a Reformulao do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem. O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de sua competncia estabelecida pelo art. 2, c.c. a Resoluo COFEN-242/2000, em seu art. 13, incisos IV, V, XV, XVII e XLIX; CONSIDERANDO a Lei n. 5.905/73, em seu artigo 8, inciso III; CONSIDERANDO o resultado dos estudos originais de seminrios realizados pelo COFEN com a participao dos diversos segmentos da profisso; CONSIDERANDO o que consta dos PADs COFEN nos 83/91, 179/91, 45/92, 119/92 e 63/2002; CONSIDERANDO a deliberao do Plenrio em sua 346 ROP, realizada em 30, 31 de janeiro de 2007. RESOLVE: Art. 1 - Fica aprovado o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem para aplicao na jurisdio de todos os Conselhos de Enfermagem. Art. 2 - Todos os Profissionais de Enfermagem devero conhecer o inteiro teor do presente Cdigo, acessando o site www.portalcofen.gov.br; www.portalenfermagem.gov.br e requer-lo no Conselho Regional de Enfermagem do Estado onde exercem suas atividades.Art. 3 - Este Cdigo aplica-se aos profissionais de Enfermagem e exercentes das atividades elementares de enfermagem. Art. 4 - Este ato resolucional entrar em vigor a partir de 12 de maio de 2007, correspondendo a 90 (noventa) dias aps sua publicao, revogando a Resoluo COFEN n. 240/2000. Rio de Janeiro, 08 de fevereiro 2007. Dulce Dirclair Huf Bais COREN-MS N. 10.244 Presidente Carmem de Almeida da Silva COREN-SP N 2.254 Primeira-Secretaria CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM PREMBULO A enfermagem compreende um componente prprio de conhecimentos cientficos e tcnicos, construdo e reproduzido por um conjunto de prticas sociais, ticas e polticas que se

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e ser tratado segundo os pressupostos e princpios legais, ticos e dos direitos humanos. Art. 2 - Aprimorar seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais que do sustentao a sua prtica profissional. Art. 3 - Apoiar as iniciativas que visem ao aprimoramento profissional e defesa dos direitos e interesses da categoria e da sociedade. Art. 4 - Obter desagravo pblico por ofensa que atinja a profisso, por meio do Conselho Regional de Enfermagem. RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 5 - Exercer a profisso com justia, compromisso, eqidade, resolutividade, dignidade, competncia, responsabilidade, honestidade e lealdade. Art. 6 - Fundamentar suas relaes no direito, na prudncia, no respeito, na solidariedade e na diversidade de opinio e posio ideolgica. Art. 7 - Comunicar ao COREN e aos rgos competentes, fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exerccio profissional. PROIBIES Art. 8 - Promover e ser conivente com a injria, calnia e difamao de membro da equipe de enfermagem, equipe de sade e de trabalhadores de outras reas, de organizaes da categoria ou instituies. Art. 9 - Praticar e/ou ser conivente com crime, contraveno penal ou qualquer outro ato, que infrinja postulados ticos e legais. SEO I DAS RELAES COM A PESSOA, FAMILIA E COLETIVIDADE. DIREITOS Art. 10 - Recusar-se a executar atividades que no sejam de sua competncia tcnica, cientfica, tica e legal ou que no ofeream segurana ao profissional, pessoa, famlia e coletividade. Art. 11 - Ter acesso s informaes, relacionadas pessoa, famlia e coletividade, necessrias ao exerccio profissional. RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 12 - Assegurar pessoa, famlia e coletividade assistncia de enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia. Art. 13 - Avaliar criteriosamente sua competncia tcnica, cientfica, tica e legal e somente aceitar encargos ou atribuies, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem. Art. 14 - Aprimorar os conhecimentos tcnicos, cientficos, ticos e culturais, em benefcio da pessoa, famlia e coletividade e do desenvolvimento da profisso. Art. 15 - Prestar assistncia de enfermagem sem discriminao de qualquer natureza. Art. 16 - Garantir a continuidade da assistncia de enfermagem em condies que ofeream segurana, mesmo em caso de suspenso das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatrios da categoria. Art. 17 - Prestar adequadas informaes pessoa, famlia e coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefcios e intercorrncias acerca da assistncia de enfermagem. Art. 18 - Respeitar, reconhecer e realizar aes que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal, de tomar decises sobre sua sade, tratamento, conforto e bem estar. Art. 19 - Respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade

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do ser humano, em todo seu ciclo vital, inclusive nas situaes de morte e ps-morte. Art. 20 - Colaborar com a equipe de sade no esclarecimento da pessoa, famlia e coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefcios e intercorrncias acerca de seu estado de sade e tratamento. Art. 21 - Proteger a pessoa, famlia e coletividade contra danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia por parte de qualquer membro da equipe de sade. Art. 22 - Disponibilizar seus servios profissionais comunidade em casos de emergncia, epidemia e catstrofe, sem pleitear vantagens pessoais. Art. 23 - Encaminhar a pessoa, famlia e coletividade aos servios de defesa do cidado, nos termos da lei. Art. 24 - Respeitar, no exerccio da profisso, as normas relativas preservao do meio ambiente e denunciar aos rgos competentes as formas de poluio e deteriorao que comprometam a sade e a vida. Art. 25 - Registrar no pronturio do paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. PROIBIES Art. 26 - Negar assistncia de enfermagem em qualquer situao que se caracterize como urgncia ou emergncia. Art. 27 - Executar ou participar da assistncia sade sem o consentimento da pessoa ou de seu representante legal, exceto em iminente risco de morte. Art. 28 - Provocar aborto, ou cooperar em prtica destinada a interromper a gestao. Pargrafo nico - Nos casos previstos em lei, o profissional dever decidir, de acordo com a sua conscincia, sobre a sua participao ou no no ato abortivo. Art. 29 - Promover a eutansia ou participar em prtica destinada a antecipar a morte do cliente. Art. 30 - Administrar medicamentos sem conhecer a ao da droga e sem certificar-se da possibilidade de riscos. Art. 31 - Prescrever medicamentos e praticar ato cirrgico, exceto nos casos previstos na legislao vigente e em situao de emergncia. Art. 32 - Executar prescries de qualquer natureza, que comprometam a segurana da pessoa. Art. 33 - Prestar servios que por sua natureza competem a outro profissional, exceto em caso de emergncia. Art. 34 - Provocar, cooperar, ser conivente ou omisso com qualquer forma de violncia. Art. 35 - Registrar informaes parciais e inverdicas sobre a assistncia prestada. SEO II DAS RELAES COM OS TRABALHADORES DE ENFERMAGEM, SADE E OUTROS DIREITOS Art. 36 - Participar da prtica multiprofissional e interdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade. Art. 37 - Recusar-se a executar prescrio medicamentosa e teraputica, onde no conste a assinatura e o nmero de registro do profissional, exceto em situaes de urgncia e emergncia. Pargrafo nico - O profissional de enfermagem poder recusar-se a executar prescrio medicamentosa e teraputica em caso de identificao de erro ou ilegibilidade. RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 38 - Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe. Art. 39 - Participar da orientao sobre benefcios, riscos e conseqncias decorrentes de exames e

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de outros procedimentos, na condio de membro da equipe de sade. Art. 40 - Posicionar-se contra falta cometida durante o exerccio profissional seja por impercia, imprudncia ou negligncia. Art. 41 - Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias para assegurar a continuidade da assistncia. PROIBIES Art. 42 - Assinar as aes de enfermagem que no executou, bem como permitir que suas aes sejam assinadas por outro profissional. Art. 43 - Colaborar, direta ou indiretamente com outros profissionais de sade, no descumprimento da legislao referente aos transplantes de rgos, tecidos, esterilizao humana, fecundao artificial e manipulao gentica. SEO III DAS RELAES COM AS ORGANIZAES DA CATEGORIA DIREITOS Art. 44 - Recorrer ao Conselho Regional de Enfermagem, quando impedido de cumprir o presente Cdigo, a legislao do exerccio profissional e as resolues e decises emanadas do Sistema COFEN/COREN. Art. 45 - Associar-se, exercer cargos e participar de entidades de classe e rgos de fiscalizao do exerccio profissional. Art. 46 - Requerer em tempo hbil, informaes acerca de normas e convocaes. Art. 47 - Requerer, ao Conselho Regional de Enfermagem, medidas cabveis para obteno de desagravo pblico em decorrncia de ofensa sofrida no exerccio profissional. RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 48 - Cumprir e fazer os preceitos ticos e legais da profisso. Art. 49 - Comunicar ao Conselho Regional de Enfermagem fatos que firam preceitos do presente Cdigo e da legislao do exerccio profissional. Art. 50 - Comunicar formalmente ao Conselho Regional de Enfermagem fatos que envolvam recusa ou demisso de cargo, funo ou emprego, motivado pela necessidade do profissional em cumprir o presente Cdigo e a legislao do exerccio profissional. Art. 51 - Cumprir, no prazo estabelecido, as determinaes e convocaes do Conselho Federal e Conselho Regional de Enfermagem. Art. 52 - Colaborar com a fiscalizao de exerccio profissional. Art. 53 - Manter seus dados cadastrais atualizados, e regularizadas as suas obrigaes financeiras com o Conselho Regional de Enfermagem. Art. 54 - Apor o nmero e categoria de inscrio no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exerccio profissional. Art. 55 - Facilitar e incentivar a participao dos profissionais de enfermagem no desempenho de atividades nas organizaes da categoria. PROIBIES Art. 56 - Executar e determinar a execuo de atos contrrios ao Cdigo de tica e s demais normas que regulam o exerccio da Enfermagem. Art. 57 - Aceitar cargo, funo ou emprego vago em

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decorrncia de fatos que envolvam recusa ou demisso de cargo, funo ou emprego motivado pela necessidade do profissional em cumprir o presente cdigo e a legislao do exerccio profissional. Art. 58 - Realizar ou facilitar aes que causem prejuzo ao patrimnio ou comprometam a finalidade para a qual foram institudas as organizaes da categoria. Art. 59 - Negar, omitir informaes ou emitir falsas declaraes sobre o exerccio profissional quando solicitado pelo Conselho Regional de Enfermagem. SEO IV DAS RELAES COM AS ORGANIZAES EMPREGADORAS DIREITOS Art. 60 - Participar de movimentos de defesa da dignidade profissional, do aprimoramento tcnico- cientfico, do exerccio da cidadania e das reivindicaes por melhores condies de assistncia, trabalho e remunerao. Art. 61 - Suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituio pblica ou privada para a qual trabalhe no oferecer condies dignas para o exerccio profissional ou que desrespeite a legislao do setor sade, ressalvadas as situaes de urgncia e emergncia, devendo comunicar imediatamente por escrito sua deciso ao Conselho Regional de Enfermagem. Art. 62 - Receber salrios ou honorrios compatveis com o nvel de formao, a jornada de trabalho, a complexidade das aes e a responsabilidade pelo exerccio profissional. Art. 63 - Desenvolver suas atividades profissionais em condies de trabalho que promovam a prpria segurana e a da pessoa, famlia e coletividade sob seus cuidados, e dispor de material e equipamentos de proteo individual e coletiva, segundo as normas vigentes. Art. 64 - Recusar-se a desenvolver atividades profissionais na falta de material ou equipamentos de proteo individual e coletiva definidos na legislao especfica. Art. 65 - Formar e participar da comisso de tica da instituio pblica ou privada onde trabalha, bem como de comisses interdisciplinares. Art. 66 - Exercer cargos de direo, gesto e coordenao na rea de seu exerccio profissional e do setor sade. Art. 67 - Ser informado sobre as polticas da instituio e do servio de enfermagem, bem como participar de sua elaborao. Art. 68 - Registrar no pronturio, e em outros documentos prprios da enfermagem, informaes referentes ao processo de cuidar da pessoa. RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 69 - Estimular, promover e criar condies para o aperfeioamento tcnico, cientfico e cultural dos profissionais de Enfermagem sob sua orientao e superviso. Art. 70 - Estimular, facilitar e promover o desenvolvimento das atividades de ensino, pesquisa e extenso, devidamente aprovadas nas instncias deliberativas da instituio. Art. 71 - Incentivar e criar condies para registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. Art. 72 - Registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. PROIBIES Art. 73 - Trabalhar, colaborar ou acumpliciar-se com pessoas fsicas ou jurdicas que desrespeitem princpios e normas que regulam o exerccio profissional de enfermagem. Art. 74 - Pleitear cargo, funo ou emprego ocupado por colega, utilizando-se de concorrncia desleal.

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Art. 75 - Permitir que seu nome conste no quadro de pessoal de hospital, casa de sade, unidade sanitria, clnica, ambulatrio, escola, curso, empresa ou estabelecimento congnere sem nele exercer as funes de enfermagem pressupostas. Art. 76 - Receber vantagens de instituio, empresa, pessoa, famlia e coletividade, alm do que lhe devido, como forma de garantir Assistncia de Enfermagem diferenciada ou benefcios de qualquer natureza para si ou para outrem. Art. 77 - Usar de qualquer mecanismo de presso ou suborno com pessoas fsicas ou jurdicas para conseguir qualquer tipo de vantagem. Art. 78 - Utilizar, de forma abusiva, o poder que lhe confere a posio ou cargo, para impor ordens, opinies, atentar contra o pudor, assediar sexual ou moralmente, inferiorizar pessoas ou dificultar o exerccio profissional. Art. 79 - Apropriar-se de dinheiro, valor, bem mvel ou imvel, pblico ou particular de que tenha posse em razo do cargo, ou desvi-lo em proveito prprio ou de outrem. Art. 80 - Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de enfermagem ou de sade, que no seja enfermeiro. CAPTULO II DO SIGILO PROFISSIONAL DIREITOS Art. 81 - Abster-se de revelar informaes confidenciais de que tenha conhecimento em razo de seu exerccio profissional a pessoas ou entidades que no estejam obrigadas ao sigilo. RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 82 - Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo de sua atividade profissional, exceto casos previstos em lei, ordem judicial, ou com o consentimento escrito da pessoa envolvida ou de seu representante legal. 1 - Permanece o dever mesmo quando o fato seja de conhecimento pblico e em caso de falecimento da pessoa envolvida. 2 - Em atividade multiprofissional, o fato sigiloso poder ser revelado quando necessrio prestao da assistncia. 3 - O profissional de enfermagem, intimado como testemunha, dever comparecer perante a autoridade e, se for o caso, declarar seu impedimento de revelar o segredo. 4 - O segredo profissional referente ao menor de idade dever ser mantido, mesmo quando a revelao seja solicitada por pais ou responsveis, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, exceto nos casos em que possa acarretar danos ou riscos ao mesmo. Art. 83 - Orientar, na condio de enfermeiro, a equipe sob sua responsabilidade, sobre o dever do sigilo profissional. PROIBIES Art. 84 - Franquear o acesso a informaes e documentos para pessoas que no esto diretamente envolvidas na prestao da assistncia, exceto nos casos previstos na legislao vigente ou por ordem judicial. Art. 85 - Divulgar ou fazer referncia a casos, situaes ou fatos de forma que os envolvidos possam ser identificados. CAPTULO III DO ENSINO, DA PESQUISA, E DA PRODUO TCNICOCIENTFICA DIREITOS Art. 86 - Realizar e participar de atividades de ensino e pesquisa, respeitadas as normas tico-legais. Art. 87 - Ter conhecimento acerca do ensino e da pesquisa a serem desenvolvidos com as pessoas sob sua

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responsabilidade profissional ou em seu local de trabalho. Art. 88 - Ter reconhecida sua autoria ou participao em produo tcnico-cientfica. RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 89 - Atender as normas vigentes para a pesquisa envolvendo seres humanos, segundo a especificidade da investigao. Art. 90 - Interromper a pesquisa na presena de qualquer perigo vida e integridade da pessoa. Art. 91 - Respeitar os princpios da honestidade e fidedignidade, bem como os direitos autorais no processo de pesquisa, especialmente na divulgao dos seus resultados. Art. 92 - Disponibilizar os resultados de pesquisa comunidade cientfica e sociedade em geral. Art. 93 - Promover a defesa e o respeito aos princpios ticos e legais da profisso no ensino, na pesquisa e produes tcnico-cientficas. PROIBIES Art. 94 - Realizar ou participar de atividades de ensino e pesquisa, em que o direito inalienvel da pessoa, famlia ou coletividade seja desrespeitado ou oferea qualquer tipo de risco ou dano aos envolvidos. Art. 95 - Eximir-se da responsabilidade por atividades executadas por alunos ou estagirios, na condio de docente, enfermeiro responsvel ou supervisor. Art. 96 - Sobrepor o interesse da cincia ao interesse e segurana da pessoa, famlia ou coletividade. Art. 97 - Falsificar ou manipular resultados de pesquisa, bem como, us-los para fins diferentes dos pr-determinados. Art. 98 - Publicar trabalho com elementos que identifiquem o sujeito participante do estudo sem sua autorizao. Art. 99 - Divulgar ou publicar, em seu nome, produo tcnico-cientfica ou instrumento de organizao formal do qual no tenha participado ou omitir nomes de co-autores e colaboradores. Art. 100 - Utilizar sem referncia ao autor ou sem a sua autorizao expressa, dados, informaes, ou opinies ainda no publicados. Art. 101 - Apropriar-se ou utilizar produes tcnicocientficas, das quais tenha participado como autor ou no, implantadas em servios ou instituies sem concordncia ou concesso do autor. Art. 102 - Aproveitar-se de posio hierrquica para fazer constar seu nome como autor ou co-autor em obra tcnicocientfica. CAPTULO IV DA PUBLICIDADE DIREITOS Art. 103 - Utilizar-se de veculo de comunicao para conceder entrevistas ou divulgar eventos e assuntos de sua competncia, com finalidade educativa e de interesse social. Art. 104 - Anunciar a prestao de servios para os quais est habilitado. RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 105 - Resguardar os princpios da honestidade, veracidade e fidedignidade no contedo e na forma publicitria. Art. 106 - Zelar pelos preceitos ticos e legais da profisso nas diferentes formas de divulgao. PROIBIES Art. 107 - Divulgar informao inverdica sobre assunto de sua rea profissional. Art. 108 - Inserir imagens ou informaes que possam identificar pessoas e instituies sem sua prvia autorizao. Art. 109 - Anunciar ttulo ou qualificao que no possa

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comprovar. Art. 110 - Omitir em proveito prprio, referncia a pessoas ou instituies. Art. 111 - Anunciar a prestao de servios gratuitos ou propor honorrios que caracterizem concorrncia desleal. CAPTULO V DAS INFRAES E PENALIDADES Art. 112 - A caracterizao das infraes ticas e disciplinares e a aplicao das respectivas penalidades regemse por este Cdigo, sem prejuzo das sanes previstas em outros dispositivos legais. Art. 113 - Considera-se infrao tica a ao, omisso ou conivncia que implique em desobedincia e/ou inobservncia s disposies do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem. Art. 114 - Considera-se infrao disciplinar a inobservncia das normas dos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem. Art. 115 - Responde pela infrao quem a cometer ou concorrer para a sua prtica, ou dela obtiver benefcio, quando cometida por outrem. Art. 116 - A gravidade da infrao caracterizada por meio da anlise dos fatos do dano e de suas conseqncias. Art. 117 - A infrao apurada em processo instaurado e conduzido nos termos do Cdigo de Processo tico das Autarquias Profissionais de Enfermagem. Art. 118 - As penalidades a serem impostas pelos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem, conforme o que determina o art. 18, da Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973, so as seguintes: I - Advertncia verbal; II Multa; III Censura; IV - Suspenso do exerccio profissional; V - Cassao do direito ao exerccio profissional. 1 - A advertncia verbal consiste na admoestao ao infrator, de forma reservada, que ser registrada no pronturio do mesmo, na presena de duas testemunhas. 2 - A multa consiste na obrigatoriedade de pagamento de 01 (uma) a 10 (dez) vezes o valor da anuidade da categoria profissional qual pertence o infrator, em vigor no ato do pagamento. 3 - A censura consiste em repreenso que ser divulgada nas publicaes oficiais dos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem e em jornais de grande circulao. 4 - A suspenso consiste na proibio do exerccio profissional da enfermagem por um perodo no superior a 29 (vinte e nove) dias e ser divulgada nas publicaes oficiais dos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem, jornais de grande circulao e comunicada aos rgos empregadores. 5 - A cassao consiste na perda do direito ao exerccio da enfermagem e ser divulgada nas publicaes dos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem e em jornais de grande circulao. Art.119 - As penalidades, referentes advertncia verbal, multa, censura e suspenso do exerccio profissional, so da alada do Conselho Regional de Enfermagem, sero registradas no pronturio do profissional de enfermagem; a pena de cassao do direito ao exerccio profissional de competncia do Conselho Federal de Enfermagem, conforme o disposto no art. 18, pargrafo primeiro, da Lei n 5.905/73. Pargrafo nico - Na situao em que o processo tiver origem no Conselho Federal de Enfermagem, ter como instncia superior a Assemblia dos Delegados Regionais.

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Art. 120 - Para a graduao da penalidade e respectiva imposio consideram-se: I - A maior ou menor gravidade da infrao; II - As circunstncias agravantes e atenuantes da infrao; III - O dano causado e suas conseqncias; IV - Os antecedentes do infrator. Art. 121 - As infraes sero consideradas leves, graves ou gravssimas, segundo a natureza do ato e a circunstncia de cada caso. 1 - So consideradas infraes leves as que ofendam a integridade fsica, mental ou moral de qualquer pessoa, sem causar debilidade ou aquelas que venham a difamar organizaes da categoria ou instituies. 2 - So consideradas infraes graves as que provoquem perigo de vida, debilidade temporria de membro, sentido ou funo em qualquer pessoa ou as que causem danos patrimoniais ou financeiros. 3 - So consideradas infraes gravssimas as que provoquem morte, deformidade permanente, perda ou inutilizao de membro, sentido, funo ou ainda, dano moral irremedivel em qualquer pessoa. Art. 122 - So consideradas circunstncias atenuantes: I - Ter o infrator procurado, logo aps a infrao, por sua espontnea vontade e com eficincia, evitar ou minorar as conseqncias do seu ato; II - Ter bons antecedentes profissionais; III - Realizar atos sob coao e/ou intimidao; IV - Realizar ato sob emprego real de fora fsica; V - Ter confessado espontaneamente a autoria da infrao. Art. 123 - So consideradas circunstncias agravantes: I - Ser reincidente; II - Causar danos irreparveis; III - Cometer infrao dolosamente; IV - Cometer a infrao por motivo ftil ou torpe; V - Facilitar ou assegurar a execuo, a ocultao, a impunidade ou a vantagem de outra infrao; VI - Aproveitar-se da fragilidade da vtima; VII - Cometer a infrao com abuso de autoridade ou violao do dever inerente ao cargo ou funo; VIII - Ter maus antecedentes profissionais. CAPTULO VI DA APLICAO DAS PENALIDADES Art. 124 - As penalidades previstas neste Cdigo somente podero ser aplicadas, cumulativamente, quando houver infrao a mais de um artigo. Art. 125 - A pena de advertncia verbal aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos: 5 a 7; 12 a 14; 16 a 24; 27; 30; 32; 34; 35; 38 a 40; 49 a 55; 57; 69 a 71; 74; 78; 82 a 85; 89 a 95; 98 a 102; 105; 106; 108 a 111 deste Cdigo. Art. 126 - A pena de multa aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos: 5 a 9; 12; 13; 15; 16; 19; 24; 25; 26; 28 a 35; 38 a 43; 48 a 51; 53; 56 a 59; 72 a 80; 82; 84; 85; 90; 94; 96; 97 a 102; 105; 107; 108; 110; e 111 deste Cdigo. Art. 127 - A pena de censura aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos: 8; 12; 13; 15; 16; 25; 30 a 35; 41 a 43; 48; 51; 54; 56 a 59; 71 a 80; 82; 84; 85; 90; 91; 94 a 102; 105; 107 a 111 deste Cdigo. Art. 128 - A pena de suspenso do exerccio profissional aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos: 8; 9; 12; 15; 16; 25; 26; 28; 29; 31; 33 a 35; 41 a 43;

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48; 56; 58; 59; 72; 73; 75 a 80; 82; 84; 85; 90; 94; 96 a 102; 105; 107 e 108 deste Cdigo. Art.129 - A pena de cassao do direito ao exerccio profissional aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos: 9; 12; 26; 28; 29; 78 e 79 deste Cdigo. CAPITULO VII DAS DISPOSIES GERAIS Art. 130 - Os casos omissos sero resolvidos pelo Conselho Federal de Enfermagem. Art. 131- Este Cdigo poder ser alterado pelo Conselho Federal de Enfermagem, por iniciativa prpria ou mediante proposta de Conselhos Regionais. Pargrafo nico - A alterao referida deve ser precedida de ampla discusso com a categoria, coordenada pelos Conselhos Regionais. Art. 132 - O presente Cdigo entrar em vigor 90 dias aps sua publicao, revogadas as disposies em contrrio. Rio de Janeiro, 08 de fevereiro de 2007.

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e tratamento de doenas. 2 O Regulamento Tcnico dever ser observado por todos os rgos e entidades, pblicas e privadas, que executam atividades hemoterpicas em todo o territrio nacional no mbito do Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados (SINASAN). 3 A doao de sangue deve ser voluntria e altrusta. 4 Os servios de hemoterapia devero capacitar os tcnicos da Hemorrede e de suas unidades vinculadas de sade para melhoria de ateno e acolhimento aos candidatos doao, evitando manifestao de preconceito e discriminao por orientao sexual, identidade de gnero, hbitos de vida, atividade profissional, condio socioeconmica, raa/cor e etnia. 5 A orientao sexual (heterossexualidade, bissexualidade, homossexualidade) no deve ser usada como critrio para seleo de doadores de sangue, por no constituir risco em si prpria. Art. 2 A execuo das aes de vigilncia sanitria, controle de qualidade e vigilncia epidemiolgica no territrio nacional fique a cargo dos rgos de apoio do SINASAN, conforme previsto no art. 9 da Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, os quais cabe a definio de estabelecimento e que definam a forma para realizao dessas aes em regulamentos prprios dos rgos de vigilncia em sade. Art. 3 Para o cumprimento do Regulamento Tcnico de que trata esta Portaria, devem ainda, ser obedecidos os requisitos sanitrios para funcionamento de servios de hemoterapia definidos pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). 4 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Art. 5 Fica revogada a Portaria n 121/SVS/MS, de 24 de novembro de 1995, publicada no Dirio Oficial da Unio n 229, de 30 de novembro de 2010, Seo 1, p. 79. ASS ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA ANEXO I REGULAMENTO TCNICO DE PROCEDIMENTOS HEMOTERPICOS CAPTULO I DO SANGUE E SEUS COMPONENTES Seo I Dos Princpios Gerais Art. 1 Toda transfuso de sangue traz em si um risco ao receptor, seja imediato ou tardio, devendo, portanto, ser criteriosamente indicada. Art. 2 Para os efeitos desta Portaria so adotadas as seguintes definies: - ao preventiva - ao tomada para reduzir o potencial de no-conformidades ou outras situaes indesejveis; - ao corretiva - atividade realizada para eliminar a causa de uma no-conformidade existente ou outra situao indesejvel a fim de prevenir recorrncia; - calibrao - comparao das medidas realizadas por um instrumento com aquelas feitas por outro instrumento mais exato ou padro com o propsito de detectar, relatar e eliminar erros em medies. O instrumento padro deve ser rastrevel; - camada leucoplaquetria - denominao dada camada de clulas localizada na parte superior de uma amostra/ bolsa de sangue total submetida centrifugao; - cirurgia de grande porte - cirurgia com grande probabilidade de perda de fluido e sangue; - cola de fibrina (selante de fibrina) - agente hemosttico biolgico para uso tpico. considerado hemocomponente se obtido a partir de bolsas unitrias ou pequenos pools (mximo

9- REGULAMENTO TCNICO PARA PROCEDIMENTOS HEMOTERPICOS

PORTARIA N 1.353 DE 13 DE JUNHO DE 2011. Aprova o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe confere o inciso II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando a Lei n 7.649, de 25 de janeiro de 1988, que estabelece a obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de sangue, bem como a realizao de exames laboratoriais no sangue coletado, visando a prevenir a propagao de doenas; Considerando a Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, que regulamenta o 4o do art. 199 da Constituio, relativo coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue, seus componentes e derivados e estabelece o ordenamento institucional indispensvel execuo adequada dessas atividades; Considerando Decreto n 3.990, de 30 de outubro de 2001, que regulamenta o art. 26 da Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, que dispe sobre a coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue, seus componentes e derivados, e estabelece o ordenamento institucional indispensvel execuo adequada dessas atividades; Considerando o Decreto n 5.045, de 8 de abril de 2004, que d nova redao aos arts. 3, 4, 9, 12 e 13 do Decreto n 3.990, de 30 de outubro de 2001, que regulamenta os dispositivos da Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001; e Considerando a Consulta Pblica SAS/MS n 24, de 1 de junho de 2010, que submete avaliao a minuta da portaria que trata dos Procedimentos Hemoterpicos, resolve: Art. 1 Aprovar, na forma do Anexo a esta Portaria, o Regulamento Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. 1 O Regulamento Tcnico, de que trata esta Portaria, tem o objetivo de regular a atividade hemoterpica no Pas, de acordo com os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados, no que se refere captao, proteo ao doador e ao receptor, coleta, processamento, estocagem, distribuio e transfuso do sangue, de seus componentes e derivados, originados do sangue humano venoso e arterial, para diagnstico, preveno

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de 12 bolsas) de plasma fresco congelado. Se obtido a partir de fracionamento industrial de grandes pools de plasma considerada hemoderivado; - contato sexual (fazer sexo ou ter relao sexual) - estes termos se aplicam a qualquer das seguintes atividades: sexo vaginal (contato entre pnis e vagina), sexo oral (contato entre boca ou lngua com vagina, pnis ou nus de outro/outra) e sexo anal (contato entre pnis e nus); - doao espontnea - doao feita por pessoas motivadas para manter o estoque de sangue do servio de hemoterapia. decorrente de um ato de altrusmo, sem ter o nome de um possvel receptor; - doao de reposio - doao advinda do indivduo que doa para atender necessidade de um paciente. So feitas por pessoas motivadas pelo prprio servio, pela famlia e amigos para repor o estoque de hemocomponentes do servio de hemoterapia; - doao autloga - doao do prprio paciente para seu uso exclusivo; - doador apto - doador cujos dados pessoais, condies clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas se encontram em conformidade com os critrios de aceitao vigentes para doao de sangue; - doador inapto definitivo - doador que nunca poder doar sangue para outra pessoa. Em alguns casos pode realizar doao autloga; - doador inapto por tempo indeterminado - doador que se encontra impedido de doar sangue para outra pessoa por um perodo indefinido de tempo segundo as normas regulatrias vigentes. Pode realizar doao autloga; - doador inapto temporrio - doador que se encontra impedido de doar sangue para outra pessoa por determinado perodo de tempo. Em alguns casos pode realizar doao autloga; - doador de repetio - doador que realiza duas ou mais doaes no perodo de 12 meses; - doador de primeira vez - aquele indivduo que doa pela primeira vez naquele servio de hemoterapia; - doador espordico - aquele indivduo que doou uma nica vez no perodo de 12 meses; - documento oficial com fotografia - refere-se aos seguintes documentos: Carteira de Identidade, Carteira Nacional de Habilitao, Carteira de Trabalho, Passaporte, Certificado de Reservista e Carteira Profissional emitida por classe; - equipamento crtico - equipamento que pode afetar a qualidade dos produtos ou servios crticos do servio de hemoterapia; - fornecedor - pessoa fsica ou jurdica que fornece um produto ou servio organizao; - hemocomponentes especiais - produtos hemocomponentes que sofreram modificao fsica posterior, como cola de fibrina, gel de plaquetas ou outras manipulaes especiais; - manuteno preventiva - a manuteno que visa manter o equipamento dentro de condies normais de utilizao com o objetivo de serem reduzidas as possibilidades de ocorrncia de defeitos por desgaste ou envelhecimento de seus componentes; - manuteno corretiva - so reparos de defeitos funcionais ocorridos durante a utilizao do equipamento; - material ou insumo crtico - item de material ou insumo que pode afetar a qualidade dos produtos ou servios crticos da instituio;

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- noconformidade - falha em atingir requisitos previamente especificados. - Procedimentos operacionais (PO) - so documentos detalhados baseados em processos e procedimentos que refletem a prtica atual da instituio e visam sua padronizao. So geralmente apresentados em mdulos e incluem as atividades de Boas Prticas de Fabricao BPF e as especificaes necessrias. Devem ser anualmente avaliados e atualizados quando apropriado, levando-se em conta que a introduo de novas tcnicas deve ser precedida de avaliao e validao dos procedimentos, para assegurar os critrios de qualidade; - qualificao - etapa do processo de validao que corresponde ao de verificao que uma pessoa, equipamento ou material trabalha corretamente e produz os resultados esperados; - qualificao de pessoas - aspectos da educao, treinamento e experincia de um indivduo, necessrios para preencher com sucesso os requisitos de determinada funo; - qualificao de fornecedores - mtodo de avaliao utilizado para assegurar que os materiais, equipamentos, insumos ou servios obtidos de determinado fornecedor atendem a requisitos especificados pela instituio; - servio crtico - servio que pode afetar a qualidade dos produtos ou servios crticos da instituio; - sistema de qualidade - estrutura organizacional, responsabilidades, polticas, processos, procedimentos e recursos estabelecidos pela diretoria-executiva da instituio para atingir a poltica de qualidade; - teste de proficincia - avaliao externa estruturada a partir dos mtodos de laboratrio que verifica a adequabilidade de processos, procedimentos, equipamentos, fornecedores e reagentes; - rastreabilidade - habilidade de seguir a histria, aplicao ou localizao de um produto ou servio por meio da identificao de registros; - retrovigilncia - processo de identificao dos receptores de unidades de sangue ou hemocomponentes soronegativos, porm provenientes de doador que posteriormente apresentou soroconverso para infeces transmissveis por transfuso, bem como identificao e recuperao das unidades de hemocomponentes vlidas ainda no utilizadas e em estoque no servio de hemoterapia produtor ou em algum outro servio de hemoterapia. Este termo tambm se aplica em casos de deteco de positividade em anlises microbiolgicas de hemocomponentes; - servios de sade/ instituio de assistncia sade: todos os servios relacionados ao atendimento sade. - servio de hemoterapia : servio que desenvolve atividades de hemoterapia; - sistema/circuito fechado - sistema que permite a preparao e separao de hemocomponentes sem a exposio de seu contedo ao ar ou a elementos externos; - sistema/circuito aberto - sistema que no permite a preparao e separao de hemocomponentes sem a exposio de seu contedo ao ar ou a elementos externos; - soluo aditiva - soluo adicionada a componentes celulares para manuteno de suas propriedades durante o armazenamento; - temperatura ambiente - a temperatura entre 15C e 30C; - transfuso de emergncia - deve ocorrer imediatamente; - transfuso de urgncia - deve ocorrer nas primeiras

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24hs; e - validao - demonstrao por meio de documentao e evidncias objetivas em que requisitos pr- definidos para procedimentos ou processos especficos so consistentemente atendidos. Art. 3 Em caso de cirurgias eletivas, devem ser consideradas aes que reduzam o consumo de hemocomponentes alognicos, como mtodos que diminuam o sangramento no intra-operatrio ou a realizao de transfuso autloga. Art. 4 A responsabilidade tcnica pelo servio de hemoterapia deve ficar a cargo de um mdico especialista em hemoterapia e/ou hematologia ou qualificado por rgo competente devidamente reconhecido para este fim pelo Coordenador do Sistema Estadual de Sangue, Componentes e Derivados. Pargrafo nico. Cabe ao mdico responsvel tcnico, a responsabilidade final por todas as atividades mdicas e tcnicas que incluam o cumprimento das normas tcnicas e a determinao da adequao das indicaes da transfuso de sangue e de componentes. Art. 5 Em servio de hemoterapia de maior complexidade, como o Hemocentro Coordenador, a responsabilidade administrativa deve ser de profissional qualificado, com formao de nvel superior preferencialmente, em rea de conhecimento de administrao e com experincia em gesto de servios de sade. Art. 6 As atividades tcnicas realizadas no servio de hemoterapia que no estejam especificamente consideradas por este Regulamento devem ser aprovadas pelo responsvel tcnico da instituio. Art. 7 As instituies de assistncia sade que realizem intervenes cirrgicas de grande porte ou atendimentos de urgncia e emergncia ou que efetuem mais de 60 (sessenta) transfuses por ms devem contar com, pelo menos, uma Agncia Transfusional (AT). 1 Em situaes em que os critrios acima no forem preenchidos, mas o tempo de viabilizao do procedimento transfusional tais como, tempo entre coleta de amostra, preparo e instalao do hemocomponente comprometer a assistncia ao paciente, devero ser buscadas alternativas para minimizar esse risco e a garantia do suporte hemoterpico necessrio. A mesma conduta deve ser tomada em unidades de assistncia sade que realizam procedimentos obsttricos. 2 Toda instituio de assistncia sade que potencialmente possa utilizar sangue e componentes deve ter convnio, contrato ou termo de compromisso formalizado com um servio de hemoterapia de referncia para assistncia hemoterpica conforme descrito na Seo VI Dos Contratos, Convnios e Termos de Compromisso do Captulo II deste Regulamento e outras normas pertinentes. Art. 8 A instituio de assistncia sade que possuir servio de hemoterapia deve constituir um comit transfusional, multidisciplinar, do qual faa parte um representante da agncia transfusional que o assista. 1 O comit previsto no caput tem como funo o monitoramento da prtica hemoterpica na instituio de assistncia sade, incluindo a atividade educacional e de hemovigilncia e a elaborao de protocolos de atendimento de rotina hemoterpica. 2 Em instituies de assistncia sade que no possuam agncia transfusional, um representante dessa instituio dever participar das atividades do comit transfusional do servio de hemoterapia que o assista. Art. 9 O servio de hemoterapia deve colaborar com as

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atividades dos comits transfusionais das instituies de assistncia sade s quais fornece hemocomponentes para atividade transfusional, da elaborao e implementao de protocolos para controlar as indicaes, o uso e o descarte dos componentes sanguneos, quando solicitado. Art. 10. O servio de hemoterapia deve possuir equipe profissional, constituda por pessoal tcnico e administrativo, suficiente e competente, sob a superviso do responsvel tcnico e administrativo. Pargrafo nico. A equipe profissional deve adequar-se s necessidades e complexidades de cada servio de hemoterapia. Art. 11. Os supervisores tcnicos das reas do servio de hemoterapia devem possuir registro profissional no respectivo conselho de classe, obrigatrio ao exerccio da profisso. Art. 12. O servio de hemoterapia deve possuir ambiente e equipamentos adequados, para que as diferentes atividades possam ser realizadas segundo as boas prticas de produo e/ou manipulao. Art. 13. A transfuso de sangue e componentes deve ser utilizada criteriosamente na medicina, por ser um procedimento que no est isento de risco. Sua indicao poder ser objeto de anlise e aprovao pela equipe mdica do servio de hemoterapia. Art. 14. O servio de hemoterapia deve implementar programas destinados a minimizar os riscos para a sade e garantir a segurana dos receptores, dos doadores e dos seus funcionrios. Art. 15. Cada servio de hemoterapia deve manter um conjunto de procedimentos operacionais, tcnicos e administrativos para cada rea tcnica e administrativa. 1 Os procedimentos operacionais devem ser elaborados pelas reas tcnicas e administrativas pertinentes, incluindo medidas de biossegurana, aprovados pelos responsveis tcnicos dos setores relacionados e pelo responsvel tcnico do servio de hemoterapia ou conforme determinado pelo programa de garantia de qualidade de cada instituio no seu manual da qualidade vlido. 2 Estes procedimentos devem estar disponveis a todos os funcionrios. O cumprimento das disposies contidas nos procedimentos obrigatrio para todo o pessoal atuante. 3 Haver um processo anual de avaliao da adequao dos procedimentos em uso, devendo ser registrada a reviso. Art. 16. Os responsveis, tcnico e administrativo, com apoio da direo do servio de hemoterapia, devem assegurar que todas as normas e procedimentos sejam apropriadamente divulgados e executados. Pargrafo nico. Deve ser garantido o aprovisionamento no servio de hemoterapia de todos os insumos necessrios para a realizao das suas atividades. Art. 17. Os materiais e substncias que entram diretamente em contato com o sangue ou componentes a serem transfundidos em humanos devem ser estreis, apirognicos e descartveis. Pargrafo nico. Os materiais, equipamentos, substncias e insumos industrializados (bolsas, equipes de transfuso, seringas, filtros, conjuntos de afrese, agulhas, anticoagulantes e outros) usados para a coleta, preservao, processamento, armazenamento e transfuso do sangue e seus componentes, assim como os reagentes usados para a triagem de infeces transmissveis pelo sangue e para os testes imuno- hematolgicos, devem satisfazer as normas

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vigentes e estar registrados ou autorizados para uso pela autoridade sanitria competente. Art. 18. permitida ao servio de hemoterapia a produo e utilizao de reagentes para testes imuno- hematolgicos, desde que exista autorizao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), conforme o art. 6 da Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001. Pargrafo nico. A autorizao da ANVISA a que se refere o caput no se aplica a reagentes de controles laboratoriais internos e soros raros. Art. 19. O servio de hemoterapia deve estabelecer um programa laboratorial de controle de qualidade interno e participar de programa laboratorial de controle de qualidade externo (proficincia), para assegurar que as normas e os procedimentos sejam apropriadamente executados e que os equipamentos, materiais e reagentes funcionem corretamente. Art. 20. Os registros obrigatrios definidos por essa Resoluo devem ser guardados por um perodo mnimo de 20 anos. Art. 21. Os registros e documentos referentes s atividades desenvolvidas pelo servio de hemoterapia devem possibilitar a identificao do tcnico responsvel pela execuo da atividade. Art. 22. O servio de hemoterapia fica obrigado a informar autoridade sanitria competente qualquer ocorrncia de investigao decorrente de casos de soroconverso. Art. 23. Os dados de produo dos servios de hemoterapia referentes s atividades hemoterpicas devem estar disponveis nos servios e serem disponibilizados ao Ministrio da Sade e aos rgos de controle e de vigilncia sanitria, na forma definida por esses rgos. Art. 24. O coordenador do Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados (SINASAN) definir quanto utilizao de todo plasma congelado excedente do uso teraputico existente em qualquer servio de hemoterapia pblico ou privado com vistas ao atendimento de interesse nacional, conforme previsto no 1 do art. 14 da Lei n 10.205/ 2001. 1 No permitida ao servio de hemoterapia, pblico ou privado, a disponibilizao de plasma para indstria de hemoderivados ou de hemocomponentes especiais, nacional ou internacional, sem a autorizao escrita do Ministrio da Sade. 2 Para o envio de plasma excedente do uso teraputico e obtido por plasmafrese para indstria de hemoderivados, dever existir autorizao do Ministrio da Sade, conforme o disposto no Anexo X e outras determinaes deste Regulamento. 3 Sero estabelecidos, nas formas definidas no Anexo X, por meio de critrios tcnicos, os servios de hemoterapia que sero fornecedores de plasma para a indstria de hemoderivados, conforme a viabilidade e a capacidade operacional, alm da competncia tcnica do servio de hemoterapia para fornecer matria-prima. 4 Caso no haja solicitao ou autorizao do Ministrio da Sade citadas no caput, para disponibilizao dos estoques excedentes de plasma para a produo industrial por um perodo de um ano, a partir da sua produo, o servio de hemoterapia dever definir medidas quanto manuteno ou eliminao dos seus estoques. Art. 25. Em caso de envio do plasma para beneficiamento no exterior, conforme estabelecido no inciso VIII do art. 16 da Lei n 10.205, de 2001, a indstria produtora dever obter, junto Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados (CGSH/MS),

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autorizao para exportao do plasma, observando, ainda, o disposto no 1 do art. 14 e no pargrafo nico do art. 22 do referido diploma legal. Art. 26. No permitido o envio de sangue, componentes e derivados como matria-prima para a utilizao na produo de reagentes de diagnstico ou painis de controle de qualidade, para indstria nacional ou internacional, de natureza pblica ou privada, ou laboratrio sem autorizao formal da CGSH/MS. 1 A autorizao de que trata o caput deve observar as seguintes medidas: I - o servio de hemoterapia componente do SINASAN, pblico ou privado, que pretende enviar sangue, componentes e derivados para produo de reagentes de diagnstico ou painis para indstria ou laboratrios, dever solicitar CGSH/ MS, autorizao para fornecimento informando previso da quantidade a ser enviada no ano e destino, para fins de cadastro e credenciamento; II - a CGSH/MS avaliar a solicitao e, se pertinente, credenciar o servio de hemoterapia, emitir autorizao anual de fornecimento de matria-prima para a produo de reagentes de diagnstico e painis de controle de qualidade indstria ou laboratrio informado, por ofcio; e III - anualmente o servio de hemoterapia apresentar CGSH/MS relatrio dos fornecimentos, que requisito para renovao da autorizao para o ano seguinte. 2 O envio de sangue, componentes e derivados pelo servio de hemoterapia, como insumo para a utilizao em pesquisa, dever ser notificado CGSH/MS, informando nmero das bolsas, instituio a que foram enviadas e a finalidade a que se destinam. 3 Os fornecimentos citados nos pargrafos 1 e 2 podero ser encaminhados Gerncia-Geral de Sangue, Outros Tecidos, Clulas e rgos da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (GGSTO/ANVISA) a fim de realizar procedimentos de Vigilncia Sanitria que se fizerem necessrios. 4 Para os envios de que trata o caput, devero ainda ser obedecidas as demais determinaes da Seo V Do Transporte do Captulo II deste Regulamento. Seo II Da Doao de Sangue Art. 27. A doao de sangue deve ser voluntria, annima, altrusta, no devendo o doador receber qualquer remunerao ou benefcio, direta ou indiretamente. Art. 28. O sigilo das informaes prestadas pelo doador antes, durante e depois do processo de doao de sangue deve ser absolutamente preservado, respeitadas outras determinaes previstas na legislao vigente. Art. 29. O candidato doao de sangue deve assinar termo de consentimento livre e esclarecido, no qual declara expressamente consentir: I - em doar o seu sangue para utilizao em qualquer paciente que dele necessite; II - na realizao de todos os testes de laboratrio exigidos pelas leis e normas tcnicas vigentes; III - que o seu nome seja incorporado a arquivo de doadores, local e nacional; IV - que, em caso de resultados reagentes ou inconclusivos nas triagens laboratoriais, ou em situaes de retrovigilncia, seja permitida a busca ativa pelo servio de hemoterapia ou por rgo de vigilncia em sade, para repetio de testes ou testes confirmatrios e de diagnstico; e V - que o seu sangue, quando no utilizado em transfuso, possa ser utilizado em produo de insumos e hemoderivados, autorizados legalmente.

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1 A utilizao de qualquer material proveniente da doao de sangue para pesquisas somente ser permitida segundo as normas que regulamentam a tica em pesquisa no Brasil. 2 Previamente assinatura do termo, devem ser-lhe prestadas informaes, com linguagem compreensvel, sobre as caractersticas do processo de doao, o destino do sangue doado, os riscos associados doao, os testes que sero realizados em seu sangue para detectar infeces e a possibilidade da ocorrncia de resultados falso-reagentes nesses testes de triagem. 3 Ao candidato doao dever ser oferecida a oportunidade de fazer todas as perguntas que julgar necessrias para esclarecer suas dvidas a respeito do procedimento e negar seu consentimento, se assim lhe aprouver. Art. 30. obrigatrio disponibilizar, ao candidato, material informativo sobre as condies bsicas para a doao e sobre as infeces transmissveis pelo sangue. Pargrafo nico. O material de que trata o caput deve explicitar a importncia de suas respostas na triagem clnica e os riscos de transmisso de enfermidades infecciosas pela transfuso de sangue. Art. 31. O servio de hemoterapia dever garantir o acesso doao de sangue aos portadores de necessidades especiais, segundo normas estabelecidas neste Regulamento, inclusive com a disponibilizao de materiais informativos e questionrios adaptados a essas necessidades, proporcionando condies de entendimento na triagem clnica e outras medidas que se fizerem necessrias. Art. 32. Como critrio para a seleo dos doadores, no dia da doao, o profissional de sade de nvel superior, qualificado, capacitado, conhecedor desta norma e sob superviso mdica deve avaliar os antecedentes e o estado atual do candidato a doador, para determinar se a coleta pode ser realizada sem causar-lhe prejuzo e se a transfuso dos hemocomponentes preparados a partir dessa doao pode vir a causar risco para os receptores. Pargrafo nico. Essa avaliao deve ser feita por meio de entrevista individual, em ambiente que garanta a privacidade e o sigilo das informaes prestadas, devendo ser mantido o registro em meio eletrnico ou fsico da entrevista. Art. 33. Para a seleo de doador, devem ser adotados medidas e critrios que visem proteo do doador. 1 A frequncia mxima admitida e o intervalo entre as doaes de 4 (quatro) doaes anuais para o homem e de 3 (trs) doaes anuais para a mulher, exceto em circunstncias especiais que devem ser avaliadas e aprovadas pelo responsvel tcnico, sendo que: I - o intervalo mnimo entre duas doaes deve ser de 2 (dois) meses para os homens e de 3 (trs) meses para as mulheres, respeitados os limites descritos no 1; e II - em caso de doador autlogo, a frequncia e o intervalo entre as doaes devem ser programados de acordo com o protocolo aprovado pelo responsvel tcnico do servio de hemoterapia. 2 O doador de sangue ou componentes deve ter idade entre 18 (dezoito) anos completos e 67 (sessenta e sete) anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias, sendo que: I - podem ser aceitos candidatos doao de sangue com idade de 16 (dezesseis) e 17(dezessete) anos, com o consentimento formal do responsvel legal, para cada doao, sendo que:

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a) o consentimento do responsvel legal dever incluir a autorizao para o cumprimento de todas as exigncias e responsabilidades previstas ao demais doadores na Seo II deste Regulamento, bem como para submeter-se a triagem clnica, realizar e receber os resultados da triagem laboratorial na forma prevista nos arts. 34, 35 e 36 deste Regulamento; b) os resultados dos testes de triagem laboratorial do doador somente podero ser entregues ao prprio doador, na forma prevista neste Regulamento, no sendo permitida a entrega a terceiros, nem aos seus responsveis legais; II - em caso de necessidades tecnicamente justificveis, o candidato cuja idade seja inferior a 16 (dezesseis) anos ou superior a 68 (sessenta e oito) anos, somente poder ser aceito aps anlise pelo mdico do servio de hemoterapia, com avaliao dos riscos e benefcios e apresentao de relatrio que justifique a necessidade da doao, registrando-a na ficha do doador; e III - o limite para a primeira doao ser de 60 (sessenta) anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias. 3 Quanto ao peso (massa corprea) do candidato doao, devero ser observados os seguintes critrios: I - o peso mnimo para um candidato ser aceito para a doao de 50 kg; II - indivduos com peso abaixo de 50 Kg podem ser aceitos, aps avaliao mdica, desde que o volume do anticoagulante na bolsa de coleta seja proporcional ao volume a ser coletado, respeitadas as demais determinaes do art. 40 deste Regulamento; e III - no devem ser aceitos como doadores os candidatos que refiram perda de peso inexplicvel e superior a 10% do peso corporal nos trs meses que antecedem a doao. 4 Quanto aferio do pulso, deve-se observar os seguintes critrios: I - a pulsao deve apresentar caractersticas normais, ser regular e a sua frequncia no deve ser menor que 50, nem maior que 100 batimentos por minuto; e II - a aceitao de doadores com pulso irregular ou com frequncia fora desses limites depender de avaliao mdica. 5 Para a aferio da presso arterial do candidato, devem ser observados os seguintes critrios: I - a presso sistlica no deve ser maior que 180 mmHg e a presso diastlica no deve ser maior que 100 mmHg; e II - doadores com limite de presso arterial fora dos parmetros acima s podero ser considerados aptos para doao aps avaliao mdica qualificada. 6 Quanto aos nveis de hematcrito/hemoglobina, devem ser observados os seguintes critrios: I - devem ser determinados a concentrao de hemoglobina (Hb) ou o hematcrito (Ht), em amostra de sangue do candidato doao obtida por puno digital ou por venopuno; II - os valores mnimos aceitveis do nvel de hemoglobina/hematcrito so: a) mulheres: Hb =12,5g/dL ou Ht =38%; b) homens: Hb =13,0g/dL ou Ht =39%; e III - o candidato que apresente nveis de Hb igual ou maior que 18,0g/dL ou Ht igual ou maior que 54% deve ser impedido de doar e encaminhado para investigao clnica. 7 Em relao a doenas atuais ou anteriores, devem ser avaliados a histria mdica e os antecedentes patolgicos do doador, sendo que as doenas e antecedentes que contraindicam definitiva ou temporariamente a doao de sangue esto relacionadas nos Anexos I e II a este Regulamento.

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8 Quanto ao uso de medicamentos pelo candidato, devem ser observados os seguintes aspectos: I - a histria teraputica recente deve merecer avaliao especial por parte do mdico, uma vez que a indicao quanto ao prprio tratamento pode motivar a inaptido do candidato doao; II - cada medicamento deve ser avaliado individualmente e em conjunto e registrado na ficha de triagem, sempre que possa apresentar alguma correlao com a doao de sangue; III - a lista detalhada de medicamentos que contraindicam a doao ou exigem cuidados especiais est descrita no Anexo III; e IV - a ingesto do cido acetilsaliclico (aspirina) e/ou outros antiinflamatrios no esterides (AINE) que interfiram na funo plaquetria, nos cinco dias anteriores doao, exclui a preparao de plaquetas para esta doao, mas no implica a inaptido do candidato. 9 Quando for o caso de gestao, lactao, abortamento e menstruao, devem ser observados os seguintes critrios: I - a gestao motivo de inaptido temporria para doao de sangue at 12 semanas aps o parto ou abortamento; II - no podem ser aceitas como doadoras as mulheres em perodo de lactao, a menos que o parto tenha ocorrido h mais de 12 meses; III - em caso de necessidade tcnica de doao da me para o recm-nascido, essa doao pode ser realizada, desde que haja consentimento escrito do hemoterapeuta e do mdico obstetra, com apresentao de relatrio mdico que a justifique; IV - a doao autloga de gestantes pode ser aceita se contar com a aprovao formal do obstetra responsvel e do mdico do servio de hemoterapia. Tal deciso deve ser registrada em pronturio mdico com assinatura dos profissionais envolvidos; V - a menstruao no contraindicao para a doao; e VI - a hipermenorreia ou outras alteraes menstruais devem ser avaliadas pelo mdico. 10. Em relao a jejum e alimentao do candidato, devem ser observados os seguintes critrios: I - deve ser oferecida ao doador a possibilidade de hidratao oral antes da doao; II - os doadores que se apresentem em jejum prolongado devem receber um pequeno lanche antes da doao; III - no deve ser coletado sangue de candidatos que tenham feito refeio copiosa e rica em substncias gordurosas h menos de trs horas; IV - aps a doao, obrigatria a oferta de hidratao oral adequada ao doador objetivando a reposio de lquidos; e V - recomendvel que o doador permanea por 15 minutos no servio de hemoterapia, aps a doao. 11. Quanto ao consumo de bebidas alcolicas pelo candidato doao, devem ser observados os seguintes critrios: I - qualquer evidncia de alcoolismo crnico motivo de inaptido definitiva; e II - a ingesto de bebidas alcolicas contraindica a doao por 12 horas aps o consumo. 12. Quanto ocorrncia de episdios alrgicos nos candidatos, devem ser observados os seguintes critrios: I - o doador alrgico somente ser aceito se estiver assintomtico no momento da doao;

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II - so inaptos definitivos aqueles que referem enfermidades atpicas graves, como por exemplo, asma brnquica grave e/ou antecedente de choque anafiltico; e III - os tratamentos dessensibilizantes devem postergar a doao por at 72 horas depois da ltima aplicao. 13. Quanto s ocupaes habituais, devem ser observados os seguintes critrios: I - os candidatos doao de sangue que exeram ocupaes, hobbies ou esportes que oferecem riscos para si ou para outros somente podero ser aceitos caso possam interromper tais atividades pelo perodo mnimo de 12 horas aps a doao; II - entre as ocupaes consideradas de risco para doao de sangue esto: a) pilotar avio ou helicptero; b) conduzir veculos de grande porte (nibus, caminhes e trens); c) operar maquinrio de alto risco (indstria e construo civil); d) trabalho em andaimes; e) prtica de paraquedismo ou mergulho; e III - atividades no contempladas devem ser avaliadas pelo mdico do servio de hemoterapia. 14. Em relao ao volume a ser coletado do doador, devem ser observados os seguintes critrios: I - o volume de sangue total a ser coletado dever ser no mximo: a) de 8 (oito) ml/kg de peso para as mulheres; b) de 9 (nove) ml/kg de peso para os homens; e II - o volume admitido por doao de 450 ml 45 ml, aos quais podem ser acrescidos at 30 ml para a realizao dos exames laboratoriais exigidos pelas leis e normas tcnicas. Art. 34. Para a seleo de doadores, devem ser adotados medidas e critrios que visem proteo do receptor. 1 Devem ser verificados os aspectos gerais do candidato doao, que deve ter aspecto saudvel ectoscopia e declarar bem-estar geral. 2 Deve ser verificada a temperatura corprea do candidato, sendo que a temperatura no deve ser superior a 37 C. 3 Deve ocorrer a avaliao da condio de imunizaes e vacinaes do candidato, conforme o Anexo IV. 4 Quanto ao local da puno venosa, este deve ser avaliado para presena de leses de pele e caractersticas que permitam a puno adequada. 5 Quanto ao histrico de transfuses do doador, os candidatos que tenham recebido transfuses de sangue, componentes sanguneos ou hemoderivados nos ltimos 12 meses devem ser excludos da doao. 6 Quanto ao histrico de doenas infecciosas, devem ser observados os seguintes critrios: I - o candidato doao no deve apresentar enfermidade infecciosa aguda, nem deve ter antecedentes de infeces transmissveis pelo sangue; II - no caso de infeces e uso de antibiticos, o candidato estar apto doao duas semanas aps o fim do tratamento e desaparecimento dos sintomas; e III - em situaes especiais, como emergncias em sade pblica, surtos epidmicos, entre outros, os servios de hemoterapia, em cooperao com as autoridades sanitrias, podem adequar critrios tcnicos para seleo de doadores. 7 Quanto ao histrico de enfermidades virais, devem ser observados os seguintes critrios:

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I - o candidato com sintoma de gripe/resfriado associado temperatura corporal maior ou igual 38C inapto por duas semanas aps o desaparecimento dos sintomas; II - aquele que relatar resfriado comum, que no se enquadre no descrito acima, poder ser aceito, desde que assintomtico no momento da doao; III - considerado definitivamente inapto para a doao de sangue o indivduo que: a) tenha antecedente de hepatite viral aps os 11 anos de idade, exceto para caso de comprovao de infeco aguda de hepatite A (IgM reagente) poca do diagnstico clnico; nesse caso o doador poder ser considerado apto aps avaliao do resultado pelo mdico do servio de hemoterapia; ou b) tenha antecedente clnico, laboratorial, ou histria atual de infeco pelos agentes HBV, HCV, HIV ou HTLV. IV - todos os doadores devem ser questionados sobre situaes ou comportamentos que levem a risco acrescido para infeces sexualmente transmissveis, devendo ser excludos quem os apresentar; V - a entrevista do doador deve incluir perguntas vinculadas aos sintomas e sinais sugestivos de AIDS (SIDA), como: a) perda de peso inexplicada; b) suores noturnos; c) manchas azuladas ou purpricas mucocutneas (sarcoma de Kaposi); d) aumento de linfonodos com durao superior a 30 dias; e) manchas brancas ou leses ulceradas no usuais na boca; f) febre inexplicada por mais de 10 dias; g) tosse persistente ou dispnia; e h) diarria persistente. 8 Quanto ao histrico de doenas parasitrias, devem ser observados os seguintes critrios: I - para malria: a) a inaptido de candidato doao de sangue deve ocorrer usando-se como critrio de referncia, a Incidncia Parasitria Anual (IPA) do Municpio; b) em reas endmicas com antecedentes epidemiolgicos de malria, considerar inapto o: 1) candidato que tenha tido malria nos 12 meses que antecedem a doao; 2) candidato com febre ou suspeita de malria nos ltimos 30 dias; 3) candidato que tenha se deslocado ou procedente de rea de alto risco (IPA maior que 49,9) h menos de 30 dias; c) em reas no endmicas, considerar inapto o candidato que tenha se deslocado ou procedente de Municpios localizados em reas endmicas h menos de 30 dias; d) em reas no endmicas, considerar apto: 1) candidato procedente de Municpios localizados em reas endmicas, aps 30 dias e at 12 meses do deslocamento, sendo que, nesse perodo, necessria a realizao de testes de deteco do plasmdio ou de antgenos plasmodiais, conforme art. 68 deste Regulamento; 2) candidato procedente de municpios localizados em reas endmicas, aps 12 meses do deslocamento, sem necessidade de realizao de testes de deteco; e) considerar aptos, aps 12 meses do tratamento e comprovao de cura, os candidatos doao que tenham manifestado malria; f) independente da endemicidade da rea, ser

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considerado inapto definitivo o candidato que teve infeco por Plasmodium malariae (Febre Quart); g) em casos de surtos de malria, a deciso quanto aos critrios de inaptido deve ser tomada aps avaliao conjunta com a autoridade epidemiolgica competente. II - para doena de Chagas, o candidato com antecedente epidemiolgico de contato domiciliar com Triatomneo em rea endmica ou com diagnstico clnico ou laboratorial de doena de Chagas, deve ser excludo de forma permanente (inapto definitivo). Os casos de contato em rea no endmica devero ser submetidos a teste sorolgico pr-doao utilizando mtodos de alta sensibilidade; III - para Encefalopatia Espongiforme Humana e suas variantes, doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ): a) ser definitivamente excludo como doador o candidato que se enquadre em uma das situaes abaixo: b) tenha tido diagnstico de DCJ ou qualquer outra forma de DCJ; c) tenha histria familiar de Encefalopatia Espongiforme Humana; d) tenha permanecido no Reino Unido e/ou na Repblica da Irlanda por mais de 3 meses, de forma cumulativa, aps 1980 at 31 de dezembro de 1996; e) tenha permanecido 5 (cinco) anos ou mais, consecutivos ou intermitentes, na Europa aps 1980 at os dias atuais; f) tenha recebido hormnio de crescimento ou outros medicamentos de origem hipofisria no recombinante; g) tenha feito uso de insulina bovina; h) tenha recebido transplante de crnea ou implante de material biolgico base de dura-mter; e i) tenha recebido transfuso de sangue ou componentes no Reino Unido aps 1980. 9 Quanto ao histrico de enfermidades bacterianas, os doadores portadores de enfermidades agudas sero excludos temporariamente, at a cura definitiva (ver Anexo I a este Regulamento). 10. Quanto ao estilo de vida do candidato a doao, devem ser observados os seguintes critrios: I - uso de drogas ilcitas; II - histria atual ou pregressa de uso de drogas injetveis ilcitas contra-indicao definitiva para a doao de sangue; III - devero ser inspecionados ambos os braos dos candidatos para detectar evidncias de uso repetido de drogas parenterais ilcitas. A presena desses sinais determina a inaptido definitiva do doador; IV - o uso de anabolizantes injetveis sem prescrio mdica, crack ou cocana por via nasal (inalao) causa de excluso da doao por um perodo de 12 meses, contados a partir da data da ltima utilizao; V - o uso de maconha impede a doao por 12 horas; VI - a evidncia de uso de qualquer outro tipo de droga deve ser avaliada; e VII - no caso do uso de drogas ilcitas, deve ser realizada tambm a avaliao criteriosa do comportamento individual do candidato e do grau de dependncia, dando foco exposio a situaes de risco acrescido de transmisso de infeces por transfuso, e especial ateno deve ser dada utilizao compartilhada de seringas e agulhas no uso de substncias injetveis. 11. Em situaes de risco acrescido vivenciadas pelos candidatos, devem ser observados os seguintes critrios: I - considerar inapto definitivo o candidato que apresente qualquer uma das situaes abaixo:

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a) ter evidncia clnica ou laboratorial de infeces transmissveis por transfuso de sangue; b) ter sido o nico doador de sangue de um paciente que tenha apresentado soroconverso para hepatite B ou C, HIV ou HTLV na ausncia de qualquer outra causa provvel para a infeco; c) possuir piercing na cavidade oral e/ou na regio genital, devido ao risco permanente de infeco. Poder candidatar-se a nova doao 12 meses aps a retirada; d) ter antecedente de compartilhamento de seringas ou agulhas; II - considerar inapto temporrio, por 12 meses aps a cura, o candidato a doador que teve alguma Doena Sexualmente Transmissvel (DST); III - nos casos em que se evidenciem novas exposies s DSTs e consequente maior risco de reinfeco, o candidato dever ser considerado inapto definitivamente; IV - considerar inapto temporrio por 12 meses o candidato que tenha sido exposto a qualquer uma das situaes abaixo nos ltimos 12 meses: a) que tenha feito sexo em troca de dinheiro ou de drogas ou seus respectivos parceiros sexuais; b) que tenha feito sexo com um ou mais parceiros ocasionais ou desconhecidos ou seus respectivos parceiros sexuais; c) que tenha sido vtima de violncia sexual ou seus respectivos parceiros sexuais; d) homens que tiveram relaes sexuais com outros homens e/ou as parceiras sexuais destes; e) que tenha tido relao sexual com pessoa portadora de infeco pelo HIV, hepatite B, hepatite C ou outra infeco de transmisso sexual e sangunea; f) que possua histrico de encarceramento ou em confinamento obrigatrio no domiciliar superior a 72 horas, durante os ltimos 12 meses, ou os parceiros sexuais dessas pessoas; g) que tenha feito piercing, tatuagem ou maquiagem definitiva, sem condies de avaliao quanto segurana do procedimento realizado; h) que seja parceiro sexual de pacientes em programa de terapia renal substitutiva e de pacientes com histria de transfuso de hemocomponentes ou derivados; e i) que teve acidente com material biolgico e em consequncia apresentou contato de mucosa e/ou pele no ntegra com o referido material biolgico. 12. Quanto ao histrico de cirurgias e procedimentos invasivos, devem ser observados o Anexo II a este Regulamento e os seguintes critrios: I - o candidato submetido cirurgia deve ser considerado inapto por tempo varivel de acordo com o porte do procedimento e a evoluo clnica; II - o candidato submetido a procedimento odontolgico deve ser considerado inapto por tempo varivel de acordo com o procedimento e a evoluo clnica; e III - qualquer procedimento endoscpico leva a uma inaptido doao de sangue por 6 (seis) meses. Art. 35. Os registros dos doadores devem ser mantidos para garantir a segurana do processo da doao de sangue e a sua rastreabilidade. 1 Quanto rotina de admisso do doador, devem ser observados os seguintes critrios: I - para doao de sangue, obrigatrio apresentar documento de identificao com fotografia, emitido por rgo oficial;

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II - todo candidato doao deve ter um registro no servio de hemoterapia e esse registro deve existir em arquivo eletrnico; III - devem ser adotadas aes que garantam a confiabilidade, o sigilo e a segurana dessas informaes; IV - devem constar no registro dos doadores: a) nome completo do candidato doao; b) sexo; c) data de nascimento; d) nmero e rgo expedidor do documento de identificao; e) nacionalidade/naturalidade; f) filiao; g) ocupao habitual; h) endereo e telefone para contato; i) nmero do registro do candidato no servio de hemoterapia ou no programa de doao de sangue; e j) data do registro de comparecimento. 2 O servio de hemoterapia pode oferecer ao doador a oportunidade de se autoexcluir de forma confidencial, conforme critrio do servio de hemoterapia. 3 requisito para o consentimento de doao que o doador seja informado sobre os cuidados a serem observados durante e aps a coleta e orientado sobre as possveis reaes adversas. 4 Os resultados referentes ao processo de doao devem ser informados ao doador, observados os seguintes critrios: I - em caso de inaptido identificada na triagem clnica, o motivo desta deve ser informado ao candidato e deve ser registrado na ficha de triagem; II - em caso de inaptido identificada na triagem laboratorial, o servio de hemoterapia deve dispor de um sistema de comunicao ao doador; essa comunicao obrigatria e tem como objetivo o esclarecimento e o encaminhamento do caso; III - o servio de hemoterapia dever: a) realizar os testes de repetio para os resultados inicialmente reagentes, previamente convocao do doador; e b) encaminhar o doador para um servio de referncia para a realizao de exames confirmatrios e diagnsticos. 5 Em todas as situaes acima, o doador deve ser chamado pelo servio de hemoterapia que realizou a coleta do sangue, orientado e, se for o caso, encaminhado para um servio de sade para acompanhamento. Art. 36. Quanto informao compulsria de resultados reagentes em testes de repetio em amostras do doador, caber ao servio de hemoterapia informar, mensalmente, autoridade sanitria competente os doadores com resultados dos testes laboratoriais para doenas transmissveis pelo sangue, reagentes nos testes de repetio ou a ausncia do doador para retorno destes testes, conforme padronizao definida entre as instncias competentes e o servio de hemoterapia. Seo III Da Coleta de Sangue do Doador Art. 37. A coleta de sangue deve ser realizada em condies asspticas, mediante uma s puno venosa, em bolsas plsticas com sistema fechado e estril especialmente destinado a este fim, sob a superviso de mdico ou enfermeiro. Art. 38. Quanto ao local para a realizao da coleta de sangue, a sala de coleta deve ser limpa, iluminada, confortvel

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e agradvel. Art. 39. Durante o processo de coleta do sangue deve ser garantida a correta e segura identificao do doador, devendo, para isso, ser observados os seguintes critrios: I - a ficha do doador, a bolsa de sangue e os tubospilotos contendo as amostras de sangue devem estar adequadamente identificados, de modo que as bolsas e os tubos correspondam efetivamente ao respectivo doador; II - o nome do doador no deve constar na etiqueta das bolsas de sangue, com exceo daquelas destinadas a transfuso autloga; e III - a identificao dos tubos para exames laboratoriais e das bolsas, principal e satlites, deve ser feita por cdigo de barras ou etiqueta impressa em que seja possvel a vinculao dos tubos e bolsas com a doao. Art. 40. As bolsas utilizadas na coleta devem possuir anticoagulantes, sendo necessrio observar os seguintes critrios: 1 Os anticoagulantes devem ser empregados nas quantidades prescritas e recomendadas pelos fabricantes das bolsas, em funo do volume de sangue a ser coletado. 2 O volume habitual de anticoagulante em uma bolsa de coleta de 60-65 ml. Para esse volume de anticoagulante, deve-se utilizar a seguinte estratgia: I - coletas de bolsas com 450 45 ml de sangue total: volume ideal de coleta; II - coletas de bolsas com 300 a 404 ml de sangue total: o concentrado de hemcias produzido pode ser usado para transfuso, se for aplicado um rtulo assinalando unidade de baixo volume de concentrado de hemcias. III - outros componentes no devem ser preparados a partir de unidades de baixo volume; e IV - coletas de bolsas com volume total inferior a 300 ml devem ser desprezadas, exceto na condio do 3. 3 As coletas especiais de bolsas de sangue de doadores com volume total inferior a 300 ml para fins transfusionais somente podem ser obtidas com a utilizao de bolsas especficas produzidas para este fim ou manipuladas em sistema estril, no sendo permitida a abertura do sistema de conexes para correo do volume de anticoagulante, sem prejuzo das demais orientaes do caput. Art. 41. Para a realizao da coleta de sangue, deve-se escolher a veia, observando-se os seguintes critrios: I - para a escolha da veia a ser puncionada, deve-se inspecionar e palpar a fossa antecubital do brao do doador; II - deve dar-se preferncia veia cubital mediana; e III - deve evitar-se puno em locais com leses dermatolgicas ou cicatriciais inclusive as relacionadas com punes anteriores. Art. 42. Deve preparar-se cuidadosamente a pele para coleta, observando-se os seguintes critrios: I - a rea escolhida para a puno venosa deve ser submetida a uma cuidadosa higienizao que deve contemplar duas etapas de antissepsia; e II - a veia a puncionar no deve ser palpada aps a preparao da pele. Se isso precisar ser feito, todo o procedimento de higienizao deve ser repetido. Art. 43. O procedimento da coleta de sangue deve garantir a segurana do doador e do processo de doao, conforme os seguintes critrios: I - deve ser realizado por profissionais de sade treinados e capacitados, trabalhando sob a superviso de enfermeiro ou mdico; II - todo o material utilizado no procedimento deve ser

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descartvel, estril e apirognico; III - o tempo de coleta no deve ser superior a 15 minutos, sendo o tempo ideal de at 12 minutos; IV - o tubo coletor (segmento de coleta, macarro ou rabicho) da bolsa deve estar fechado por pina, logo abaixo da agulha. Somente depois que a agulha transfixar a pele do doador que a pina deve ser retirada ou aberta; V - se for necessria a realizao de mais de uma puno, deve ser utilizada nova bolsa de coleta; e VI - ao trmino da coleta da bolsa, o tubo coletor deve ser lacrado utilizando-se dois ns apertados previamente preparados at o processamento da bolsa de sangue total, sendo prefervel a utilizao de seladoras dieltricas apropriadas. Art. 44. Devem ser adotados cuidados com o doador aps a doao, a fim de garantir sua integridade, tais como: I - deve ser ofertada hidratao oral depois da doao, antes que ele se retire da instituio; II - aconselhvel a oferta de alimento ao doador (lanche); III - recomendvel que o doador permanea, no mnimo, 15 minutos no servio de hemoterapia antes de ser liberado; IV - os doadores que, aps a doao, forem conduzir veculos automotores ou que forem transportados em motocicleta, devem ser alertados para que, na ocorrncia de mal-estar, aps deixarem o servio de hemoterapia, faam parar o veculo imediatamente; V - o doador deve aguardar pelo menos 60 minutos aps a coleta para fumar, quando for o caso, e aproximadamente 12 horas sem realizar esforos fsicos, especialmente com o membro relacionado doao; VI - deve ser orientado a manter compresso no local da puno em caso de sangramento ou hematomas; e VII - o doador deve ser orientado a comunicar o servio de hemoterapia se apresentar qualquer sinal ou sintoma de processo infeccioso, como febre e diarria, at 7 dias aps a doao. Art. 45. Durante o processo de coleta de sangue, devero ser recolhidas amostras para provas de laboratrio, conforme os seguintes critrios: I - as amostras devem ser coletadas a cada doao, devendo ser conferido se os rtulos da bolsa e dos tubos so iguais; e II - as amostras devem ser coletadas por meio de dispositivos prprios integrados ao sistema de bolsa que permitam a coleta das amostras no incio da doao, sem a abertura do sistema. Art. 46. O servio de hemoterapia que realiza coleta de sangue deve estar preparado para o atendimento a reaes adversas doao. Devem ser observados, minimamente, os seguintes critrios: I - existncia de procedimentos operacionais com instrues especficas para a preveno, identificao e tratamento das reaes adversas nos doadores; II - disponibilidade de medicamentos e equipamentos necessrios para oferecer assistncia mdica ao doador que apresente reaes adversas; III - garantir a privacidade para o atendimento do doador em caso de necessidade; e IV - caso o doador apresente alguma reao adversa, permanncia nas dependncias do servio de hemoterapia durante o tempo necessrio para sua completa recuperao. 1 O servio de hemoterapia deve ter uma referncia para atendimento de urgncias ou emergncias que porventura venham a ocorrer com o doador.

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2 Devem ser oferecidas informaes e esclarecimentos ao doador sobre os possveis efeitos adversos da doao e orientaes de como proceder. 3 Para o atendimento de emergncias do doador, a equipe profissional deve possuir treinamento adequado e ter disponvel equipamento especfico no local da coleta, inclusive na coleta externa. 4 Os equipamentos, medicamentos e demais especificaes tcnicas para estruturao do servio de hemoterapia para ateno de emergncia devem seguir normas do Sistema Nacional de Urgncia e Emergncia do Ministrio da Sade e demais regulamentos tcnicos. 5 O treinamento e padronizao dos procedimentos para atendimento de situaes de emergncia devero seguir as diretrizes de apoio ao suporte avanado de vida, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, inclusive para montagem de carro de emergncia, considerando a caracterstica da atividade. Art. 47. As bolsas de sangue total resultantes do processo de coleta, devem ser adequadamente acondicionadas, obedecendo aos seguintes critrios: I - para produo apenas de concentrado de hemcias (CH) e plasma fresco congelado (PFC), as bolsas de sangue total devem ser acondicionadas o mais brevemente possvel, aps a coleta, a 4 2C; e II - se a produo de concentrado de plaquetas (CP) tambm for programada, as bolsas de sangue devem ser acondicionadas a temperaturas entre 20 a 24C, nunca devendo ser inferior a 20 C, preferencialmente dentro das primeiras 8 (oito) horas e no excedendo o mximo de 24 horas, at que as plaquetas sejam separadas. Art. 48. Para a realizao de coletas externas, devem ser observados os seguintes critrios: I - procedimento para avaliar a adequao do local e da estrutura para realizao das coletas externas verificando: a) a compatibilidade da infraestrutura com o processo de coleta a fim de permitir fluxo adequado; b) a iluminao e ventilao da rea fsica para coleta de sangue; c) a privacidade para triagem clnica; d) as condies adequadas para atendimento de intercorrncias clnicas dos doadores; e) as condies para oferta de hidratao oral e descanso ps-doao. II - a equipe deve ser compatvel com o nmero de doadores esperado; e III - obrigatria a presena de pelo menos um mdico e um enfermeiro constituindo a equipe da coleta externa. 1 O servio de hemoterapia deve informar regularmente a programao de coletas externas Vigilncia Sanitria competente. 2 obrigatria a informao Vigilncia Sanitria competente dos locais para coleta externa, para eventual avaliao da adequao e operacionalidade. 3 Para as coletas externas, o servio de hemoterapia deve ter uma referncia para atendimento de urgncia ou emergncia que porventura venham a ocorrer com o doador. Devem, ainda, ser observadas as determinaes do art. 46 deste Regulamento. Art. 49. O manuseio de resduos do servio de hemoterapia e a higienizao da rea de coleta externa devero obedecer a normas especficas e legislao vigente. Seo IV Da Preparao de Componentes Sanguneos

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Art. 50. A bolsa de sangue total coletada, tecnicamente satisfatria, pode ser processada para a obteno de um ou mais dos seguintes componentes: eritrocitrios, plasmticos e plaquetrios. 1 Os componentes sanguneos tambm podem ser coletados por afrese. 2 O sangue total coletado em soluo CPDA-1 tem validade de 35 dias a partir da coleta e de 21 dias quando coletado em ACD, CPD e CP2D, sempre devendo ser armazenado a 4 2C. 3 As especificaes tcnicas dos componentes de que trata o caput e que devero ser observados pelo servio de hemoterapia esto descritas no Anexo VI a este Regulamento. Art. 51. A esterilidade do componente deve ser mantida durante o processamento mediante o emprego de mtodos asspticos, equipos e solues estreis e livres de pirognios. Art. 52. A transferncia de componente da bolsa-matriz para a bolsa-satlite, ou de uma bolsa-satlite para a outra, deve ser realizada em circuito fechado. Art. 53. A manipulao do hemocomponente que exija a abertura do circuito deve ser feita em cabine de segurana biolgica classe II. Pargrafo nico. Se o circuito for aberto durante o processamento, os componentes devem ser descartados se no forem utilizados em at 24 horas aps a produo, para componentes cuja temperatura de armazenamento seja 4 2C, e em at 4 horas, para concentrado de plaquetas (CP). Art. 54. Os componentes eritrocitrios devem ser produzidos utilizando critrios tcnicos definidos neste Regulamento e so definidos como: I - concentrado de hemcias (CH); II - concentrado de hemcias lavadas; III - concentrado de hemcias com camada leucoplaquetria removida; IV - concentrado de hemcias desleucocitado; V - concentrado de hemcias congeladas; e VI - hemcias rejuvenescidas. 1 Os concentrados de hemcias so os eritrcitos que permanecem na bolsa depois que esta centrifugada e o plasma extrado para uma bolsa-satlite, sendo que: I - os concentrados de hemcias sem soluo aditiva devem ter hematcrito entre 65% a 80%; no caso de bolsas com soluo aditiva, o hematcrito pode variar de 50 a 70%; II - todos os componentes eritrocitrios devem ser armazenados temperatura de 4 2C, exceto hemcias congeladas; e III - os glbulos vermelhos separados em sistema fechado devem ser armazenados a 4 2C e tm validade de: em ACD/CPD/CP2D de 21 dias, em CPDA-1 de 35 dias e em soluo aditiva de 42 dias. 2 Os concentrados de hemcias lavados so obtidos aps lavagens com soluo compatvel estril em quantidade suficiente (1 a 3 litros), de modo que sua quantidade final de protenas totais seja inferior a 500 mg/unidade, sendo que: I - a indicao desses componentes est relacionada com profilaxia de reaes alrgicas ou com utilizao em pacientes deficientes de protenas especficas (exemplo: deficientes de IgA); II - em funo do mtodo utilizado, o produto pode conter quantidades variveis dos leuccitos e plaquetas originalmente presentes na unidade, porm no est indicado para evitar aloimunizao contra antgenos leucoplaquetrios; III - a temperatura de armazenamento deve ser de 4 2C; e

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IV - a validade desses componentes de 24 horas depois de sua obteno. 3 Os concentrados de hemcias com camada leucoplaquetria removida so concentrados de hemcias que devem ser preparados por um mtodo que, por meio da remoo da camada leucoplaquetria, reduza o nmero de leuccitos no componente final a menos de 1,2 x 109 por unidade, sendo que: I - esses componentes podem ser destinados preveno de reaes transfusionais febris no hemolticas e no so adequados para profilaxia de aloimunizao leucoplaquetria, programas de transfuso crnica e preveno de infeco por citomegalovrus (CMV); II - os concentrados de hemcias com camada leucoplaquetria removida devem ser armazenados a 4 2C e sua validade de 24 horas depois de aberto o sistema; e III - se preparados em circuito fechado, sua validade definida pela soluo de conservao/aditiva utilizada, como descrito no 1. 4 Os concentrados de hemcias desleucocitados so concentrados de hemcias contendo menos que 5 x 106 leuccitos por unidade, sendo que: I - quando a desleucocitao ocorrer prarmazenamento, esta deve ser feita em at 48 horas aps a coleta. Pode-se utilizar sistema de conexo estril ou conjuntos de coleta com filtro, e, nesse caso, o tempo de validade corresponde ao original do componente. Se preparada em sistema aberto, a validade de 24 horas; e II - os concentrados de hemcias desleucocitados esto indicados para preveno de reao transfusional febril no hemoltica e profilaxia de aloimunizao leucocitria. Pode ser utilizado como alternativa para reduzir a transmisso de citomegalovrus (CMV) em substituio a componentes soronegativos para CMV. 5 Os concentrados de hemcias congeladas so concentrados de hemcias conservadas em temperaturas iguais ou inferiores a - 65C (65C negativos), na presena de um agente crioprotetor (glicerol ou amido hidroxilado), sendo que: I - se o agente crioprotetor for o glicerol, ele deve ser removido por meio de lavagem, depois que as hemcias forem descongeladas; II - as hemcias conservadas sem soluo aditiva devem ser congeladas dentro do perodo de at 6 (seis) dias depois da coleta do sangue, exceto quando sejam rejuvenescidas; no caso de unidades raras de concentrado de hemcias, podem ser congeladas sem rejuvenescimento at a data do vencimento. III - se as hemcias forem processadas com soluo aditiva, devem ser congeladas antes da data de vencimento do concentrado de hemcias; IV - para incluso do glicerol em bolsa de concentrado de hemcias, esta deve ser aberta sob fluxo laminar e armazenada no congelador at no mximo 4 (quatro) horas aps a abertura do circuito; V - o mtodo de deglicerolizao deve assegurar: a) remoo adequada do glicerol; b) nvel de hemoglobina livre na soluo sobrenadante inferior a 0,2 g por unidade; c) recuperao de, pelo menos, 80% dos glbulos vermelhos originalmente presentes na unidade; VI - no momento de preparar o componente final destinado transfuso, o tubo conectado bolsa deve

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ser preenchido com uma alquota do componente, de maneira tal que haja hemcias disponveis para subsequentes provas de compatibilidade; VII - a validade dos concentrados de hemcias congeladas de 10 anos, a contar da data da doao do sangue; e VIII - aps o descongelamento, as hemcias devem ser usadas em at 24 horas se a deglicerolizao for realizada em sistema aberto ou 14 dias se em sistema fechado, devendo sempre ser conservadas a 4 2C. 6 As hemcias rejuvenescidas so as hemcias tratadas por um mtodo que restabelea os nveis normais de 2,3-DPG e ATP. Depois de rejuvenescidos, os glbulos vermelhos devem ser lavados e transfundidos dentro de 24 horas. Os rtulos devem indicar o uso de solues de rejuvenescimento. Art. 55. Os componentes plasmticos devem ser produzidos utilizando critrios tcnicos definidos nesta norma e so definidos como: I - plasma fresco congelado (PFC); II - plasma comum (PC) - (plasma nofresco, plasma normal ou plasma simples); III - plasma isento do crioprecipitado (PIC); e IV - crioprecipitado (CRIO). 1 O Plasma Fresco Congelado (PFC) o plasma separado de uma unidade de sangue total por centrifugao ou por afrese e congelado completamente em at 8 horas depois da coleta, atingindo temperaturas iguais ou inferiores a - 30C (30C negativos), para o qual se deve observar que: I - o tempo mximo para a separao do plasma de 6 horas depois da coleta; II - deve ser armazenado temperatura de, no mnimo, 20C (20C negativos), sendo, porm, recomendada a temperatura igual ou inferior a - 30C (30C negativos); III - quando for utilizada a tcnica de congelamento em banho de imerso em lcool, a bolsa plstica de plasma deve ser protegida de alterao qumica, derrames e contaminao; IV - o plasma fresco congelado tem, a partir da data da doao, a validade de: a) 12 meses, se armazenado em temperatura entre 20C (20C negativos) e -30C (30C negativos); e b) 24 meses, se armazenado temperatura de -30C (30C negativos) ou inferior. 2 O Plasma Fresco Congelado dentro de 24 horas (PFC24) o plasma separado de uma unidade de sangue total por centrifugao entre 8 e 24 horas aps a coleta e congelado completamente, no mximo em duas horas, atingindo temperaturas iguais ou inferiores a -30C (30C negativos), para o qual se deve observar que: I - o tempo mximo para a separao de 18 horas depois da coleta se a unidade de sangue total for mantida refrigerada ( 4 2C ) ou 24 horas se a mesma for rapidamente resfriada e mantida a temperatura de 22 2C durante o perodo anterior ao processamento; II - deve-se garantir que o sangue total para essa produo seja, logo aps a coleta, rapidamente resfriado a temperatura de 22 2C utilizando-se sistemas especiais validados de refrigerao; III - deve ser armazenado temperatura de, no mnimo, -20C (20C negativos), sendo, porm, recomendada a temperatura igual ou inferior a -30C (30C negativos); IV - o plasma pode ser utilizado em pacientes para fins teraputicos com o objetivo de reposio de fatores de coagulao deficientes (deficincias mltiplas ou especficas

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na ausncia do fator purificado); e V - o plasma fresco congelado dentro de 24 horas tem, a partir da data da doao, a validade de: a) 12 meses, se armazenado em temperatura entre 20C (20C negativos) e -30C (30C negativos); e b) 24 meses, se armazenado temperatura de -30C (30C negativos) ou inferior; 3 O plasma comum (PC) - (plasma nofresco, plasma normal ou plasma simples) o plasma cujo congelamento no se deu dentro das especificaes tcnicas assinaladas no pargrafo anterior, ou ainda, resultado da transformao de um plasma fresco congelado, cujo perodo de validade expirou, sendo que: I - o plasma comum deve ser armazenado em temperatura igual ou inferior a -20C (20C negativos, e tem a validade de cinco anos a partir da data de coleta; e II - o plasma comum no pode ser utilizado para transfuso, devendo ser exclusivamente destinado produo de hemoderivados. 4 O plasma isento do crioprecipitado (PIC) o plasma do qual foi retirado, em sistema fechado, o crioprecipitado, sendo que: I - o plasma isento de crioprecipitado tem, a partir da data da doao, a validade de 12 meses a partir da coleta, devendo ser armazenado temperatura de -18C (18C negativos) ou inferior; e II - a nica indicao clnica possvel para esse componente so em casos de Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT). 5 Os plasmas (PFC, PFC24 e PIC) a serem utilizados exclusivamente com finalidade teraputica podero ser mantidos em temperatura igual ou inferior a -18C (18C negativos), por at 12 meses, sendo este o prazo de validade. 6 O plasma excedente do uso teraputico, considerado a ser destinado para fracionamento industrial, dever ser armazenado em temperatura igual ou inferior a 20C negativos, observando, ainda, demais determinaes deste Regulamento. 7 O crioprecipitado (CRIO) a frao de plasma insolvel em frio, obtida a partir do plasma fresco congelado, contendo glicoprotenas de alto peso molecular, principalmente fator VIII, fator de von Willebrand, fator XIII e fibrinognio, sendo que: I - para sua obteno, o plasma fresco congelado deve ser descongelado a 4 2C e imediatamente centrifugado nessa mesma temperatura; II - o sobrenadante pobre em crioprecipitado (plasma isento de crioprecipitado) deve ser extrado, em circuito fechado, permanecendo um volume de at 40 ml junto ao material insolvel em frio; III - o crioprecipitado resultante deve ser recongelado em at uma hora aps a sua obteno; IV - o produto final deve conter, no mnimo, 150mg de fibrinognio por unidade em, pelo menos, 75% das unidades avaliadas; V - a conservao do crioprecipitado deve respeitar as seguintes condies: a) temperatura entre -20C (20C negativos) e -30C (30C negativos), validade de 12 meses, a partir da data da doao; ou b) -30C (30C negativos) ou inferior, tendo validade de 24 meses, a partir da data da doao; VI - este componente pode ser indicado em portadores de deficincia de fibrinognio (quantitativa ou qualitativa) e na

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deficincia de fator XIII, quando o fator purificado no estiver disponvel; e VII - o crioprecipitado tambm pode ser utilizado na produo de cola de fibrina. 8 O tubo de coletor da bolsa deve ter uma extenso mnima de 15 cm, com duas soldaduras, uma proximal e uma distal, totalmente preenchido. 9 A ocorrncia de uso excepcional de crioprecipitado em pacientes hemoflicos e portadores de doena de Von Willebrand deve ser imediatamente relatada CGSH/ MS. 10. A realizao de procedimento de plasmafrese para obteno de insumos para indstria de hemoderivados atividade exclusiva dos servios de hemoterapia pblicos, devendo ser seguido os seguintes requisitos: I - os servios de hemoterapia que forem fornecedores nessa modalidade devero solicitar autorizao da CGSH/MS para realizao do procedimento e envio do plasma para a indstria; e II - devem ser observados os critrios definidos na Seo IX - Da Doao de Componentes por Afrese, do Captulo I deste Regulamento. 11. O envio do plasma para indstria dever obedecer aos requisitos definidos no Anexo X deste Regulamento e as demais determinaes desta norma. 12. Somente plantas de produo de hemoderivados nacional de natureza pblica podero receber o plasma dos servios de hemoterapia brasileiros obtido por plasmafrese, obedecendo, ainda, o estabelecido na Seo VI - Dos Contratos, Convnios e Termo de Compromisso, do Captulo II deste Regulamento. 13. A plasmafrese para uso teraputico deve obedecer ao disposto na Seo IX do Captulo 1 deste Regulamento. Art. 56. Quando o servio de hemoterapia for fornecedor de plasma fresco congelado, plasma fresco congelado dentro de 24 horas ou plasma comum (plasma nofresco) como matria-prima para indstria de hemoderivados, devero ser obedecidas as normas tcnico-sanitrias especficas para produo e armazenamento do plasma, sem prejuzo das determinaes desta norma. Art. 57. A produo de cola ou selante de fibrina para uso alognico e autlogo dever obedecer aos requisitos sanitrios definidos pela ANVISA em norma especfica. Art. 58. Os concentrados de plaquetas (CP) devem ser produzidos utilizando critrios tcnicos definidos nesta norma, definidos como: I - concentrado de plaquetas obtido de sangue total; II - concentrado de plaquetas obtido por afrese; III - concentrado de plaquetas desleucocitados; e IV - Pool de plaquetas 1 O concentrado de plaquetas obtido a partir do sangue total uma suspenso de plaquetas em plasma, preparado mediante dupla centrifugao de uma unidade de sangue total, coletada em tempo no maior que 15 minutos e preferencialmente em at 12 minutos. 2 O concentrado de plaquetas tambm pode ser obtido por afrese. 3 As unidades com agregados plaquetrios grosseiramente visveis no devem ser empregadas para transfuso. 4 Os concentrados de plaquetas devem ser conservados a 22 2C, sob agitao constante em agitador prprio para este fim. Sua validade de 3 (trs) a 5 (cinco) dias, dependendo do plastificante da bolsa de conservao. 5 As indicaes de transfuso de concentrado de

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plaquetas devem levar em considerao no somente a contagem, mas tambm a existncia de fatores de risco, a realizao de procedimentos invasivos, a presena de sangramentos clinicamente significativos e alteraes da funo plaquetria. 6 Os concentrados de plaquetas obtidos de sangue total devem obedecer aos seguintes critrios tcnicos: I - devem conter no mnimo 5,5 x 1010 plaquetas por bolsa em, pelo menos, 75% das unidades avaliadas; II - as plaquetas devem estar suspensas em volume suficiente de plasma (40 a 70 ml), de tal maneira que o pH seja maior ou igual a 6,4 no ltimo dia de validade do produto; III - o concentrado de plaquetas pode ser obtido a partir: a) de plasma rico em plaquetas; e b) da camada leucoplaquetria de sangue total, este ltimo mtodo apresenta contaminao leucocitria menor; IV - a produo do plasma rico em plaquetas ou da camada leucoplaquetria e dos respectivos concentrados de plaquetas poder ser realizada at 24 horas aps a coleta se o sangue total for mantido em condies validadas para manter a temperatura de 22 2C; e V - a quantidade de plaquetas em uma dose padro para indivduos adultos equivalente a quantidade obtida a partir de 4 (quatro) a 6 (seis) unidades de sangue total. 7 Os concentrados de plaquetas obtidos por afrese devem obedecer aos seguintes critrios tcnicos: I - o concentrado de plaquetas obtido por afrese, de um nico doador, deve conter, no mnimo, 3,0 x 1011 plaquetas em, pelo menos, 90% das unidades avaliadas; II - no caso de obteno de componentes duplos, a contagem deve ser superior ou igual a 6,0 x 1011 plaquetas em, pelo menos, 90% das unidades avaliadas; e III - as plaquetas obtidas mediante procedimentos de afrese em circuito fechado tm validade de at 5 (cinco) dias e exigem as mesmas condies de conservao que as plaquetas de sangue total. Este componente caracteriza-se por uma baixa contaminao leucocitria. 8 Os concentrados de plaquetas desleucocitados so concentrados de plaquetas obtidos pela remoo de leuccitos atravs de filtros para este fim ou por meio de equipamento de afrese, e devem obedecer aos seguintes critrios tcnicos: I - um pool de concentrado de plaquetas desleucocitado, obtido de sangue total, deve conter menos que 5,0 x 106 leuccitos ou cada unidade dever conter abaixo de 0,83 x 106 leuccitos; II - um concentrado de plaquetas obtido por afrese deve preencher o mesmo requisito definido para o pool de concentrado de plaquetas; III - sua validade de 4 horas, quando preparado em sistema aberto; IV - se a preparao ocorrer em sistema fechado a unidade conserva a validade original do concentrado de plaquetas, desde que a bolsa utilizada para armazenamento seja compatvel com o volume; V - sua utilizao deve ser feita em pacientes que possuam antecedentes de reao febril no hemoltica ou quando estiver indicada a profilaxia da aloimunizao a antgenos leucocitrios; VI - pode ser utilizado como alternativa para evitar a transmisso de citomegalovirus (CMV) em substituio a componentes soronegativos para CMV; e VII - um pool de concentrados de plaquetas obtidos de sangue total um produto que poderia ser separado pelo

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mtodo de produo: a partir de concentrados de plaquetas randmicos preparados pelo PRP ou a partir de pool de camada leucoplaquetria (buffy-coat). Art. 59. Os concentrados de granulcitos (CG) so suspenses de granulcitos em plasma, obtidas por afrese de doador nico, e devem obedecer aos seguintes critrios tcnicos: I - o componente deve conter, no mnimo, 1,0 x 1010 granulcitos em todas as unidades coletadas, a menos que seja preparado para recm-nascidos; II - sua validade de 24 horas, devendo ser administrado o mais rapidamente possvel depois que a sua coleta for concluda, obrigatoriamente em ambiente hospitalar; III - a temperatura de conservao de 22 2C; e IV - sua indicao teraputica restringe-se a pacientes gravemente neutropnicos com infeco comprovada, refratrios teraputica antimicrobiana adequada. Art. 60. Os componentes sanguneos irradiados so componentes celulares que devem ser produzidos utilizandose procedimentos que garantam que a irradiao tenha ocorrido e que a dose mnima tenha sido de 25 Gy (2.500 cGy) sobre o plano mdio da unidade irradiada. 1 A dose em qualquer ponto do componente no deve ser inferior a 15 Gy (1.500 cGy) e nem superior a 50 Gy (5.000 cGy). Este procedimento tem como objetivo inativar funcionalmente linfcitos viveis dos produtos sanguneos. 2 As unidades irradiadas devem ser adequadamente rotuladas e identificadas e o processo de irradiao deve ser validado periodicamente. 3 A irradiao ser feita em irradiador de clulas prprio para irradiao de sangue e componentes, e: I - quando esse aparelho no estiver disponvel, a irradiao pode ser feita em acelerador linear usado para tratamento de radioterapia sob superviso de profissional qualificado; e II - o controle de qualidade da fonte radioativa do equipamento deve ser realizado e documentado, no mnimo anualmente. 4 A irradiao pode ser realizada no prprio servio de hemoterapia ou em centros contratados. 5 A validade dos componentes celulares irradiados difere pela leso de membrana, portanto: I - o concentrado de hemcias irradiado deve, preferencialmente, ser produzido at 14 dias aps a coleta e obrigatoriamente armazenado at no mximo 28 dias aps a irradiao observando a data de validade original do componente; II - nos casos em que exista justificativa para a irradiao de componentes com mais de 14 dias de coleta, a transfuso deve ocorrer em 48 horas; III - o concentrado de hemcias irradiado para uso em transfuso intrauterina ou transfuso neonatal macia deve ser utilizado at no mximo 24 horas da irradiao e 5 dias aps a data da coleta; e IV - os concentrados de plaquetas e os concentrados de granulcitos irradiados mantm as suas datas de validade original. 6 A indicao de componentes celulares irradiados tem como objetivo reduzir o risco de Doena do Enxerto Contra Hospedeiro associada Transfuso (DECH-AT), em situaes como: I - transfuso intrauterina; II - recm nascidos de baixo peso (inferior a 1.200 g) e/ ou prematuros (inferior a 28 semanas);

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III - portadores de imunodeficincias congnitas graves; IV - pacientes recebendo terapia imunossupressora como ps transplante de medula ssea; V - transfuso de componentes HLA compatveis; VI - quando o receptor for parente em primeiro grau do doador; e VII - nas demais situaes clnicas, a deciso de irradiar os componentes ficar sujeita avaliao e protocolos de cada servio de hemoterapia. Seo V Do Controle de Qualidade dos Hemocomponentes Art. 61. Os servios de hemoterapia devero realizar o controle de qualidade sistemtico de todos os tipos de hemocomponentes que produzirem. Pargrafo nico. Devem ser observados critrios tcnicos e cientficos relativos amostragem para o controle de qualidade, como: I - o controle de qualidade dos concentrados de hemcias e dos concentrados de plaquetas deve ser realizado em, pelo menos, 1% da produo ou 10 unidades por ms (o que for maior); II - o controle de qualidade dos plasmas e dos crioprecipitados deve ser feito em amostragem definida no Anexo VI deste Regulamento; III - o servio de hemoterapia deve ter protocolos escritos, definindo o tipo de controle a ser feito em cada hemocomponente, a amostragem e os parmetros mnimos esperados para cada item controlado; IV - cada item verificado pelo controle de qualidade deve apresentar um percentual de conformidade igual ou superior a 75%; V - com relao produo de concentrado de plaquetas por afrese e contagem de leuccitos em componentes celulares desleucocitados a conformidade considerada deve ser igual ou superior a 90%; VI - a avaliao da contaminao microbiolgica dos hemocomponentes celulares deve ser realizada utilizando-se amostragem igual ou superior a 1% da produo ou 10 unidades por ms (o que for maior). Todos os casos positivos devem ser devidamente investigados na busca de uma causa corrigvel; e VII - o Anexo VI deste Regulamento indica os parmetros mnimos a serem verificados em cada hemocomponente. Art. 62. Os servios de hemoterapia devero realizar anlises peridicas dos resultados do controle de qualidade, em que tais resultados sejam revisados e analisados, e aes corretivas sejam propostas para as noconformidades observadas. Seo VI Dos Exames de Qualificao no Sangue do Doador Art. 63. O servio de hemoterapia dever realizar exames imuno-hematolgicos para qualificao do sangue do doador, a fim de garantir a eficcia teraputica e a segurana da futura doao. 1 O servio de hemoterapia dever realizar a tipagem ABO, sobre o sangue doado, observando os seguintes critrios: I - a tipagem ABO deve ser realizada testando-se as hemcias com reagentes anti-A, anti-B e anti-AB; sendo que, no caso de serem usados antissoros monoclonais, a utilizao do soro anti-AB no obrigatria; II - a tipagem reversa deve ser sempre realizada, testando-se o soro ou plasma de amostra da doao com suspenses de hemcias conhecidas A1 e B e, opcionalmente,

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A2 e O; e III - nenhum hemocomponente deve ser rotulado e liberado para utilizao at que qualquer discrepncia entre a tipagem direta e reversa tenha sido resolvida. 2 Deve ocorrer a tipagem RhD, observando os seguintes critrios: I - o antgeno RhD deve ser determinado colocando-se as hemcias com antissoro anti-RhD (Anti-D); II - em paralelo, deve ser sempre efetuado um controle da tipagem RhD, utilizando-se para isto soro- controle compatvel com o antissoro utilizado (monoclonal ou policlonal) e do mesmo fabricante do anti-D; III - se a reao for negativa para a presena do antgeno RhD, deve ser efetuada a pesquisa do antgeno D-fraco, considerando que: a) para a realizao da pesquisa de antgeno D-fraco recomenda-se ser utilizado no mnimo dois anti- soros antiRhD (antiD) contendo anticorpos da classe IgG obtidos de linhagens celulares distintas incluindo a fase da antiglobulina humana; b) quando a tipagem RhD ou a pesquisa do antgeno Dfraco resultar positiva, o sangue deve ser rotulado como RhD positivo; c) quando ambas as provas resultarem negativas o sangue deve ser rotulado como RhD negativo; d) em doadores de sangue tipados como RhD negativo, recomenda-se a pesquisa dos antgenos C (maisculo) e E (maisculo) e os hemocomponentes devem ser devidamente identificados. A utilizao dos concentrados de hemcias RhD negativo C ou E positivos deve obedecer a protocolos escritos especficos da instituio ou seguir critrios do responsvel tcnico de cada local; e e) se a reao com o soro-controle de RhD for positiva, a tipagem RhD considerada invlida e o hemocomponente s deve ser rotulado e liberado para uso aps a resoluo do problema. 3 Em relao s tipagens prvias de doaes anteriores, deve-se observar que: I - o registro de uma tipagem ABO e RhD prvia de um doador no serve para a identificao das unidades de sangue subseqentemente doadas pelo mesmo doador; II - novas determinaes devem ser realizadas a cada doao; III - em caso de doaes prvias, deve ser comparada a tipagem ABO e RhD com o ltimo registro disponvel; e IV - qualquer discrepncia deve ser resolvida antes de se rotular e liberar para uso os hemocomponentes produzidos. 4 Deve ser realizada no sangue dos doadores a pesquisa de anticorpos anti-eritrocitrios irregulares, empregando-se mtodos que evidenciem a presena de anticorpos clinicamente significativos, observando os seguintes critrios: I - os hemocomponentes que contenham anticorpos antieritrocitrios irregulares devem ser rotulados como tais; e II - as condies e situaes nas quais estes componentes podem ser utilizados ficaro a critrio do responsvel tcnico de cada local, sendo, porm recomendvel que os componentes plasmticos e os concentrados de plaquetas no sejam utilizados para transfuso. 5 Recomenda-se ser realizado o teste de hemolisina para transfuses de plaquetas no isogrupo utilizando-se um mtodo qualitativo com incubao a 37C. Hemocomponentes com resultados de hemlise total ou parcial devem ser evitados

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em transfuses no isogrupo. 6 Recomenda-se a realizao da fenotipagem de antgenos eritrocitrios dos sistemas Rh (D, C, c, E, e) e Kell (K1) nas amostras de sangue de doadores, conforme as demandas do servio de hemoterapia. 7 Recomenda-se ser realizada a investigao de subgrupo de A e em doadores de sangue, quando houver resultados discrepantes entre as provas ABO direta e reversa ou na busca de concentrado de hemcias de subgrupo A2 para pacientes que apresentam anticorpo anti-A1 clinicamente significante. 8 Estes testes devem ser realizados em laboratrios cuja rotina seja adequada para triagem imuno- hematolgica de doadores de sangue, com reagentes registrados ou autorizados pela ANVISA. Art. 64. Deve haver o controle de qualidade em imunohematologia, considerando os seguintes aspectos: I - os reagentes devem ser armazenados de acordo com as instrues do fabricante, devendo ser evitada, ao mximo, a permanncia do reagente fora das temperaturas indicadas para seu armazenamento; II - o servio de hemoterapia deve realizar controles de qualidade em cada lote e remessa recebidos para comprovar que os reagentes esto dentro dos padres estabelecidos e que no foram alterados durante o transporte; III - para as anlises do controle de qualidade recomenda-se seguir os padres presentes no Anexo VII deste Regulamento (do controle de qualidade de reagentes de imunohematologia); IV - no caso de antissoros de origem monoclonal, indispensvel identificao na bula, do clone celular utilizado para produo pelo fabricante; V - devem ser verificadas, periodicamente, possveis alteraes durante sua manipulao ou armazenamento no servio de hemoterapia, utilizando protocolos definidos pelo servio de hemoterapia; VI - os resultados dos controles devem ser registrados para acompanhamento do desempenho dos produtos; e VII - devem ser estabelecidas medidas corretivas quando forem detectadas anormalidades. Pargrafo nico. Deve ocorrer, ainda, o controle de qualidade das tcnicas empregadas. Para isto, deve-se utilizar sistematicamente, e durante o procedimento tcnico, controles negativos e positivos, para confirmar os resultados obtidos. Art. 65. O servio de hemoterapia dever realizar testes para infeces transmissveis pelo sangue, a fim de reduzir riscos de transmisso de doenas e em prol da qualidade do sangue doado. Art. 66. obrigatria a realizao de exames laboratoriais de alta sensibilidade a cada doao, para deteco de marcadores para as seguintes infeces transmissveis pelo sangue, cumprindo-se ainda, os algoritmos descritos no Anexo V para cada marcador: I - sfilis; II - doena de Chagas; III - hepatite B; IV - hepatite C; V - AIDS; e VI - HTLV I/II. 1 Os exames devem ser feitos em amostra colhida no ato da doao. 2 Os exames devero ser realizados em laboratrios especficos para triagem laboratorial de doadores de sangue, com conjuntos diagnsticos (kits) prprios para esta finalidade registrados na ANVISA.

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3 Fica vedada a realizao de exames em pool de amostras de sangue. 4 No caso de uso de tecnologias que tenham aplicao comprovada para emprego em pool, como o testes de cido nuclicos (NAT), devem ser observadas outras determinaes a serem emitidas pelo Ministrio da Sade e obedecido a regulamento sanitrio definido pela ANVISA. 5 O sangue total e seus componentes no podem ser transfundidos antes da obteno de resultados finais no reagentes, nos testes de deteco para: I - hepatite B (dois testes) sendo: a) deteco do antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (HBsAg); b) deteco de anticorpos contra o capsdeo do HBV anti-HBc (IgG ou IgG + IgM; II - hepatite C sendo: deteco do anticorpo contra o vrus da hepatite C ou deteco combinada de anticorpo + antgeno do vrus da hepatite C; III - AIDS/SIDA (dois testes) sendo: a) deteco de anticorpo contra o HIV (incluindo pesquisa de HIV 1, 2 e O); b) deteco combinada do anticorpo contra o HIV + antgeno p24 do HIV; c) um dos mtodos acima pode ser substitudo por mtodo de deteco de cido nuclico do vrus HIV; IV - doena de Chagas sendo: deteco de anticorpo anti-T Cruzi no podendo ser utilizados mtodos de baixa sensibilidade como imunofluorescncia e hemaglutinao; V - sfilis sendo: teste de deteco de anticorpo antitreponmico ou no-treponmico; e VI - infeco por HTLV I/II sendo: deteco de anticorpo contra o HTLV I/II. 6 No caso de incorporao de teste de biologia molecular para deteco de infeces transmissveis pelo sangue, este deve ser utilizado como teste adicional pesquisa de anticorpo, antgeno ou antgeno/anticorpo. Art. 67. O servio de hemoterapia dever realizar exames laboratoriais de alta sensibilidade a cada doao, para deteco de citomegalovrus (CMV) em todas as unidades de sangue ou componentes destinados aos pacientes nas seguintes situaes: I - submetidos a transplantes de clula progenitora e de rgos, com sorologia no reagente para CMV; II - recm-nascidos com peso inferior a 1.200g ao nascer de mes CMV negativo ou com resultados sorolgicos desconhecidos; e III - transfuso intrauterina. 1 Componentes celulares desleucocitados, segundo definio do Anexo VI deste Regulamento, podem substituir a utilizao de componentes soronegativos para CMV. 2 Sempre que a sorologia para CMV for realizada, o resultado dever constar no rtulo das bolsas de hemocomponentes. Art. 68. Nas regies endmicas de malria, com transmisso ativa, independente da incidncia parasitria da doena, deve ser realizado teste para deteco do plasmdio ou de antgenos plasmodiais. Art. 69. obrigatrio que o servio de hemoterapia que realiza exames de qualificao no sangue do doador participe regularmente de, pelo menos, um programa de controle de qualidade externo (proficincia) de sorologia, realize controle de qualidade interno e disponha de sistema de garantia da qualidade na realizao dos testes sorolgicos. Pargrafo nico. O controle de qualidade interno e o

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sistema de garantia da qualidade compreendem os seguintes itens: I - validao de cada lote e remessa de conjunto diagnstico antes da sua colocao na rotina de trabalho; II - validao das baterias de testes utilizando controles positivos e negativos diferentes dos fornecidos pelo fabricante; III - anlise peridica dos coeficientes de variao (CV) dos testes de deteco de infeces transmissveis por transfuso de sangue; IV - qualificao de novos produtos e/ou metodologias por meio da testagem e validao destes em seu servio de hemoterapia antes da implantao na rotina; V - registro das noconformidades e das aes corretivas; e VI - rastreabilidade dos dados. Art. 70. Os laboratrios de triagem sorolgica de doadores de sangue devem trabalhar com os tubos primrios, colhidos diretamente do doador de sangue, at a fase de pipetagem das amostras nas placas ou nos tubos das estantes para a reao. Art. 71. Quando os testes de triagem forem reagentes em um doador de sangue que em doaes prvias apresentava sorologia no reagente (SOROCONVERSO), o servio de hemoterapia deve adotar procedimentos de retrovigilncia, conforme regulamento tcnico e demais normas definidas pela ANVISA. 1 Quando o resultado se mantiver reagente nos testes em duplicata, devem ser realizados os testes para confirmao do resultado inicial, nesta mesma amostra, listados abaixo, com a finalidade de confirmao de resultados iniciais de soroconverso, conforme o caso: I - HBsAg: teste de neutralizao, ou segundo teste com reagente de outra origem ou de outro fabricante, ou teste de deteco de cido nuclico do HBV; II - Anti-HBc: segundo teste com reagente de outra origem ou de outro fabricante; III - Anti-HCV: segundo teste de deteco de anticorpo com reagente de outra origem ou de outro fabricante ou com outra metodologia, ou teste de deteco de cido nuclico do HCV, ou teste com reagente que detecte de maneira combinada antgeno e anticorpo do HCV; IV - Anti-HIV: segundo teste de deteco de anticorpo com reagente de outra origem ou de outro fabricante ou com outra metodologia, ou teste de deteco de cido nuclico do HIV; V - Anti-HTLV I/II: segundo teste de deteco de anticorpo com reagente de outra origem ou de outro fabricante ou com outra metodologia, ou teste de deteco de cido nuclico do HTLV I/II; VI - Chagas: segundo teste de deteco de anticorpo com reagente de outra origem ou de outro fabricante ou com outra metodologia; e VII - Sfilis: teste de deteco de anticorpo treponmico, se o mesmo no foi realizado como teste inicial. 2 Caso o laboratrio que realizou os testes de triagem no faa os testes de confirmao de resultados iniciais, a mesma amostra deve ser encaminhada a outro laboratrio no prazo de dez dias teis para a sua realizao. Neste caso, o laboratrio que realizar os testes de confirmao de resultado deve remeter o resultado dos exames ao servio de hemoterapia no prazo mximo de 30 dias. 3 Caso o teste de confirmao de resultados iniciais seja reagente, o servio de hemoterapia deve convocar o doador

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para a coleta de uma nova amostra, repetir os exames referentes ao resultado encontrado reagente e inform-lo sobre o resultado dos exames. 4 Caso os exames confirmem a reatividade inicial, dever excluir o doador temporria ou definitivamente, dependendo da doena, e encaminh-lo a um servio de referncia, se necessrio. 5 O servio de hemoterapia deve, ainda, verificar o destino de todos os hemocomponentes da doao anterior, adotando os seguintes procedimentos: I - caso ainda haja algum hemocomponente armazenado em qualquer servio de hemoterapia, determinar a devoluo para a unidade produtora para as providncias cabveis; II - a unidade produtora deve receber o hemocomponente, realizar o protocolo de investigao e descartar conforme normas de biossegurana ou encaminhar para unidade de produo de reagentes conveniada; III - nos casos de soroconverso com confirmao dos resultados iniciais reagentes para HIV, HCV, HBsAg ou HTLV I/ II deve-se desencadear a investigao de retrovigilncia para as doaes de at 6 meses anteriores a ltima testagem no reagente; IV - nos caso de confirmao dos resultados iniciais reagentes para Anti-HBc, deve-se desencadear a investigao de retrovigilncia para a ltima doao no reagente, caso esta tiver ocorrido a menos de 12 meses; e V - o teste de deteco de cido nuclico do agente infeccioso que estiver sendo investigado pode ser realizado na amostra da doao anterior soroconverso, utilizando amostra da plasmateca/soroteca ou da unidade de plasma armazenado. Independente do resultado obtido, o procedimento de retrovigilncia dever ser realizado. 6 Caso a unidade de plasma j tenha sido enviada para o fracionamento industrial, a indstria que recebeu o plasma deve ser comunicada por escrito, simultaneamente comunicao ANVISA e CGSH/MS. Art. 72. Caso o teste de confirmao dos resultados inicialmente reagentes no se confirme, deve-se convocar o doador para a coleta de nova amostra de sangue. Pargrafo nico. Caso o doador no comparea, o servio de hemoterapia dever comunicar ao rgo de vigilncia em sade competente. Art. 73. obrigatria a pesquisa de hemoglobina S nos doadores de sangue pelo menos na primeira doao. 1 Os componentes eritrocitrios de doadores com pesquisa de hemoglobina S positiva devem conter esta informao no seu rtulo, mas no precisam ser descartados. 2 Esses componentes no devem ser desleucocitados e nem utilizados em pacientes com hemoglobinopatias, com acidose grave, em recm-nascidos, transfuso intrauterina, procedimentos cirrgicos com circulao extracorprea ou hipotermia. Art. 74. Compete ao servio de hemoterapia: I - cumprir o algoritmo para cada marcador, conforme Anexo V; II - descartar as bolsas de hemocomponentes que tenham resultado reagente em qualquer um dos testes obrigatrios para infeces transmissveis pelo sangue realizados na triagem laboratorial, segundo os preceitos estabelecidos na legislao pertinente; e III - convocar e orientar o doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a servios assistenciais para confirmao do diagnstico e/ou acompanhamento e tratamento.

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Art. 75. Os resultados dos exames de triagem dos doadores so absolutamente sigilosos. 1 Quando os exames forem feitos em servio de hemoterapia diferente daquela em que ocorreu a doao, o envio dos resultados deve ser feito de modo a assegurar a no identificao do doador, sendo vedada a transmisso verbal ou por via telefnica dos resultados. 2 O envio dos resultados por fax ou por meio eletrnico permitido, sem a identificao do nome por extenso do doador. Art. 76. No obrigatrio que o servio de hemoterapia firme o diagnstico da doena ou testes confirmatrios de infeces biolgicas. Art. 77. Uma alquota da amostra de plasma ou soro de cada doao de sangue deve ser conservada (plasmateca ou soroteca) em temperatura igual ou inferior a -20C (20C negativos), isto durante pelo menos 6 (seis) meses aps a doao. Art. 78. No Anexo V deste Regulamento consta o algoritmo a ser seguido para o descarte ou a liberao do sangue, em funo dos resultados da testagem das amostras para os vrios marcadores que devero ser observados. Seo VII Da Rotulagem do Sangue do Doador Art. 79. obrigatria a fixao dos rtulos e etiquetas em cada unidade de sangue, e devem ficar firmemente aderidos bolsa plstica. 1 Esses rtulos no podem ser adulterados. 2 As informaes contidas nos rtulos e etiquetas finais das bolsas devem ser impressas de forma legvel. Art. 80. obrigatrio o controle de rotulagem de cada unidade por duas pessoas diferentes, a menos que seja utilizada a tecnologia de cdigo de barras ou alguma outra forma eletrnica de verificao devidamente validada. Art. 81. A identificao das bolsas na coleta deve permitir a rastreabilidade da bolsa desde a sua obteno at o trmino do ato transfusional, permitindo inclusive a investigao de eventos adversos que, eventualmente, possam ocorrer durante ou aps o ato transfusional. Art. 82. A identificao das bolsas de coleta deve realizarse por sistema numrico ou alfanumrico, devendo ser acompanhada de cdigo de barras. Pargrafo nico. No momento da coleta, a identificao a que se refere o caput deve ser feita nas bolsas principais e satlites, no devendo ser raspado, removido ou coberto posteriormente. Art. 83. Todos os rtulos que identificam as bolsas de sangue e os tubos das amostras para testes laboratoriais devem ter identificao adicional por cdigo de barras. Art. 84. Devero ser includos no rtulo do tubo com amostra para os testes de triagem os seguintes dados: I - nome ou sigla do servio de hemoterapia coletor; II data da coleta; e III - identificao numrica ou alfanumrica da amostra. Pargrafo nico. Outros sistemas de identificao podem ser utilizados desde que estas informaes possam ser recuperadas. Art. 85. Os rtulos dos hemocomponentes liberados para uso devem constar as seguintes informaes: I - nome e endereo do servio de hemoterapia coletor; II - data da coleta; III - nome do hemocomponente; IV - volume aproximado do hemocomponente;

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V - identificao numrica ou alfanumrica que permita a rastreabilidade do doador e da doao; VI - nome do anticoagulante ou outra soluo preservativa (exceto nos componentes obtidos por afrese); VII - temperatura adequada para a conservao; VIII - data de vencimento do produto; IX - o grupo ABO e RhD; X - o resultado da pesquisa de anticorpos irregulares, quando esta for positiva, de preferncia com o nome do anticorpo identificado; XI - o resultado dos testes no reagentes para triagem de infeces transmissveis pelo sangue; e XII - a inscrio doao autloga, quando for o caso. Pargrafo nico. Nos componentes nos quais o tempo de armazenamento fator crtico para a qualidade deste, deve ser considerada a hora de coleta na determinao no prazo de vencimento; Art. 86. Os rtulos de componentes liberados, submetidos a procedimentos de modificao para formao de pool (concentrados de plaquetas e crioprecipitados), devem conter as informaes: I - a indicao de que se trata de um pool e o nmero do pool; II - nome do servio de hemoterapia responsvel pela preparao do pool; III - grupo ABO e RhD das unidades do pool; IV - volume aproximado do pool; e V - data e horrio de vencimento do pool. 1 Se o componente foi irradiado ou CMV negativo, isto deve estar assinalado. 2 O servio de hemoterapia que preparou o pool deve ter um sistema que permita a rastreabilidade de todas as unidades que o compe. Seo VIII Da Conservao do Sangue e Componentes Art.87. As cmaras de conservao em que se armazenam o sangue, os hemocomponentes e os hemoderivados devem ser apropriados para esta finalidade e ser de uso exclusivo. Art. 88. Pode-se utilizar a mesma cmara de conservao para armazenamento de reagentes e amostras envolvidos nos testes pr-transfusionais. A localizao e identificao dos compartimentos devem ser evidentes e distintas dentro da cmara. Pargrafo nico. Em servio de hemoterapia de pequeno porte, permite-se a utilizao de uma mesma cmara de conservao para armazenamento dos hemocomponentes, reagentes e amostras, sem prejuzo do descrito no caput. Art. 89. Os hemocomponentes devem ser armazenados temperatura que resulte tima para sua funo e para a segurana do produto, definida na Seo IV - Da Preparao de Componentes Sanguneos do Captulo I deste Regulamento. 1 As cmaras de conservao que so utilizadas para conservar o sangue e seus componentes devem ter um sistema de ventilao para circulao de ar e ter temperatura uniformemente distribuda em todos os compartimentos. 2 recomendvel que as cmaras de conservao para concentrado de hemcias, plaquetas e plasma possuam registrador grfico contnuo de temperatura. 3 Em situaes em que no esteja disponvel o recurso citado no pargrafo anterior, a verificao e o registro da temperatura devem ser realizados a cada quatro horas se os equipamentos estiverem em uso rotineiro, isto , com

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abertura constante das portas. 4 Em situaes em que as portas estiverem permanentemente fechadas, a monitorao pode ser feita no mximo a cada oito horas, sendo obrigatria a instalao de um termmetro de registro de temperatura mxima e mnima. 5 Os registros de temperatura devem ser periodicamente revisados por uma pessoa qualificada. Art. 90. As cmaras de conservao de hemocomponentes devem ter sistema de alarme sonoro e visual que deve ser ativado a uma temperatura tal que seja possvel tomar as condutas apropriadas antes que o sangue e os componentes sofram danos devido a temperaturas incorretas. 1 As cmaras de conservao de concentrados de hemcias e plaquetas devem ser dotadas de alarmes de alta e de baixa temperatura. 2 As cmaras de conservao de plasma no precisam de alarmes de baixa temperatura. Art. 91. No servio de hemoterapia dever haver planos de contingncia com procedimentos escritos, facilmente disponveis, que contenham instrues sobre como proceder em casos de cortes de energia eltrica ou em casos de defeitos na cadeia do frio. Seo IX Da Doao de Componentes por Afrese Art. 92. As normas que se aplicam doao de sangue total devem ser aplicadas seleo e ao cuidado dos doadores por afrese. Pargrafo nico. Realizao da coleta de granulcitos, linfcitos e clulas progenitoras hematopoiticas por afrese deve ser precedida de uma avaliao mdica. Art. 93. A coleta por afrese em doadores que no cumprem os requisitos habituais s pode ser realizada se o componente a ser coletado tiver uma aplicao especial para um determinado receptor, e se um hemoterapeuta autorizar formalmente o procedimento. Pargrafo nico. Os procedimentos de afreses devero ser realizados com uso de equipamentos prprios para este fim. Art. 94. Para realizar a doao por afrese o doador deve concordar com o procedimento, para isso, deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido. 1 Para o cumprimento do caput, devem ser aplicadas as regras estabelecidas no art. 29 deste Regulamento. 2 O termo de consentimento para a doao por afrese deve explicar, de maneira clara, o procedimento de coleta, as possveis complicaes e riscos para o doador. Art. 95. O mdico hemoterapeuta ser o responsvel pelo procedimento de afrese. 1 Durante o procedimento de afrese, o doador deve ser acompanhado pela equipe do servio de hemoterapia que dever dispor de cuidados mdicos de emergncia para o caso de reaes adversas. Art. 96. O volume sanguneo extracorpreo no dever superar 15% da volemia do doador. Art. 97. A doao de plasma por afrese pode ser feita em situaes especiais, com o objetivo de suprir a necessidade transfusional de determinados pacientes. 1 O intervalo mnimo entre duas plasmafreses em um doador de 48 horas, podendo um mesmo doador realizar doaes, no mximo, 4 (quatro) vezes em um perodo de 2 (dois) meses. 2 Depois da quarta doao efetuada em menos de 60 dias, ter que haver um intervalo de 2 (dois) meses at a doao subsequente.

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3 O nmero mximo anual de doaes por afrese, por doador, no pode ser maior que 12 (doze). 4 A dosagem de protena total srica e de IgG e IgM devem ser monitorada a intervalos de 4 meses para doadores em que o intervalo entre as doaes seja inferior a 4 (quatro) semanas. 5 O volume de plasma por coleta no deve exceder 10 ml por Kg de peso at o mximo de 600 ml. 6 Se um doador de plasma por afrese doar uma unidade de sangue total, ou se a perda de hemcias durante o procedimento for superior a 200 ml, devem transcorrer pelo menos 4 semanas, antes que um novo procedimento de plasmafrese seja realizado. Art. 98. O servio de hemoterapia que possui programa de doao de plasma por plasmafrese, para obteno de matriaprima para produo de hemocomponentes especiais e hemoderivados, dever obedecer todos os requisitos definidos neste Regulamento para seleo e coleta de sangue. 1 O servio de hemoterapia dever manter cadastro especial de doadores que se encontrem na condio descrita no caput. 2 O doador de plasma por plasmafrese para fins industriais deve receber todas as informaes referentes ao procedimento a que ser submetido. Sua cincia e consentimento especial devem ser registrados para o fim proposto no caput. Art. 99. Deve-se realizar uma contagem de plaquetas em todos os candidatos doao por plaquetafrese. 1 A contagem de plaquetas a que se refere o caput, deve ser realizada no dia da doao ou nos trs dias que a antecede, desde que no tenha havido outra doao de plaquetas no perodo, deve-se ainda observar os seguintes critrios: I - o candidato a doador no deve ser submetido a uma plaquetafrese se a sua contagem de plaquetas for inferior a 150 x 103 plaquetas/L; e II - a estimativa de contagem de plaquetas do doador no final do procedimento de coleta no pode ser inferior a 100 x 103 plaquetas/L. 2 O intervalo mnimo entre duas plaquetafreses em um doador de 48 horas, podendo um mesmo doador realizar doaes, no mximo, 4 vezes por ms e 24 vezes por ano. 3 Se um doador de plaquetas por afrese doar uma unidade de sangue total, ou se a perda de hemcias durante o procedimento for superior a 200 ml, devem transcorrer pelo menos 04 semanas, antes que um novo procedimento de plaquetafrese seja realizado. Art.100. A coleta de granulcitos por leucocitafrese deve ser objeto de protocolo especialmente elaborado pelo servio de hemoterapia. 1 permitida a utilizao de agentes mobilizadores de granulcitos, tais como G-CSF e/ou corticosterides, quando no contraindicados, e agentes hemossedimentantes nos doadores que devero estar especificados no protocolo.. 2 A coleta s poder ser feita se a contagem de leuccitos no doador for superior a 05 x 103 /L. 3 obrigatria a realizao de contagem de granulcitos em todos os concentrados de granulcitos coletados. 4 Devem ser includos no termo de consentimento livre e esclarecido as complicaes e riscos relacionados ao uso das medicaes mobilizadoras e do agente hemossedimentante. 5 A seleo de doadores de linfcitos deve seguir

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critrios especficos e pr-definidos em protocolo teraputico de transplante de clulas progenitoras alognicas. Art. 101. A coleta de mltiplos componentes por afrese deve ser objeto de protocolo especial, a ser elaborado pelo servio de hemoterapia. 1 As opes de coleta que podem ser realizadas so as seguintes: I - um concentrado de plaquetas com, no mnimo, 03 x 1011 plaquetas e um concentrado de hemcias, com no mnimo 45 g de hemoglobina, sendo que: a) para este tipo de coleta, o intervalo mnimo entre cada doao e o nmero mximo de coletas por ano so os mesmos estabelecidos para a doao de sangue total; b) o doador dever ter contagem de plaquetas igual ou superior a 150 x 103/L, dosagem de hemoglobina superior a 13g/dL e peso superior a 60 kg; c) o volume total dos componentes coletados deve ser inferior a 08 ml/kg de peso do doador do sexo feminino e 09 ml/ kg do sexo masculino; II - duas unidades de concentrados de hemcias, cada uma com, no mnimo, 45g de hemoglobina, sendo que: a) para que este tipo de coleta seja feita, o doador deve pesar, no mnimo, 70 kg, e ter uma dosagem de hemoglobina superior a 14g/dL; b) o intervalo mnimo entre cada doao de 4 meses para os homens e de 6 meses para as mulheres; e c) o volume total dos componentes coletados deve ser inferior a 08 ml/kg de peso do doador do sexo feminino e 09 ml/ kg do sexo masculino. Art. 102. Os doadores de hemocomponentes por afrese devem ser submetidos aos mesmos exames de qualificao do doador de sangue total, alm dos exames especficos para cada tipo de doao, conforme definido anteriormente. 1 Os exames de triagem laboratorial para infeces transmissveis pelo sangue devem ser realizados em amostra colhida no mesmo dia do procedimento. 2 Em situaes especiais e tecnicamente justificveis, estes exames podem ser realizados em amostra colhida em at 24 horas antes. Art. 103. Deve ser mantido registro de cada procedimento de afrese, no qual devem constar as seguintes informaes: I - identidade do doador; II - tipo de hemocomponente(s) produzido(s); III - volume de componente(s) produzido(s); IV anticoagulante empregado; V - durao da coleta; VI - drogas administradas e respectivas doses; e VII - reaes adversas ocorridas durante a coleta e o tratamento aplicado. Art. 104. A afrese teraputica s deve ser efetuada mediante solicitao escrita do mdico do paciente, e com a concordncia do mdico hemoterapeuta. 1 O mdico hemoterapeuta responsvel pelo procedimento deve determinar o volume de sangue a ser processado, a frequncia do procedimento e a necessidade de cuidados especiais. 2 O servio de hemoterapia dever ter protocolo escrito para a execuo dos procedimentos de afrese teraputica, descrevendo a metodologia empregada. 3 Os registros do procedimento devero ser mantidos incluindo as seguintes informaes: I - identificao do paciente; II - diagnstico; III - tipo de procedimento teraputico; IV - mtodo

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empregado; V - volume sanguneo extracorpreo processado; VI - tipo e quantidade do componente removido ou tratado; VII - tipo e quantidade dos lquidos utilizados; e VIII - qualquer reao adversa ocorrida e medicao administrada. 4 Aplicam-se os cuidados de emergncia estabelecidos no art. 95, que podem ser acrescidos de outros, em funo do quadro clnico de cada paciente. Seo X Da Transfuso Sangunea Art. 105. As solicitaes para transfuso de sangue ou componentes devem ser feitas exclusivamente por mdicos, em formulrio especfico que contenha informaes suficientes para uma correta identificao do receptor. 1 Devem constar no formulrio, no mnimo, os seguintes dados: I - nome completo do paciente sem abreviaturas; II - data de nascimento; III - sexo; IV - idade; V - nmero do pronturio ou registro do paciente; VI - nmero do leito (no caso de paciente internado); VII diagnstico; VIII - hemocomponente solicitado (com o respectivo volume ou quantidade); IX - modalidade da transfuso; X - resultados laboratoriais que justifiquem a indicao do hemocomponente; XI - data; XII - dados do mdico solicitante (nome completo, assinatura e nmero do CRM); XIII - dados do paciente, como: a) peso do paciente (quando indicado); e b) antecedentes transfusionais, gestacionais e de reaes transfuso quando relatados pelo paciente. 2 Requisio fora dos padres descritos no pargrafo anterior, incompleta, ilegvel ou rasurada no deve ser aceita pelo servio de hemoterapia. 3 Em situao clinicamente justificvel a requisio pode ser excepcionalmente aceita conforme protocolo estabelecido pelo servio de hemoterapia, no eximida a necessidade de excluindo a coletar informaes na sequncia do evento transfusional. 4 As instituies de assistncia sade e os servios de hemoterapia que disponham de tecnologia para emisso de pronturio eletrnico podero estabelecer rotinas para prescrio eletrnica de hemocomponentes. Art. 106. As modalidades de transfuso so: I - programada para determinado dia e hora; II - de rotina a se realizar dentro das 24 horas; III - de urgncia a se realizar dentro das 3 horas; ou IV - de emergncia quando o retardo da transfuso puder acarretar risco para a vida do paciente. Pargrafo nico. As transfuses devem ser realizadas, preferencialmente, no perodo diurno. Art. 107. Na hiptese de transfuso de urgncia ou emergncia, a liberao de sangue total ou concentrado de hemcias antes do trmino dos testes pr-transfusionais pode ser feita, desde que obedecidas s seguintes condies: I - o quadro clnico do paciente justifique a emergncia, isto , quando o retardo no incio da transfuso coloque em risco a vida do paciente; II - existncia de procedimento escrito no servio de hemoterapia, estipulando o modo como esta liberao ser realizada; III - termo de responsabilidade assinado pelo mdico

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responsvel pelo paciente no qual afirme expressamente o conhecimento do risco e concorde com o procedimento; e IV - as provas pr-transfusionais devem ser finalizadas, mesmo que a transfuso j tenha sido completada. 1 A indicao de transfuses de emergncia deve ser previamente definida em protocolo elaborado pelo Comit Transfusional da instituio de assistncia sade em que esta ocorrer, sem prejuzo do inciso II do caput. 2 O mdico solicitante deve estar ciente dos riscos das transfuses de urgncia ou emergncia e ser responsvel pelas consequncias do ato transfusional se esta situao houver sido criada por seu esquecimento, omisso ou pela indicao da transfuso sem aprovao prvia nos protocolos definidos pelo Comit Transfusional. 3 Se no houver amostra do paciente no servio de hemoterapia, esta deve ser colhida assim que possvel. 4 Nos casos de transfuso na modalidade de emergncia, em que no houver tempo para tipagem do sangue do receptor, recomendvel o uso de hemcias O RhD negativo. No havendo este tipo de sangue em estoque suficiente no servio de hemoterapia, poder ser usado O RhD positivo, sobretudo em pacientes do sexo masculino ou em pacientes de qualquer sexo com mais de 45 anos de idade. 5 As amostras destes pacientes sejam colhidas antes da transfuso ou pelo menos antes da administrao de grande quantidade de hemocomponentes, pois isto pode comprometer o resultado dos testes pr-transfusionais. 6 A equipe mdica dever observar que na maioria das emergncias possvel realizar a tipagem ABO do receptor, possibilitando o uso de sangue iso grupo. 7 Em situaes de emergncias concomitantes, recomendam-se cuidados adicionais na identificao dos pacientes e preconiza-se a utilizao de hemcias O, reduzindo assim o risco de incompatibilidade ABO por erro de identificao. 8 Nos rtulos dos hemocomponentes liberados sem a finalizao dos testes pr-transfusionais esta informao deve constar de maneira clara. 9 A opo pelo tipo sanguneo a ser transfundido nas situaes de emergncia deve fazer parte de protocolo especfico mencionado no inciso II do caput, que cada servio de hemoterapia deve manter. Art. 108. O envio do hemocomponente no implica a interrupo dos testes pr-transfusionais, que devem continuar a ser realizados. Pargrafo nico. Em caso de anormalidade nestes testes, o mdico assistente deve ser imediatamente notificado, e a deciso sobre a suspenso ou continuao da transfuso deve ser tomada em conjunto com o mdico do servio de hemoterapia. Art. 109. A liberao de uma unidade de sangue ou hemocomponente para estoque em outro servio de hemoterapia deve ser feita: I - para servio de hemoterapia que tenha contrato, convnio ou termo de compromisso com o servio de hemoterapia distribuidor, definindo as responsabilidades entre as partes, para o fornecimento de unidades de sangue ou hemocomponentes; II - mediante solicitao por escrito do mdico do servio de hemoterapia ao qual se destina, com aposio de sua assinatura, nome legvel e CRM do solicitante; III - aps verificao das condies de segurana necessrias para o correto acondicionamento e transporte do produto; e IV - respeitados os demais critrios para a liberao de

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sangue e hemocomponentes citados nesta norma. Pargrafo nico. O servio de hemoterapia que receber uma unidade de sangue ou hemocomponente de outro servio de hemoterapia deve registrar o recebimento, obedecendo aos mesmos critrios estabelecidos para a sua liberao. Art. 110. Em relao s amostras de sangue para testes pr-transfusionais, todos os tubos devem ser rotulados no momento da coleta, com o nome completo do receptor sem abreviaturas, seu nmero de identificao, identificao do coletador e data da coleta, sendo recomendvel a identificao por cdigo de barras ou etiqueta impressa. Pargrafo nico. Tubos que no estejam corretamente identificados no devem ser aceitos pelo servio de hemoterapia. Art. 111. As amostras usadas para os testes prtransfusionais devem ser coletadas para este fim especfico, tendo uma validade de at 72 horas. Art. 112. Antes que uma amostra de sangue seja utilizada para realizar os testes pr-transfusionais, deve-se confirmar se os dados contidos na solicitao transfusional esto de acordo com os dados que constam do tubo da amostra. Pargrafo nico. Em casos de dvidas ou discrepncias, deve ser obtida uma nova amostra. Art. 113. Os testes prtransfusionais devem incluir: I - para sangue total e concentrado de hemcias: a) tipagem ABO e RhD e pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares no sangue do receptor; b) retipagem ABO e RhD do hemocomponente; c) realizao de uma prova de compatibilidade entre as hemcias do doador e o soro ou plasma do receptor (prova de compatibilidade maior), nos casos especificados no 4 do art. 114 deste Regulamento. II - para concentrado de granulcitos: a) tipagem ABO e RhD e pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares no sangue do receptor; b) retipagem ABO e RhD do sangue do doador (amostra coletada no dia de coleta do concentrado de granulcitos); c) realizao de prova de compatibilidade entre as hemcias do doador (amostra coletada no dia da coleta do concentrado de granulcitos) e o soro ou plasma do receptor (prova de compatibilidade maior), nos casos especificados no 4 do art. 114 deste Regulamento; III - para plasma, plaquetas e crioprecipitado: a) tipagem ABO e RhD; e b) pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares no sangue do receptor. 1 A tipagem ABO deve ser repetida em todos os componentes eritrocitrios a serem compatibilizados usando uma amostra obtida de um segmento do tubo-coletor da bolsa. 2 A repetio da tipagem RhD dever ser realizada em bolsas rotuladas como RhD negativo. 3 No necessrio repetir o teste para pesquisa do antgeno D fraco da bolsa de hemocomponentes. Art. 114. Os exames no sangue do receptor devem obedecer aos seguintes critrios: I - a tipagem ABO e RhD e a pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares devem ser realizadas nas amostras de sangue do receptor de componentes eritrocitrios; II - se nos trs meses que antecedem a transfuso, o paciente tiver sido transfundido com sangue ou componentes contendo hemcias (concentrados de hemcias, concentrados de plaquetas e concentrados de granulcitos) ou tiver histria de gestao, as amostras para os testes pr-transfusionais

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devem ser obtidas dentro das 72 horas que antecedem o ato transfusional; e III - caso no se tenha informaes fidedignas acerca destes antecedentes, a mesma conduta deve ser aplicada. 1 As tipagens ABO e RhD no sangue do receptor devem obedecer aos seguintes critrios: I - a tipagem ABO deve ser realizada testando-se as hemcias com reagentes anti-A, anti-B e anti-AB; II - caso sejam usados antissoros monoclonais, a utilizao do soro anti-AB no obrigatria; III - a tipagem reversa deve ser sempre realizada, testando-se o soro ou plasma com suspenso de hemcias conhecidas A1 e B e, opcionalmente, A2 e O; IV - nenhum resultado de tipagem ABO deve ser concludo at a resoluo das discrepncias entre a tipagem direta e reversa; V - o antgeno RhD deve ser determinado colocando-se as hemcias com antisoro anti-RhD (anti-D), em paralelo, deve ser sempre efetuado um controle da tipagem RhD, utilizandose para isto soro-controle compatvel com o antissoro utilizado (monoclonal ou policlonal) e do mesmo fabricante do anti-D; VI - se a reao com o soro-controle RhD for positiva, decorrente da presena eventual de anticorpos aderidos s hemcias ou protenas sricas anormais, a tipagem RhD considerada invlida e pode ser definida empregando-se antissoro anti-D da classe IgM; VII - se a reao for negativa para a presena do antgeno RhD, deve ser realizada a pesquisa do antgeno D-fraco; VIII - quando a tipagem RhD ou a pesquisa do antgeno D-fraco resultar positiva, o paciente pode ser considerado RhDpositivo; IX - quando ambas as provas resultarem negativas o paciente ser considerado RhD-negativo; X - recomenda-se a utilizao de um antissoro monoclonal que detecta o antgeno D parcial categoria VI (DVI+ ou IgG) e um antissoro que no detecta o antgeno D parcial categoria VI (DVI ou IgM). Quando houver discrepncia nos resultados entre os dois antissoros utilizados deve-se investigar a presena dos antgenos D fraco e D parcial na amostra; e XI - em pacientes RhD-negativo recomenda-se ser realizada a pesquisa dos antgenos C (maisculo) e E (maisculo). 2 Recomenda-se a realizao da fenotipagem para os antgenos eritrocitrios no sangue do receptor, dos sistemas Rh (E, e, C e c), Kell (K), Duffy (Fya e Fyb), Kidd (Jka e Jkb) e MNS (S e s), para pacientes aloimunizados contra antgenos eritrocitrios, ou que esto ou podero entrar em esquema de transfuso crnica com o objetivo de auxiliar a identificao de possveis anticorpos antieritrocitrios irregulares, assim como, de realizar transfuso fentipo-compatvel quando possvel. 3 A pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares dever ser realizada obedecendo aos seguintes critrios: I - os mtodos usados para pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares no soro ou plasma devem ser capazes de detectar anticorpos clinicamente significativos e devem incluir incubao a 37C e o uso do soro antiglobulina humana (antiIgG ou poliespecfico); e II - para evitar resultados falsos negativos nas tcnicas em tubo na fase da antiglobulina, deve ser utilizado um reagente controle contendo hemcias sensibilizadas com anticorpos IgG. 4 Deve-se realizar teste de compatibilidade entre o sangue do receptor e das bolsas a serem utilizadas no ato transfusional, conforme os seguintes critrios: I - a prova de compatibilidade maior deve ser realizada

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antes da administrao de sangue total ou concentrado de hemcias utilizando-se hemcias obtidas do tubo coletor da bolsa a ser transfundida e o soro ou plasma do receptor; e II - se a pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares for negativa e no existirem antecedentes transfusionais ou gestacionais, a fase da anti/globulina do teste de compatibilidade pode ser omitida. 5 Quando os resultados dos testes pr-transfusionais demonstrarem que no h concentrado de hemcias compatvel para o receptor, o servio de hemoterapia deve comunicar este fato ao mdico solicitante e, em conjunto com este, realizar uma avaliao clnica do paciente. 6 Caso seja feita a opo de se transfundir concentrado de hemcias incompatvel, esta deciso deve ser justificada por escrito, em termo que deve ser assinado pelo hemoterapeuta e/ou pelo mdico-assistente do paciente e, quando possvel, pelo paciente ou por seu responsvel legal. Art. 115. O servio de hemoterapia que realiza atendimento de emergncia deve ter protocolo escrito que defina a sua conduta nas transfuses macias. 1 Para efeito deste Regulamento, entende-se por transfuso macia: I - paciente que tiver recebido uma quantidade de sangue total ou concentrado de hemcias aproximadamente igual sua volemia em perodo inferior a 24 horas; e II - paciente que tiver recebido uma quantidade de sangue total ou concentrado de hemcias superior a 10 unidades em perodo inferior a 24 horas. 2 A reposio de hemocomponentes baseada em frmulas pr-estabelecidas no tem base cientfica comprovada. Portanto, as transfuses devem ser indicadas medida que se identificam alteraes especficas por meio de avaliao clnica e laboratorial. 3 Os testes pr-transfusionais podem ser abreviados aps a troca de uma volemia sangunea. Art. 116. O servio de hemoterapia deve abrir registro para cada receptor de transfuso, o qual deve conter todas as informaes relativas aos exames pr-transfusionais, antecedentes de reaes adversas transfuso, data das transfuses e relao dos hemocomponentes transfundidos, com os respectivos tipos e identificao. Pargrafo nico. Este registro deve ser consultado e atualizado a cada transfuso e a cada exame imunohematolgico realizado. Art. 117. Em relao seleo de sangue e componentes para transfuso, devem ser observados os seguintes critrios: I - o sangue total e os concentrados de hemcias devem ser ABO compatveis; II - os receptores RhD-positivo podem receber sangue total ou concentrado de hemcias RhD- positivo ou RhDnegativo; III - os receptores RhD-negativo devem receber sangue total ou hemcias RhD-negativo, exceto em circunstncias justificadas e desde que no apresentem sensibilizao prvia; IV - quando um receptor apresentar anticorpos antieritrocitrios irregulares clinicamente significativos nos testes no 3 do art. 114 deste Regulamento, ou tiver antecedentes de presena de tais anticorpos, o sangue total ou concentrado de hemcias a serem transfundidos devem ser compatveis e carecer dos antgenos correspondentes. Recomenda-se a profilaxia para alo-imunizao contra outros antgenos utilizando-se concentrados de hemcias fenotipadas; V - para pacientes que no apresentam anticorpos

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antieritrocitrios que esto ou podero entrar em esquema de transfuso crnica recomenda-se a utilizao de concentrado de hemcias fenotipadas compatveis principalmente para os sistemas mais imunognicos (Rh, Kell, Duffy, Kidd e MNS), isto sob avaliao mdica; VI - as transfuses de plasma no necessitam de provas de compatibilidade e devem ser ABO compatveis com as hemcias do receptor; VII - as transfuses de crioprecipitado no necessitam de provas de compatibilidade e, em crianas, devem ser isogrupo ou ABO compatveis; VIII - o plasma contido nos concentrados de plaquetas deve ser preferencialmente ABO compatvel com as hemcias do receptor. Se isso no for possvel, recomenda-se avaliar o volume de plasma do hemocomponente e a presena de antiA e anti-B de alto ttulo (hemolisina) na deciso de transfundir concentrado de plaquetas heterogrupo; IX - as hemcias presentes nos concentrados de granulcitos devem ser ABO compatveis com o plasma do receptor; X - para as transfuses de concentrados de granulcitos colhidos em doadores estimulados pelo G-CSF, deve ser feita uma prova de compatibilidade maior com o soro do receptor e as hemcias do doador antes de se iniciar a administrao do G-SCF ao doador. Caso a prova de compatibilidade resulte incompatvel, a doao no deve ser efetuada; e XI - o mdico do servio de hemoterapia pode suspender ou modificar uma transfuso, quando consider-la desnecessria, registrando de maneira clara a alterao e os motivos desta deciso. Art.118. Na amostra pr-transfusional inicial para transfuso em neonatos e crianas com at 4 meses de vida devem ser observados os seguintes critrios: I - deve ser realizada a tipagem ABO, porm a tipagem reversa no deve ser feita; II - o antgeno RhD deve ser determinado colocando-se as hemcias com antissoro anti-RhD (Anti-D), em paralelo, deve ser sempre efetuado um controle da tipagem RhD, utilizandose para isto soro-controle compatvel com o antissoro utilizado (monoclonal ou policlonal) e do mesmo fabricante do anti-D; III - se a reao com o soro-controle RhD for positiva, decorrente da presena de alo-anticorpos maternos aderidos s hemcias do recm-nascido, a tipagem RhD considerada invlida e pode ser definida empregando-se antissoro anti-D monoclonal IgM; IV - se as hemcias selecionadas para transfuso no forem do grupo O, deve ser investigada, no soro ou plasma do neonato e das crianas at 4 meses de vida, a presena de anti-A ou anti-B, com mtodos que incluam uma fase de antiglobulina. Este teste no precisa ser realizado se houver disponibilidade de uma amostra do sangue da me para tipagem ABO e, se a tipagem ABO da me for a mesma do recm-nascido; V - se ocorrer deteco da presena de anti-A ou anti-B, deve ser transfundido concentrado de hemcias O at que o anticorpo deixe de ser demonstrvel no soro do neonato ou das crianas at 4 meses de vida; VI - na amostra pr-transfusional inicial, deve ser realizada a pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares. Para tal fim, deve ser empregado preferencialmente o soro da me ou eluato do recm- nascido; VII - se a pesquisa de anticorpos irregulares for negativa, no ser necessrio compatibilizar as hemcias para a primeira

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transfuso nem para as transfuses subsequentes dentro do perodo neonatal, desde que as hemcias sejam do grupo O; VIII - se a pesquisa de anticorpos irregulares demonstrar a presena de anticorpos clinicamente significativos, a transfuso deve ser feita com unidades que no contenham os antgenos correspondentes. Estas unidades devem ser compatibilizadas com soro do neonato ou com soro da sua me; IX - os neonatos no devero ser transfundidos com sangue total, plasma ou outros componentes sanguneos que contenham anticorpos irregulares clinicamente significativos; e X - a transfuso de componentes celulares em recmnascidos com menos de 1.200 g de peso deve ser feita com produtos desleucocitados ou no reagentes para CMV. Art. 119. Para exsanguneo transfuso deve ser observado os seguintes critrios: I - para a seleo do hemocomponente: a) em recm-nascidos deve ser utilizado sangue total colhido h menos de 5 dias; b) caso no haja disponibilidade de sangue recente, pode ser utilizado sangue colhido a mais de 5 dias, sendo, para isto, necessria uma autorizao escrita do mdico assistente e do mdico do servio de hemoterapia; II - obrigatrio o uso de plasma compatvel com as hemcias do paciente; III - os casos de incompatibilidade pelo sistema Rh ou por outros sistemas, as hemcias devem ser compatveis com o soro da me e serem desprovidas do(s) antgeno(s) contra o(s) qual (is) a me est imunizada; IV - para os exames imuno-hematolgicos em recmnascidos devem ser observados que em todo recm- nascido filho de me RhD-negativo, deve ser realizada, rotineiramente, a tipagem ABO e RhD, a pesquisa de D fraco e o teste direto da antiglobulina humana; V - para transfuso intrauterina: a) devem ser usados concentrados de hemcias do grupo O, e que sejam compatveis com os anticorpos maternos; e b) devem ser utilizados componentes desleucocitados (ou anti-CMV no reagente) e irradiados. Seo XI Da Liberao de Sangue para Transfuso Art. 120. Deve estar afixado a toda bolsa de hemocomponente a ser transfundido um carto de transfuso (rtulo ou etiqueta) que indique: I - nome completo; II - instituio da assistncia sade / enfermaria / leito; III - registro e a tipagem ABO e RhD do receptor; IV - nmero de identificao da bolsa de hemocomponente e sua tipagem ABO e RhD; V - a concluso do teste de compatibilidade maior; VI - a data do envio do hemocomponente para a transfuso; e VII - nome do responsvel pela realizao dos testes pr-transfusionais e pela liberao do hemocomponente. Art. 121. Devem ser conservadas a 4 2 C, durante pelo menos 3 dias aps a transfuso, uma amostra do concentrado de hemcias (segmento do tubo coletor) e uma amostra de soro ou plasma do receptor (reteno de amostras de sangue e hemocomponentes). Art. 122. O hemocomponente a transfundir dever ser inspecionado, observando o aspecto do hemocomponente, bem como seu carto de transfuso, que devem ser avaliados antes da liberao para a transfuso. Nesta inspeo devem ser

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verificadas a colorao, a integridade do sistema, a presena de hemlise ou de cogulos e a data de validade. Pargrafo nico. Se houver anormalidades inspeo, ou se o carto de transfuso no contiver as informaes necessrias, o hemocomponente no deve ser liberado. Art. 123. O carto de transfuso do hemocomponente deve conter instrues ao transfusionista como: I - identificar adequadamente o receptor; II - transfundir somente mediante prescrio mdica; III - conferir os resultados dos exames que aparecem no rtulo da bolsa; IV - utilizar equipo de infuso especfico para transfuso; V - no adicionar e nem infundir conjuntamente a medicamentos ou solues no isotnicas; e VI - verificar e informar o servio de hemoterapia sobre qualquer efeito adverso imediato. Art. 124. Em relao reintegrao ao estoque de componentes devolvidos, os componentes liberados para transfuso, mas no utilizados, podem ser reintegrados ao estoque se as condies de transporte e armazenamento forem conhecidas e adequadas, devendo os mesmos ser submetidos inspeo visual antes da reintegrao. 1 No caso de devoluo de uma unidade expedida, que eventualmente tiver sido violada, esta no poder ser reintegrada ao estoque. 2 O profissional do servio de hemoterapia que receber a devoluo de uma bolsa de hemocomponente no utilizada deve inspecion-la, retirar a identificao do receptor e registrar a devoluo. 3 So condies indispensveis para que o hemocomponente possa ser reintegrado ao estoque: I - o sistema de acondicionamento no estar aberto; II - o componente ter sido mantido em temperatura apropriada durante todo o tempo de permanncia fora do servio de hemoterapia; III - a trajetria da bolsa deve estar devidamente documentada; IV - deve existir um segmento ou tubo conectado bolsa de concentrado de hemcias de tamanho suficiente para permitir a realizao de outros testes de compatibilidade; e V - os requisitos que regem a liberao de toda unidade de sangue devem ser novamente cumpridos. Seo XII Do Ato Transfusional Art. 125. A transfuso deve ser prescrita por mdico, bem como deve ser registrada no pronturio do paciente. Pargrafo nico. obrigatrio que fique registrado no pronturio os nmeros e a origem dos hemocomponentes transfundidos, bem como a data em que a transfuso foi realizada. Art. 126. As transfuses devem ser realizadas por mdico ou profissional de sade habilitado, qualificado e conhecedor dessas normas, e s podem ser realizadas sob a superviso mdica, isto , em local em que haja, pelo menos, um mdico presente que possa intervir em casos de reaes ou complicaes. 1 O paciente deve ter os seus sinais vitais (temperatura, presso arterial e pulso) verificados e registrados, no mnimo, imediatamente antes do incio e aps o trmino da transfuso. 2 Os primeiros dez minutos de transfuso devem ser acompanhados pelo mdico ou profissional de sade qualificado para tal, que deve permanecer ao lado do paciente durante este intervalo de tempo. 3 Durante o transcurso do ato transfusional o paciente

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deve ser periodicamente monitorado para possibilitar a deteco precoce de eventuais reaes adversas. 4 Se houver alguma reao adversa o mdico deve ser comunicado imediatamente. Art. 127. O receptor dever ser identificado imediatamente antes da transfuso, perguntando-lhe (ou a seu acompanhante) o seu nome completo. 1 A identificao do receptor que consta da bolsa deve ser conferida com a identificao do paciente, e havendo qualquer discrepncia, a transfuso deve ser suspensa at que o problema seja esclarecido. 2 Em situaes em que o paciente no esteja consciente e orientado deve haver mecanismos que garantam a identificao deste tais como, pulseiras ou braceletes, de modo a minimizar as chances de erros de identificao. Art. 128. Para o ato transfusional devem ser verificadas e acompanhadas as seguintes condies gerais: I - antes do incio da transfuso, os componentes eritrocitrios no devem permanecer temperatura ambiente por mais de 30 minutos. Se este tempo for atingido, o componente deve ser recolocado, imediatamente, em temperatura adequada de armazenamento. Caso isso no seja feito, o componente deve ser descartado; II - as unidades de plasma devem ser transfundidas o mais brevemente possvel aps seu descongelamento, no devendo exceder 24 horas se armazenadas a 4 2C; III - os componentes plaquetrios devem ser mantidos em agitao contnua, devendo ser transfundidos, no mximo, at 24 horas depois de sarem do agitador contnuo de plaquetas, preconizando-se a agitao antes do uso; IV - todas as transfuses de hemocomponentes devem ser administradas por meio de equipes livres de pirgenos e descartveis, que incluam um filtro capaz de reter cogulos e agregados, alternativamente, podendo ser utilizado o filtro de leuccitos, sendo que quando se utilizam filtros para desleucocitao beira do leito, no se faz necessrio o uso de filtros-padro; V - os hemocomponentes devem ser infundidos em, no mximo, 4 horas, quando esse perodo for ultrapassado, a transfuso deve ser interrompida e as bolsas descartadas; VI - se houver indicao para aquecimento do sangue antes da transfuso, isto deve ser feito de forma controlada, em aquecedores prprios para este fim, sendo que estes aquecedores devem ser dotados de termmetro visvel e alarme sonoro e visual; VII - deve haver um protocolo escrito, elaborado pelo servio de hemoterapia, que defina as indicaes e os procedimentos para o aquecimento de sangue; e VIII - nenhum medicamento pode ser adicionado bolsa do hemocomponente, e nem ser infundido em paralelo (na mesma linha venosa), exceo da soluo de cloreto de sdio a 0,9%, em casos excepcionais. Art. 129. Para o ato transfusional devem ser verificadas e acompanhadas as seguintes condies especiais: I - o plasma fresco congelado e o plasma isento de crioprecipitado devem ser descongelados temperatura de 37C em dispositivo devidamente validado. Durante o descongelamento em banho-maria a bolsa deve ser protegida por um invlucro plstico, para evitar contaminao. As unidades de plasma devem ser transfundidas o mais brevemente possvel aps seu descongelamento, no devendo exceder 24 horas se armazenadas a 4 2C. proibido o re-congelamento; II - o crioprecipitado deve ser descongelado temperatura de 37 C com os mesmos cuidados descritos no inciso anterior.

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Uma vez completado o descongelamento, o hemocomponente deve ser transfundido o mais breve possvel. Na impossibilidade de transfuso imediata, as unidades de crioprecipitado devem ser mantidas temperatura de 22 2C por no mximo 6 horas. proibido o re-congelamento; III - nas transfuses de concentrados de plaquetas obtidos de sangue total em receptores RhD negativo do sexo feminino e com menos de 45 anos de idade: a) transfundir preferencialmente concentrados de plaquetas RhD negativo; b) se as plaquetas transfundidas forem RhD positivo, deve ser realizada uma pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares pr-transfusional na receptora; c) se esta no possuir anti-RhD, recomenda-se a administrao de imunoglobulina anti-RhD por via parenteral, at 72 horas aps a transfuso; d) nas transfuses subsequentes nas mesmas condies, deve ser repetida a pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares e se no for detectado o anticorpo antiRhD, recomenda-se repetir a dose de imunoglobulina anti-RhD; e IV - os concentrados de granulcitos devem ser transfundidos utilizando equipos livres de pirgenos e descartveis, que incluam um filtro capaz de reter cogulos e agregados. A transfuso de concentrados de granulcitos deve ser objeto de protocolo elaborado pelo servio de hemoterapia que contemple tanto as unidades como o procedimento de mobilizao e coleta. Art. 130. As transfuses em pacientes ambulatoriais devem ser realizadas em local apropriado, destinado a tal fim. Pargrafo nico. Devem ser cumpridas as mesmas normas que regem as transfuses em pacientes internados. Art. 131. Em casos especiais, a transfuso poder ser realizada em domiclio. Para isto, obrigatria a presena de um mdico durante todo o transcurso do ato transfusional. Pargrafo nico. O mdico que acompanha o ato transfusional em domiclio o responsvel pela garantia do cumprimento de todas as normas de medicina transfusional e deve dispor de medicamentos, materiais e equipamentos para poder atender eventuais situaes de emergncia derivadas do ato transfusional sob sua responsabilidade. Seo XIII Das Complicaes Transfusionais Art. 132. A instituio de assistncia sade que realiza transfuso deve ter um sistema para a deteco, notificao e avaliao das complicaes transfusionais. 1 Na suspeita de reao transfusional o paciente deve receber atendimento imediato e o mdico assistente e o servio de hemoterapia que preparou a transfuso devem ser comunicados. 2 A instituio de assistncia sade dever manter os registros no pronturio do paciente referentes investigao e conduta adotadas nas reaes transfusionais. Art. 133. As complicaes imediatas devem ser avaliadas e acompanhadas. 1 Consideram-se reaes transfusionais imediatas aquelas que ocorrem at 24 horas depois de iniciada a transfuso. 2 Medidas especiais devero ser adotadas em caso de complicaes transfusionais imediatas, como: I - interromper a transfuso, sendo que em caso de reaes alrgicas leves (urticria) a transfuso do hemocomponente no precisa ser suspensa; II - manter o acesso venoso;

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III - examinar os rtulos das bolsas e todos os registros atinentes para verificar se houve erro na identificao do paciente ou das bolsas transfundidas; e IV - comunicar ao mdico assistente e/ou mdico do servio de hemoterapia. Art. 134. No caso de suspeita de reao hemoltica, necessrio coletar novas amostras de sangue do receptor. Estas amostras, apropriadamente rotuladas, e a bolsa do hemocomponente em questo, mesmo vazia devem ser rapidamente remetidas ao servio de hemoterapia. Os testes pr-transfusionais devem ser repetidos com as amostras pr e ps-reao transfusional. 1 Na amostra ps-reao transfusional, devem ser realizados, no mnimo os seguintes testes: I - inspeo visual do soro ou plasma para deteco de hemlise; II - tipagem ABO e RhD; III - teste direto da antiglobulina (TDA); IV - prova de compatibilidade maior com o resduo de hemcias da bolsa; e V - pesquisa de anticorpos anti-eritrocitrios irregulares, utilizando tcnicas que aumentem a sensibilidade do mtodo. 2 Os resultados dos testes realizados com amostra ps-reao transfusional devem ser confrontados com os obtidos com a amostra pr-transfuso. Art. 135. No caso de suspeita de reao transfusional por contaminao microbiana do hemocomponente, necessria cultura microbiolgica da bolsa e do paciente. Art. 136. Em caso de febre relacionada transfuso com elevao da temperatura corporal acima de 1C, desde que a temperatura corprea final seja superior a 37C, a transfuso dever ser interrompida imediatamente, e o hemocomponente no pode mais ser reinfundido no paciente. Art. 137. As complicaes tardias devem ser avaliadas e acompanhadas. 1 Todos os casos em que haja suspeita de transmisso de infeco por transfuso devem ser avaliados. 2 Novo estudo dos doadores dos hemocomponentes suspeitos dever ser realizado incluindo a convocao e a repetio dos testes para infeces transmissveis de todos os doadores envolvidos. 3 Depois da investigao do caso, os seguintes procedimentos devem ser realizados: I - comunicar ao mdico do paciente a eventual soroconverso de um ou mais doadores envolvidos no caso; II - aps identificar o doador, encaminh-lo para tratamento especializado e exclu-lo do arquivo de doadores do servio de hemoterapia; III - registrar as medidas efetuadas para o diagnstico, notificao e encaminhamento; e IV - notificar a ocorrncia autoridade sanitria competente. Seo XIV Do Sangue Autlogo Art. 138. O procedimento de doao autloga properatria depender da solicitao do mdico assistente e requer a aprovao do mdico hemoterapeuta. Art. 139. A unidade transfusional a ser utilizada deve ser rotulada com os dizeres Doao Autloga, e ser segregada e utilizada apenas para transfuso autloga. Art. 140. No permitida a migrao de bolsas de hemocomponentes autlogos para uso alognico. Art. 141. As doaes autlogas devem ser submetidas aos mesmos testes imuno-hematolgicos e sorolgicos realizados nas doaes alognicas.

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Art. 142. Os pacientes que possuam testes sorolgicos reagentes para qualquer das infeces testadas podero ser aceitos nos programas de autotransfuso. Pargrafo nico. No caso tratado no caput, ser necessria a identificao com etiqueta especial, indicando a situao sorolgica da bolsa, e deve haver concordncia explcita, por escrito, do mdico assistente do paciente e do mdico do servio de hemoterapia. Art. 143. O servio de hemoterapia deve definir os critrios para aceitao e rejeio de doadores autlogos, sendo contraindicaes absolutas: I - a insuficincia cardaca descompensada; II - estenose artica grave; III - angina pectoris instvel; IV - infarto do miocrdio nos ltimos 6 meses; V - acidente vascular cerebral isqumico nos ltimos 6 meses; VI - alto grau de obstruo da artria coronria esquerda; VII - cardiopatia ciantica; e VIII - presena de infeco ativa ou tratamento antimicrobiano. 1 As demais contraindicaes devem ser avaliadas caso a caso, de acordo com o protocolo do servio de hemoterapia. 2 O volume de sangue a ser coletado deve respeitar o estabelecido no 14 do art. 33 deste Regulamento. 3 No h limites de idade para as doaes autlogas. 4 A concentrao de hemoglobina ou hematcrito do doador-paciente no deve ser inferior a 11g/dL e 33%, respectivamente. 5 A freqncia das doaes autlogas deve ser determinada pelo mdico hemoterapeuta. No deve ser colhido sangue do doador-paciente dentro das 72 horas anteriores cirurgia, sendo que o intervalo entre cada doao autloga no deve ser a inferior a 7 dias, a no ser em situaes excepcionais, devidamente justificadas por um mdico do servio de hemoterapia. Art. 144. Devem ser realizados exames nas unidades coletadas, a fim de determinar o grupo ABO e RhD como especificado nos 1 e 2 do art. 63 deste Regulamento, respectivamente. 1 No sangue autlogo, obtido de um doador-paciente, deve ser realizada a deteco de anticorpos irregulares, como especificado no 4 do art. 63 e os testes para infeces transmissveis, como especificado nos art. 66 e 67 deste Regulamento. 2 O doador-paciente e o seu mdico devem ser notificados sobre qualquer anormalidade nos exames realizados. Art. 145. Alm do estabelecido na Seo VII - Da Rotulagem do Sangue do Doador do Captulo I, o rtulo da unidade autloga dever conter, pelo menos, as seguintes informaes: I - nome completo do doador-paciente; II - nome da unidade de assistncia sade de origem e nmero de registro do doador-paciente no servio de hemoterapia; e III - legenda Doao Autloga, conforme mencionado no art. 139 deste Regulamento. Art. 146. Antes da transfuso dos componentes autlogos no doador-paciente, devem ser realizadas as determinaes estabelecidas no art. 114 deste Regulamento. Pargrafo nico. A realizao do teste de compatibilidade, segundo se especfica no inciso I do 4 do art. 114, opcional.

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Art. 147. O sangue pode ser coletado do paciente imediatamente antes da cirurgia, hemodiluio normovolmica ou recuperado do campo cirrgico ou de um circuito extracorpreo, recuperao intra-operatria. Art. 148. As unidades de sangue obtidas no pr-operatrio imediato, por hemodiluio normovolmica, devem permanecer na sala de cirurgia em que o paciente est sendo operado durante todo o transcorrer do ato cirrgico. 1 Podem ser utilizadas no doador-paciente at 24 horas depois da coleta, sempre que forem colocadas a 4 2C, ou por at 8 horas, se as bolsas forem mantidas temperatura entre 20 e 24C. 2 A transfuso das bolsas autlogas depois que o doador-paciente deixou a sala de cirurgia pode ser feita se houver protocolo escrito, definindo como sero feitos a identificao e o armazenamento destas bolsas. 3 O procedimento de hemodiluio pr-operatria pode ser realizado mesmo em unidades de assistncia sade que no disponham de servio de hemoterapia. Art. 149. A recuperao intraoperatria de sangue deve ser feita por meio de mquinas especialmente destinadas a este fim. 1 No permitida a recuperao intra-operatria quando existem riscos de veicular ou disseminar agentes infecciosos e/ou clulas neoplsicas. 2 O sangue recuperado no intraoperatrio no dever ser transfundido em outros pacientes. 3 O sangue recuperado no intraoperatrio deve ser transfundido em at 4 horas aps a coleta. Art. 150. O servio de hemoterapia dever manter protocolo escrito acerca dos procedimentos relativos doao autloga, incluindo a seleo de anticoagulantes e solues usadas no processamento, os aspectos ligados identificao das bolsas e sua preservao, bem como ao aspectos concernentes s reaes adversas. Art.151. No servio de hemoterapia dever haver um mdico que seja responsvel pelo programa de transfuso autloga pr-operatria e de recuperao intraoperatria. Art. 152. O doador-paciente ou seu responsvel dever assinar termo de consentimento previamente a realizao dos procedimentos de coleta autloga. Seo XV Dos Registros Art. 153. O servio de hemoterapia deve ter um sistema de registro apropriado que permita a rastreabilidade da unidade de sangue ou componente, desde a sua obteno at o seu destino final, incluindo-se os resultados dos exames de laboratrio referentes a este produto. Pargrafo nico. Os registros desta Seo devem permitir a rastreabilidade. Art. 154. Os registros referentes doao e transfuso devem ser armazenados por, pelo menos, 20 anos. Pargrafo nico. Deve-se garantir a inviolabilidade dos registros. Quando os registros forem em arquivos informatizados devem ser feitas cpias de segurana que devero ser arquivadas em locais distintos. Art. 155. Os registros referentes doao e transfuso devem ser preferencialmente informatizados. Art. 156. Todos os registros do servio de hemoterapia so absolutamente confidenciais. Art. 157. O servio de hemoterapia, quando solicitado, fica obrigado a informar dados de seus registros s autoridades sanitrias e estas devem garantir a confidencialidade destas informaes, conforme a legislao vigente.

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Art. 158. Os registros relativos doao devem conter: I - identificao da doao, numrica ou alfanumrica, que permita a rastreabilidade do doador e da doao; II - dados pessoais (documento de identidade) do doador que permita sua correta identificao; III - reao adversa durante a coleta se houver ocorrido; IV - peso, pulso, presso arterial, temperatura e valor de hemoglobina ou hematcrito; V - documento assinado pelo doador a cada doao, declarando a veracidade das informaes prestadas na triagem clnica e autorizando a utilizao do sangue de acordo com o art.29 deste Regulamento; e VI - razes pelas quais a doao foi recusada. Art. 159. Os registros de produo dos hemocomponentes devem conter os seguintes dados: I - data da coleta; II - nmero ou alfa-nmero de identificao da unidade coletada; III - volume de sangue coletado; IV - tipagem ABO e RhD do doador; V - resultado de fenotipagem eritrocitria, se realizada; VI - resultado dos testes para infeces transmissveis pelo sangue (art. 66 a 67 )deste Regulamento) e outros porventura realizados; VII - pesquisa de hemoglobina S; e VIII - destino do sangue coletado e dos componentes produzidos. Art. 160. Os registros de distribuio dos hemocomponentes liberados devem conter os seguintes dados: I - data; II - nmero ou alfanmero de identificao da unidade de hemocomponente; III - especificao da unidade de hemocomponente distribuda; IV - volume da unidade de hemocomponente distribuda; V - tipagem ABO e RhD; VI - concluso dos testes para infeces transmissveis pelo sangue; e VII - identificao do local de destino. Art. 161. O registro dos hemocomponentes liberados para transfuso deve conter os seguintes dados: I - data de entrada; II - nmero ou alfanmero de identificao do hemocomponente; III - especificao da unidade de hemocomponente; IV - volume da unidade de hemocomponente; V - tipagem ABO e RhD; VI - data de validade da unidade de hemocomponente; VII - data da transfuso; VIII - nome completo do receptor; IX - nmero de registro e localizao do receptor; X tipagem ABO e RhD do receptor; XI - resultado da pesquisa de anticorpos antieritrocitrios; e XII - resultado das provas de compatibilidade. 1 As unidades de hemocomponentes que no forem utilizadas para transfuses devem ter seu destino final registrado, incluindo o motivo deste. 2 Outros testes laboratoriais que forem necessrios devem ser devidamente registrados. Art. 162. No pronturio mdico do paciente os nmeros das unidades transfundidas devem ser registrados e as complicaes imediatas associadas a transfuses. CAPTULO II

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DA GARANTIA DA QUALIDADE Seo I Dos Princpios Gerais do Sistema da Qualidade Art. 163. O servio de hemoterapia deve possuir manuais de procedimentos operacionais que cubram as atividades do ciclo do sangue desde a captao, registro, triagem clnica, coleta, triagem laboratorial, processamento, armazenamento, distribuio, transporte, transfuso, controle de qualidade dos hemocomponentes, dos insumos crticos e dos processos e descarte de resduos. Art. 164. Os procedimentos operacionais de cada atividade citada no art. 163 devem estar disponveis ao pessoal envolvido na atividade. Pargrafo nico. O servio de hemoterapia dever anualmente avaliar os procedimentos operacionais que se refere o caput quanto necessidade de reviso ou descrio dos processos que sero atualizados, se necessrio, o que deve ser adequadamente registrada. Art. 165. O servio de hemoterapia deve ter formalmente determinadas as atribuies e responsabilidades tcnicas e administrativas por processos e/ou reas. Pargrafo nico. O servio de hemoterapia deve definir e divulgar a misso e a poltica da qualidade com preocupao na satisfao dos requisitos dos usurios. Art. 166. O servio de hemoterapia deve dispor de polticas e aes que assegurem a qualidade dos produtos e servios garantindo que os procedimentos e processos ocorram sob condies controladas, dentre estas aes incluem-se: I mtodos e ferramentas de melhoria contnua; II processos de proposio de aes preventivas e corretivas; e III tratamento das reclamaes e sugestes dos usurios. Pargrafo nico. Deve-se acompanhar o desempenho dos processos pelo uso de indicadores e definio de metas. Art. 167. O servio de hemoterapia dever criar processo para identificao, investigao e anlise dos desvios, com proposio de aes corretivas e verificao da eficcia das aes. Art. 168. O servio de hemoterapia deve conter o nmero adequado de profissionais qualificados para a realizao das atividades, bem como pr-requisitos para a realizao das funes e tarefas devem estar formalmente documentados. 1 O servio de hemoterapia deve contar com programa de treinamento e capacitao de pessoal, constitudo de treinamento inicial e continuado relacionado com as tarefas especficas que so realizadas pelo profissional, e noes sobre medicina transfusional, boas prticas de laboratrio e biossegurana. 2 Os treinamentos devem ser documentados e devese realizar procedimento de avaliao de eficcia dos mesmos, quando considerado relevante pelo servio de hemoterapia. 3 Implantar indicadores relacionados com as atividades de treinamento e estes devem ser acompanhados continuamente pela direo do servio de hemoterapia. Art. 169. O servio de hemoterapia deve identificar os equipamentos que so crticos para suas atividades e criar programa baseado em polticas, definio de processos e procedimentos que garanta a adequao destes s atividades relacionadas. 1 O servio de hemoterapia dever ter processo de qualificao dos equipamentos baseado em definio de requisitos exigidos, adequao s atividades a que se destina,

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compatibilizao com a infraestrutura disponvel, suporte tcnico do fornecedor e validao do equipamento. 2 Os equipamentos utilizados para coleta, processamento, testes laboratoriais, armazenamento e transfuso do sangue devem ser objeto de programas de controle, que inclui a validao inicial, a calibrao peridica, as manutenes preventiva e corretiva. 3 O servio de hemoterapia dever observar os seguintes itens para eleio e qualificao de equipamentos para suas atividades: I - seleo do equipamento: a) especificao do equipamento; b) compatibilizao com infraestrutura do servio de hemoterapia; c) instalao; II - qualificao dos equipamentos: em que os equipamentos devem ser qualificados para o uso pretendido, incluindo verificao dos registros pertinentes e do risco para doadores, operadores ou comunidade; e III - uso do equipamento: validao dos equipamentos nas condies de utilizao na rotina de trabalho. Art. 170. Todos os equipamentos crticos devem possuir uma identificao nica que permita a completa rastreabilidade destes nos processos e procedimentos envolvidos. Art. 171. Os equipamentos devem ser validados anteriormente a utilizao ou implementao na rotina do servio de hemoterapia e operados de acordo com as normas especificadas pelo fabricante. Art. 172. A calibrao e a manuteno preventiva dos equipamentos devem ser efetuadas em intervalos prdeterminados, utilizando mtodos definidos e adequados e critrios de aceitao. Os parmetros de calibrao e de manuteno variam com as caractersticas de cada equipamento, conforme especificao tcnica do fabricante. 1 Todas estas operaes devem ser registradas no momento em que so feitas. 2 Havendo irregularidades devem ser aplicadas as medidas corretivas envolvendo o prprio equipamento e/ou os produtos relacionados com ele. Art. 173. As noconformidades observadas durante a validao, a calibrao e a manuteno preventiva dos equipamentos devem ser adequadamente documentadas, assim como as correes efetuadas, registrando os defeitos apresentados pelo equipamento, com a respectiva data do reparo. Art. 174. A investigao e seguimento das falhas dos equipamentos devem incluir: I - avaliao dos produtos ou servios fornecidos envolvidos com o equipamento em questo; II - garantia da segregao do equipamento; III investigao do evento; IV - aes para requalificao do equipamento; e V - notificao do evento ao fabricante e s autoridades sanitrias, quando indicado. Art. 175. O servio de hemoterapia deve contar com programa de manuteno preventiva e calibrao de equipamentos, que contemple, entre outras coisas, os requisitos mnimos de manuteno preventiva e calibrao peridica, conforme a freqncia de ocorrncias, do tempo de uso do equipamento ou do padro de desempenho em avaliaes anteriores. 1 Equipamentos no contemplados em orientaes tcnicas propostas pelo Ministrio da Sade devero ter seu programa definido pelo responsvel tcnico do servio de

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hemoterapia utilizando informaes do fabricante. 2 Manutenes corretivas que impactem nos parmetros crticos dos equipamentos devem desencadear nova calibrao. Art. 176. O servio de hemoterapia deve contar com cmaras de conservao (cadeia do frio) especficas para componentes sanguneos, exceto nas situaes previstas no art. 88 deste Regulamento. 1 Estes equipamentos devem ser equipados com sistema de alarme sonoro e visual. 2 Os alarmes devem ser periodicamente testados (no mnimo a cada 3 meses), e deve haver um procedimento escrito, definindo a conduta a ser tomada em relao ao armazenamento dos componentes, se houver falta de energia ou defeito nos equipamentos de estocagem. 3 Devero ser considerados os seguintes aspectos em relao a tais equipamentos: I - as cmaras de conservao em que se armazenam os hemocomponentes devem ser qualificadas para esta finalidade; II - as cmaras de conservao para concentrado de hemcias devem ter um sistema de ventilao para circulao de ar e temperatura uniformemente distribuda em todos os compartimentos; e III - deve haver descrio disponvel das medidas a serem tomadas, em caso de noconformidades na temperatura de armazenamento. Portanto, deve existir um plano de contingncia formal para estas situaes, garantindo a adequada preservao dos componentes armazenados. Art. 177. Os banhos termostatizados (banhos-maria) ou incubadoras devem possuir um termmetro de uso exclusivo. Pargrafo nico. A temperatura deve ser registrada a cada 24 horas e conferida imediatamente antes do uso do equipamento. Art. 178. A direo do servio de hemoterapia deve implantar processos de auditorias internas com o objetivo de verificar o cumprimento dos requisitos pr-definidos. Pargrafo nico. Os resultados devem ser registrados e revisados pela direo do servio de hemoterapia e pela rea auditada com proposio de aes corretivas e preventivas. Art. 179. O servio de hemoterapia deve manter um sistema de controle e validao de produtos e servios crticos, o que inclui a inspeo dos produtos quando do recebimento e da sua utilizao e a monitorao dos resultados obtidos com o insumo (gesto de fornecedores e insumos). 1 A lista de materiais e servios crticos deve ser definida pelo responsvel tcnico do servio de hemoterapia. 2 Os conjuntos diagnsticos de sorologia e de imunohematologia, filtros de desleucocitao, conjuntos para afrese, bolsas para coleta e conservao de componentes, equipo de transfuso, bolsas, entre outros devem ser includos obrigatoriamente nesta lista. 3 O servio de hemoterapia deve criar um sistema que permita a rastreabilidade de lote e validade de todos os insumos considerados crticos. 4 O servio de hemoterapia dever implantar programa de qualificao de fornecedores e de produtos e servios crticos e acompanhamento do desempenho destes durante a utilizao. 5 O servio de hemoterapia deve criar condies adequadas para armazenamentos dos insumos respeitando orientaes dos fabricantes.O manuseio dos produtos deve evitar inverses (trocas), danos, deteriorao ou outros efeitos adversos.

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6 Antes da inspeo inicial, os insumos crticos recm recebidos, devem permanecer identificados, aguardando a liberao para uso. 7 O armazenamento deve ser de maneira a facilitar a rotatividade dos estoques, assim como suas condies devero ser avaliadas periodicamente e a liberao para uso deve considerar os prazos de validade dos produtos evitando perda. Seo II Da Infraestrutura Art. 180. reas e equipamentos devem ser distribudos, construdos ou adaptados para facilitar as atividades realizadas no servio de hemoterapia. Pargrafo nico. A disposio dos equipamentos e o fluxo de trabalho devem ter como objetivo a minimizao de erros. No processo de gesto de infraestrutura deve ser considerada a legislao especifica vigente. Art. 181. O servio de hemoterapia deve contar com programa de manuteno preventiva para equipamentos e instalaes relacionados com infraestrutura como grupo gerador de emergncia, quadro de distribuio de energia, sistema de proteo contra descarga atmosfrica (SPDA) e aterramento, sistema de ar condicionado, caixas de gua, etc., se estes estiverem presentes no servio de hemoterapia. Art. 182. O servio de hemoterapia dever ter programa de manuteno preventiva para sistemas de proteo e combate a incndios e equipamentos de proteo coletiva (EPC). Seo III Da Biossegurana Art. 183. O servio de hemoterapia deve manter procedimentos escritos a respeito das normas de biossegurana a serem seguidas por todos os funcionrios. Pargrafo nico. Deve haver capacitao e educao continuada de toda a equipe acerca dos procedimentos de biossegurana. Art. 184 O servio de hemoterapia deve disponibilizar os equipamentos de proteo individual (EPI) e coletiva (EPC) necessrios para a segurana dos seus funcionrios. Pargrafo nico. As reas e procedimentos desenvolvidos devero ser mapeados para identificao dos riscos presentes e os EPI e EPC necessrios. Art. 185. reas, equipamentos e superfcies de trabalho com risco de contaminao por sangue ou outros elementos requerem limpeza diria e desinfeco. 1 Respingos visveis devem ser limpos imediatamente. 2 Tais procedimentos devem estar descritos em procedimentos operacionais especficos. Art. 186. Os profissionais envolvidos com processos de risco devem trajar roupas e sapatos que assegurem a sua proteo. Seo IV Do Descarte de Resduos Art. 187. O descarte de sangue total, componentes e resduos de laboratrio deve estar de acordo com o Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS), e deve respeitar as demais normas tcnico- sanitria pertinentes editadas pela ANVISA e outros rgos reguladores. Art. 188. O servio de hemoterapia deve indicar profissional de nvel superior de seu quadro , que possa ser responsvel pela elaborao e implantao do PGRSS da instituio. Art. 189. O servio de hemoterapia dever implantar programa de capacitao e educao continuada envolvendo

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todos os profissionais inclusive os funcionrios de empresas contratadas (terceirizadas) no manuseio de resduos de servios de sade (RSS). Art. 190. Se o servio de hemoterapia optar pelo tratamento interno, este deve ser realizado em equipamento e procedimento validados. Pargrafo nico. Dever ser assegurado que a empresa contratada para transporte, tratamento e destinao final esteja licenciada pelos rgos ambientais. Seo V Do Transporte Art. 191. O envio de hemocomponentes, para uso teraputico, para outra instituio de assistncia sade deve obedecer s normas de biossegurana, de vigilncia sanitria e s exigncias tcnicas relacionadas sua conservao. A orientao tcnica quanto s condies de transporte deve ser dada pelo servio de hemoterapia fornecedor e ser formalizada no contrato, convnio ou termo de compromisso. Art. 192. O envio de bolsas de hemocomponentes, para finalidades no teraputicas, como matria-prima para a utilizao em pesquisa, produo de reagentes ou painis de controle de qualidade, o servio de hemoterapia deve informar a autoridade de vigilncia sanitria competente. Art. 193. O envio de plasma fresco congelado e plasma nofresco para indstria de hemoderivados dever ser definido e autorizado pelo Ministrio da Sade, quando houver destino vivel para uso em interesse nacional para produo de medicamentos hemoderivados e ou medicamentos estratgicos. Pargrafo nico. As especificaes tcnicas do plasma, armazenamento e transporte sero normatizadas pela ANVISA, sem prejuzo das definies deste Regulamento. Art. 194. O envio de hemocomponentes deve ser acompanhado por documento que contenha os seguintes dados: I - nome, endereo, e telefone de contato do servio de hemoterapia remetente; II - nome, endereo, e telefone de contato do servio de hemoterapia de destino do hemocomponente; III - relao dos hemocomponentes enviados, com os seus respectivos nmeros de identificao; IV - condies de conservao; V - data e hora da retirada; e VI - identificao de quem est transportando os hemocomponentes. Art. 195. O hemocomponente dever ser transportado em temperaturas que sejam adequadas para a manuteno das suas propriedades biolgicas. 1 Os recipientes de transporte devem ser resistentes, impedir vazamentos e possibilitar a lavagem e desinfeco regular. 2 O sangue total coletado em locais diferentes daqueles em que ser processado deve ser transportado temperatura de 1C a 10C, se no se destinar preparao de plaquetas, e temperatura de 22 2C, em caso contrrio. 3 O sangue total e os concentrados de hemcias devem ser transportados de forma a assegurar a manuteno da temperatura entre 1C e 10C. 4 Os concentrados de plaquetas e de granulcitos regularmente conservados a 22 2C devem ser transportados a temperaturas prximas das de armazenamento. recomendado que os concentrados de plaquetas sejam agitados antes do uso se a agitao no foi mantida durante o transporte.

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5 Os componentes congelados devem ser transportados de maneira que se mantenha o congelamento. Se estes estiverem descongelados devem ser transportados entre 1C e 10C. 6 Deve ser inspecionado o aspecto de cada unidade no momento do envio e no momento da recepo, devendo ser descartadas todas as que apresentem alteraes inspeo visual. Art. 196. Os hemocomponentes devem ser transportados por profissionais orientados quanto s condies de transporte e os procedimentos a serem realizados em eventuais intercorrncias. Art. 197. As condies de transporte e acondicionamento de sangue total e hemocomponentes, relativas capacidade mxima de bolsas por embalagem, quantitativo de material refrigerante, capacidade de empilhamento e sistema de monitoramento da temperatura devem ser validadas a fim de garantir a integridade do produto durante todo o percurso previsto. Pargrafo nico. Recomenda-se, no mnimo, a execuo das atividades de transporte conforme descrito no Anexo IX deste Regulamento. Seo VI Dos Contratos, Convnios e Termo de Compromisso Art. 198. O servio de hemoterapia que distribui hemocomponentes para estoque deve formalizar por escrito, com o servio de hemoterapia receptor, um contrato, convnio ou termo de compromisso. Neste documento devem constar, obrigatoriamente, os seguintes dados: I - nomes e dados jurdicos das instituies envolvidas; II - responsabilidades tcnicas e financeiras de cada uma das partes (respeitando-se todas as normas tcnicas constantes neste documento); III - responsabilidade pelo transporte adequado do sangue e seus componentes; IV - penalidades para o no cumprimento das obrigaes; e V - vigncia. CAPTULO III DISPOSIES GERAIS Art. 199. Outras situaes no contempladas neste Regulamento quanto aos Contratos, Convnios e Termo de Compromisso ficaro a critrio das partes envolvidas.

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O estudo da Semiologia e Semiotcnica, abordam contedos tericos bsicos como, registros de enfermagem, medidas de conforto e higiene do paciente e do ambiente, biossegurana, lavagem das mos e calamento de luvas, medidas de controle e preveno de infeco, comunicao teraputica, os cinco sinais vitais e medidas antropomtricas, anamnese e mtodos propeduticos, exame fsico completo detalhando cada regio do corpo humano, vias de administrao de medicamentos, a sistematizao das assistncias de enfermagem em situaes mais complexas, como distrbios de nutrio, de eliminaes fisiolgicas, solues de continuidade, venclise, dentre outras. Definies: - Semiologia - investigao e estudo dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente e que seguem o ponto de vista da Enfermagem. A Semiologia da enfermagem pode ser chamada tambm de propedutica, que o estudo dos sinais e sintomas das doenas humanas. A palavra vem do grego semeion = sinal + lgos = tratado, estudo). A semiologia muito importante para o diagnstico e posteriormente a prescrio de patologias. A semiologia, base da prtica clnica requer no apenas habilidades, mas tambm aes rpidas e precisas. A preparao para o exame fsico, a seleo de instrumentos apropriados, a realizao das avaliaes, o registro de achados e a tomada de decises tem papel fundamental em todo o processo de assistncia ao cliente. A equipe de enfermagem deve utilizar todas as informaes disponveis para identificar as necessidades especiais em um conjunto variado de clientes portadores de diversas patologias. A semiologia estuda as tcnicas (semiotcnicas) gerais que compem o exame fsico. O exame fsico, por sua vez, compe-se de partes que incluem a anamnese ou entrevista clnica, o exame fsico geral e o exame fsico especializado. O exame fsico a parte mais importante na obteno do diagnstico. Alguns autores estimaram que 70 a 80 % do diagnstico se baseiam no exame clnico bem realizado. Cumprir todas essas etapas com resolutividade, mantendo o foco nas necessidades do cliente realmente um desafio. Esses fatores, a complexidade que cerca a semiologia e muitas decises que precisam ser tomadas torna necessrio que o enfermeiro tenha domnio de diversas informaes. - Semiotcnica - um campo de estudo onde esto inseridas as mais diversas tcnicas realizada pelo enfermeiro, tcnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem . Procedimentos como: realizao de curativos, sondagens vesical e gstrica, preparo dos mais diversos tipos de cama, aspirao entre outras. A fundamentao cientfica na aplicao de cada tcnica muito importante, inclusive para noes de controle de infeces.

10- SEMIOLOGIA E SEMIOTCNICA

A Enfermagem uma profisso que desempenha o ato de observao, cuidado e aconselhamento do paciente, para recuperao ou manuteno de sua sade ou preveno da doena. O objetivo da enfermagem assistir o paciente na sua dimenso biopsicossocial em todos os nveis de cuidados, tornando-se um trabalho bastante complexo e singular (SANTOS, 2002). A Semiologia e Semiotcnica em Enfermagem, possibilita aos enfermeiros desenvolverem habilidade na execuo de procedimentos terico-prticos necessrios assistncia de enfermagem. Proporcionada uma assistncia de enfermagem de menor complexidade ao indivduo, famlia e comunidade no atendimento de suas necessidades humanas bsicas. Os conhecimentos adquiridos com a Semiologia e Semiotcnica, so fundamentais para o exerccio da profisso, posto que, quase todas as tcnicas so estudadas nestas disciplinas.

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