Terapia nutricional em cirurgias

Desnutrição
• deficiência de nutrientes que podem causar alterações na composição corporal,
funcionalidade e estado mental com prejuízo no desfecho clínico.

• principais complicações:

- pior resposta imunológica.

- atraso no processo de cicatrização.

- risco elevado de complicações cirúrgicas e infecciosas.

- maior probabilidade de desenvolvimento de lesões por pressão.

- aumento no tempo de internação.

- aumento do risco de mortalidade.

Ambiente hospitalar e desnutrição:

• prevalência – SUS/Brasil: estima-se que dos 48% dos internados, 78% vem do Norte e
Nordeste.

- 12,6% é grave e 35% moderado.

- idosos, críticos e cirúrgicos.

*pacientes críticos são os da UTI e das alas de internação mais prolongada.

Causas da desnutrição:

• privação de alimentos.

• idade avançada.

• doenças.

- fisiopatologia e tratamento.

Incidência de desnutrição em pacientes oncológicos:

• 80% desnutridos.

- pâncreas, pulmão e trato intestinal.

- Brasil (2001): 4mil pacientes - 47,6% desnutridos e 19,9% com câncer.

• anorexia + perdas anormais + alterações metabólicas.

- Eixo Hipotálamo-pituitário-cortical (dor, estresse).

- Triptofano e Serotonina (IL-1).

- Neuropeptídeo-Y, CCK, Melanocortina, Grelina, GLP.

Fatores de risco da desnutrição:

• hipermetabolismo: febre, sepse e lesões graves.

• desnutrição prévia: doenças crônicas.

• dificuldades de alimentação: vômitos, diarreia, nível de consciência e fístulas.

• obesidade: respiratório, cardíaco, dosagem de medicamentos, acesso enteral e cuidado geral

(úlceras e equipamentos).

Resposta metabólica- trauma/sepse

Estado nutricional
Avaliação do estado nutricional:
• história: alimentar e peso.

• EF: massa magra e gorda; desidratação e edema; tecidos de proliferação rápida.

• exames: proteínas viscerais; Transferrina; PCR; glicemia; Na, K, P, Cl; Cr, Ur.

• medidas corporais.

• OBS: Albumina:

- meia vida 12-21 dias.

- 14g/dia.

- 40% vascular/ 60% interstício.

- preditor confiável de mortalidade.

Triagem de risco nutricional:

- são análises dos últimos tempos.

Avaliação subjetiva global:

Avaliação bioquímica:

• hematócrito e hemoglobina: sensível e tardio.

- contagem linfócitos.

• albumina e pré-albumina séricas – preditores de risco.

*ignorar a albumina como critério de desnutrição.

Necessidades calóricas:

• Determinação do Gasto Energético (GE):

- calorimetria Indireta (CI): alto custo; treinamento e tempo execução.

- fórmulas: acurácia e regra de bolso.

• tipos de GE:

- basal: deitado em repouso, alerta, jejum 12h, sono de 8 horas, temperatura neutra.

- repouso – CI: basal + 20% (exercício leve e ação dinâmica dos nutrientes).

- diário – fórmula: associado a atividade.

- hipermetabolismo – CI: GER > GEB+30%.

• fórmulas:

- regra de bolso:

• composição das dietas: 50% carboidratos; 30% lipídios e 20% proteínas.

 Indicações da terapia nutricional
• é para gente promover uma melhora do status nutricional, pois a pessoa está com algum
déficit e daí precisamos promover uma melhora nutricional desse paciente.

• TN oral: ingesta < 60%, desnutridos ou com risco nutricional, hipermetabolismo, pré-
operatório e oncológicos (<75%).

- damos suplemento.

• TN enteral: com TN oral e ingesta < 60% por 3 dias.

- sonda.

• TN parenteral: TNE insuficiente por 5 dias ou mais, impossibilidade de usar o TGI e se não
tiver risco nutricional deve-se esperar até 7 dias – é tipo uma muleta pois não nutre ninguém.

- pré-operatório: desnutridos graves sem condições de TNO ou TNE (Grau A).

- pós-operatório: apenas em complicações com jejum >5 dias ou aumento de complicações em

10% (Grau A).

Imunomodulação
• suplemento que tem a capacidade de mudar a resposta imunológica.

• Impact tem melhor desfecho:

- não previne desnutrição.

- prevenção de estados extremos: hiperinflamação e imunodepressão.

- diminue tempo internação, infecção e necessidade de ATB.

• Glutamina: endovenosa e vidência nível A.

• Arginina: controverso.

• Ômega 3: diminui tempo UTI e VM.

• recomenda-se sua utilização de 5 a 7 dias antes do procedimento.

Nutrição entenral
• uso precoce:

- redução da morbidade infecciosa.

- redução mortalidade.

- menor tempo de internação.

• complicações:

- mecânica.
- gastrointestinal – resíduo gástrico; diarréia.

- metabólica – Síndrome realimentação.

- respiratória.

- infecciosa – contaminação do produto- evitar ATB profilático; reduzir uso de IBP; carboidratos
não digeríveis.

• vias de acesso: nasogástricas; nasoentéricas; cirúrgicas- Laparotômicas e Laparoscópicas;

endoscópicas.

Nutrição parentenral
• indicações gerais:

- pré-operatória: via enteral insuficiente; 7 a 10 dias antes.

- pós-operatória: fístulas; íleo prolongado e síndrome do Intestino Curto.

Central x periférica:

• indicação de periférica: duração <15 dias.

• contra-Indicações da periférica:

- dificuldade de acesso.

- restrição de volume.

- restrição de lipídios.

- outra via alimentar possível.

- hepatopatia.

Monitorização:
Complicações:

• relacionadas ao cateter: mecânicas e infecciosas.

• infecciosas sistêmicas: contaminação da fórmula.

• metabólicas: hipo e hiperglicemia; eletrolíticas; síndrome de realimentação.

• gastrointestinais: hepatobiliares; atrofia de mucosa; gastrite e úlcera.

Enhanced Recovery After Surgery-ERAS

• conjunto de medidas que vem sendo adotados no peri-operatório de cirurgia para minimizar
complicações.

Jejum pré-operatório European Society of Anaesthesiology (2011):

• carboidratos orais são seguros até 2h antes.

• adultos e crianças devem receber líquidos sem resíduos até 2h antes.

• sólidos até 6h antes.

Síndrome de realimentação (‘roubo celular’):

• a síndrome de realimentação caracteriza-se por alterações neurológicas, sintomas

respiratórios, arritmias e falência cardíacas, poucos dias após a realimentação.

• ocorre em consequência do suporte nutricional (oral, enteral ou parenteral) em pacientes

severamente desnutridos.
• fatores de risco:

UM ou mais:

• IMC <16.

• perda de peso não intencional >15% em 3- 6 meses.

• ingestão nutricional precária >10 dias.

• K, P e Mg baixos antes de realimentar.

DOIS ou mais:

• IMC <18,5.

• perda de peso não intencional >10% em 3-6 meses.

• ingestão precária >5 dias.

• abuso de álcool ou drogas, insulina, quimioterapia, antiácidos e diuréticos.

• manejo:

- dosar K, P, Mg, Ca.

- antes de realimentar: Tiamina 100-200mg/d VO; Vitamina B 1-2cp 3x/d ou dose completa de
VitB + multivitaminas + oligoelementos 1x/dia.

- alimentar com 30-50% das necessidades.

- aumentar a cada 4 a 7 dias.

- reidratar cuidadosamente.

- dosar e corrigir eletrólitos diariamente nos primeiros 14 dias.

*glicose não hidrata.