FPAM V - Módulo 14: Gastroenterologia

Prof. Gumercindo

Referências Páginas

(2001) Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 4 a 17

Programa de Auto-avaliação em Cirurgia. I
Pré e pós-operatório

Manual de Cirurgia Segura do Colégio

Brasileiro de Cirurgiões
 PRÉ-OPERATÓRIO

[(2001) Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Programa de Auto-avaliação em Cirurgia. I Pré e

pós-operatório - págs. 4 a 17]

- Boa anamnese e exame físico (apenas 0,2% se beneficia de exames pré-operatórios de

“rotina”)
● “Avaliação cuidadosa dos sistemas orgânicos, antecedentes patológicos e uso de
medicamentos”

SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES

Fatores

- Anki: qual a indicação do exame A?

- Creatinina?

- Q: até quando valem os exames acima?

● Validade de 1 ano
● Em caso de alterações clínicas detectadas antes de 1 ano na história e exame físico

RISCO CIRÚRGICO

- Estimativa de risco operatório: após a avaliação clínica e laboratorial

- Q: qual o objetivo da avaliação do risco cirúrgico?
● Verificar anormalidades que possam aumentar o trauma operatório ou influenciar
negativamente na recuperação
 Baseado na escala da ASA (sugestão do livro)

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

- Algumas dúvidas ainda ficaram nessa parte. Vou estudar o que tem aqui no livro, for now
- Objetivo: quantificar as reservas corpóreas

- Q: como realizar a avaliação nutricional?

● FPAM de Jaisane

- Q: em quem é indicada a avaliação nutricional?

● Desnutridos
● Emagrecidos
● Candidatos ao tratamento cirúrgico da obesidade mórbida
● Com doenças consumptivas ou que afetem a capacidade de absorção do trato
gastrintestinal
● Doentes com perdas por fístulas, vômitos, diarréias ou infecções
 Exame Indicação Importância

Perda ponderal igual ou superior a 5%, - Sugere intensa depleção proteica e

nos últimos 30 dias baixa da imunidade
- Aumento da morbidez per e
pós-operatórias.

- Outras medidas antropométricas: Em casos arrastados Reduções em suas medidas se

● Prega cutânea triciptal correlacionam com diferentes graus de
● Circunferência do braço desnutrição
● Massa corporal

Dosagem de albumina menor que 3,5g/dl Mau prognóstico

e contagem de linfócitos abaixo de
1.500/mm3

Dosagem de transferrina sérica (normal> Ter meia vida menor que a albumina,
250mg/%) retrata melhor os índices

- Teste cutâneos. Mais utilizados: boa aferição da imunidade celular e do

● Candidina, PPD, tricofitina, prognóstico do paciente desnutrido
estreptoquinase-estreptodornase
e vaccinia

- Obs.: os testes cutâneos são pouco utilizados atualmente

● Normorreatores: reagem a pelo menos 2 testes
● Hiporreatorres: reagem a 1 teste
● Anérgicos: não reagem a nenhum teste
- Q: em caso de cirurgias eletivas, o que fazer caso o paciente tenha uma avaliação
nutricional deficiente?
● O suporte nutricional não pode ser feito pelo tubo digestivo ↓

TRANSFUSÃO DE SANGUE

- Q: quando a cirurgia pode cursar com volemia normal, e quando a transfusão é necessária?
● Quando a hemoglobina é menor que 10g/100ml, a transfusão deve ser realizada,
especialmente em idosos

Auto-transfusão, conforme Bogossian

 CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

DIETA

- Tabela: (indicação; restrição/medidas complementares; racional)

- Na realidade, aqui seria melhor ler o artigo

MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL

- Verificar no livro as demais coisas

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

- Previne infecções SOMENTE do sítio cirúrgico

● “Não previne comprometimentos respiratórios ou urinários, que têm outros fatores
predisponentes”

- Escolhas da antibioticoprofilaxia:
● Em quem administrar?
● Qual droga utilizar?
● Quando iniciar a antibioticoprofilaxia?
● Qual a dose e a duração da profilaxia?

- Q: quem deve receber antibioticoprofilaxia?

● ASA III, IV e V, submetidos a operações potencialmente contaminadas ou contaminadas
e de longa duração
● (ASA I ou II, submetidos a intervenções limpas e de curta duração) AND:
○ Imunodeprimidos e/ou com próteses;
○ Com grandes dissecções;
○ Algumas operações vasculares e oftalmológicas, em que uma possível infecção
pode implicar em amputações ou cegueira, respectivamente.

- Q: qual antibiótico utilizar na antibioticoprofilaxia?

- A escolha da droga para profilaxia deve considerar:

● Microbiota que coloniza habitualmente o órgão manipulado
● Dados epidemiológicos acerca dos agentes mais freqüentes após cada tipo de
operação
● Resultados de trabalhos prévios bem conduzidos, que atestam a eficácia das drogas
utilizadas
Checar, quando necessário ↓
- Obs.: “os procedimentos cirúrgicos infectados requerem terapêutica antibiótica e não profilaxia”
Diabetes: glicemia, creatinina, ECG
Cardiopatas (+ HAS): creatinina, eletrólitos (se síndrome edemigênica), Rx simples de tórax,
ECG
Nefropatas: Hemograma (insuficiência renal), creatinina, eletrólitos
Hepatopatas: coagulograma, eletrólitos (se síndrome edemigênica)
Esplenomegalia: hemograma , coagulograma
Uso de anticoagulantes: hemograma
Intervenções de grande porte: Hemograma, tipagem sanguínea
Problema na tireóide: ???
Neoplasias: hemograma, coagulograma (avançadas), Rx simples de tórax
40+: Glicemia, creatinina, ECG (homem)
50+: Glicemia, creatinina, ECG
60+: Glicemia, creatinina, ECG, Rx simples de tórax
Pancreatopata: glicemia
Outros:
● Suspeita clínica de anemia: hemograma
● Suspeita clínica de policitemia: hemograma
● Operação vascular: coagulograma
● Operação oftalmológica: coagulograma
● Operação neurológica: coagulograma
● Operação com circulação extra-corpórea: coagulograma
● Presença de infecção: hemograma
● Radio ou quimioterapia recentes: hemograma
● História familiar de DM: glicemia
● História familiar de nefropatia: creatinina
● Uso de corticóide: glicemia (hiperglicemiante), eletrólito
● Uso de tiazídicos: glicemia (hiperglicemiante)
● Uso de diurético: eletrólito
● Em nutrição parenteral: glicemia
● Hiperaldosteronismo secundário: eletrólito
● Indicação de cateterismo vesical durante a operação: urinocultura, se grupo de risco de
bacteriúria assintomática (lista no livro)
● Pneumopata: Rx de tórax
● Sintomas de angina: ECG
● Portador de doença que cursa com cardiopatia: ECG
● Paciente em uso de drogas cardiotóxicas: ECG
 PÓS OPERATÓRIO

(2001) Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Programa de Auto-avaliação em Cirurgia. I Pré e

pós-operatório

- Toda cirurgia é uma operação inerentemente traumática, embora a técnica evite complicações
e necessidades médicas no pós-operatório

- Q: que condições clínicas, comuns ou raras, você acha que podem ocorrer no
pós-operatório e necessitam de manejo médico? Você tem algum exemplo?

- Cicatrização e reabilitação do paciente

“O exame clínico no pós-operatório deve ser minucioso e, no mínimo, diário, já que alterações
sutis só são evidenciadas com avaliações repetidas e permitem o diagnóstico precoce de
complicações”
- “Dentre os cuidados pós-operatórios, ressaltam-se (Quadros 3a e 3b):
● Dieta
● Cuidados com cateteres e drenos
● Mobilização e exercícios respiratórios
● Curativos
Obs.: Lembrar do meu irmão

-⚠️ Professor Gumercindo recomenda irmos na sequência, até ficar medular: dieta,
hidratação, proteção gástrica, antibioticoterapia, dor, antieméticos, cuidados adicionais
(HAS, DM e TVP)

REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA

- Alterações hidroeletrolíticas pós-cirúrgicas

 Equilíbrio fisiológico de ganho e perda de água

- Q: com base no quadro acima, como pode haver perda pós-operatória de água?
● A perspiracão (perda?) insensível de água (600 a 900 ml) aumenta com:
○ Hipermetabolismo
○ Hiperventilação
○ Febre
● Hipermetabolismo do pós-operatório

- Q: de que forma pode haver desequilíbrio eletrolítico em relação ao:

● a) Na+?
○ ↓ excreção de sódio
■ Aporte reduzido ou de perdas extra-renais (< 1 mEq/dia)
○ Tendência à retenção de água e sódio no pós-operatório
● b) K+
○ Armazenado intracelularmente
■ Trauma cirúrgico → Liberação de K+ em grandes quantidades
○ Retenção de H2O e Na + do pós operatório → ??? → ↓ excreção de K+
■ → Acúmulo de K+ no líquido extra-celular
- O equilíbrio eletrolítico pode ser resgatado por meio das soluções parenterais:

Cuidado! “O que chamamos de soro fisiológico é, na realidade, uma solução hipertônica, que
impõe aos rins um excesso de sódio e cloro

- Acidose metabólica por excesso de cloro

● “A excreção do excesso de cloro se faz às custas da retenção de íons hidrogênio”
- “A reposição hídrica e eletrolítica no PO imediato, portanto, deve visar às necessidades
básicas diárias e corrigir possíveis déficits intra-operatórios”

- Escolhendo a solução parenteral:

● Hiponatremia, hipocloremia ou alcalose metabólica → Soro fisiológico
● Recompor perdas gastrointestinais e déficits de líquido extracelular em pacientes sem
as anormalidades acima → Ringer com lactato
● Reposição de água pura para perdas insensíveis; minimizar o déficit calórico
determinado pelo hipermetabolismo do pós-operatório (PO) → Soro glicosado a 5%

- Obs.: em pacientes graves, a recomposição hidroeletrolítica é mais complicada

 ANALGESIA

- Manejo da dor pós-operatória

- “Deve ser feita regularmente e não apenas nos momentos da sintomatologia dolorosa”
 PROFILAXIA DA TVP

- O risco de TVP é inerente ao processo cirúrgico

● Há pessoas com maior risco
○ Idade
○ Obesidade
○ Uso de contraceptivos orais
○ Doenças CV (particularmente, IC e fibrilação atrial)
○ Doenças malignas (principalmente CA de pâncreas e próstata)
○ Traumatismos de membros inferiores
○ Imobilização prolongada
● Pode ainda evoluir para embolia pulmonar
○ The main danger is that the clot may become detached and give rise to
pulmonary embolism. [Concise Medical Dictionary (Locais do Kindle
40226-40227)]
 “Operações pélvicas e de quadril estão entre as de maior risco de TVP”

- “Os locais mais comuns de formação de trombos são as panturrilhas, de onde podem se
desprender e causar embolia por volta do sétimo dia de PO”
- Anki: ficar respondendo exercícios de risco de TVP. Melhor do que ficar decorando uma lista

- Q: como realizar a profilaxia da TVP?

● Baixo risco → Meias elásticas e deambulação precoce

Obs.: Heparina de baixo peso molecular tem menor incidência de complicações hemorrágicas e
de trombocitopenia relacionada à heparina.
Drogas devem ser mantidas até a completa deambulação do paciente
Utilização intraoperatória de compressão pneumática das panturrilhas e dextran IV
Risco muito elevado → possível introdução de filtros intracavais

PROFILAXIA DA GASTRITE DE ESTRESSE

- Em que pacientes a gastrite de estresse é uma preocupação?

● Ocorre basicamente em:
○ Grandes queimados
○ Pacientes com traumas graves e choque hipovolêmico
○ Sepse
○ Insuficiência respiratória
○ Insuficiência de múltiplos órgãos
● Ou seja, pacientes críticos, geralmente internados em centro de terapia intensiva
(CTI)
- Q: como realizar a profilaxia da gastrite de estresse?

Melhor profilaxia: bloqueadores de receptores H2

-⚠️ “De dez fatores de risco, a insuficiência respiratória e as coagulopatias mostraram ser
as condições de maior risco de sangramento, devendo se reservar, apenas a estes
pacientes, a profilaxia da gastrite de estresse”
● Apesar de ser comum nos pacientes citados, o sangramento ocorrem em pequeno
número de casos
● Medicamentos profiláticos têm efeitos adversos (além do custo do tratamento)
 ANTIBIOTICOS

Considerando procedimento cirúrgico eficaz

Tempo de utilização curto
Fibrinogen: factor I; see under coagulation factors, at factor

Coagulation factors: substances in the blood that are essential to the clotting process and
hence, to the maintenance of normal hemostasis. They are designated by Roman numerals, to
which the notation ‘‘a’’ is added to indicate the activated state. Platelet factors (q.v.) also play a
role in coagulation.
● Exemplos:
● f. I fibrinogen: a high-molecular-weight plasma protein, composed of three subunits (a,
b, c) encoded by separate genes, which is converted to fibrin through the action of
thrombin. Deficiency of this factor results in afibrinogenemia or hypofibrinogenemia.
● f. II prothrombin: a plasma protein that is converted to the active form thrombin (factor
IIa) by cleavage by activated factor X (Xa) in the common pathway of coagulation;
thrombin then cleaves fibrinogen to its active form fibrin. Deficiency of the factor leads to
hypoprothrombinemia

Fibrin: the insoluble protein formed from fibrinogen by the proteolytic action of thrombin during
normal clotting of blood; it forms the essential portion of the blood clot. fibrinous adj

Deep vein thrombosis (DVT) see phlebothrombosis.

Concise Medical Dictionary (Locais do Kindle 13313-13314).

phlebothrombosis n. obstruction of a vein by a blood clot, without preceding inflammation of its

wall. It is most common within the deep veins of the calf of the leg – deep vein thrombosis (DVT
) – in contrast to thrombophlebitis, which affects superficial leg veins. Prolonged immobility,
heart failure, pregnancy, injury, and surgery predispose to thrombosis by encouraging sluggish
blood flow. Many of these conditions are associated with changes in the clotting factors in the
blood that increase the tendency to thrombosis; these changes also occur in some women
taking oral contraceptives. The affected leg may become swollen and tender. The main danger
is that the clot may become detached and give rise to pulmonary embolism. Regular leg
exercises help to prevent deep vein thrombosis, and anticoagulant drugs (such as heparin and
warfarin) are used in prevention and treatment. Large clots may be removed surgically in the
operation of thrombectomy to relieve leg swelling.
Concise Medical Dictionary (Locais do Kindle 40221-40229).

phlebo•throm•bo•sis (fleb00o-throm-bo0sis) [phlebo- + thrombosis]

presence of a clot in a vein, unassociated with inflammation of the wall of
the vein. Cf. thrombophlebitis. Called also venous thrombosis.