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Sandra
Tassa Occhipinti Magalhes
Aula 1
INTRODUO
Exames complementares so teis para:
Auxiliar diagnstico,
Determinar o tratamento (antibiograma),
Prognstico (vrios marcadores so determinantes do prognstico
como em doenas oncolgicas... os que tem marcadores de bom
prognostico trata de forma menos agressiva e os que tem marcadores
de mal prognstico, tratamos de forma mais agressiva),
Acompanhamento do paciente mesmo assintomtico (colesterol,
glicemia, pr-natal), para determinar precocemente as doenas
Rastreamento de doenas (PSA).
Suporte deciso de diversas especialidades mdicas
Setores:
Qumica clinica
Hematologia
Soro-imunologia
Lquidos corporais
Parasitologia
Microbiologia
Citogentica
Biologia molecular
Fase pr analtica:
Indicao do exame, pedido mdico -> feito pelo mdico
Coleta da amostra -> feito pelo laboratrio
Transporte e conservao da amostra -> Feito pelo laboratorio
70% dos erros esto nessa fase
Variveis pr-analticas:
1)Fisiolgicas (relacionadas ao paciente):
Idade, sexo
Variao circadiana
Gravidez
Hbitos de vida (dieta, lcool, tabagismo)
Postura do corpo
Atividade fsica
Uso de drogas teraputicas ou abuso
Stress
Variao biolgica.
Dieta:
Vegetarianos: nveis reduzidos de ldl vldl colesterol triglicrides, vit.
B12
Dieta hiperproteica. Aumento de ac rico, ureia, amnia
Restrio de carboidratos: cetona na urina
Cafena determina aumento da atividade de renina plasmtica e nveis
de catecolaminas
Alguns exames exigem dietas especificas nas quais devem se includos
ou excludos alguns alimentos
Consumo de lcool:
aes imediatas 2 a 4h de de consumo: reduo da glicemia e
aumento de triglicrides, acido rico e lactato
Uso crnico: elevao da gama-gt (induo enzimtica) colesterol,
acido rico
Obs: recomendvel abstinncia alcolica por 3 dias antes da coleta
da amostra de sangue, quando o consumo social
Tabagismo
Induz alteraes nos perfis bioqumicos e celulares
Aumento dos nveis de hemoglobina, contagem de hemcia,
reduo de hdl (crnico)
Elevao em curto prazo dos nveis de adrenalina, Aldosterona,
etc.
Atividade fsica:
Efeito transitrio (12 a 24h)
Mobilizao de agua e outras substancias
Variaes nas necessidades energticas do metabolismo
Liberao de hormnios como adrenalina, glicorticoides
Aumento dos nveis sricos de enzimas musculares creatinina
quinase
Obs: deve evitar atividade fsica intensa nas 24h que antecedem a
coleta do material
Uso de medicamentos/drogas
O laboratrio deve registrar os medicamentos que o paciente usa
continuamente bem como os que usou nas ultimas 24h
Anticoncepcional oral: aumenta os nveis de ferro e transferrina
Antineoplsicos
Anticoagulantes orais ou venosos
Em relao a postura:
Mudana rpida na postura corporal pode causar variaes na
concentrao de alguns componentes sricos (pode ter
hemoconcentrao)
Permanncia prolongada no leito (hemodiluio)
Em relao ao jejum:
Habitualmente preconizado (estados ps-prandiais se acompanham de
turbidez do soro (triglicrides leitoso))
Jejum habitual: de 8 a 12 h
Possibilidade de reduo p 4h exceto p triglicrides
Jejum prolongado (48/72h)
Reduz os nveis de glicose
Elevao dos nveis de triglicrides (mobilizao perifrica) e
bilirrubina
Reduo de albumina e transferrina.
Urina:
amostra de 24horas: depurao de creatinina e dosagem de
analitos que apresentam variao diurna
1 amostra da manha: avaliao da capacidade da concentrao
renal; Concentrao adequada para analise do sedimento
urinrio; Analise microbiolgica.
Amostra aleatria (apos 3 horas de reteno urinaria: amostra
diluda (sensibilidade diminuda)
Em relao a postura:
Mudana rpida na postura corporal pode causar variaes na
concentrao de alguns componentes sricos (pode ter
hemoconcentrao da posio supina para a ereta ocorre perda de
agua e substancias filtrveis do vaso para o espao intersticial, fazendo
com que os elementos celulares e as substancias no filtrveis tenham
sua concentrao relativa elevada albumina, colesterol, triglicrides,
hemoglobina, hematcrito, leuccitos, drogas e analitos que se ligam a
protenas elevao de at 10%)
Permanncia prolongada no leito (hemodiluio- reduo de protenas
totais e albumina)
Infuso de frmacos:
A amostra de sangue no deve ser colhida em regio proximal ao local de
infuso
A coleta deve ser realizada preferencialmente no outro membro e, se
possvel, 1 hora apos o termino da infuso
Aplicao do torniquete
Torniquete prolongado (no se deve deixar)-> pode levar a uma
hemoconcentrao
Em relao a anticoagulantes
Anticoagulantes adequados e na dosagem correta.
Procedimentos de colheita:
Identificao da amostra:
O responsvel pela coleta deve confirmar o nome do paciente, a
requisio e as etiquetas de identificao.
Certificar que os tubos estejam corretamente identificados.
Sistema de coleta a vcuo (volume pr determinado) vs. Coleta com
seringa e agulha (maior dificuldade de quantificar o volume de sangue)
Padronizao dos tubos pela cor da tampa
Acondicionamento, preservao e transporte da amostra (se sacudir a
amostra pode ter hemlise e algumas amostras precisam de
refrigerao
3)Fatores interferentes:
Hemlise
Ictercia
Lipemia
Obs: amostra sem o gel: o soro fica em contato com a parte celular e a
clula utiliza glicose. -> interferncia na amostra
Hemlise:
Colorao avermelhada do soro ou plasma apos a centrifugao
decorrente da liberao de hemoglobina
Liberao de constituintes intracelulares (concentrao em relao ao
plasma (LDH: 16:1; potssio (23:1); AST (4:1); ALT (6,7:1)
Interferncia varivel com a intensidade da hemlise.
Lipemia
Hipertrigliceridemia s custas da elevao de quilomicrons, VLDL ou
ambas
Aspecto: turvo/leitoso
Interferncias: heterogeneidade da amostra; ptica (mtodos
colorimtricos); mecnica (impedimento de ligaes Ag-Ac)
A intensidade da interferncia mtodo dependente
Ictercia:
Colorao alaranjada do soro ou plasma apos a centrifugao decorrente
do aumento da concentrao de bilirrubina
Interfere com resultados de albumina, colesterol, glicose (aumento dos
nveis), dentre outros
Interferncia varivel com a intensidade da ictercia e mtodo dependente
Fase analtica
Automao vs. tcnicas manuais
Controle de qualidade (controle interno - monitorao da
estabilidade do sistema analtico - PRECISO ; controle externo
monitorao da EXATIDO)
(5% dos erros so nessa fase)
Fase ps analtica
Avaliao da consistncia dos resultados
Liberao do resultado e interpretao
Notificao de resultados crticos (importncia da identificao correta
do mdico e do paciente)
(20% dos erros so nessa fase)
LABORATORIAIS
Sensibilidade: probabilidade de um exame apresentar resultados
positivos em indivduos doentes (quanto maior a sensibilidade, menor
a taxa de resultados falso negativos.) total de verdadeiros
positivos/total de doentes
Especificidade: probabilidade de um exame apresentar resultados
negativos em pacientes no doentes (quanto maior a especificidade
menor a taxa de falso positivos) Total de verdadeiros
negativos/total de no doentes
sensibilidade= VP/VP+FN
especificidade=VN/VN+FP
Doentes No doentes
Positivos VP (verdadeiro FP (falso positivos)
positivos)
negativos FN (falso negativos) VN (verdadeiro
negativos)
Definio:
Avaliao quantitativa e qualitativa das clulas presentes no sangue
perifrico. Investiga alteraes das clulas sanguneas: anemia,
leucocitose, leucopenia, neutrofilia, neutrocitopenia, linfocitose,
linfocitopenia, eosinofilia, plaquetopenia, plaquetose
HEMOGRAMA
Anticoagulante EDTA (sais do cido etilenodiaminotetractico)
sangue venoso/capilar
Volume de sangue necessrio mnimo (os tubos tem um volume que
deve ser preenchido)
jejum nem sempre necessrio, mas o ideal que que no se faa a
coleta logo apos uma refeio (seria interessante 2 hrs sem se
alimentar)
preserva da morfologia celular at 6 horas aps a coleta da amostra
>6hrs - alterao da colorao e lobulao nuclear de leuccitos,
citoplasma perde a definio, formao de vacolos em moncitos e
segmentados (por isso tem que resfriar apos a coleta)
VARIVEIS PR ANALITICAS
erros na coleta de sangue como aplicao prolongada do torniquete
no homegeneizao do sangue com anticoagulante
perda de plasma por derramamento
amostra hemolisada (terei uma menor contagem de hemcias)
conservao inadequada na amostra (ou mais de 6h em temperatura
ambiente ou mais de 24h a 4C)
Armazenamento da amostra causa:
aumento do VCM e Ht
Diminuio do numero de leuccitos, contagem
diferencial prejudicada
aumento do plaquetas
(hemoglobina estvel por dias)
agregao de plaquetas induzidas por EDTA (essa agregao forma
grumos que so contados pelo equipamento como leuccitos) (leva a
uma falsa plaquetopenia)
No homegeneizao do sangue antes da anlise
presena de crioaglutininas
VARIAVEIS ANALITICAS
Relacionadas aos contadores eletrnicos
relacionadas a microscopia
VALORES DE REFERENCIA
Media +- 2 desvios padro
interferncia:
idade
sexo
altitude
gestao
fumo
HEMOGRAMA
contagem de hemcias, leuccitos, plaquetas
dosagem de hemoglobina
determinao do hematcrito (o volume que as hemcias ocupam em
relao ao volume total)
calculo dos ndices hematimtricos
contagem diferencial de leuccitos
CONTAGEM DE CLULAS
mtodo ptico: citometria de fluxo com anlise da disperso da luz
laser em vrios ngulos
DOSAGEM DA HEMOGLOBINA
Mtodo colorimtrico: cianometahemoglobina; Laurilsulfato de sdio
Interferentes: Am. lipmica; Amostra ictrica; leucocitose extrema
HEMATOCRITO
volume da massa eritroide de uma amostragem de sangue (expresso
em porcentagens).
VCM= Hematcrito/numero de hemcias
Ht=VCM x Hemacias
INDICES HAMATIMTRICOS
VCM(volume corpuscular mdio) = hematcritox10/hemcia (milho)
volume que as hemcias ocupam/numero de hemcias
valor de ref.: 80-100
o vcm baixo: anemia microcitica (microcitose bem
intensa chega no mnimo a 50)
o vcm alto: anemia macrocitica
HCM (hemoglobina corpuscular mdia)= Hemoglobina x 10/Hemcia
(milho)
CHCM(concentrao da hb corpuscular mdia) hbx100/hematcrito
o chcm baixo: hipocromia (hemcias com tonalidade mais
baixa est relacionado com menos hemoglobina)
o chcm alto: hipercromia (obs: as hemcias com a
tonalidade mais alta no tem relao com mais
hemoglobina, ento esse termo hipercromia na verdade
no existe.
RDW (red cell distribuition widith)
coeficiente de distribuio das hemcias de acordo com o volume
avalia o grau de anisocitose (variao do volume)
varia de 12-15%
primeiro parmetro que se altera num hemograma em anemia
ferropriva . Est aumentado desde o inicio pois o organismo comea
a produzir hemcias pequenas junto das normais.
MICROSCOPIA
Hematoscopia e contagem diferencial de leuccitos
Alteraes:
Anisocitose (microcitose, macrocitose) hemcias de tamanhos
variados relacionado com VCM
Poiquilocitose hemcias de formas variadas (esferocitose,
eliptocitose, acantocitose, hemcias em alvo, hemcias falciformes,
drepancitos) obs: drepancito= hemcia em forma de foice (forma
bizarra de hemcia associado a uma condio clnica, como anemia
falciforme)
Hipocromia
ANEMIA REGENERATIVA
aumento de destruio de hemcias
perda de sangue
SEM diminuio da produo de hemcias/hemoglobina. (Quem me
deu essa pista foi o reticulcitos (muito reticulcitos circulante))
hemorragia aguda
(leucemia)
(leucemia)
obs: quando h comprometimento da medula ssea por leucemia aguda
temos: medula ssea infiltrada por blastos; perda da maturao
hematopoiese ineficaz; Trade clnica: sangramentos astenia,
infeces.
CASO CLINICO 1
anemia mesmo c a hemcia normal, uma vez que a hb est diminuda
(microcitica... tem hemcias normais mas murchas pois a hemoglobina
est baixa)
CASO CLNICO 2
baixa hemcia
baixa hb
hematcrito
ndices hematimtricos normais
rdw super alto
leucopenia
plaquetopenia
PROVAVELMENTE DOENA MEDULAR (o leuccito msm se estivesse
normal podia ser uma leucemia... leuccitos em quantidade normal mas
s custas de uma clula doente)
VALORES CRTICOS
valores de resultados que devem ser comunicados pela equipe do
LABORATRIO para o MEDICO SOLICITANTE de forma imediata.
hemograma (continuao)
Tassa Occhipinti Magalhes
Leucograma
I. vamos detalhar principalmente os neutrfilos (so os mais
numerosos 2/3 e os mais envolvidos nas series leucocitrias). Em
relao aos linfcitos (1/3) tambm temos uma variao importante
(linfcitos atpicos/linfcitos reacionais) que aparecem em vrios
casos, geralmente de infeco virtica. Vamos mencionar as alteraes
de eosinfilos.
EM ADULTOS
II. No temos variao entre o sexo feminino ou masculino.
III. Indivduos da raa negra tm menos leuccitos que os da raa
branca.
IV. Ligeiramente maior numero a tarde que de manh.
V. Aps exerccio fsico vigoroso temos aumento de neutrfilos e
linfcitos.
VI. Aps refeies muito caprichadas temos diminuio de leuccitos
EM CRIANAS
VII. Na criana at 2 anos, podemos ter at 18000 leuccitos (em
adultos consideramos um mximo de 11000)
VIII. A partir de 4 anos j temos valores compatveis com adultos
Hemograma
contagem de hemcias, leuccitos e plaquetas
contagem diferencial de leuccitos
esfregao de sangue -> colorao ->hematoscopia
->diferencial leuccitos
->anlise de plaquetas
Avalia-se:
volume da clula
tamanho do ncleo
granulao do citoplasma
outros
O eixo x do histograma avalia a complexidade das clulas: clulas
maiores, com ncleos irregulares ou lobulados, granulao mais intensa
do citoplasma so dispostas mais a direita do eixo x.
Corantes panpticos (tipo romanowsky)
contagem diferencial de leuccitos em 100 clulas
qualquer alterao na contagem dos leuccitos deve considerar o
numero absoluto dos neutrfilos. Clinicamente o importante a
contagem absoluta e no o percentual. O valor relativo eventualmente
tem importncia na indicao de hipteses diagnstica, principalmente
em extremos de contagem.
NEUTROPENINA
menos de 155 neutrfilos na media (1800 p caucasianos e 1200 para
ancestralidade africana)
gravidade: leve (1000 a 1500); moderada (500 a 1000); grave (menor
que 500)
adquiridas: hiperesplenismo (sequestro de todas as clulas
sanguneas), doenas medulares, drogas, doenas imunolgicas)
Congnitas: Neutropenia congnita grave, disgenesia reticular,
associada imunodeficincia congnita
LINFOCITOSE
linfcitos maior que 4000/4500 em adultos
principal causa: infeco virtica (mononucleose infecciosa (EBV)
contagens acima de 15000 linfcitos
coqueluche (exceo a infeces bacterianas, que geralmente no
levam a linfocitose)
situaes associadas a neutropenia (linfocitose relativa)
Linfcitos atpicos: Linfcitos ativados em resposta a estmulos
imunolgicos. (no tem nada relacionado com neoplasia!!) deveriam
chamar de reativos... so linfcitos muito maiores com um citoplasma
basoflico (podem ter uma basofilia perifrica), nuclolo evidente.
Linfcitos ativados na periferia por estmulos fsicos e imunolgicos---
o mais clssico a mononucleose infecciosa--- mais de 10% dos
leuccitos so atpicos.)mononucleose: o individuo infecta o linfcito
B e o linfcito T o reativo.... tambm podemos ter isso em
citomegalovirose
se for menos de 10% dos leuccitos pode aparecer em tuberculose,
toxoplasmose, hepatites virais etc.
linfocitose sem linfcitos atpicos: coqueluche; leucemia linfocitica
crnica
LINFOCITOPENIA
linfcitos menores que 1000 em adultos
causas: diminuio da produo; resposta inflamatria aguda; uso
de corticoides; infeces bacterianas graves (acompanha
neutrofilia) e destruio ou perda em algumas viroses que afetam
os linfcitos diretamente (no HIV inicialmente temos linfocitose e
posteriormente linfocitopenia)
MONOCITOSE
moncitos acima de 1000
infeces: tuberculose, sfilis, febre tifoide)
neoplasias (linfoma Hodgkin, LMC, leucemia mielomonoctica)
doenas do trato gastrointestinal
BASOFILIA
basfilos maiores que 200
frequentemente relacionado a reaes alrgicas
EPF exame parasitolgico de fezes
Tassa Occhipinti Magalhes
TIPOS de amostra
recentemente colhidas (enviar rapidamente ao lab (1h) ou manter
entre 2-8 (12h)
amostras em conservantes (MIF): o exame pode ser realizado ate
30 dias apos a coleta
Amostra de fezes diarreicas: no refrigerar; exame em 30 min
(pesquisa de trofozotos), coleta no laboratrio, ovos e larvas-
diludos pelo volume maior de agua
aspectos MACROSCOPICOS:
cor
odor
presena de muco
presena de sangue
etc
METODOS QUALITATIVOS
exame direto sem colorao
exame direto com colorao
concentrao por sedimentao espontnea
concentrao por centrifugao
METODDOS QUANTITATIVOS
Kato-katz
KATO-KATZ
destaque p S mansoni
permite analisar o numero de ovos por grama de fezes.
BAERMANN E MORAES
termotropismo
FITA GOMADA
ovos de enterobius vermicularis e taenia sp
formas parasitarias na regio perianal que se aderem fita gomada
vantagens e desvantagens
mtodos
Quimico (mtodo clssico guaiaco): baseado na atividade de
pseudoperoxidase do grupo heme da hemoblobina
Tem muita interferncia de alimentos de ingesto muito comuns
interferncia de medicamentos
requer preparo com dieta especifica (3 dias antes da coleta)
indicado analise em 3 amostras de fezes
PROTENA C REATIVA
O principal fator de estmulo para a produo da PCR a IL-6 (neutrfilos).
O fator de necrose tumoral (TNF) e a IL-1, entre outros, atuam
sinergicamente com a IL-6, exacerbando esse estmulo.
Nveis sricos comeam a aumentar entre 4 a 6 horas aps o incio do
estmulo, atingem valores de pico de at mil vezes sua concentrao inicial
em cerca de 48 horas, com meia-vida de 10 a 19 horas.
Aes da protena C
A protena C, alm de possuir atividades pr inflamatrias, ela tambm tem
um papel anti-inflamatrio
Efeitos pr-inflamatrios Efeitos anti-inflamatrios
Reconhecimento (opsonizao) de Inibio da adeso de neutrfilos ao
microrganismos /debris celulares endotlio vascular
induo de fagocitose.
Ativao da cascata do Inibio da produo de superxido
complemento (C1q) por neutrfilos
Ativao/induo da liberao de Estmulo da sntese de IL1-RA por
citocinas moncitos moncitos
(tabela s a ttulo de curiosidade... isso no ser cobrado)
A sensibilidade desse exame alta, uma vez que ele se altera rapidamente
nessas situaes todas
J a especificidade desse exame baixssima (quase nenhuma)
PROCALCITONINA
Produzida pelas clulas C da tireoide pr-hormnio precursor da
calcitonina. (A calcitonina ocorre da protelise da procalcitonina)
Reao inflamatria produo por outras clulas, como macrfagos,
estimuladas por citocinas (IL-1, IL-6, TNF)
Eleva-se entre 2 a 6 horas aps a leso, pico em 8 a 24h
Meia-vida 24h
Diagnstico e monitoramento da sepse (utilizada como marcador de sepse)
Exame muito caro, no est disponvel em todos os hospitais.
Quando temos uma infeco bacteriana grave a procalcitonina, que
produzida na clula C da tireoide (em situaes normais permanece no
interior dessas clulas), tambm ter uma produo extratireoidiana
(principalmente por macrfagos) e, alm disso, teremos uma inibio da
protelise. Habitualmente a procalcitonina nem detectvel no sangue
perifrico.
Valores de risco
< 0,5 ng/mL = baixo risco de septicemia
0,5 a 2,0 ng/mL = risco moderado
2,0 a 10 ng/mL = alto risco de progresso
Obs: A especificidade da procalcitonina baixa: Tambm se eleva em
traumas ou cirurgias de grande porte e queimaduras extensas. A
especificidade melhor que a da PCR mas no to alta pois tambm no se
eleva somente na vigncia da sepse.
Mtodo: imunoensaio
Alteraes:
Nitrito1+ (os germes que causam infeco urinria convertem nitrato em
nitrito)
Protena traos
Hemoglobina 3+
Hemcias 184/campo
Leuccitos31/campo
Muco moderado
Bactrias aumentada
obs: o fato de ter somente duas clulas epiteliais por campo mostra que tenho
uma amostra de boa qualidade a flora aumentada foi realmente causada por
uma infeco
Infeco urinria
Indicaes:
Doenas Renais e do trato urinrio
Doenas sistmicas ou metablicas
Doenas hepticas e biliares
Desordens hemolticas
O exame de urina til no somente em doenas do trato urinrio e renais,
mas tambm doenas sistmicas, hepatobiliares, hemolticas. Isso se deve s
diversas funes do rim: excretora, hormonal e reguladora. A funo excretora
e reguladora esto relacionadas formao da urina e a funo endcrina
pode ser tanto primria, com produo de eritropoietina, renina e algumas
prostaglandinas, quanto secundaria (sofre de alguns hormnios, sendo o
principal o antidiurtico, mas tambm da Aldosterona e do paratormnio). A
funo excretora vai ser responsvel pela excreo de vrios compostos,
inclusive drogas, toxinas endgenas, etc. A funo regulatria, de regulao
da homeostase, que basicamente manter o equilbrio cido-base e
hidroeletroltico.
Fisiologia Renal:
Puno suprapbica
Sonda vesical
2. Fase analtica
Primeiro fazemos o exame macroscpico da urina e, em seguida a avaliao
com a tira reagente avaliao das propriedades fsico-qumicas
Depois transferimos de 10 a 15mL de urina homogeneizada para um tubo
de centrfuga
centrifugamos por 5 minutos, removemos o sobrenadante, ressuspendemos
o sedimento e preparamos o sedimento urinrio para a avaliao das
clulas, cilindros, etc.
O exame microscpico/sedimentoscopia feito pela contagem do
numero de cilindros, de clulas e de outros achados (como cristais,
bactrias, muco, etc.)
Propriedades fsico-qumicas:
Cor da urina (amarelo-citrino cor normal devido ao pigmento urocromo)
o Concentrao da urina (hidratao amarelo claro x amarelo escuro
quanto mais hidratado, mais claro o tom do amarelo)
o Hematria (avermelhada)
Protenas:
Nitrito
Glicose
o Determinao semi-quantitativa
o Glicosria na presena de hiperglicemia: a concentrao de glicose no
sangue alcana valores entre 160 e 200mg/dL ultrapassa limiar de
reabsoro tubular e, por isso, tenho a presena de glicose na urina. Ex:
diabetes mellitus
o Glicosria sem hiperglicemia (origem renal): distrbio da reabsoro
tubular doenas tubulares
o Gestao: existe um aumento da taxa de filtrao glomerular com
reabsoro insuficiente de glicose devido maior velocidade, a glicose
menos absorvida
Cetonas
Urobilinognio
Cilindros:
o Origem exclusivamente renal
o Solidificao de protenas no lmen dos TCD e TC
o Glicoprotenas de Tamm Horsfall secretada na ala ascendente de
Henle e TCD
o Formao favorecida por proteinria, reduo do pH, aumento da
concentrao de urina, estase, obstruo do fluxo.
o Classificao:
Matriz (apenas Tamm Horsfall)
hialinos
creos*
Celular
hemcias
leuccitos
clulas epiteliais
Incluso
granulosos
gordurosos
Pigmento
Hemoglobina
1. Cilindros Hialinos:
VR: 0 a 2/cp 10x
Exerccio fsico vigoroso, proteinria, desidratao, febre, leso renal
2. Cilindros epiteliais
IRA, necrose tubular aguda, doena tbulo intersticial, rejeio de
transplante, infeco CMV, etc.
3. Cilindros granulosos
Clulas degeneradas em seu interior (com granulaes e perda da
definio do citoplasma)
Agregados de protenas plasmticas filtradas
Doenas glomerulares, tubulares e tbulo-intersticiais
4. Cilindros creos
Evoluo dos cilindros epiteliais (degenerao) granulosos
(dissoluo) creos
Denso, refringente, opaco, calibroso
IRC, rejeio de enxerto renal
Largos Estagio final IRC (atrofia/dilatao tubular/estase)
5. Cilindros eritrocitrios
Hematria glomerular (mais frequente) = sangramento no nefron
com passagem de hemcias
No glomerular = Sangramento por doena tbulo-intersticial
6. Cilindros hemoglobnicos
Hemlise IV grave (com hemoglobinria)
Glomerulopatia
Sangramento tbulo-intersticial
7. Cilindros leucocitrios
Pielonefrite, processo inflamatrio tbulo-intersticial
Raros em doena glomerular
Hemcias:
o VR: 0-2 hemcias/cp 40x
o Doenas renais (glomerulonefrite, nefrite intersticial, tumor...)
o Doenas do trato urinrio baixo (infeco, clculo)
o Doenas extra-renais (apendicite, diverticulite, febre)
o Uso de anticoagulantes
o Exerccio fsico intenso
Leuccitos:
o VR: 0-5/cp 40x
o Processo inflamatrio/infeccioso
o Leucocitria (piria) com tira negativa: linfcitos (no tem esterase
leucocitria) ATB, cido ascrbico (inibem reao)
o Pielonefrite, cistite, prostatite, uretite
o Tuberculose renal (cultura urina negativa)
o Glomerulonefrite, nefrite lpica, clculos, tumores, exerccio intenso,
febre, etc.
o Grumos de leuccitos infeco aguda
o Infeco de origem renal Leucocitria, cilindros leucocitrios
Flora microbiana:
o Ausente, escassa ou aumentada
o Indica:
Infeco (se urina colhida em condies adequadas e
processadas em at 2 horas)
Contaminaao na coleta da amostra
o VR: ausente
Cristais/material amorfo:
o Precipitao de sais urinrios devido a alteraes que causam perda
da solubilidade:
alterao do pH
alterao da temperatura
alta concentrao de solutos
o Comuns em:
Urina refrigerada
Urina a temperatura ambiente por horas
o Importncia clnica:
Metabolismo
Iatrognicos
Fase analtica Automatizao:
Leitoras semi-automatizadas ou automatizadas das tiras reagentes
o Aspirao da amostra
o Deposio da amostra na tira reagente
o Leitura das reaes qumicas por espectrofotometria de reflectncia
(medio da luz refletida a partir da rea reagente)
Sistema analisador de imagem
o Observador dependente
Anlise dos elementos por citometria de fluxo
o Anlise de volume, caractersticas fsicas e fluorescncia
o Resultados quantitativos para clulas, cilindros e bactrias
o VR: Hem<30/ul; leuc<25/uL, bact<2000/ul
Infeco urinria:
Prevalncia idade/sexo
o At 1 ano de idade: meninos principalmente por malformaes
vlvula de uretra posterior.
obs: at 2 anos de idade a pielonefrite mais comum do que a
infeco do trato urinrio baixo e est geralmente relacionada a
refluxo que pode ser uni ou bilateral
o >1 ano e adultos: sexo feminino
mulher adulta (picos de incidncia): atividade sexual,
gestao(aumento do pH, aumento da osmolaridade e
Glicosria), menopausa
10% das gravidas bacteriria assintomtica e, por isso, toda
grvida faz pelo menos 2 exames de urina de rotina durante a
gravidez (1/3 das que tm bacteriria assintomtica vai ter ITU
sintomtico, podendo chegar at pielonefrite, o que est
associado com prematuridade, baixo peso, etc...)
o >65 anos: aumenta incidncia no sexo masculino (principalmente
relacionado a prostratismo). A predominncia continua sendo no sexo
feminino, mas aumenta a quantidade de homens com ITU
Classificao:
Topografia:
o Baixa trato urinrio inferior (cistite)
Disria, polaciria, urgncia miccional, dor suprapbica
ou
Bacteriria assintomtica
o Alta Parnquima renal (pielonefrite) pode se disseminar se no
tratada
Sintomas urinrios
Dor lombar, febre, prostrao
obs: As crianas muito pequenas, nem sempre elas vo apresentar essa
sintomatologia, apresentando, muitas vezes, sintomas inespecficos.
Obs 2: O idoso outro grupo muito importante, uma vez que tambm podem
no apresentar sintomas ou apresentar sintomas inespecficos, como sintomas
gastrointestinais, nuseas, vmito, podem no ter febre e isso tudo inclusive
em casos de pielonefrite maior risco de complicaes como sepcemia.
O idoso tambm pode ter incontinncia do trato urinrio e disria sem terem
infeco urinria.
Vias de infeco:
o Ascendente (via uretra) mais comum e depende de alguns fatores:
Mecanismos de defesa do hospedeiro
Virulncia do microrganismo (caractersticas de aderncia, por
exemplo)
Tamanho do inculo
obs: a via ascendente facilitada por refluxo vesico-ureteral
o Hematognica
Vai acontecer muitas vezes em recm-nascidos
Infeces sistmicas podem levar infeco do parnquima
renal
Pacientes imunossuprimidos/debilitados
Pacientes com disfuno ureteral ou uretral
S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella (tm
preferencia particular por essa via)
o Linftica
Origem:
o Comunitria
o Hospitalar:
a partir de 72h aps admisso (sem sintomatologia anterior)
antes de 72h, se associada a procedimentos
diagnsticos/teraputicos no trato urinrio
Fatores predisponentes:
Sexo feminino (uretra curta e prxima da regio perianal) a via
ascendente a principal via de infeco
Obstruo das vias urinrias
Esvaziamento incompleto da bexiga
Refluxo vesico-ureteral (favorece ascenso de bactrias)
Instrumentao do trato urinrio (particularmente importante nos pacientes
hospitalizados ex: um paciente ambulatorial com cateter vesical tem 1%
de chance de ter ITU. J se o paciente estiver hospitalizado essa chance
passa para 10%
Gestao (alterao do pH e osmolaridade da urina)
Atividade sexual (sexo feminino)
Diabetes mellitus (glicose na urina favorece o crescimento bacteriano)
Obs: No complicada paciente sem alteraes do trato urinrio, fora do
hospital/na comunidade
Complicada associada a alteraes anatmicas ou funcionais do trato
urinrio, doenas subjacentes, debilitados, cateterismo/ instrumentao/
cirurgia do trato urinrio, agente etiolgico altamente virulento
Etiologia:
Bastonetes Gram negativos
o Escherichia coli
75% a 95% dos casos de ITU no complicada
o Proteus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Pseudomonas
sp
Aumento da frequencia em ITU complicada, infeces
recorrentes, pacientes submetidos a manipulao urolgica
Proteus sp, Klebsiella sp so comuns em pacientes com litase
renal
Cocos Gram positivos
o Saphylococcus saprophyticus (segunda principal causa de infeco do
trato urinrio) agente altamente virulento, mais virulento at que o
S. aureus
5% a 20% das infeces
o Enterococcus sp e S. aureus
Relacionados a instrumentao prvia e litase urinria
Fungos
o Candida sp. Fatores que predispem:
Diabetes mellitus
Uso de cateter vesical de demora hospitalizados
Uso prolongado de antibiticos
Imunossuprimidos
Obs:
Coleta/armazenamento da amostra:
Frasco estril, limpo, sem resduos de desinfetantes e detergentes. Boca
larga. Bem vedado. Identificao adequada
obs: lembrar que para o exame de urina de rotina o frasco no precisa ser
estril, mas para urocultura isso fundamental
Primeira urina da manha, jato mdio
...Ou amostra colhida aps 4 h da ultima mico
...Ou por aspirao suprapbica (coleta invasiva mas muito utilizada em
recm-nascidos)
...Ou por cateterizao da uretra (jamais colher da bolsa que a urina fica
acumulada, todo cateter vesical tem um local apropriado para essa coleta)
...Ou com coletor adesivo (crianas) para urocultura existem uma srie
de cuidados necessrios
Obs: exame da amostra em at 2h ou refrigerao por at 12h
Resultado negativo
Obs: Resultados falso-negativos: Infeces com contagem de bactrias na
urina entre 10^2 e 10^3 UFC/mL
Interpretao da urocultura:
Se eu tenho um resultado com mais de 100.000 UFC/mL de uma nica
espcie de bactria, isso determina uma bacteriria significativa
Se eu tenho uma contagem inferior a 100.000 UFC/mL, eu tenho trs
possibilidades:
1. Contaminao da amostra na coleta
2. Colonizao (igual vimos no caso que supostamente seria Corynebacterium
sp)
3. Infeco urinria pode ocorrer em:
a. crianas (50.000) UFC/mL)
b. Homens (10.000UFC/mL)
c. Uso prvio de antibiticos
d. Poliria (que no vai conseguir concentrar a urina)
e. Contaminao com antisspticos usados na higiene prvia a coleta
obs: a coleta de amostra suprapbica uma coleta totalmente estril e, por
isso, qualquer crescimento bacteriano em material obtido por esse mtodo
pode ser considerado uma bacteriria significativa
Antibiograma:
Tipos:
Disco-difuso
Microdiluio em caldo
Indicaes:
Falha do tratamento emprico
Cistites complicadas
Pielonefrites (pois precisamos determinar qual o microrganismo e seu perfil
de sensibilidade)
ITU hospitalar
Avaliao Laboratorial da Funo Heptica
Tassa Occhipinti Magalhes
Ictercia:
Pigmentao amarelada da pele e das mucosas, secundria bilirrubinemia
(se manifesta com uma BbT> 2,0 a 3,0 mg/dL geralmente com um valor
menor que 2mg/dL no vemos a ictercia)
Classificao:
Fator predominante
o Ictercia por aumento de Bb I (bilirrubina no conjugada)
o Ictercia por aumento de Bb D (bilirrubina conjugada)
Mecanismo de aumento
o Aumento da produo: pr-heptica
o Prejuzo da captao, conjugao ou excreo: Heptica
o Refluxo da Bb das vias biliares para o sangue: ps-heptica
Hiperbilirrubinemia indireta:
Aumento da produo:
o principais causas so as doenas hemolticas (esferocitose,
drepanocitose, anemia hemoltica auto-imune, deficincias enzimticas
das hemcias, etc.)
o Hemlise por incompatibilidade ABO
o Hemlise por reao transfusional
o Reabsoro de grandes hematomas
Diminuio da captao
o Algumas drogas
o jejum prolongado diminuio da produo daquela protena que
transporta bilirrubina para dentro do hepatcito
Deficincia da conjugao
o Adquirido
Neonatal Hiperbilirrubinemia indireta neonatal no recm
nascido, a enzima que faz a conjugao tem uma atividade
baixa, ento a ictercia neonatal considerada fisiolgica at 5
a 7 dias de vida e os valores de bilirrubina geralmente no
ultrapassam 12mg/dL. A Hiperbilirrubinemia indireta neonatal
patolgica aquela que no cede aps 5 a 7 dias de vida e essa
bilirrubina total pode ultrapassar 12mg/dL. Pode haver
quernctero (impregnao da bilirrubina nos gnglios basais
levando a um dficit cognitivo).
Quando a ictercia neonatal fisiolgica, ela normalmente no
aparece nas primeiras 24h (aparece geralmente em torno do 3
dia justamente porque a enzima est funcionando, mas a sua
atividade baixa), j a patolgica aparece nas primeiras 24h
o Hereditrio
Sndrome de Gilbert mais frequente dos hereditrios
ocorre em 3% a 5% dos indivduos (obs: a ictercia dos
indivduos com Sndrome de Gilbert no constante, mas sim
eventual e o principal fator precipitante disso o jejum)
geralmente no precisam de tratamento, mas, se precisar, o
fenobarbital aumenta a ao das enzimas que fazem a
conjugao
Crigler-Najjar I (gravssima)
Crigler-Najjar II (mais branda)
Essas 3 sndromes so decorrentes de defeitos por mutao no
gene da enzima UDP-Gu, as na sndrome de Gilbert temos
tambm deficincia daquela protena transportadora (ento
tanto na enzima que faz conjugao quanto na protena que
transporta a bilirrubina indireta para dentro do hepatcito)
Tabela s para mostrar que na Hiperbilirrubinemia indireta temos problemas
na captao e/ou conjugao. J na Hiperbilirrubinemia direta a principal
causa a excreo.
Hiperbilirrubinemia direta:
Causas bsicas: Defeitos intra ou extra- hepticos (pode ser por leso
hepatobiliar ou por colestase)
Colestase
COLESTASE INTRA-HEPTICA COLESTASE EXTRA-HEPTICA (mais
frequente)
Distrbios de excreo Obstruo intra-ductal
Sndrome de Dubin-Johnson (a Clculos das vias biliares
protena que secreta a bilirrubina Neoplasias nas vias biliares
para dentro dos ductos Inflamao
diretamente afetada)
Sndrome de Rotor (acha-se que
de etiologia viral, mas tambm
interfere na secreo da bilirrubina
para dentro do ducto
Outras causas Obstruo externa
Cirrose biliar primria Neoplasias (cabea do pncreas
Hepatites virais que comprime a regio do fgado)
Hepatite alcolica Inflamao
Neoplasias
Leso Hepatocelular (aqui no temos uma obstruo mecnica)
Hepatites virais, doenas hepticas crnicas, neoplasias, doena heptica
alcolica, hepatite medicamentosa, sepse
Leses do parnquima heptico que, inicialmente vai levar a um prejuzo da
excreo por dificuldade da bilirrubina em atingir os canalculos
adequadamente e depois poderemos ter necroses extensas do parnquima
e essa cronificao vai levar tambm das fases de captao e conjugao e
nessas situaes tambm teremos o aumento de bilirrubina indireta
(diferentemente da obstruo intraductal onde temos geralmente o
aumento da bilirrubina conjugada)
Prejuzo inicial da fase de excreo da Bb direta formada aumento da
BbD
Necroses extensas e doenas crnicas: comprometimento adicional das
fases de captao e conjugao aumento concomitante da Bb I
Caractersticas:
Hiperbilirrubinemia com predomnio da BbD (>50% da bilirrubina total)
Bb D hidrossolvel colria
Diminui o Urobilinognio intestinal (a bilirrubina no chega no intestino)
Hipocolia/acolia fecal
Urobilinognio urinrio normal
Enzimas hepticas frequentemente alteradas (principalmente quando
consideramos as causas de colestase intra-heptica)
Manifestaes clnicas:
Ictercia, prurido, xantomas e xantelasmas, Hipocolia fecal, colria,
distrbios de coagulao (dependendo a acometimento da funo de
sntese do fgado)
Laboratrio:
Aumento de Bb D(Bb I normal ou aumentada, dependendo se uma
doena aguda ou crnica ou se existe uma necrose significativa do
parnquima)
Alterao das enzimas hepticas: FA, GGT, transaminases
Prolongamento do tempo de protrombina
Albumina:
Protena mais abundante no soro (2/3 das protenas totais)
Sntese heptica
Funes: transporte de vrios compostos, manuteno da presso onctica
e volemia
Nveis diminudos
o sntese (disfuno heptica, desnutrio, m-absoro intestinal)
geralmente se deve disfunes hepticas, mas pode acontecer em
pacientes desnutridos mais graves ou indivduos com m absoro
intestinal
o Perdas (sndrome nefrtica, enteropatia perdedora de protenas,
ascite)
Tempo de meia vida: 15-19 dias
Valor de referncia: 3,5 a 5,0g/dL
Dosagem:
Mtodo colorimtrico
o Reagente Biureto: dosagem de protenas totais
protenas + ons cobre (meio alcalino) = cor violeta
A intensidade da cor proporcional concentrao srica das
protenas totais
o Reagente Verde de Bromocresol: dosagem de albumina
Existe um parmetro que chamada de razo albumina globulina (A/G) que
deve ser maior ou igual a um. A inverso dessa razo indica ou a
diminuio da albumina por algum motiva e/ou elevao das globulinas por
algum motivo.
Existe outro exame que a eletroforese de protenas que podemos
determinar quais so as fraes delas.
Tempo de protrombina:
um exame utilizado para avaliar a funo de sntese heptica pois a grande
maioria dos fatores de coagulao so produzidos no fgado (com exceo do
fator de von Willebrand produzido pelas clulas endoteliais e pelos
megacaricitos)
Tempo de protrombina prolongado:
o Insuficincia heptica (cirrose, falncia heptica fulminante)
o Doenas colestticas (levam a deficincia de absoro de vitamina k)
Obs: claro que deficincia de vitamina k por algum outro motivo leva
a um tempo de protrombina mais prolongado, mas, em relao ao
fgado as duas causas so as citadas acima
Correo do TP pela administrao de vitamina k (se administrarmos
vitamina k parenteral e isso corrigir o tempo de protrombina, isso
significa que, possivelmente eu tenho uma doena colesttica)
obs: por que temos essa questo da vitamina k? Alguns dos fatores da
coagulao so dependentes da vitamina K para a sua ativao (fatores: 2,
7, 9, 10), ou seja, no diz respeito a produo insuficiente de fator.
obs: o tempo de protrombina avalia principalmente o fator 7, mas tambm
o 10 e o 2
RNI Relao normatizada internacional:
Enzimas em Hepatopatias:
Mtodo de determinao da atividade enzimtica:
Avalia a velocidade de formao do produto ou desaparecimento do
substrato
Base: colorimtrico e cintico
Fatores interferentes: Temperatura, pH, concentrao de substrato...
Os valores de referncia variam entre os diferentes fabricantes de kits
comerciais
Atividade enzimtica reportada em unidades de enzima (U/L)
*Unidade convencional (U) quantidade de enzima que catalisa a formao de
1 micromol de produto em 1 minuto
Aminotransferases:
Ao: Catalisa transferncia do grupo alfa amino de um aa para alfa
cetocido
AST Aspartato aminotransferase (TGO)
o Fgado, miocrdio, mm esqueltico, rins, pncreas, hemcias
o 70% citoplasma AST citoplasma (T1/2 17h)
o 30% mitocndrias AST mitocndria (T 87h)
ALT Alanina aminotransferase (TGP)
o maior especificidade para o fgado
o 100% citoplasma (T 47h)
Indicadores sensveis de leso do hepatcito
Nveis sricos elevados:
o Hepatopatias (hepatites, cirrose, doenas hepatobiliares
o Miocardiopatias, doenas pancreticas, musculares, alcoolismo
Elevaes significativas (>10x VR) nas doenas hepticas agudas; sem
valor prognstico
VR:
o AST: 12 46 UL
o ALT: 3 50 U/L
Razo AST/ALT (razo de Ritis)
o >1: quadros crnicos (cirrose, hepatites crnicas), hepatite alcolica
(lcool induz dano mitocondrial)
o <1: quadros agudos (hepatite viral, txica, medicamentos)
Fosfatase alcalina:
Ao: hidrlise de compostos que contm fosfato (facilita movimento de
substncias atravs das membranas celulares)
Origem: Heptica (50%), ssea (40%) e intestinal (10%)
infncia e puberdade (frao ssea)
gestantes: produo placentria (2xVR)
No adulto, a isoenzimas predominante a de origem heptica (ligada a
superfcie canalicular dos hepatcitos)
Aumento dos nveis sricos:
o Doenas hepticas: colestase (>3xVR), leses expansivas
o Doenas sseas: raquitismo, osteomalcia, Paget, osteossarcoma
Valores de referencia: 50 -120 U/L (adultos)
Gama-glutamil transferase (GGT):
Ao: regula o transporte de aminocidos atravs das membranas
celulares, catalisando a transferncia de um grupo glutamil da glutationa
para um aa livre
Origem: fgado (sistema Hepatobiliar), rins, pncreas e intestino
Enzima canalicular
Marcador sensvel de colestase ( 5-50x)
Pouco especfica: uso de bebidas alcolicas, medicamentos (fenitona,
barbitricos, carbamazepina), diabetes, hipertireoidismo, DPOC, ICC
Normal em doenas sseas e na gravidez (diferentemente da fosfatase
alcalina)
Utilidade:
o Enzima colesttica: avaliar se o aumento da fosfatase alcalina de
origem hepatobiliar
o Avaliao da hepatite alcolica e alcoolismo (correlao entre
quantidade ingerida de lcool e atividade da GGT)
T1/2: 10 dias (alcoolismo crnico: 28 dias)
VR:
o 10 a 50 U/L (homens)
o a 32 U/L (mulheres)
PADRES DE ALTERAES LABORATORIAIS NAS DOENAS
HEPATOBILIARES
Enzimas em hepatopatias:
Raramente sugerem um diagnostico etiolgico especfico
Sugerem o mecanismo da doena hepatobiliar
Consideraes finais:
Aumento isolado de AST ou ALT
Aumento isolado de FA (diabetes, hipertireoidismo, DPOC, IAM, etc.)
Elevao isolada de LDH e FA (massas tumorais hepatocarcinoma
primrio, metstase, linfoma)
Elevao de transaminases na ausncia de...