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Patologia Clinica

Sandra
Tassa Occhipinti Magalhes
Aula 1
INTRODUO
Exames complementares so teis para:
Auxiliar diagnstico,
Determinar o tratamento (antibiograma),
Prognstico (vrios marcadores so determinantes do prognstico
como em doenas oncolgicas... os que tem marcadores de bom
prognostico trata de forma menos agressiva e os que tem marcadores
de mal prognstico, tratamos de forma mais agressiva),
Acompanhamento do paciente mesmo assintomtico (colesterol,
glicemia, pr-natal), para determinar precocemente as doenas
Rastreamento de doenas (PSA).
Suporte deciso de diversas especialidades mdicas

INTRODUO MEDICINA LABORATORIAL


Solicitao do teste laboratorial pelo medico
Recebimento da solicitao pelo laboratrio, coleta, transporte (fase
pr analtica), processamento da amostra (fase analtica) e liberao
do laudo (fase ps analtica)
Recebimento do resultado pelo medico
Conduta mdica com base no resultado

Setores:
Qumica clinica
Hematologia
Soro-imunologia
Lquidos corporais
Parasitologia
Microbiologia
Citogentica
Biologia molecular

Fases de um exame laboratorial


Pr analtica (antes da analise propriamente dita): indicao pelo
mdico, pedido, preparo do paciente, coleta da amostra. O que pode
interferir nos resultados: jejum, hbitos de vida, atividade fsica,
ritmo circadiano, etc. (GRANDE PARTE DOS ERROS QUE PODEM
INTERFERIR NO RESULTADO OCORREM NESSA FASE)
Fase analtica: Processamento da amostra biolgica (manual ou
automatizado... o automatizado tem sido cada vez mais utilizado).O
que pode interferir no resultado: conservao e estabilidade dos
reagentes (se esto bem conservados) e sensibilidade analtica (se o
mtodo capaz de detectar baixas concentraes ou no).
Fase ps-analtica: Interpretao e emisso do resultado (tambm
interpretado no laboratrio, no s pelo medico), liberao e
assinatura do laudo. O que pode interferir: valores de referencia,
nvel de deciso, sensibilidade, especificidade e valores preditivos. Na
tentativa de diminuir os erros temos o interfaceamento (no precisa
mais de passagem manual e temos assinatura eletrnica... tem pra
muitos exames mas no para todos)

Fase pr analtica:
Indicao do exame, pedido mdico -> feito pelo mdico
Coleta da amostra -> feito pelo laboratrio
Transporte e conservao da amostra -> Feito pelo laboratorio
70% dos erros esto nessa fase

Pedido mdico deve conter:


Identificao do paciente
Pronturio do paciente (muitas vezes temos pacientes com mesmo
nome)
Material biolgico a ser colhido (sempre bom colocar)
Exames a serem realizados
Justificativa para a realizao dos exames (no necessariamente uma
doena, mas febre a esclarecer etc.
Se o paciente tiver qualquer informao importante (como uso de
antibitico ou outros medicamentos) tem que ser informada no pedido.
No pode ter rasuras

Variveis pr-analticas:
1)Fisiolgicas (relacionadas ao paciente):
Idade, sexo
Variao circadiana
Gravidez
Hbitos de vida (dieta, lcool, tabagismo)
Postura do corpo
Atividade fsica
Uso de drogas teraputicas ou abuso
Stress
Variao biolgica.

Dieta:
Vegetarianos: nveis reduzidos de ldl vldl colesterol triglicrides, vit.
B12
Dieta hiperproteica. Aumento de ac rico, ureia, amnia
Restrio de carboidratos: cetona na urina
Cafena determina aumento da atividade de renina plasmtica e nveis
de catecolaminas
Alguns exames exigem dietas especificas nas quais devem se includos
ou excludos alguns alimentos

Consumo de lcool:
aes imediatas 2 a 4h de de consumo: reduo da glicemia e
aumento de triglicrides, acido rico e lactato
Uso crnico: elevao da gama-gt (induo enzimtica) colesterol,
acido rico
Obs: recomendvel abstinncia alcolica por 3 dias antes da coleta
da amostra de sangue, quando o consumo social

Tabagismo
Induz alteraes nos perfis bioqumicos e celulares
Aumento dos nveis de hemoglobina, contagem de hemcia,
reduo de hdl (crnico)
Elevao em curto prazo dos nveis de adrenalina, Aldosterona,
etc.

Atividade fsica:
Efeito transitrio (12 a 24h)
Mobilizao de agua e outras substancias
Variaes nas necessidades energticas do metabolismo
Liberao de hormnios como adrenalina, glicorticoides
Aumento dos nveis sricos de enzimas musculares creatinina
quinase
Obs: deve evitar atividade fsica intensa nas 24h que antecedem a
coleta do material

Uso de medicamentos/drogas
O laboratrio deve registrar os medicamentos que o paciente usa
continuamente bem como os que usou nas ultimas 24h
Anticoncepcional oral: aumenta os nveis de ferro e transferrina
Antineoplsicos
Anticoagulantes orais ou venosos

Em relao a postura:
Mudana rpida na postura corporal pode causar variaes na
concentrao de alguns componentes sricos (pode ter
hemoconcentrao)
Permanncia prolongada no leito (hemodiluio)

Variao biolgica intraindividual:


Variao fisiolgica na concentrao de analticos ao longo do tempo
em um mesmo individuo
Relacionada alimentao, ritmo circadiano, hbitos de vida
Sistemtica: resultados variam de forma semelhante em dias ou
horrios diferentes (cortisol)
No sistemtica: flutuao biolgica ao acaso ; flutuao
aleatria em torno de um ponto homeosttico (ferro srico,
bilirrubina)
Variao biolgica interindividual:
Variao entre diferentes indivduos. Os valores de referencia so
baseados na medida de uma dada populao.

2)Variveis associadas coleta da amostra:


Jejum
Horrio da coleta
Postura corporal
Infuso de frmacos
Torniquete
procedimentos de coleta
anticoagulantes
relao sangue/anticoagulante
Acondicionamento, preservao e transporte da amostra

Em relao ao jejum:
Habitualmente preconizado (estados ps-prandiais se acompanham de
turbidez do soro (triglicrides leitoso))
Jejum habitual: de 8 a 12 h
Possibilidade de reduo p 4h exceto p triglicrides
Jejum prolongado (48/72h)
Reduz os nveis de glicose
Elevao dos nveis de triglicrides (mobilizao perifrica) e
bilirrubina
Reduo de albumina e transferrina.

Em relao ao horrio de coleta:


Variao circadiana (cortisol, ferro) ex: cortisol se mede sempre de
manha

Monitorao de drogas teraputicas:


dosagem do vale: reflete menor concentrao srica obtida
com a dose em uso (qual a mnima concentrao que o
medicamento chegou antes da prox. dose).
A amostra deve ser colhida antes da administrao da prox. dose
Dosagem do pico: 1 a 2 horas apos administrao IM 15 a 30
mim apos administrao IV; uso oral 1 a 5 h apos a medicao
(queremos ver o pico/maior concentrao)

Urina:
amostra de 24horas: depurao de creatinina e dosagem de
analitos que apresentam variao diurna
1 amostra da manha: avaliao da capacidade da concentrao
renal; Concentrao adequada para analise do sedimento
urinrio; Analise microbiolgica.
Amostra aleatria (apos 3 horas de reteno urinaria: amostra
diluda (sensibilidade diminuda)

Em relao a postura:
Mudana rpida na postura corporal pode causar variaes na
concentrao de alguns componentes sricos (pode ter
hemoconcentrao da posio supina para a ereta ocorre perda de
agua e substancias filtrveis do vaso para o espao intersticial, fazendo
com que os elementos celulares e as substancias no filtrveis tenham
sua concentrao relativa elevada albumina, colesterol, triglicrides,
hemoglobina, hematcrito, leuccitos, drogas e analitos que se ligam a
protenas elevao de at 10%)
Permanncia prolongada no leito (hemodiluio- reduo de protenas
totais e albumina)

Infuso de frmacos:
A amostra de sangue no deve ser colhida em regio proximal ao local de
infuso
A coleta deve ser realizada preferencialmente no outro membro e, se
possvel, 1 hora apos o termino da infuso

Aplicao do torniquete
Torniquete prolongado (no se deve deixar)-> pode levar a uma
hemoconcentrao
Em relao a anticoagulantes
Anticoagulantes adequados e na dosagem correta.
Procedimentos de colheita:
Identificao da amostra:
O responsvel pela coleta deve confirmar o nome do paciente, a
requisio e as etiquetas de identificao.
Certificar que os tubos estejam corretamente identificados.
Sistema de coleta a vcuo (volume pr determinado) vs. Coleta com
seringa e agulha (maior dificuldade de quantificar o volume de sangue)
Padronizao dos tubos pela cor da tampa
Acondicionamento, preservao e transporte da amostra (se sacudir a
amostra pode ter hemlise e algumas amostras precisam de
refrigerao

3)Fatores interferentes:
Hemlise
Ictercia
Lipemia

Obs: amostra sem o gel: o soro fica em contato com a parte celular e a
clula utiliza glicose. -> interferncia na amostra

Hemlise:
Colorao avermelhada do soro ou plasma apos a centrifugao
decorrente da liberao de hemoglobina
Liberao de constituintes intracelulares (concentrao em relao ao
plasma (LDH: 16:1; potssio (23:1); AST (4:1); ALT (6,7:1)
Interferncia varivel com a intensidade da hemlise.

Lipemia
Hipertrigliceridemia s custas da elevao de quilomicrons, VLDL ou
ambas
Aspecto: turvo/leitoso
Interferncias: heterogeneidade da amostra; ptica (mtodos
colorimtricos); mecnica (impedimento de ligaes Ag-Ac)
A intensidade da interferncia mtodo dependente

Ictercia:
Colorao alaranjada do soro ou plasma apos a centrifugao decorrente
do aumento da concentrao de bilirrubina
Interfere com resultados de albumina, colesterol, glicose (aumento dos
nveis), dentre outros
Interferncia varivel com a intensidade da ictercia e mtodo dependente

Causas frequentes de rejeio da amostra na fase pr-analtica:


Hemlise/ictercia/lipemia
Formao de cogulos (se tenho formao de cogulos, minha
contagem de plaquetas cai)
Ausncia de jejum
Anticoagulante inadequado (as vezes o anticoagulante interfere na
anlise)
Volume insuficiente de sangue
Transporte inadequado (ex: precisava refrigerar e no refrigerou
->decaimento do reagente)
Discrepncia entre os exames solicitados e o material colhido

Fase analtica
Automao vs. tcnicas manuais
Controle de qualidade (controle interno - monitorao da
estabilidade do sistema analtico - PRECISO ; controle externo
monitorao da EXATIDO)
(5% dos erros so nessa fase)
Fase ps analtica
Avaliao da consistncia dos resultados
Liberao do resultado e interpretao
Notificao de resultados crticos (importncia da identificao correta
do mdico e do paciente)
(20% dos erros so nessa fase)

VALORES DE REFERENCIA COLETIVOS


Seleo de indivduos hgidos
Determinao do analito em condies padro
Anlise estatstica dos resultados
Definio da faixa de referencia
obs: 5% de valores de indivduos hgidos no so contemplados, o que
significa que um individuo com valores de analito fora do intervalo de
referencia no necessariamente encontra-se doente.
Acurcia diagnstica: Na pratica ocorre sobreposio da populao
doente e no doente. Assim h uma faixa de valores falso-positivos e
falso-negativos. Ha indivduos doentes com valores normais e indivduos
hgidos com valores fora do intervalo de referncia.

A seleo deve ser feita ao acaso, com estratificao dos indivduos, e os


dados devem ser reprodutveis. Obtm-se uma curva de distribuio
gaussiana.
Grupo de indivduos em estado de sade definido. feita uma seleo de
indivduos hgidos -> determinao do analito em condies padro ->
anlise estatstica dos resultados -> definio das faixas de referncia

INTERPRETAO DOS RESULTADOS DOS EXAMES

LABORATORIAIS
Sensibilidade: probabilidade de um exame apresentar resultados
positivos em indivduos doentes (quanto maior a sensibilidade, menor
a taxa de resultados falso negativos.) total de verdadeiros
positivos/total de doentes
Especificidade: probabilidade de um exame apresentar resultados
negativos em pacientes no doentes (quanto maior a especificidade
menor a taxa de falso positivos) Total de verdadeiros
negativos/total de no doentes

sensibilidade= VP/VP+FN
especificidade=VN/VN+FP

Doentes No doentes
Positivos VP (verdadeiro FP (falso positivos)
positivos)
negativos FN (falso negativos) VN (verdadeiro
negativos)

Valor preditivo negativo: probabilidade de um resultado negativo


corresponder a ausncia de doena.
Valor preditivo positivo: probabilidade de um teste positivo
corresponder a presena de doena
obs: determinados pela especificidade e sensibilidade, mas tambm pela
PREVALNCIA da doena na populao estudada

VPP= a/a+c (verdadeiros positivos/todos indivduos c teste positivo)


VPN = d/b+d (verdadeiros negativos/todos indivduos c teste negativo)

Teste positivo Teste negativo total


Doentes a b a+b
No doentes c d c+d
total a+c b+d a+b+c+d

Determinado pela sensibilidade (S) e especificidade (E) do teste e


prevalncia (P) da doena na populao estudada.
















Hemograma
Tassa Occhipinti Magalhes
Aula 2

Definio:
Avaliao quantitativa e qualitativa das clulas presentes no sangue
perifrico. Investiga alteraes das clulas sanguneas: anemia,
leucocitose, leucopenia, neutrofilia, neutrocitopenia, linfocitose,
linfocitopenia, eosinofilia, plaquetopenia, plaquetose

obs: na serie eritroctica os valores de referencia tem muita interferncia


pela idade e o sexo.

HEMOGRAMA
Anticoagulante EDTA (sais do cido etilenodiaminotetractico)
sangue venoso/capilar
Volume de sangue necessrio mnimo (os tubos tem um volume que
deve ser preenchido)
jejum nem sempre necessrio, mas o ideal que que no se faa a
coleta logo apos uma refeio (seria interessante 2 hrs sem se
alimentar)
preserva da morfologia celular at 6 horas aps a coleta da amostra
>6hrs - alterao da colorao e lobulao nuclear de leuccitos,
citoplasma perde a definio, formao de vacolos em moncitos e
segmentados (por isso tem que resfriar apos a coleta)

VARIVEIS PR ANALITICAS
erros na coleta de sangue como aplicao prolongada do torniquete
no homegeneizao do sangue com anticoagulante
perda de plasma por derramamento
amostra hemolisada (terei uma menor contagem de hemcias)
conservao inadequada na amostra (ou mais de 6h em temperatura
ambiente ou mais de 24h a 4C)
Armazenamento da amostra causa:
aumento do VCM e Ht
Diminuio do numero de leuccitos, contagem
diferencial prejudicada
aumento do plaquetas
(hemoglobina estvel por dias)
agregao de plaquetas induzidas por EDTA (essa agregao forma
grumos que so contados pelo equipamento como leuccitos) (leva a
uma falsa plaquetopenia)
No homegeneizao do sangue antes da anlise
presena de crioaglutininas

VARIAVEIS ANALITICAS
Relacionadas aos contadores eletrnicos
relacionadas a microscopia

VALORES DE REFERENCIA
Media +- 2 desvios padro
interferncia:
idade
sexo
altitude
gestao
fumo
HEMOGRAMA
contagem de hemcias, leuccitos, plaquetas
dosagem de hemoglobina
determinao do hematcrito (o volume que as hemcias ocupam em
relao ao volume total)
calculo dos ndices hematimtricos
contagem diferencial de leuccitos

esfregao de sangue ->colorao->hematoscopia(morfologia das cel.)


->diferencial de leuccitos
-> analise de plaquetas

CONTAGEM DE CLULAS
mtodo ptico: citometria de fluxo com anlise da disperso da luz
laser em vrios ngulos

mtodo de impedncia eltrica.( Pulsos eltricos de tal a tal


intensidade correspondem a hemcias, de tal intensidade corresponde
a plaquetas, etc. )

DOSAGEM DA HEMOGLOBINA
Mtodo colorimtrico: cianometahemoglobina; Laurilsulfato de sdio
Interferentes: Am. lipmica; Amostra ictrica; leucocitose extrema
HEMATOCRITO
volume da massa eritroide de uma amostragem de sangue (expresso
em porcentagens).
VCM= Hematcrito/numero de hemcias
Ht=VCM x Hemacias

INDICES HAMATIMTRICOS
VCM(volume corpuscular mdio) = hematcritox10/hemcia (milho)
volume que as hemcias ocupam/numero de hemcias
valor de ref.: 80-100
o vcm baixo: anemia microcitica (microcitose bem
intensa chega no mnimo a 50)
o vcm alto: anemia macrocitica
HCM (hemoglobina corpuscular mdia)= Hemoglobina x 10/Hemcia
(milho)
CHCM(concentrao da hb corpuscular mdia) hbx100/hematcrito
o chcm baixo: hipocromia (hemcias com tonalidade mais
baixa est relacionado com menos hemoglobina)
o chcm alto: hipercromia (obs: as hemcias com a
tonalidade mais alta no tem relao com mais
hemoglobina, ento esse termo hipercromia na verdade
no existe.
RDW (red cell distribuition widith)
coeficiente de distribuio das hemcias de acordo com o volume
avalia o grau de anisocitose (variao do volume)
varia de 12-15%
primeiro parmetro que se altera num hemograma em anemia
ferropriva . Est aumentado desde o inicio pois o organismo comea
a produzir hemcias pequenas junto das normais.

obs: a curva deslocada para esquerda microcitose e deslocada para


direita macrocitose
rdw: Base do grfico estreita = normal
Base do grfico alargada = anormal rdw aumentado

CRITERIOS UTILIZADOS PARA SUBMISSO DE AMOSTRAS


MICROSCOPIA
presena de alarmes (flags) emitidos pelo contador
Doenas hematolgicas primrias
Citopenias
Leucocitose
Alteraes nos ndices hematimtricos
Alterao VPM
Alarmes: bastonetes, granulcitos imaturos, blastos, linfcitos atpicos,
anisocitose, etc

MICROSCOPIA
Hematoscopia e contagem diferencial de leuccitos
Alteraes:
Anisocitose (microcitose, macrocitose) hemcias de tamanhos
variados relacionado com VCM
Poiquilocitose hemcias de formas variadas (esferocitose,
eliptocitose, acantocitose, hemcias em alvo, hemcias falciformes,
drepancitos) obs: drepancito= hemcia em forma de foice (forma
bizarra de hemcia associado a uma condio clnica, como anemia
falciforme)

Hipocromia

Policromatofilia Hemcias com colorao acinzentada ou arroxeada.


podem corresponder a reticulcitos
PLAQUETAS:
Contagem
Avaliao do esfregao s/n
VPM (MPV)- volume plaquetrio mdio (6,5-12fL)- diferenciao entre
plaquetopenia por destruio (aumenta VPM) e por defeito de
produo (diminui VPM)
PDW ndice de distribuio de plaquetas

Obs: a plaquetopenia pode ser induzida pelo conservante utilizado na


preparao (EDTA). Quando isso ocorre, observamos grumos de
plaquetas. Pede-se ento a dosagem de plaquetas com o citrato como
conservante.
Anemia
Tassa Occhipinti Magalhes
Anemia: diminuio da massa eritrocitria, seja de hemcias/hematcrito,
seja de hemoglobina
anemia verdadeira (podemos perceber ou diminuio de numero
de hemcias, ou manuteno desse numero de hemcias mas
com menor quantidade de hemoglobina em cada hemcia)
anemia relativa (gravidez ou hiperhidratao) (quando o volume
plasmtico aumenta) a relao hematcrito/volume diminui, mas
pelo aumento do volume e no pela diminuio da massa
eritrocitria.

CLASSIFICAO QUANTO RESPOSTA DA MEDULA SSEA


regenerativas: quando a produo de eritrcitos pela medula ssea
mantm-se normal
hiporregenerativas: quando a produo de eritrcitos prejudicada
obs: reticulcitos so hemcias recm sintetizadas e recm jogadas na
circulao (tem RNA no citoplasma). Isso ajuda a ver se a medula est
produzindo muitos reticulcitos para suprir uma falta de oxignio ou se
a medula no est conseguindo produzir reticulcitos suficientes

ANEMIA REGENERATIVA
aumento de destruio de hemcias
perda de sangue
SEM diminuio da produo de hemcias/hemoglobina. (Quem me
deu essa pista foi o reticulcitos (muito reticulcitos circulante))

INTERPRETAO DA CONTAGEM DE RETICULCITOS


CONSIDERANDO A PRESENA DE ANEMIA
Valor de referencia: 0,5 a 1,5% ou 25000 a 75000/mm3
Clculo do ndice reticulocitrio (correo pelo valor do hematcrito):

Converso do valor percentual em valor absoluto:


Quanto mais grave a anemia, menor o hematcrito, maior a quantidade
de reticulcitos no sangue (isso se a capacidade de sntese da medula
estiver intacta... na deficincia de nutrientes, por exemplo, no espera-se
que a medula seja reativa, ento no veremos um aumento de
reticulcitos... esse paciente, na primeira semana de reposio do
nutriente, vemos um pico de produo de reticulcitos aumenta at 4
vezes)

CLASSIFICAO FISIOPATOLOGICA DAS ANEMIAS VERDADEIRAS


Perdas sanguneas (agudas a anemia mantem as caractersticas
normais do sangue e no altera as hemcias - e crnicas- temos uma
anemia que diminui o estoque de ferro do organismo, temos
caracterstica de anemia ferropriva) RETICULOCITOS AUMENTADOS NA
AGUDA

Produo inadequada de eritrcito diminuio na sntese


medular de eritrcitos (deficincia de nutrientes essenciais- ex: ferro-,
aplasias globais substituio infiltrativa, anormalidades
endcrinas)RETICULOCITOS NORMAIS OU DIMINUDOS
destruio excessiva de eritrcitos [duram mais ou menos 120
dias]RETICULOCITOS AUMENTADOS
o extracorpusculares- as vezes o bao destri mais hemcias do
que devia, sem que estejam velhas
o intracorpusculares hereditrias e adquiridas - as vezes uma
alterao na membrana dos eritrcitos, como esfercitos, faz
com que o bao destrua essas hemcias .

AMEMIA CLASSIFICAO MORFOLGICA


atravs dos ndices hematimtricos + hematoscopia:
vcm (volume corpuscular mdio)- quando temo uma anemia
com vcm entre 80 e 100, essa anemia normocticas; Quando
tenho um vcm abaixo de 80, essa anemia microcitica (a
causa mais prevalente a ferropriva, uma vez que o ferro
essencial para a sntese de hb, sem ferro, a hemcia que cheia
de hb, fica c menor volume pela falta de ferro) [a talassemia
tambm microcitica] e quando o vcm maior que 100, ela vai
ser macrocitica
hcm, chcm (contedo de hemoglobina )- normocrmicas e
hipocrmica, rdw (variabilidade de tamanho... um parmetro
importante pois o vcm uma media... podemos ter uma media
normal pela existncia de hemcias muito pequenas e muito
grandes)
ANEMIA NORMOCITICA E NORMOCROMICA (volume normal e contedo
normal)
1-reticulcitos aumentado:
hemlise (ldh, bi, haptoglovina) Anemias hemolticas (diminuio da
sobrevida das hemcias na circulao)
o Anemia- maior produo de hemcias pela medula ssea
o maior catabolismo de hemoglobina
o Exames iniciais: Hemograma e plaquetas; contagem de
reticulcitos; dosagem de bilirrubina srica; dosagem de LDL;
dosagem de haptoglovina srica
obs: as talassemias so anemias hemolticas, mas nesses casos a anemia
microcitica e hipocrmica

hemorragia aguda

2-reticulcitos normais ou diminudos:


anemias carenciais
comprometimento da medula (leucemia, aplasias, metstase)
doena crnica
insuficincia renal
hipotireoidismo

(leucemia)

(leucemia)
obs: quando h comprometimento da medula ssea por leucemia aguda
temos: medula ssea infiltrada por blastos; perda da maturao
hematopoiese ineficaz; Trade clnica: sangramentos astenia,
infeces.

ANEMIA MACROCTICA- vcm aumentado (volume maior)


1- reticulcitos aumentados
hemlise
hemorragia aguda
2- reticulcitos normais ou diminudos
megalobstica (deficincia de vit. B12/folato-> alterao na sntese de
DNA e na diviso celular ; drogas lcool, hidroxiuria; metotrexate;
trimetropim, xidovudina)
o exames para o diagnstico: dosagem de B12; dosagem de cido
flico; dosagem de homocistna; dosagem de cido
metilmalnico.
doena heptica
hipotireoidismo
anemia aplsica

MICROCTICA E HIPOCRMICA reticulcitos diminudo com contedo de


hemoglobina diminudo
reservas de ferro diminudas?:
sim -> ferropriva (na maioria das vezes por sangramento crnico)

no-> talassemias; sideroblstica; doena crnica

ANEMIA FERROPRIVA: anemia por deficincia de ferro no organismo ->


insuficincia na sntese de hemoglobina.
No adulto: perda crnica de sangue (gastrointestinal, genital);
absoro inadequada de ferro (ex. doena inflamatria intestinal);
aumento da demanda (gestao e amamentao); deficincia na
ingesto.
Na criana- nutricional
inicialmente normoctica e normocromica
pode haver trombocitose
TALASSEMIAS
deficincia da sntese da cadeia alfa (alfa-talassemia)
deficincia da sntese da cadeia beta (beta-talassemia)
leso das hemcias -> hemlise
Deficincia da sntese de hemoglobina -> microcitose e hipocromia

CASO CLINICO 1
anemia mesmo c a hemcia normal, uma vez que a hb est diminuda
(microcitica... tem hemcias normais mas murchas pois a hemoglobina
est baixa)
CASO CLNICO 2
baixa hemcia
baixa hb
hematcrito
ndices hematimtricos normais
rdw super alto
leucopenia
plaquetopenia
PROVAVELMENTE DOENA MEDULAR (o leuccito msm se estivesse
normal podia ser uma leucemia... leuccitos em quantidade normal mas
s custas de uma clula doente)

VALORES CRTICOS
valores de resultados que devem ser comunicados pela equipe do
LABORATRIO para o MEDICO SOLICITANTE de forma imediata.
hemograma (continuao)
Tassa Occhipinti Magalhes
Leucograma
I. vamos detalhar principalmente os neutrfilos (so os mais
numerosos 2/3 e os mais envolvidos nas series leucocitrias). Em
relao aos linfcitos (1/3) tambm temos uma variao importante
(linfcitos atpicos/linfcitos reacionais) que aparecem em vrios
casos, geralmente de infeco virtica. Vamos mencionar as alteraes
de eosinfilos.
EM ADULTOS
II. No temos variao entre o sexo feminino ou masculino.
III. Indivduos da raa negra tm menos leuccitos que os da raa
branca.
IV. Ligeiramente maior numero a tarde que de manh.
V. Aps exerccio fsico vigoroso temos aumento de neutrfilos e
linfcitos.
VI. Aps refeies muito caprichadas temos diminuio de leuccitos
EM CRIANAS
VII. Na criana at 2 anos, podemos ter at 18000 leuccitos (em
adultos consideramos um mximo de 11000)
VIII. A partir de 4 anos j temos valores compatveis com adultos
Hemograma
contagem de hemcias, leuccitos e plaquetas
contagem diferencial de leuccitos
esfregao de sangue -> colorao ->hematoscopia
->diferencial leuccitos
->anlise de plaquetas

Hemograma - CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS


A metodologia de contagem tanto global quanto diferencial o mtodo
tico citometria de fluxo com anlise da disperso da luz laser em 4
ngulos feita uma diluio e a suspeno injetada num canalculo e
se organizam formando uma fila indiana. em um determinado local do
canalculo passa um laser... toda vez que a clula passa temos uma
disperso _(disperso frontal diz respeito ao tamanho e a lateral pela
forma do ncleo e algumas informaes do citoplasma)

obs:(plaqueta e hemcia geralmente impedncia eltrica)


Contagem diferencial de leuccitos: avaliao do volume da clula,
tamanho do ncleo, granulao do citoplasma e outros parmetros. O
eixo x do histograma avalia a complexidade das clulas: clulas maiores,
com ncleos irregulares ou lobulados, granulao mais intensa do
citoplasma so dispostas mais direita do eixo x.

Avalia-se:
volume da clula
tamanho do ncleo
granulao do citoplasma
outros
O eixo x do histograma avalia a complexidade das clulas: clulas
maiores, com ncleos irregulares ou lobulados, granulao mais intensa
do citoplasma so dispostas mais a direita do eixo x.
Corantes panpticos (tipo romanowsky)
contagem diferencial de leuccitos em 100 clulas
qualquer alterao na contagem dos leuccitos deve considerar o
numero absoluto dos neutrfilos. Clinicamente o importante a
contagem absoluta e no o percentual. O valor relativo eventualmente
tem importncia na indicao de hipteses diagnstica, principalmente
em extremos de contagem.

obs: promielcitos ainda tem nuclolos e tm grnulos inespecficos


(azurfilos)- enzimas. j no mielcito j temos os grnulos especficos e
desaparecem os grnulos inespecficos.
obs: Na medula temos um compartimento mittico/proliferativo e um de
reserva. O mittico so essas formas que se dividem e vo at mielcito.
No de reserva temos bastonetes pra frente... o circulante so os
neutrfilos e ficam l em torno de 6 horas e nos tecidos ficam de 1 a 2
dias. Na medula as clulas eritrocticas esto em menor numero que as
granulociticas (em torno de 3 p 1), pois a hemcia dura muito tempo na
periferia (ai n precisa de produzir tanto?)
NEUTROFILIA
neutrfilos acima de 8000
principal causa: infeces bacterianas agudas (apendicite,
diverticulite, pneumonias, meningite, amigdalite).
principais agentes: Streptococus, Staphilococus, Meningococcus
Haemophilus etc.

NEUTROFILIA INFECO BACTERIANA AGUDA


Desvio esquerda: aumento do numero de bastonetes na periferia
(a medula joga todo compartimento de reserva na periferia devido a
alguma situao de infeco aguda) presena de clulas mais
imaturas em numero aumentado na periferia (6% do total de
neutrfilos)- chama esquerda pois o bastonete est esquerda da
maturao (numa ordem do menos maduro para o mais maduro).
Granulao toxica dos neutrfilos: diminuio do tempo de maturao
das clulas precursoras- neutrfilos com persistncia da granulao
primria (lembrar dos azurfiros). Eventualmente aqueles grnulos
que eram para desaparecer, persistem no neutrfilo pois a medula
tenta maturar as clulas mais rpido (alm de mandar clulas
imaturas)
Vacolos citoplasma neutrfilos: estagio final de digesto de bactrias
processo bacteriano grave
Eosinopenia
Linfocitopenia (relativa ou absoluta): eventualmente a produo to
significativa que proporcionalmente a contagem de linfcitos fica
menor.
NEUTROFILIA POR ALTERAES DO PULL CIRCULANTE/MARGINAL
stress de causas diversas (trauma, pnico, choro intenso, exerccio
intenso) descargas adrenrgicas
uso exgeno de adrenalina
liberao endgena ou uso de corticoesterides: demarginao dos
neutrfilos, diminuio da diapedese, liberao de pool de reserva da
medula ssea (importncia na coleta de crianas que muitas vezes
choram muito na hora do exame)
infeces bacterianas nos primeiros 5 dias podem levar a uma
neutrofilia discreta

NEUTROPENINA
menos de 155 neutrfilos na media (1800 p caucasianos e 1200 para
ancestralidade africana)
gravidade: leve (1000 a 1500); moderada (500 a 1000); grave (menor
que 500)
adquiridas: hiperesplenismo (sequestro de todas as clulas
sanguneas), doenas medulares, drogas, doenas imunolgicas)
Congnitas: Neutropenia congnita grave, disgenesia reticular,
associada imunodeficincia congnita

Mecanismos da Neutropenia infecciosa:


destruio por anticorpos
agregao por anticorpos
sequestro esplnico
redistribuio com marginalizao
leso de precursores na medula ssea

Neutropenia por bactrias:


Febre tifoide (25% a 50% dos casos)
Tuberculose miliar (15% dos casos + linfocitopenia)
sepse Gram-negativos
Neutropenia por parasitas:
Leishmaniose visceral (+ eosinopenia)
Malria

obs: leishmaniose tambm tem eosinopenia e neutropenia (CAI


MTO NA RESIDENCIA)

Neutropenia por vrus:


HIV 40% dos pacientes com aids
Epstein-Barr (+linfocitose atpica)
hepatite B e C cirrose/ hiperesplenismo
Sarampo, Rubeola, Varicela
Dengue, febre amarela

Neutropenia por drogas:


uso nas 4 semanas anteriores
efeito toxico direto sobre precursores granulocticos da medula
ssea
Neutropenia grave ou agranulocitose, com preservao das demais
linhagens
nmero de neutrfilos muito diminudo (<100, <200,<500uL)
Recuperao aps 1 ms da suspeno da droga.
Neutropenia Imunolgica:
Neutropenia crnica auto-imune (ac anti-neutrfilo)
o primria= neutropenia benigna da infncia
o Secundria= hepatite B, Lupus heritematoso sistmico, Artrite
reumatoide e outras doenas auto-imunes)
Neutropenia idioptica crnica jovens adultos, neutrfilos
500/1000, Medula ssea normal ou com parada da maturao em
bastonetes

Neutropenia por Hiperesplenismo hiperfuno do bao


Esplenomegalia
leva a medula ssea hipercelular para a linhagem que esta
diminuda no sistema perifrico
se temos esplenectomia, temos remisso do quadro (NO EST
INDICADA!)

Neutropenia por doenas medulares


Leucemias, doenas infiltrativas (metstase, fibrose), leso MO por
radiao ionizante ou agentes qumicos mielotxicos (benzeno,
DDT, arsnico), anemia aplsica, anemia megaloblstica (alterao
de maturao)

Neutropenia por alteraes compartimento perifrico


pseudoneutropenia hereditria (neutropenia familiar benigna)
Anestsicos volteis
vrus

Neutropenia por alteraes extravasculares


infeces graves

Srie eritroctica granulocitica megacarioctica (precursora das plaquetas)


EOSINOFILIA
maior que 500 em adultos
principal causa: infeco por helmintos-gera liberao de
interleucina 5 que estimula a eosinofilia
sndrome hipereosinoflica (os eosinfilos chegam a causar leso
tecidual)
Paracoccidioidomicose, tuberculose, aspergilose
Doenas do tecido conjuntivo (vasculites, artrite reumatoide)
Leucemia mieloide crnica
recuperao de infeco bacteriana

LINFOCITOSE
linfcitos maior que 4000/4500 em adultos
principal causa: infeco virtica (mononucleose infecciosa (EBV)
contagens acima de 15000 linfcitos
coqueluche (exceo a infeces bacterianas, que geralmente no
levam a linfocitose)
situaes associadas a neutropenia (linfocitose relativa)
Linfcitos atpicos: Linfcitos ativados em resposta a estmulos
imunolgicos. (no tem nada relacionado com neoplasia!!) deveriam
chamar de reativos... so linfcitos muito maiores com um citoplasma
basoflico (podem ter uma basofilia perifrica), nuclolo evidente.
Linfcitos ativados na periferia por estmulos fsicos e imunolgicos---
o mais clssico a mononucleose infecciosa--- mais de 10% dos
leuccitos so atpicos.)mononucleose: o individuo infecta o linfcito
B e o linfcito T o reativo.... tambm podemos ter isso em
citomegalovirose
se for menos de 10% dos leuccitos pode aparecer em tuberculose,
toxoplasmose, hepatites virais etc.
linfocitose sem linfcitos atpicos: coqueluche; leucemia linfocitica
crnica

LINFOCITOPENIA
linfcitos menores que 1000 em adultos
causas: diminuio da produo; resposta inflamatria aguda; uso
de corticoides; infeces bacterianas graves (acompanha
neutrofilia) e destruio ou perda em algumas viroses que afetam
os linfcitos diretamente (no HIV inicialmente temos linfocitose e
posteriormente linfocitopenia)
MONOCITOSE
moncitos acima de 1000
infeces: tuberculose, sfilis, febre tifoide)
neoplasias (linfoma Hodgkin, LMC, leucemia mielomonoctica)
doenas do trato gastrointestinal

paciente c febre vespertina, hemograma com 17% de moncitos num


total de 2000 --- msm o valor absoluto normal, o valor relativo nos leva a
pensar em tuberculose

BASOFILIA
basfilos maiores que 200
frequentemente relacionado a reaes alrgicas
EPF exame parasitolgico de fezes
Tassa Occhipinti Magalhes

cuidados com a coleta da amostra


antibiticos, antidiarreicos, anticidos etc. podem interferir no exame
levando a falso-negativos
material contaminado com urina - destruio de trofozoitos
material contaminado com solo ou agua devem ser descartados devido
a presena de org de vida livre
o pote deve estar livre de antisspticos, germicidas, leo e urina para
evitar a destruio de formas vegetativas
calor pode destruir os parasitas

TIPOS de amostra
recentemente colhidas (enviar rapidamente ao lab (1h) ou manter
entre 2-8 (12h)
amostras em conservantes (MIF): o exame pode ser realizado ate
30 dias apos a coleta
Amostra de fezes diarreicas: no refrigerar; exame em 30 min
(pesquisa de trofozotos), coleta no laboratrio, ovos e larvas-
diludos pelo volume maior de agua

USO de soluo conservante


colher 3 amostras em dias alterados
MIF=mercrio iodo e formol
mistura vigorosa da amostra com a soluo apos a coleta
liberao intermitente de formas infectantes (ex: girdia lamblia
picos de 2 a 8 dias)
FEZES COLHIDAS EM CONSERVANTES NO SO ADEQUADAS PARA
A REALIZAO DO METODO BAERMANN-MORAES (como
precisamos das lavas migrarem ativamente
no preservam trofozotos

aspectos MACROSCOPICOS:
cor
odor
presena de muco
presena de sangue
etc
METODOS QUALITATIVOS
exame direto sem colorao
exame direto com colorao
concentrao por sedimentao espontnea
concentrao por centrifugao

METODDOS QUANTITATIVOS
Kato-katz

EXAME DIRETO SEM COLORAO


indicao: recentemente colhida, fezes liquidas, amostra de aspirado
duodenal
principio: ...

EXAME DIRETO COM COLORAO


so mtodos caros e nem todos laboratrios fazem
hematoxilina frrica
ziehl neelsen (?)

METODO DE HOFFMAN, PONS E JANER

METODO DE BLAGG E COLS OU MIFc


Rapido e simples

METODO DE FAUS E COLS


concentrao por centrifugo-flutuao no sulfato de zinco
procedimento mais complexo, requer reagentes especiais

KATO-KATZ
destaque p S mansoni
permite analisar o numero de ovos por grama de fezes.

BAERMANN E MORAES
termotropismo

FITA GOMADA
ovos de enterobius vermicularis e taenia sp
formas parasitarias na regio perianal que se aderem fita gomada

SABER A INDICAO DE CADA TESTE!!

PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES


sangramento gastrointestinal crnico, no observado pelo paciente (no
visvel a olho nu)
neoplasias
plipos
ulceras
hemorroidas
doena diverticular
doena inflamatria intestinal
esofagite, gastrite, sangramento gengival

Indicaes: rastreamento do cncer colo retal (em associao a exames


endoscpicos)- a partir de 50 anos de idade em paciente sem fator de
risco
avaliao etiolgica da anima ferropriva

vantagens e desvantagens

mtodos
Quimico (mtodo clssico guaiaco): baseado na atividade de
pseudoperoxidase do grupo heme da hemoblobina
Tem muita interferncia de alimentos de ingesto muito comuns
interferncia de medicamentos
requer preparo com dieta especifica (3 dias antes da coleta)
indicado analise em 3 amostras de fezes

Imunoquimico: anticorpo reagente liga-se hb humana


melhos sensibilidade e especificidade
menor probabilidade de deteco de sangramento alto (cadeias globina
so destrudas no intestino delgado)
no necessita de restrio diettica para a coleta
Marcadores de fase aguda
Tassa Occhipinti Magalhes
Protenas de fase aguda
So protenas que tm sua concentrao srica aumentada ou diminuda,
pelo menos 25%, durante estados inflamatrios - infeces agudas e crnicas
(embora chamem marcadores de fase aguda eles podem apresentar
concentraes alteradas em situaes crnicas tambm), doenas autoimunes
e inflamatrias sistmicas, necrose tecidual, trauma, queimaduras, ps-
operatrios, doenas neoplsicas (mas no necessariamente nessas doenas
neoplsicas temos aumento dessas protenas) etc.

Essas variaes na concentrao resultam da liberao de citocinas na


vigncia desses processos inflamatrios (IL-1, IL-6 e TNF-a) no local da
inflamao.

POSITIVAS = aumentam a concentrao nesses estados


NEGATIVAS = diminuem a concentrao nesses estados (destaca-se a
transferrina na anemia ferropriva)

obs: Protena c reativa (mais utilizada e o principal marcador inflamatrio que


temos)- muito direcionadas a infeces bacterianas
A tabela acima mostra o comportamento de alguma dessas protenas aps o
estmulo inflamatrio: aumento do cortisol, aumento dos leuccitos e depois
essas protenas aumentam (protena c reativa, fibrinognio) e outras
diminuem (transferrina por exemplo)

O fibrinognio a base da velocidade de sedimentao ou VHS


Durante um estmulo inflamatrio, principalmente a IL-6, mas tambm a IL
1, vo estimular o fgado que vai produzir as protenas (em especial a
PCR/protena c reativa).

PROTENA C REATIVA
O principal fator de estmulo para a produo da PCR a IL-6 (neutrfilos).
O fator de necrose tumoral (TNF) e a IL-1, entre outros, atuam
sinergicamente com a IL-6, exacerbando esse estmulo.
Nveis sricos comeam a aumentar entre 4 a 6 horas aps o incio do
estmulo, atingem valores de pico de at mil vezes sua concentrao inicial
em cerca de 48 horas, com meia-vida de 10 a 19 horas.

Aes da protena C
A protena C, alm de possuir atividades pr inflamatrias, ela tambm tem
um papel anti-inflamatrio
Efeitos pr-inflamatrios Efeitos anti-inflamatrios
Reconhecimento (opsonizao) de Inibio da adeso de neutrfilos ao
microrganismos /debris celulares endotlio vascular
induo de fagocitose.
Ativao da cascata do Inibio da produo de superxido
complemento (C1q) por neutrfilos
Ativao/induo da liberao de Estmulo da sntese de IL1-RA por
citocinas moncitos moncitos
(tabela s a ttulo de curiosidade... isso no ser cobrado)

Consideraes importantes sobre a protena C reativa


A maioria dos pacientes com inflamaes leves e infeces virticas
isoladas apresenta aumento da PCR com valores entre 10 e 40 mg/L.
Inflamaes graves e infeces bacterianas: 40 a 200 mg/L.
Infeces bacterianas geralmente esto associadas a valores de PCR
superiores a 100 ou 150 mg/L. Cerca de 80% a 85% dos pacientes com
PCR acima de 100 mg/L tm infeces bacterianas.
Infeces por virais por adenovrus, citomegalovrus, influenza, herpes
simples, sarampo e caxumba podem cursar com valores de PCR acima de
100 mg/L.
Melhor marcador de fase aguda disponvel, porm inespecfico. Isso
justamente porque vai aumentar em todas essas situaes citadas acima
A PCR materna atravessa a placenta em quantidades mnimas
(presena no RN reflete a atividade de processos inflamatrios do prprio
RN). Por esse motivo uma das funes da dosagem da PCR diagnstico e
acompanhamento de crianas com sepse neonatal
Dosagens sequenciais de PCR podem auxiliar no acompanhamento da
resposta ao tratamento da sepse neonatal e na avaliao da suspenso da
antibioticoterapia. Valores abaixo de 10 mg/L aps 24 horas do incio
da antibioticoterapia auxiliam na deciso de suspenso do
tratamento.
Aps cirurgias, a PCR aumenta progressivamente, atingindo valores
mximos aps o terceiro dia. Aps esse pico, ela tende a cair at valores
basais entre o sexto e o dcimo dia de ps- operatrio, caso no haja
complicaes, principalmente infecciosas.
Assim, valores elevados aps o sexto dia ps-operatrio apresentam alta
sensibilidade e especificidade na deteco de infeco.
Aps queimaduras extensas, a PCR tende a subir, retornando
progressivamente a valores normais com a cicatrizao do processo. Um
segundo pico de PCR ocorre nos casos de infeco secundria.

O grande auxlio da PCR na MONITORAO da atividade inflamatria, no


ACOMPANHAMENTO da efetividade do tratamento, principalmente em
infeces bacterianas e DETECO de complicaes infecciosas ps-
operatrias. tambm um possvel indicador de prognstico em doenas
coronarianas, mas isso ainda no um consenso.
Lembrar que no paciente sptico esperamos um resultado sempre acima de
50mg/L
No est indicada para a DETECO de doenas, justamente por ser muito
inespecfica, em paciente assintomticos ou com sintomas vagos
Mtodos para a deteco da PCR

O que nos interessa so as tcnicas quantitativas, pois so os valores de


PCR que estamos buscando e o seu decaimento.
A Nefelometria e a Turbidimetria depende basicamente da passagem de luz
pela amostra.
A Turbidimetria mede a luz absorvida pela amostra. Detecta a quantidade
luz que passou e, ento, a luz absorvida pela amostra depende da
concentrao de PCR.
A Nefelometria mede a luz dispersada, ento tambm depende da
concentrao de PCR na amostra. Detecta a luz desviada frontalmente ou a
90 graus
Colocamos microesferas na amostra (quanto mais PCR tivermos na amostra
maior ser a agregao dessa microesferas)
PCR na estratificao do risco de eventos coronarianos
Reconhecimento de que um processo inflamatrio crnico da parede arterial
est implicado na fisiopatologia da aterosclerose
Surgimento de tcnicas de alta sensibilidade (PCRus)para detectar
pequenas elevaes da PCR (limite de deteco: 0,03mg/L) (no so essas
as concentraes de PCR encontradas em um processo inflamatrio
sistmico na PCR comum o limite inferior de 2 a 4 mg/L).
Associao com doena coronariana o Marcador inflamatrio de escolha na
avaliao de doena aterosclertica risco coronariano (independente?) o
Avaliao de pacientes com risco moderado (10% a 20% em 10 anos) de
doena coronariana: preveno primria
No se aplica a fumantes, obesos, diabticos, mulheres em reposio
hormonal, uso de anti-inflamatrios, presena de infeces e febre,
brinco/piercing/tatuagem nas ultimas duas semanas, entre outros
Estratificao do risco de doena coronariana de acordo com a quantidade
de protena C reativa:

Se eu tiver um resultado acima de 10mg/L, devemos avaliar processo


infeccioso inflamatrio nesse individuo, descartar esse resultados e repetir o
PCRus em 2 semanas
Importante lembrar que ha grande variabilidade intra (42%) e
interindividual (93%) por isso devemos usar a media de dois resultados
de PCRus com 2 semanas de intervalo (se o valor for entre 1 -3 mg/L). De
3 a 10mg/L tambm fazemos repetio justamente por poder se tratar de
um paciente de alto risco, portanto temos que descartar a possibilidade da
interferncia de um processo inflamatrio nesse resultado.
Em pacientes classificados, pelo escore de Framingham, como risco
moderado para doena coronariana (ou seja, 10 a 20% de chance de
desenvolver doena coronariana em 10 anos) a PCRus til principalmente
para a preveno primria.
VHS VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAO
Medida da velocidade de sedimentao (em mm) da camada de hemcias
de uma amostra de sangue venoso anticoagulado (EDTA) em um
determinado perodo de tempo (1hora)
Exame tecnicamente simples e de baixo custo (mas s de ter uma pessoa
para faz-lo j sai caro)
Importante pela frequncia de solicitao.
A VHS um exame muito pouco til e que no deve ser solicitado quase
nunca, mas que muito pedido sem motivo

As hemcias tendem a se repelir naturalmente devido carga negativa de


sua superfcie. Ento, quando colhemos o sangue e colocamos no tubo com
anticoagulante, esse tubo colocado em um suporte com vrios orifcios e
uma marcao ao lado e marcamos uma hora.
As hemcias tm uma velocidade natural de queda considerando essa
repulso natural. Quando eu tenho essa presena de macromolculas
plasmticas, que so carregadas positivamente, essa repulso diminui e
essas hemcias vo grudar uma nas outras como se fossem uma pilha de
moedas. Essa pilha de hemcias cai mais rapidamente do que a hemcia
sem a presena dessas macromolculas
So necessrias macromolculas do plasma com carga positiva para
neutralizar a carga das hemcias, permitindo maior agregao

O fibrinognio, que uma protena de fase aguda, apresenta o maior efeito


agregante e a principal dentre essas macromolculas. Ou seja, em
processos inflamatrios diversos (sejam eles infecciosos ou inflamatrios
crnicos, agudos, neoplsicos ou ps operatrios) a quantidade de
fibrinognio sobe, pois o fibrinognio uma protena de fase aguda, e a
velocidade de hemossedimentao aumenta.
Aps 1 hora com o tubo na vertical
A VHS a distancia do menisco superior do plasma at o inicio da coluna de
eritrcitos

Causas de elevao (aumento) da VHS


Infeces
Inflamaes
Neoplasias
Leso tecidual como infarto agudo do miocrdio e AVC

A sensibilidade desse exame alta, uma vez que ele se altera rapidamente
nessas situaes todas
J a especificidade desse exame baixssima (quase nenhuma)

Valores de Referencia da VHS

Fatores que podem influenciar o resultado:


Analticos
o tubo inclinado, temperatura maior que 25C (aumenta)
o Temperatura menor que 20C e tempo maior que 2h (diminui)
Fisiolgicos Gravidez (aumenta)
Medicamentos
o Contraceptivos orais, heparina (aumenta)
o anti-inflamatrio, corticoide (diminui)

Fatores patolgicos que podem influenciar o resultado:


Anemia, macrocitose, obesidade, hipercolesterolemia, diabetes,
hipotireoidismo(aumenta)
Hipofibrinogenemia, hipogamaglubulinemia, microcitose, poiquilcitos
(drepancitos), policitemia, leucocitose intensa (diminui)
Indicaes bem estabelecidas para solicitar VHS:
Critrio diagnstico
o Polimialgia reumtica o Extremo inicial da doena
o Arterite temporal o Extremo final da doena
o Artrite reumatoide
o Febre reumtica (critrio menor)
Controle de tratamento/acompanhamento
o Polimialgia reumtica
o Arterite temporal
o LES
o Linfoma de Hodgkin recidiva

IMPORTANTE: A VHS nunca deve ser usada para rastreamento de doenas


assintomticas ou com sintomas inespecficos.

PROCALCITONINA
Produzida pelas clulas C da tireoide pr-hormnio precursor da
calcitonina. (A calcitonina ocorre da protelise da procalcitonina)
Reao inflamatria produo por outras clulas, como macrfagos,
estimuladas por citocinas (IL-1, IL-6, TNF)
Eleva-se entre 2 a 6 horas aps a leso, pico em 8 a 24h
Meia-vida 24h
Diagnstico e monitoramento da sepse (utilizada como marcador de sepse)
Exame muito caro, no est disponvel em todos os hospitais.
Quando temos uma infeco bacteriana grave a procalcitonina, que
produzida na clula C da tireoide (em situaes normais permanece no
interior dessas clulas), tambm ter uma produo extratireoidiana
(principalmente por macrfagos) e, alm disso, teremos uma inibio da
protelise. Habitualmente a procalcitonina nem detectvel no sangue
perifrico.

Valores de risco
< 0,5 ng/mL = baixo risco de septicemia
0,5 a 2,0 ng/mL = risco moderado
2,0 a 10 ng/mL = alto risco de progresso
Obs: A especificidade da procalcitonina baixa: Tambm se eleva em
traumas ou cirurgias de grande porte e queimaduras extensas. A
especificidade melhor que a da PCR mas no to alta pois tambm no se
eleva somente na vigncia da sepse.

Mtodo: imunoensaio

ALFA 1 GLICOPROTEINA CIDA


Protena de fase aguda sintetizada no fgado que representa o principal
constituinte das mucoprotenas (no mais usadas... eram utilizadas no
acompanhamento da febre reumtica aguda)
Sua concentrao plasmtica est elevada 12h aps o incio do processo
inflamatrio. Pico de 3 a 5 dias
A dosagem de AGP acrescenta pouca informao para o diagnstico das
doenas s quais sua elevao esta associada (a principal seria a febre
reumtica), de tal maneira que tem pouca utilidade na prtica clnica.
til no acompanhamento da febre reumtica aguda

Mtodos: turbidimetria e Nefelometria.


Exame de urina de rotina
Tassa Occhipinti Magalhes
Exame barato, resultado muito rpido.
A amostra de urina considerada quase que uma bipsia sem o procedimento
invasivo muito informativo.

Alteraes:
Nitrito1+ (os germes que causam infeco urinria convertem nitrato em
nitrito)
Protena traos
Hemoglobina 3+
Hemcias 184/campo
Leuccitos31/campo
Muco moderado
Bactrias aumentada
obs: o fato de ter somente duas clulas epiteliais por campo mostra que tenho
uma amostra de boa qualidade a flora aumentada foi realmente causada por
uma infeco
Infeco urinria

Indicaes:
Doenas Renais e do trato urinrio
Doenas sistmicas ou metablicas
Doenas hepticas e biliares
Desordens hemolticas
O exame de urina til no somente em doenas do trato urinrio e renais,
mas tambm doenas sistmicas, hepatobiliares, hemolticas. Isso se deve s
diversas funes do rim: excretora, hormonal e reguladora. A funo excretora
e reguladora esto relacionadas formao da urina e a funo endcrina
pode ser tanto primria, com produo de eritropoietina, renina e algumas
prostaglandinas, quanto secundaria (sofre de alguns hormnios, sendo o
principal o antidiurtico, mas tambm da Aldosterona e do paratormnio). A
funo excretora vai ser responsvel pela excreo de vrios compostos,
inclusive drogas, toxinas endgenas, etc. A funo regulatria, de regulao
da homeostase, que basicamente manter o equilbrio cido-base e
hidroeletroltico.

Fisiologia Renal:

O plasma ser filtrado nos glomrulos e esse filtrado ter basicamente a


mesma composio do plasma, menos algumas protenas de alto peso
molecular que no so filtradas. Esse plasma ir, ento passar pelo sistema
tubular. No tbulo contorcido proximal teremos a absoro de basicamente
toda a gua e eletrlitos (tanto absoro passiva quanto ativa). E seguida esse
filtrado vai passar pela ala de Henle, onde tambm haver reabsoro de
gua pelo mecanismo de contra-corrente. Por fim, no tbulo contorcido
distal, teremos a regulao do equilbrio cido-base, principalmente pela
excreo de cido e do equilbrio hidroeletroltico pela reabsoro de sdio.
Aps a passagem pelo sistema tubular, esse filtrado atinge o ducto coletor,
onde teremos a concentrao ou diluio de urina, principalmente pela ao do
hormnio antidiurtico. A partir daqui j podemos chamar essa substncia final
de urina, que j tem uma composio bem diferente do plasma (ex: na urina
temos menos que 30mg/dL de glicose).
obs: o rim tem uma capacidade limitada de reabsoro, ento quando eu
ultrapasso essa capacidade teremos presena de algumas substncias na urina
(protena, sangue, etc.)
Consideraes para a interpretao do exame de urina:
Conhecimento dos princpios bsicos dos testes
Limitaes (que se referem basicamente tanto especificidade daquele
teste em relao ao analito que est sendo estudado, quanto ao limite de
deteco=sensibilidade analtica (que diferente de sensibilidade do teste)
[ex: a tira reagente capaz de detectar at 30 mg de glicose, ou seja, se
tivermos 10mg de glicose a tirinha no vo conseguir detectar e o teste
ser negativo para glicose] precisamos conhecer isso para interpretar
corretamente os resultados)
Influncias pr-analticas e fatores interferentes (muito importante)
Significado clnico dos resultados e sua correlao com os diversos
achados do exame de urina
Propriedades fsico-qumicas avaliadas no exame de urina rotina:
Cor
Aspecto
Odor
Densidade ou gravidade especfica
pH

Pesquisa de Elementos Anormais (o que feito com a tirinha reagente que


comentamos):
Bilirrubina
Urobilinognio
Corpos cetnicos
Glicose
Leuccitos
Nitrito
Protena
Sangue

Exame microscpico (sedimentoscopia) avalia a presena de estruturas


celulares ou de outra origem:
Cilindros
Hemcias
Leuccitos
Clulas Epiteliais
Cristais
Flora microbiana
Outros

Fases do exame de urina de rotina:


1. Fase pr analtica: coleta
Amostra de escolha: primeira urina da manh, jato mdio, sem
preservativos/conservantes (seria a ideal, mas nem sempre conseguimos
obter essa amostra, seja por motivos sociais, seja porque o paciente no
conseguiu segurar)
Alternativa: amostra aleatria, colhida aps 4 horas da ultima mico (est
mais sujeita a falsos positivos e falsos negativos que a primeira urina da
manh, por isso se pede para que o paciente no urine por 4h leva a uma
maior concentrao da urina)
Volume da amostra: entre 20-50mL (mnimo: 12mL)
Frasco para coleta:
o Material inerte
o Boca larga (para facilitar a coleta) e tampa que impea vazamentos
o Limpo e isento de partculas e resduos de desinfetantes e
detergentes (algumas pessoas acham que bom lavar e acaba
sobrando algum tipo de resduo, o que interfere muito no resultado
ento no se deve lavar)
o Descartvel e estril (se possvel)
o Identificao adequada (nome do paciente, data e horrio da coleta)
Orientaes para o paciente
o Instrues de coleta: verbal, escrita e figuras
(urina de jato mdio desprezar o primeiro jato de urina e sem
interromper o jato, coletar o jato mdio, retirar o frasco e terminar de
urinar)

o Evitar atividade fsica antes da coleta (a atividade fsica eleva a


presso arterial, o que aumenta a filtrao glomerular)
o Evitar ingesto excessiva de lquidos (para evitar a diluio da
amostra)
o Investigar a presena de secreo vaginal ou fluxo menstrual
(idealmente, se a mulher estiver menstruada, devemos aguardar 3
dias para fazer a coleta de urina, mas, se no for possvel, deve ser
feita a coleta com um tampo interno para evitar que haja
contaminao)
o Verificar o uso de vitaminas (principalmente vitamina C, que tem
muita interferncia nos parmetros do exame de urina) e
medicamentos
o Avaliar a necessidade de coleta assistida (eventualmente, mesmo
explicando o procedimento de coleta para o paciente, vemos que ele
no tem condies de fazer a coleta ou a prpria higienizao)

Outros mtodos de coleta:


coletor infantil:

Deve ser colocado adequadamente e trocado de 30 em 30 minutos se a


criana no fizer xixi

Puno suprapbica

Geralmente em recm-nascidos que esto internados

Sonda vesical

Se o paciente estiver com uma sonda vesical

Condies ideais de armazenamento:


Temperatura ambiente
Ao abrigo de luz (pois existem alguns analitos que so fotossensveis)
Realizar o exame em at 2horas aps a coleta
obs: O tempo entre a coleta e a realizao do exame o principal fator
que interfere nos resultados dos exames de urina. Se a gente tiver que
ultrapassar esse tempo (e muitas vezes temos), essa amostra precisa
ser refrigerada.

Se o exame for realizado aps duas horas:


o Reduo do numero de clulas por lise
o Foto-oxidao tanto do Urobilinognio quanto da bilirrubina, ento
teremos reduo desses analitos tambm (isso caso no haja proteo
da luz)
o O nitrito que era positivo pode se tornar negativo por ser convertido a
nitrognio
o O nitrito que era negativo pode se tornar positivo pois podemos ter
proliferao bacteriana (aumento da flora) que podem converter o
nitrato.
o Diminuio da glicose por gliclise, por consumo pelas clulas ou por
bactrias
o Evaporao das cetonas
o Produo de amnia que aumenta o pH
o Se tivermos cilindros eles podem se dissolver

Alternativa para o armazenamento:


Refrigerar a amostra entre 2C e 8C aps a coleta
Realizar o exame entre 6 e 8 horas
A refrigerao mantm a maior parte dos analitos estveis, menos as
clulas. As clulas, a partir de 2 a 4 horas, mesmo refrigeradas
(hemcias, leuccitos...) podem comear a sofrer lise. Ento, mesmo
refrigerando a amostra, o exame deve ser realizado o quanto antes.
Obs: Mesmo tendo resfriado o exame, a anlise da amostra deve ser feita em
temperatura ambiente (isso porque existem vrias reaes da tirinha que
dependem de temperatura).
Vantagens da refrigerao:
o No interfere na pesquisa com tira reagente
o til para exames microbiolgicos, pois impede o crescimento bacteriano
Desvantagens da refrigerao:
o Precipitao de solutos: uratos e fosfatos
o No impede a lise de hemcias e leuccitos
o No impede a dissoluo de cilindros
Proteger da luz: bilirrubina e urobilinognio que so fotossensveis

Influncia de variveis pr-analticas:

O que est em vermelho so as situaes mais comuns


Obs: as fontes de nitrato so basicamente os vegetais da dieta, ento se o
indivduo no come vegetais, no teremos nitrito na urina, pois no teremos
nitrato para ser convertido em nitrito (posso ter uma infeco urinria com
bactrias conversoras de nitrito e ainda assim com nitrito negativo)

2. Fase analtica
Primeiro fazemos o exame macroscpico da urina e, em seguida a avaliao
com a tira reagente avaliao das propriedades fsico-qumicas
Depois transferimos de 10 a 15mL de urina homogeneizada para um tubo
de centrfuga
centrifugamos por 5 minutos, removemos o sobrenadante, ressuspendemos
o sedimento e preparamos o sedimento urinrio para a avaliao das
clulas, cilindros, etc.
O exame microscpico/sedimentoscopia feito pela contagem do
numero de cilindros, de clulas e de outros achados (como cristais,
bactrias, muco, etc.)

Propriedades fsico-qumicas:
Cor da urina (amarelo-citrino cor normal devido ao pigmento urocromo)
o Concentrao da urina (hidratao amarelo claro x amarelo escuro
quanto mais hidratado, mais claro o tom do amarelo)
o Hematria (avermelhada)

o Pigmentos biliares (amarelada/esverdeada/marrom, espuma marrom)


o Dieta (beterraba-avermelhada)
o Mioglobinria (amarronzada)

o Amarelo brilhante riboflavina (vitamina B2)


o Medicamentos Causa mais comum de alterao na cor da urina
Odor (caracterstico origem no determinada)
o Amoniacal, ptrido (bactrias)
o Adocicado (cetonria)
o Alimentos um deles, tipicamente, o aspargo (uma curiosidade
que a capacidade de sentir esse odor determinada geneticamente)
Aspecto (transparente, lmpido)
o Turva (leuccitos, hemcias, clulas epiteliais, microorganismos,
contraste radiogrfico, cilindros, lipidria, precipitao de cristais e
material amorfo, etc.)
Tiras Reagentes:

Obs: Recomendaes para o uso de tiras reagentes: Armazenar em local


fresco e seco; No refrigerar; checar a tira antes do uso (descolorao?);
Checar as instrues do fabricante para cada lote; Tirar do recipiente
apenas a tira a ser usada (pois ela no ambiente j comea a hidratar por
conta da umidade); Homogeneizar a urina e evitar a formao de espuma;
a urina deve estar em temperatura ambiente para o teste; No tocar com a
mo a rea de teste da tira; mergulhar a tira na urina rapidamente (1 seg);
Seguir o tempo determinado pelo fabricante para a leitura.

Propriedades fsico-qumicas/elementos anormais:


Densidade

o Se refere principalmente concentrao de solutos na urina: ureia,


sdio, cloreto, fosfato, sulfato, etc.
o Medio atravs da tira reagente ou refratmetro
o Nos d uma informao limitada sobre a capacidade de concentrao
renal (uma vez que tem grande influncia do estado de hidratao do
paciente por isso devemos orientar o paciente a no ingerir muito
lquido antes de realizar o exame para no haver uma maior diluio da
urina)
o VR: Varia de 1,005 a 1,035, estando, em geral, entre 1,015 a 1,022
pH

o Avaliao limitada da capacidade renal de excreo de cidos ( limitada


pois temos grande influncia da dieta, medicamentos e distrbios
metablicos)
o Valores elevados : infeco urinria; amostra mantida a temperatura
ambiente por mais de 2 horas; dieta rica em vegetais; alcalose
respiratria ou metablica; medicamento alcalinizantes, etc.
o Valores diminudos: dieta rica em carne, diabetes mellitus, jejum
prolongado, medicamentos acidificantes, acidose metablica ou
respiratria, etc.,
o Valores de referncia: 4,5 a 8,0 (em geral 5,0/6,0)

Protenas:

o Teste semi-quantitativo (negativo, traos, + a ++++)


o Fisiolgico at 10mg/dL ou 150mg/24hs (principais protenas
detectadas: albumina at 30mg/24h; protenas de baixo peso
molecular, imunoglobulinas e glicoprotena de Tamm Horsfall) (a tira
comea a detectar a partir de 30 e o fisiolgico at 10) no vai
detectar pequenas variaes
o Sugestivo de doena renal (principal indcio de leso renal) leso
glomerular ou tubular (principalmente se estiver relacionado a outros
achados como hematria, cilindrria e lipidria).
o Outras condies (no somente leso renal): proteinria postural
(quando o adulto deita ela se resolve), estado febril, gravidez, exerccio
fsico vigoroso, exposio prolongada ao frio ou calor (nesses casos
geralmente a proteinria isolada, enquanto na leso renal geralmente
temos outros achados, como citado acima)
o Sensibilidade entre 6 e 30mg/dL de protena (>sensvel albumina)

Sangue (pesquisa o grupo Hemme)

o Pesquisa positiva indica:


Hematria
Sangramento em qualquer ponto do trato urinrio (doenas
renais, infeco, tumor, clculos...)
Confirmado pela presena de hemcias ao exame microscpico
do sedimento
Hemoglobinria
Hemlise intravascular, no trato urinrio ou na amostra de
urina aps a coleta
No vamos encontrar hemcia no sedimento
obs: o fato de no ter hemcia no sedimento no exclui a
possibilidade de hematria, uma vez que as hemcias podem ter
sido lisadas.
Mioglobinria (destruio de fibras musculares) qualquer
processo de necrose, doenas inflamatrias musculares podem
levar a uma Mioglobinria

Nitrito

o Resultado positivo indica quantidade 100.000 bactrias/mL de urina


(sugestivo de infeco urinria)
o Para que eu possa ter nitrito na urina necessrio que eu tenha nitrato e
que hajam bactrias capazes de converter nitrato em nitrito (a maior
parte das bactrias que causam infeco urinria tm a enzima nitrato
redutase e, assim, so capazes de converter nitrato em nitrito)
o Resultados falso negativos (no sentido de que tem infeco, mas no
encontramos nitrito na urina):
Tempo de permanncia da urina na bexiga menor 4 horas (pode
ser que eu ainda no tenha uma quantidade de bactrias suficiente
para que haja essa converso do nitrato)
Urina armazenada inadequadamente (tinha nitrito mas esse nitrito
foi convertido em nitrognio)
Bactrias no redutoras de nitrato
Ausncia de nitrato na dieta/urina
Uso de antibiticos
Ac. ascrbico (vitamina C) em grande quantidade
Urina cida
o Resultados falso positivos
Contaminao bacteriana (por exemplo em uma coleta sem
higienizao adequada)
Crescimento bacteriano em urinas armazenadas em temperatura
ambiente por mais de 2h
Corantes (fenazopiridina, beterraba)
Leuccitos

o Detecta tanto leuccitos ntegros quanto lisados (pois detecta a enzima


esterase leucocitria)
o Infeco urinria, glomerulonefrites (doena grave), neoplasias, nefrite
intersticial, entre outros
o Cilindros leucocitrios Indicam localizao renal do processo
inflamatrio pielonefrite
o Limite de deteco entre 5 e 20 leuccitos/campo
o VR: pesquisa negativa (correspondente ao mximo de 5
leuccitos/campo no exame microscpico do sedimento urinrio)

Glicose

o Determinao semi-quantitativa
o Glicosria na presena de hiperglicemia: a concentrao de glicose no
sangue alcana valores entre 160 e 200mg/dL ultrapassa limiar de
reabsoro tubular e, por isso, tenho a presena de glicose na urina. Ex:
diabetes mellitus
o Glicosria sem hiperglicemia (origem renal): distrbio da reabsoro
tubular doenas tubulares
o Gestao: existe um aumento da taxa de filtrao glomerular com
reabsoro insuficiente de glicose devido maior velocidade, a glicose
menos absorvida

Cetonas

o Diabetes mellitus no controlado, jejum prolongado, vmitos, febre,


desidratao, alcoolismo reflete o uso de lpides e no de carboidratos
como fonte de energia.
o Dietas pobres em carboidratos ou com excesso de lpides
o Corpos cetnicos que podem aparecer na urina: cido acetoactico
(20%); acetona (2%), 3-hidroxibutirato (78%).
o Tira reagente mais sensvel ao cido acetoactico.
Bilirrubina

o Indica aumento da concentrao de bilirrubina conjugada (Bb direta) no


sangue, por obstruo das vias biliares ou leso de hepatcitos
o Limite de deteco da tira reagente de aproximadamente 1,5mg/dL
o Bilirrubinria representa sinal precoce de leso heptica e pode ser
observada antes da ictercia

Urobilinognio

o Hemlise: aumento da degradao de hemoglobina produo elevada


de bilirrubina aumento do urobilinognio reabsorvido pela circulao
enteroheptica aumento da eliminao do urobilinognio na urina
o Nas disfunes ou leses hepticas Diminuio da remoo do
urobilinognio reabsorvido pela circulao enteroheptica
o Excreo fisiolgica menor ou igual a 1mg/dL

Fatores interferentes na leitura da tira reagente


Exame microscpico do sedimento urinrio sedimentoscopia:
Preparo do sedimento urinrio: contm todo o material insolvel acumulado
na urina: cilindros, clulas sanguneas e epiteliais, microorganismos, lpides,
cristais...
Valores de referencia:

Cilindros:
o Origem exclusivamente renal
o Solidificao de protenas no lmen dos TCD e TC
o Glicoprotenas de Tamm Horsfall secretada na ala ascendente de
Henle e TCD
o Formao favorecida por proteinria, reduo do pH, aumento da
concentrao de urina, estase, obstruo do fluxo.
o Classificao:
Matriz (apenas Tamm Horsfall)
hialinos
creos*
Celular
hemcias
leuccitos
clulas epiteliais
Incluso
granulosos
gordurosos
Pigmento
Hemoglobina
1. Cilindros Hialinos:
VR: 0 a 2/cp 10x
Exerccio fsico vigoroso, proteinria, desidratao, febre, leso renal

2. Cilindros epiteliais
IRA, necrose tubular aguda, doena tbulo intersticial, rejeio de
transplante, infeco CMV, etc.

3. Cilindros granulosos
Clulas degeneradas em seu interior (com granulaes e perda da
definio do citoplasma)
Agregados de protenas plasmticas filtradas
Doenas glomerulares, tubulares e tbulo-intersticiais

4. Cilindros creos
Evoluo dos cilindros epiteliais (degenerao) granulosos
(dissoluo) creos
Denso, refringente, opaco, calibroso
IRC, rejeio de enxerto renal
Largos Estagio final IRC (atrofia/dilatao tubular/estase)

5. Cilindros eritrocitrios
Hematria glomerular (mais frequente) = sangramento no nefron
com passagem de hemcias
No glomerular = Sangramento por doena tbulo-intersticial

6. Cilindros hemoglobnicos
Hemlise IV grave (com hemoglobinria)
Glomerulopatia
Sangramento tbulo-intersticial

7. Cilindros leucocitrios
Pielonefrite, processo inflamatrio tbulo-intersticial
Raros em doena glomerular

Hemcias:
o VR: 0-2 hemcias/cp 40x
o Doenas renais (glomerulonefrite, nefrite intersticial, tumor...)
o Doenas do trato urinrio baixo (infeco, clculo)
o Doenas extra-renais (apendicite, diverticulite, febre)
o Uso de anticoagulantes
o Exerccio fsico intenso
Leuccitos:
o VR: 0-5/cp 40x
o Processo inflamatrio/infeccioso
o Leucocitria (piria) com tira negativa: linfcitos (no tem esterase
leucocitria) ATB, cido ascrbico (inibem reao)
o Pielonefrite, cistite, prostatite, uretite
o Tuberculose renal (cultura urina negativa)
o Glomerulonefrite, nefrite lpica, clculos, tumores, exerccio intenso,
febre, etc.
o Grumos de leuccitos infeco aguda
o Infeco de origem renal Leucocitria, cilindros leucocitrios

Clulas epiteliais escamosas:


o Tero distal da uretra, vagina/vulva
o Indica contaminao na coleta
o VR: raras/cp40x

Flora microbiana:
o Ausente, escassa ou aumentada
o Indica:
Infeco (se urina colhida em condies adequadas e
processadas em at 2 horas)
Contaminaao na coleta da amostra
o VR: ausente

Corpos graxos ovalados lipidria:


o Dislipidemia
o Sndrome nefrtica (com proteinria)

Cristais/material amorfo:
o Precipitao de sais urinrios devido a alteraes que causam perda
da solubilidade:
alterao do pH
alterao da temperatura
alta concentrao de solutos
o Comuns em:
Urina refrigerada
Urina a temperatura ambiente por horas
o Importncia clnica:
Metabolismo
Iatrognicos
Fase analtica Automatizao:
Leitoras semi-automatizadas ou automatizadas das tiras reagentes
o Aspirao da amostra
o Deposio da amostra na tira reagente
o Leitura das reaes qumicas por espectrofotometria de reflectncia
(medio da luz refletida a partir da rea reagente)
Sistema analisador de imagem
o Observador dependente
Anlise dos elementos por citometria de fluxo
o Anlise de volume, caractersticas fsicas e fluorescncia
o Resultados quantitativos para clulas, cilindros e bactrias
o VR: Hem<30/ul; leuc<25/uL, bact<2000/ul

Hematria pesquisa de dismorfismo eritrocitrio:


Anlise morfolgica das hemcias presentes no sedimento urinrio
Auxlio na distino da origem da hematria: glomerular x no
glomerular
Microscopia por contraste de fase
Anlise de pelo menos 100 eritrcitos
VR: no h consenso
Hematria glomerular
o >20% de hemcias dismrficas
o >80% de hemcias dismrficas
o >5% de clulas G1, etc.
Hematria glomerular
o Hematria
o proteinria
o cilindros eritrocitrios
o Hemcias dismrficas
Infeco do trato urinrio
Tassa Occhipinti Magalhes

DIAGNSTICO LABORATORIAL DE INFECO DO TRATO URINRIO


Doena comum e preocupao mdica em todas as faixas etrias

Infeco urinria:
Prevalncia idade/sexo
o At 1 ano de idade: meninos principalmente por malformaes
vlvula de uretra posterior.
obs: at 2 anos de idade a pielonefrite mais comum do que a
infeco do trato urinrio baixo e est geralmente relacionada a
refluxo que pode ser uni ou bilateral
o >1 ano e adultos: sexo feminino
mulher adulta (picos de incidncia): atividade sexual,
gestao(aumento do pH, aumento da osmolaridade e
Glicosria), menopausa
10% das gravidas bacteriria assintomtica e, por isso, toda
grvida faz pelo menos 2 exames de urina de rotina durante a
gravidez (1/3 das que tm bacteriria assintomtica vai ter ITU
sintomtico, podendo chegar at pielonefrite, o que est
associado com prematuridade, baixo peso, etc...)
o >65 anos: aumenta incidncia no sexo masculino (principalmente
relacionado a prostratismo). A predominncia continua sendo no sexo
feminino, mas aumenta a quantidade de homens com ITU

Classificao:
Topografia:
o Baixa trato urinrio inferior (cistite)
Disria, polaciria, urgncia miccional, dor suprapbica
ou
Bacteriria assintomtica
o Alta Parnquima renal (pielonefrite) pode se disseminar se no
tratada
Sintomas urinrios
Dor lombar, febre, prostrao
obs: As crianas muito pequenas, nem sempre elas vo apresentar essa
sintomatologia, apresentando, muitas vezes, sintomas inespecficos.
Obs 2: O idoso outro grupo muito importante, uma vez que tambm podem
no apresentar sintomas ou apresentar sintomas inespecficos, como sintomas
gastrointestinais, nuseas, vmito, podem no ter febre e isso tudo inclusive
em casos de pielonefrite maior risco de complicaes como sepcemia.
O idoso tambm pode ter incontinncia do trato urinrio e disria sem terem
infeco urinria.

Vias de infeco:
o Ascendente (via uretra) mais comum e depende de alguns fatores:
Mecanismos de defesa do hospedeiro
Virulncia do microrganismo (caractersticas de aderncia, por
exemplo)
Tamanho do inculo
obs: a via ascendente facilitada por refluxo vesico-ureteral
o Hematognica
Vai acontecer muitas vezes em recm-nascidos
Infeces sistmicas podem levar infeco do parnquima
renal
Pacientes imunossuprimidos/debilitados
Pacientes com disfuno ureteral ou uretral
S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella (tm
preferencia particular por essa via)
o Linftica

Origem:
o Comunitria
o Hospitalar:
a partir de 72h aps admisso (sem sintomatologia anterior)
antes de 72h, se associada a procedimentos
diagnsticos/teraputicos no trato urinrio

Fatores predisponentes:
Sexo feminino (uretra curta e prxima da regio perianal) a via
ascendente a principal via de infeco
Obstruo das vias urinrias
Esvaziamento incompleto da bexiga
Refluxo vesico-ureteral (favorece ascenso de bactrias)
Instrumentao do trato urinrio (particularmente importante nos pacientes
hospitalizados ex: um paciente ambulatorial com cateter vesical tem 1%
de chance de ter ITU. J se o paciente estiver hospitalizado essa chance
passa para 10%
Gestao (alterao do pH e osmolaridade da urina)
Atividade sexual (sexo feminino)
Diabetes mellitus (glicose na urina favorece o crescimento bacteriano)
Obs: No complicada paciente sem alteraes do trato urinrio, fora do
hospital/na comunidade
Complicada associada a alteraes anatmicas ou funcionais do trato
urinrio, doenas subjacentes, debilitados, cateterismo/ instrumentao/
cirurgia do trato urinrio, agente etiolgico altamente virulento

Etiologia:
Bastonetes Gram negativos
o Escherichia coli
75% a 95% dos casos de ITU no complicada
o Proteus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Pseudomonas
sp
Aumento da frequencia em ITU complicada, infeces
recorrentes, pacientes submetidos a manipulao urolgica
Proteus sp, Klebsiella sp so comuns em pacientes com litase
renal
Cocos Gram positivos
o Saphylococcus saprophyticus (segunda principal causa de infeco do
trato urinrio) agente altamente virulento, mais virulento at que o
S. aureus
5% a 20% das infeces
o Enterococcus sp e S. aureus
Relacionados a instrumentao prvia e litase urinria
Fungos
o Candida sp. Fatores que predispem:
Diabetes mellitus
Uso de cateter vesical de demora hospitalizados
Uso prolongado de antibiticos
Imunossuprimidos
Obs:

Em uma infeco no complicada, geralmente temos um agente nico e o


principal agente a E. coli
Na infeco complicada a E. coli tambm o principal agente, mas frequente
que tenhamos mais de um microrganismo causando a infeco do trato
urinrio
Diagnstico Laboratorial:
Exame de urina rotina
Gram de gota de urina no centrifugada
Urocultura e antibiograma

Coleta/armazenamento da amostra:
Frasco estril, limpo, sem resduos de desinfetantes e detergentes. Boca
larga. Bem vedado. Identificao adequada
obs: lembrar que para o exame de urina de rotina o frasco no precisa ser
estril, mas para urocultura isso fundamental
Primeira urina da manha, jato mdio
...Ou amostra colhida aps 4 h da ultima mico
...Ou por aspirao suprapbica (coleta invasiva mas muito utilizada em
recm-nascidos)
...Ou por cateterizao da uretra (jamais colher da bolsa que a urina fica
acumulada, todo cateter vesical tem um local apropriado para essa coleta)
...Ou com coletor adesivo (crianas) para urocultura existem uma srie
de cuidados necessrios
Obs: exame da amostra em at 2h ou refrigerao por at 12h

Exame de urina rotina:


Diagnstico presuntivo
Tem uma sensibilidade alta e uma especificidade baixa
Tem um valor preditivo negativo muito alto (ou seja, se estamos
suspeitando de uma infeco do trato urinrio e eu tenho um exame de
urina rotina normal, a chance de termos ITU muito baixa)
Caractersticas fsico-qumicas:
o Urina turva
o pH elevado
Elementos anormais:
o Leuccitos positivo (E=95% S=80% p/infeco)
o Nitrito: positivo
o Outros: sangue e protenas (geralmente traos ou no mximo uma
cruz)
Sedimentoscopia:
o Leuccitos (>10/campo) leucocitria
o Cilindro leucocitrio se for pielonefrite (mas se eu no tiver cilindro
no significa que no pielonefrite)
o Flora microbiana: aumentada
o Outros: Hemcias

Exame clssico de um paciente com ITU


obs: aglomerado de picitos geralmente acontece em pacientes com infeco
aguda

paciente com disria e polaciria tem sintomatologia


pH elevado
Leuccitos +++
nitrito negativo*
campo repleto de leuccitos
Flora aumentada
*Obs: Nitrito negativo: bactrias no redutoras de nitrato (S. saprophyticus, E.
fecalis, etc.), tempo de permanncia da urina na bexiga <4h (pois no ha
concentrao dessa urina), armazenamento inadequado da amostra (
frequente), ausncia de nitrato na dieta (pessoas que no comem vegetais),
uso de antibiticos, cido ascrbico em grande quantidade na urina, etc.
Para a paciente acima, o mais provvel que o tempo de permanncia da
urina na bexiga tenha sido menor que 4h (a paciente tem polaciria)

Gram de gota de urina no centrifugada:


Diagnstico presuntivo (a confirmao de ITU S com urocultura)
Mtodo de triagem simples, rpido e sensvel para detectar bacteriria
significativa muito til para que eu j comece o tratamento desse
paciente e depois eu vejo o resultado da urocultura (de repente mudo o
antibitico, etc.)
obs: como na maioria dos casos E. coli, j partimos do pressuposto que
gram negativo, mas fazer o teste muito importante
obs: O exame de urina de rotina no nos confirma a bacteriria, ela me d
muitas informaes que sugerem infeco do trato urinrio, mas dizer que
eu tenho uma bacteriria significativa que corresponderia a 100000 UFC/mL
so o Gram de gota de urina no centrifugada
Homogeneizar a urina no centrifugada deposit-la sobre uma lmina de
vidro (ala calibrada de 10uL)secar ao ar ambiente fixar pelo calor
corar pelo Gram (cristal-violeta, iodo, lcool e safranina)
Permite o reconhecimento das bactrias por caractersticas morfo-tintoriais:
o Bactrias Gram-positivas: resistem descolorao com metanol e
retm a cor prpura do cristal violeta

o Bactrias Gram-negativas: sofrem descolorao com metanol e so


contracoradas de vermelho pela safranina.

A presena de pelo menos 1 bactria/campo em 20 campos examinados em


objetiva de imerso (100x) indica bacteriria significativa (>10^5 UFC/mL)
em mais de 90% dos casos.
Avaliar forma dos microorganismos (se coccus, se bastonete, etc.) e
reao ao Gram (positivo ou negativo)
Relatar presena de leuccitos
A presena de clulas epiteliais e vrios tipos morfolgicos de bactrias
sugere contaminao
1)presena de alguns bastonetes Gram positivos por campo
Alguns leuccitos
Sugere Corynebacterium urealitico, pois o Corynebacterium sp. (que da
prpria flora da microbiota local) habitualmente no tem quantidade muito
grande, levando a pensar mais em colonizao que infeco
2) Presena de cocos Gram positivos aos pares e em cachos por campo
Alguns leuccitos
Sugere Saphylococcus (o paciente deve estar hospitalizado ou sofreu
alguma instrumentao do trato urinrio, ou tem uma litase)

Resultado negativo
Obs: Resultados falso-negativos: Infeces com contagem de bactrias na
urina entre 10^2 e 10^3 UFC/mL

Urocultura: Padro ouro para a confirmao de infeco urinria


1. Coleta de urina em frasco estril, limpo, vedado
2. Coleta de urina em conservante isso possibilita a anlise em at 48h em
temperatura ambiente (em alguns casos at 72h, dependendo do
conservante)
Frasco 120mL, com dispositivo a vcuo integrado + toalha umedecida para
higienizao local + tubo com conservante C&S para coleta e transporte de
urina para cultura e antibiograma + tubo cnico com conservante de urina
para anlise bioqumica
COLHER AMOSTRA DE URINA PARA CULTURA ANTES DE INICIAR O
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO vai interferir no resultados
Quantitativa:
o Determinao de bacteriria significativa (>10^5 UFC/mL) padro
ouro para a confirmao de ITU
o Mtodos: inoculao de volume definido de urina (ala calibrada)
Qualitativa:
o Isolamento, identificao da bactria e antibiograma
o Meios de cultura para isolamento do microrganismo:
Seletivo/com indicadores: gar MacConkey
No seletivo: gar sangue
Enriquecido com indicadores: CLED- cystine lactose eletrolyte
deficient.
o Identificao do microorganismo provas bioqumicas:
1. Fermentao da glicose
2. Fermentao da lactose
3. Motilidade
4. Utilizao de citrato
5. Descarboxiliao da lisina
6. Produo de sulfeto de hidrognio (H2S)
7. Produo de gs (CO2)
8. Oxidase
9. Produo de indol
10. Produo de urease
11. Produo de fenilalanina desaminase ou opo triptofanase
12. Produo de gelatinase ou opo DNAse
Urocultura - Sntese dos procedimentos:
1. Amostra homogeneizada
2. Com ala de platina calibrada, colocar a amostra na placa contendo o meio
de cultura
3. Incubar por 24 horas a 35C/37C
4. Fazer a contagem do nmero de colnias presentes na placa UFC
5. Multiplicar o resultado por 1000 UFC/mL
6. Identificao do microrganismo
7. Antibiograma
obs: nem sempre necessrio fazer o antibiograma junto com a urocultura

Interpretao da urocultura:
Se eu tenho um resultado com mais de 100.000 UFC/mL de uma nica
espcie de bactria, isso determina uma bacteriria significativa
Se eu tenho uma contagem inferior a 100.000 UFC/mL, eu tenho trs
possibilidades:
1. Contaminao da amostra na coleta
2. Colonizao (igual vimos no caso que supostamente seria Corynebacterium
sp)
3. Infeco urinria pode ocorrer em:
a. crianas (50.000) UFC/mL)
b. Homens (10.000UFC/mL)
c. Uso prvio de antibiticos
d. Poliria (que no vai conseguir concentrar a urina)
e. Contaminao com antisspticos usados na higiene prvia a coleta
obs: a coleta de amostra suprapbica uma coleta totalmente estril e, por
isso, qualquer crescimento bacteriano em material obtido por esse mtodo
pode ser considerado uma bacteriria significativa

Antibiograma:
Tipos:
Disco-difuso
Microdiluio em caldo

Indicaes:
Falha do tratamento emprico
Cistites complicadas
Pielonefrites (pois precisamos determinar qual o microrganismo e seu perfil
de sensibilidade)
ITU hospitalar
Avaliao Laboratorial da Funo Heptica
Tassa Occhipinti Magalhes

Introduo: A importncia do estudo do tema se relaciona com a alta


recorrncia das doenas que afetam o fgado. As doenas hepticas podem ser
agudas ou crnicas; reversveis ou progressivas. Os testes que temos
disponveis iro avaliar de maneira diferenciada cada uma das funes do
fgado
O fgado tem basicamente 3 sistemas:
1. Hepatoctico/bioqumico
2. Hepatobiliar
3. Mononuclear fagocitrio/sistema reticulo-endotelial

Avaliao da funo metablica


Bilirrubinas

Avaliao da funo de sntese


Albumina
Tempo de protrombina

Avaliao da leso hepatobiliar


AST, ALT, LDH, FA, GGT
Gama gt importante no uso de lcool
1. AVALIAO DA FUNO METABLICA - Bilirrubina
Metabolismo das bilirrubinas:
O metabolismo das bilirrubinas de fundamental importncia.
No nosso organismo so produzidos cerca de 250 a 300 mg de bilirrubina por
dia e essa produo vem do bao principalmente (85%) da destruio das
hemcias que ficaram velhas (hemcias/eritrcitos senescentes). O restante
produzido na medula ssea, onde temos um controle rgido da qualidade dos
eritrcitos, e justamente vem dessa destruio de eritrcitos imaturos que
possuam algum defeito. No fgado outras hemoprotenas (que contem o
grupo Heme) so metabolizadas, o que tambm leva produo de bilirrubina.
Essas bilirrubinas citadas acima so indiretas/no conjugadas
A bilirrubina indireta ou no conjugada vai se ligar albumina e vai circular
ligada a essa albumina. Ela no hidrossolvel e, assim, no aparece na urina
(apenas a bilirrubina conjugada vai aparecer na urina)

A bilirrubina vai ser produzida nos tecidos perifricos, se liga albumina e,


circulando pelos capilares sinuside, ela chega nas membranas sinuside do
hepatcito (o hepatcito tem uma membrana sinuside e uma membrana
canalicular). Nessa membrana sinuside existem protenas transportadoras
que facilitam a entrada da bilirrubina no hepatcito, mas a bilirrubina tambm
pode entrar por difuso passiva.
Dentro do hepatcito a bilirrubina vai passando de um complexo proteico a
outro at chegar no retculo endoplasmtico liso, onde ela vai ser conjugada
com o cido glicurnico, passando a ser chamada de bilirrubina
conjugada/bilirrubina direta.
Essa bilirrubina direta/conjugada ser secretada por mecanismo ativo dentro
dos canalculos biliares e incorporada bile. A bilirrubina que chega ao
intestino delgado sofre ao das bactrias intestinais e ser convertida em
urobilinognio. Esse urobilinognio um pigmento que convertido no
intestino em outros pigmentos (urobilina, estercobilina...) e isso o que da a
cor das fezes.
A maior parte desse urobilinognio no intestino reabsorvida e captada
novamente pelo hepatcito pela circulao enteroheptica e uma frao
mnima vai circular e ser excretada pelos rins.
Obs: O que aumenta o urobilinognio na urina? Aumento da produo de
bilirrubina (hemlise) ou uma leso do hepatcito que o impea de captar esse
urobilinognio que chega at o fgado ligado albumina.

Pontos de possveis alteraes clnicas (letras referentes imagem acima):


A) Alterao na produo da bilirrubina
B) Alteraes na protena transportadora, impedindo a captao aumento
de bilirrubina indireta
C) Alteraes na enzima que promove a conjugao aumento Bb indireta
D) Alteraes na enzima que promove a conjugao aumento Bb indireta
E) Obstruo por clculo ou tumor do canalculo (colestase) principal
causa de aumento de bilirrubina conjugada
Caractersticas das bilirrubinas:
Bilirrubina indireta (Bb no conjugada)
o Insolvel em gua; solvel em lpides (atravessa a barreira
hematoenceflica) e lcool
o Presente no sangue; ausente na urina
Bilirrubina direta (Bb conjugada)
o Hidrossolvel
o Presente no sangue bile, fezes e urina (colria)
Urobilinognio
o Presente nas fezes e na urina
obs: No se v nenhuma bilirrubina na urina a no ser em situaes
patolgicas

Metodologia da dosagem de bilirrubina srica:


Testes bioqumicos baseados na reao de Van den Bergh (diazo reao)
mtodo colorimtrico (a anlise da cor da amostra nos mostra a
concentrao de bilirrubina)

A bilirrubina conjugada reage diretamente (por isso se chama bilirrubina


direta) e rapidamente em meio aquoso produzindo a reao direta de Van
den Bergh (no necessrio a adio de catalizadores) determina a
quantidade de bilirrubina direta
A bilirrubina no conjugada precisa da ao de catalizadores para reagir
(reage indiretamente, e por isso se chama bilirrubina indireta). Ao
adicionarmos catalizadores (ex: metanol) teremos a medida da bilirrubina
total (j que a conjugada j reage sem catalizador) determina a
quantidade de bilirrubina total.
Bilirrubina tot bilirrubina direta = bilirrubina indireta
J se sabe que existe outra bilirrubina chamada delta bilirrubina que uma
bilirrubina indireta ligada albumina, mas pela metodologia clssica, nesse
momento, no a consideramos
Fatores pr-analticos da dosagem da bilirrubina srica:
Amostra: soro
Preparo: jejum prolongado (principalmente porque atua na diminuio da
produo da protena que faz o transporte da bilirrubina indireta para
dentro do hepatcito e tambm interfere na conjugao) e exerccio fsico
intenso (aumentam a bilirrubina total)
Coleta: tempo de garroteamento prolongado (pela hemoconcentrao)
(aumenta a bilirrubina total)
Fotossensibilidade: degradao pela luz ( diminui 50% em 1 hora)
ocorre fotoisomerizao: a luz converte a bilirrubina indireta em bilirrubina
direta, ento a concentrao de bilirrubina direta real acaba aumentando
com a exposio luz principio da fototerapia em Hiperbilirrubinemia
neonatal converso de uma bilirrubina lipossolvel para uma
hidrossolvel mais facilmente excretada.
Amostras hemolisada, lipmicas interferncia na leitura

Bilirrubinas Valores de referncia:


Bilirrubina conjugada (Bb D): <0,4 mg/dL (ou 6,8umol/L) habitualmente
gira entorno de 0,1mg/dL
Bilirrubina no conjugada:<0,8mg/dL (ou 13,6 umol/L)
Bilirrubina total:<1,2 mg/dL (ou20,5 umol/L)

Bilirrubinas Valores de referncia para recm-nascidos:

obs: notar que os valores em recm nascidos so mais elevados que em


adultos
Dosagem de bilirrubina e urobilinognio na urina:
Bilirrubina ( Bb D)
o Limite inferior de deteco = 1,5 mg/dL
o Sinal precoce de leso heptica
o A Bilirrubinria sempre indica um processo patolgico e sempre tem
um significado clinico sempre tem que ser investigada
Urobilinognio:
o Em condies fisiolgicas, pequena poro excretada na urina
o Aumento da excreo:
Produo elevada de bilirrubina (principal)
Disfunes ou leses hepticas (fgado incapaz de captar o
urobilinognio reabsorvido da circulao enteroheptica)
VR:
o Bilirrubina: negativa
o Urobilinognio: < 1,0 mg/dL (zero/+)

Ictercia:
Pigmentao amarelada da pele e das mucosas, secundria bilirrubinemia
(se manifesta com uma BbT> 2,0 a 3,0 mg/dL geralmente com um valor
menor que 2mg/dL no vemos a ictercia)
Classificao:
Fator predominante
o Ictercia por aumento de Bb I (bilirrubina no conjugada)
o Ictercia por aumento de Bb D (bilirrubina conjugada)
Mecanismo de aumento
o Aumento da produo: pr-heptica
o Prejuzo da captao, conjugao ou excreo: Heptica
o Refluxo da Bb das vias biliares para o sangue: ps-heptica

Hiperbilirrubinemia indireta:
Aumento da produo:
o principais causas so as doenas hemolticas (esferocitose,
drepanocitose, anemia hemoltica auto-imune, deficincias enzimticas
das hemcias, etc.)
o Hemlise por incompatibilidade ABO
o Hemlise por reao transfusional
o Reabsoro de grandes hematomas
Diminuio da captao
o Algumas drogas
o jejum prolongado diminuio da produo daquela protena que
transporta bilirrubina para dentro do hepatcito
Deficincia da conjugao
o Adquirido
Neonatal Hiperbilirrubinemia indireta neonatal no recm
nascido, a enzima que faz a conjugao tem uma atividade
baixa, ento a ictercia neonatal considerada fisiolgica at 5
a 7 dias de vida e os valores de bilirrubina geralmente no
ultrapassam 12mg/dL. A Hiperbilirrubinemia indireta neonatal
patolgica aquela que no cede aps 5 a 7 dias de vida e essa
bilirrubina total pode ultrapassar 12mg/dL. Pode haver
quernctero (impregnao da bilirrubina nos gnglios basais
levando a um dficit cognitivo).
Quando a ictercia neonatal fisiolgica, ela normalmente no
aparece nas primeiras 24h (aparece geralmente em torno do 3
dia justamente porque a enzima est funcionando, mas a sua
atividade baixa), j a patolgica aparece nas primeiras 24h
o Hereditrio
Sndrome de Gilbert mais frequente dos hereditrios
ocorre em 3% a 5% dos indivduos (obs: a ictercia dos
indivduos com Sndrome de Gilbert no constante, mas sim
eventual e o principal fator precipitante disso o jejum)
geralmente no precisam de tratamento, mas, se precisar, o
fenobarbital aumenta a ao das enzimas que fazem a
conjugao
Crigler-Najjar I (gravssima)
Crigler-Najjar II (mais branda)
Essas 3 sndromes so decorrentes de defeitos por mutao no
gene da enzima UDP-Gu, as na sndrome de Gilbert temos
tambm deficincia daquela protena transportadora (ento
tanto na enzima que faz conjugao quanto na protena que
transporta a bilirrubina indireta para dentro do hepatcito)
Tabela s para mostrar que na Hiperbilirrubinemia indireta temos problemas
na captao e/ou conjugao. J na Hiperbilirrubinemia direta a principal
causa a excreo.

Caractersticas da Hiperbilirrubinemia indireta:


Hiperbilirrubinemia com predomnio da BbI (> 80% da bilirrubina total)
Bb I no hidrossolvel ausncia de colria
Urobilinognio presente no intestino fezes coradas
Urobilinognio urinrio normal ou aumentado
Enzimas hepticas normais

Hiperbilirrubinemia direta:
Causas bsicas: Defeitos intra ou extra- hepticos (pode ser por leso
hepatobiliar ou por colestase)
Colestase
COLESTASE INTRA-HEPTICA COLESTASE EXTRA-HEPTICA (mais
frequente)
Distrbios de excreo Obstruo intra-ductal
Sndrome de Dubin-Johnson (a Clculos das vias biliares
protena que secreta a bilirrubina Neoplasias nas vias biliares
para dentro dos ductos Inflamao
diretamente afetada)
Sndrome de Rotor (acha-se que
de etiologia viral, mas tambm
interfere na secreo da bilirrubina
para dentro do ducto
Outras causas Obstruo externa
Cirrose biliar primria Neoplasias (cabea do pncreas
Hepatites virais que comprime a regio do fgado)
Hepatite alcolica Inflamao
Neoplasias
Leso Hepatocelular (aqui no temos uma obstruo mecnica)
Hepatites virais, doenas hepticas crnicas, neoplasias, doena heptica
alcolica, hepatite medicamentosa, sepse
Leses do parnquima heptico que, inicialmente vai levar a um prejuzo da
excreo por dificuldade da bilirrubina em atingir os canalculos
adequadamente e depois poderemos ter necroses extensas do parnquima
e essa cronificao vai levar tambm das fases de captao e conjugao e
nessas situaes tambm teremos o aumento de bilirrubina indireta
(diferentemente da obstruo intraductal onde temos geralmente o
aumento da bilirrubina conjugada)
Prejuzo inicial da fase de excreo da Bb direta formada aumento da
BbD
Necroses extensas e doenas crnicas: comprometimento adicional das
fases de captao e conjugao aumento concomitante da Bb I

Caractersticas:
Hiperbilirrubinemia com predomnio da BbD (>50% da bilirrubina total)
Bb D hidrossolvel colria
Diminui o Urobilinognio intestinal (a bilirrubina no chega no intestino)
Hipocolia/acolia fecal
Urobilinognio urinrio normal
Enzimas hepticas frequentemente alteradas (principalmente quando
consideramos as causas de colestase intra-heptica)

Manifestaes clnicas:
Ictercia, prurido, xantomas e xantelasmas, Hipocolia fecal, colria,
distrbios de coagulao (dependendo a acometimento da funo de
sntese do fgado)
Laboratrio:
Aumento de Bb D(Bb I normal ou aumentada, dependendo se uma
doena aguda ou crnica ou se existe uma necrose significativa do
parnquima)
Alterao das enzimas hepticas: FA, GGT, transaminases
Prolongamento do tempo de protrombina

2. AVALIAO DA FUNO DE SNTESE Albumina (que toda


sintetizada pelo fgado) e Tempo de protrombina (os fatores de
coagulao so quase todos produzidos pelo fgado)

Albumina:
Protena mais abundante no soro (2/3 das protenas totais)
Sntese heptica
Funes: transporte de vrios compostos, manuteno da presso onctica
e volemia
Nveis diminudos
o sntese (disfuno heptica, desnutrio, m-absoro intestinal)
geralmente se deve disfunes hepticas, mas pode acontecer em
pacientes desnutridos mais graves ou indivduos com m absoro
intestinal
o Perdas (sndrome nefrtica, enteropatia perdedora de protenas,
ascite)
Tempo de meia vida: 15-19 dias
Valor de referncia: 3,5 a 5,0g/dL

Para que tenhamos uma sntese comprometida necessrio que tenhamos


uma leso heptica extensa (>80% do parnquima afetado para que a sntese
de albumina caia)

Dosagem:
Mtodo colorimtrico
o Reagente Biureto: dosagem de protenas totais
protenas + ons cobre (meio alcalino) = cor violeta
A intensidade da cor proporcional concentrao srica das
protenas totais
o Reagente Verde de Bromocresol: dosagem de albumina
Existe um parmetro que chamada de razo albumina globulina (A/G) que
deve ser maior ou igual a um. A inverso dessa razo indica ou a
diminuio da albumina por algum motiva e/ou elevao das globulinas por
algum motivo.
Existe outro exame que a eletroforese de protenas que podemos
determinar quais so as fraes delas.

Tempo de protrombina:
um exame utilizado para avaliar a funo de sntese heptica pois a grande
maioria dos fatores de coagulao so produzidos no fgado (com exceo do
fator de von Willebrand produzido pelas clulas endoteliais e pelos
megacaricitos)
Tempo de protrombina prolongado:
o Insuficincia heptica (cirrose, falncia heptica fulminante)
o Doenas colestticas (levam a deficincia de absoro de vitamina k)
Obs: claro que deficincia de vitamina k por algum outro motivo leva
a um tempo de protrombina mais prolongado, mas, em relao ao
fgado as duas causas so as citadas acima
Correo do TP pela administrao de vitamina k (se administrarmos
vitamina k parenteral e isso corrigir o tempo de protrombina, isso
significa que, possivelmente eu tenho uma doena colesttica)
obs: por que temos essa questo da vitamina k? Alguns dos fatores da
coagulao so dependentes da vitamina K para a sua ativao (fatores: 2,
7, 9, 10), ou seja, no diz respeito a produo insuficiente de fator.
obs: o tempo de protrombina avalia principalmente o fator 7, mas tambm
o 10 e o 2
RNI Relao normatizada internacional:

*Faixa teraputica (pacientes anticoagulado): 2,0-3,0


*Uso do RNI na avaliao da funo heptica- controverso

3. AVALIAO DA LESO HEPATOBILIAR Aspartato aminotransferase


(AST); Alanina aminotransferase (ALT), Fosfatase Alcalina (FA), Gama-
glutamil transferase (GGT); Desidrogenase lctica (LDH)

Enzimas em Hepatopatias:
Mtodo de determinao da atividade enzimtica:
Avalia a velocidade de formao do produto ou desaparecimento do
substrato
Base: colorimtrico e cintico
Fatores interferentes: Temperatura, pH, concentrao de substrato...
Os valores de referncia variam entre os diferentes fabricantes de kits
comerciais
Atividade enzimtica reportada em unidades de enzima (U/L)
*Unidade convencional (U) quantidade de enzima que catalisa a formao de
1 micromol de produto em 1 minuto

Lactato desidrogenase (desidrogenase ltica ou LDH):


Ao: catalisa a oxidao do lactato a piruvato (produo de ATP)
Tetrmero de 2 subunidades
Combinao de subunidades produzem 5 isoenzimas

presente no citoplasma de todas as clulas e tecidos corporais


Teste inespecfico
Utilidade:
o Anemias hemolticas
o Avaliao prognstica e monitorizao teraputica de algumas
neoplasias (linfomas e cncer de testculo)
o Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (paciente HIV positivo)
VR: 100 a 190 U/L

Aminotransferases:
Ao: Catalisa transferncia do grupo alfa amino de um aa para alfa
cetocido
AST Aspartato aminotransferase (TGO)
o Fgado, miocrdio, mm esqueltico, rins, pncreas, hemcias
o 70% citoplasma AST citoplasma (T1/2 17h)
o 30% mitocndrias AST mitocndria (T 87h)
ALT Alanina aminotransferase (TGP)
o maior especificidade para o fgado
o 100% citoplasma (T 47h)
Indicadores sensveis de leso do hepatcito
Nveis sricos elevados:
o Hepatopatias (hepatites, cirrose, doenas hepatobiliares
o Miocardiopatias, doenas pancreticas, musculares, alcoolismo
Elevaes significativas (>10x VR) nas doenas hepticas agudas; sem
valor prognstico
VR:
o AST: 12 46 UL
o ALT: 3 50 U/L
Razo AST/ALT (razo de Ritis)
o >1: quadros crnicos (cirrose, hepatites crnicas), hepatite alcolica
(lcool induz dano mitocondrial)
o <1: quadros agudos (hepatite viral, txica, medicamentos)

Fosfatase alcalina:
Ao: hidrlise de compostos que contm fosfato (facilita movimento de
substncias atravs das membranas celulares)
Origem: Heptica (50%), ssea (40%) e intestinal (10%)
infncia e puberdade (frao ssea)
gestantes: produo placentria (2xVR)
No adulto, a isoenzimas predominante a de origem heptica (ligada a
superfcie canalicular dos hepatcitos)
Aumento dos nveis sricos:
o Doenas hepticas: colestase (>3xVR), leses expansivas
o Doenas sseas: raquitismo, osteomalcia, Paget, osteossarcoma
Valores de referencia: 50 -120 U/L (adultos)
Gama-glutamil transferase (GGT):
Ao: regula o transporte de aminocidos atravs das membranas
celulares, catalisando a transferncia de um grupo glutamil da glutationa
para um aa livre
Origem: fgado (sistema Hepatobiliar), rins, pncreas e intestino
Enzima canalicular
Marcador sensvel de colestase ( 5-50x)
Pouco especfica: uso de bebidas alcolicas, medicamentos (fenitona,
barbitricos, carbamazepina), diabetes, hipertireoidismo, DPOC, ICC
Normal em doenas sseas e na gravidez (diferentemente da fosfatase
alcalina)
Utilidade:
o Enzima colesttica: avaliar se o aumento da fosfatase alcalina de
origem hepatobiliar
o Avaliao da hepatite alcolica e alcoolismo (correlao entre
quantidade ingerida de lcool e atividade da GGT)
T1/2: 10 dias (alcoolismo crnico: 28 dias)
VR:
o 10 a 50 U/L (homens)
o a 32 U/L (mulheres)
PADRES DE ALTERAES LABORATORIAIS NAS DOENAS
HEPATOBILIARES

Enzimas em hepatopatias:
Raramente sugerem um diagnostico etiolgico especfico
Sugerem o mecanismo da doena hepatobiliar

*Para aumentar a sensibilidade e a especificidade: perfil ou provas de funo


heptica

Provas de funo heptica:


Perfil bioqumico indicado para a abordagem inicial das hepatopatias:

Hepatopatias com padro hepatocelular:


Leso ou necrose dos hepatcitos hepatites virais, hepatite alcolica,
hepatite autoimune, hepatites toxicas, hepatite crnica e cirrose
Agresses agudas:
o Aumento significativo de AST e ALT (10 A 100X VR)
o Relao AST/ALT< 1,0
o FA e GGT: inalteradas ou aumento discreto
o Albumina e tempo de protrombina normais
o Hiperbilirrubinemia com predomnio de bilirrubina direta
Agresses crnicas:
o Aumento discreto e persistente de AST e ALT
o Relao AST/ALT> 1,0
o FA e GGT: inalteradas ou aumento discreto
o Reduo de albumina e prolongamento do tempo de protrombina
(comprometimento extenso do parnquima heptico)
o Hiperbilirrubinemia com predomnio de Bilirrubina direta
obs: aumento de bilirrubina por deficincia de excreo e colestase
intra-heptica

Hepatopatias com padro colesttico:


Aumento significativo da FA (>3 VR) e GGT
Aumento discreto de AST e ALT (2 a 4x VR)
Hiperbilirrubinemia com predomnio da direta
Albumina normal
Tempo de protrombina normal ou prolongado (deficincia de vitamina k)
Para esclarecer etiologia: exames de imagem

Consideraes finais:
Aumento isolado de AST ou ALT
Aumento isolado de FA (diabetes, hipertireoidismo, DPOC, IAM, etc.)
Elevao isolada de LDH e FA (massas tumorais hepatocarcinoma
primrio, metstase, linfoma)
Elevao de transaminases na ausncia de...