Cirurgia Geral| Aula 4 - Página |1

AULA 4 – Cuidados pré e pós operatórios

CONSULTA INICIAL: estabelecer um contrato de prestação de serviço, que não se restringe a um

contrato comercial. É preciso ter confiança mútua, informação, alívio de ansiedade.
Primeira Consulta:
+ Conhecer o paciente: história clínica detalhada e exame físico direcionado.
- História clínica: além dos comumente perguntados, avaliar história cirúrgica prévia incluindo
complicações e reintervenções – cesaria segmentar transversa (CST), cirurgias locais, fraturas,
cirurgias plásticas, cirurgias oftalmológicas.
- Exame físico: massas, visceromegalias, cicatrizes prévias, herniações e fraquezas de parede
abdominal. As cicatrizes são o principal, pois cirurgia prévia no abdome diminui a complacência
deste, descarta possíveis diagnósticos (ex. cicatriz de apendicectomia).
+ Exercício diagnóstico preciso: exames complementares adicionais se necessário.
+ Definição do plano terapêutico: avaliação pré-operatória geral e se necessário avaliação pré-
operatória específica.
TIPOS DE CONSULTA:
Encaminhamento com diagnóstico definido:
+ Discutir qual o melhor procedimento: vantagens e desvantagens (alternativa ao procedimento);
resultados; complicações mais frequentes; recuperação; retorno às atividades habituais. Ex:
colelitíase sintomática, hepatocarcinoma em paciente cirrótico.
+ Definir qual a urgência do tratamento (respeitar disponibilidade do paciente).
Encaminhamento com diagnóstico definido, mas com dúvida na terapêutica: fazer caracterização
da doença, propedêutica complementar se necessário (retorno ambulatorial) e informar o doente.
Deve-se separar cirurgião de operador, o cirurgião é imparcial.
+ Exemplo: na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) a cirurgia e o tratamento clínico tem
efeitos semelhantes. Por isso deve-se conversar com o paciente e ver o que é melhor para ele.
Consulta referenciada (leigo ou operadora de saúde): diagnóstico, investigação complementar e
encaminhamento se necessário (início de carreira e interesse financeiro - pensar no benefício do
paciente).
Segunda opinião: imparcialidade, manter sua conduta independente da opinião do primeiro
consultante. Evitar postura crítica, pode ser um problema do paciente, não do médico.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA INICIAL:
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS: deve-se considerar história clínica e exame físico. Objetivo com base
na idade, sexo, profissão, tipo de cirurgia; exames dentro de 1 ano (exames laboratoriais e
cardiovascular tem essa validade); avaliar a necessidade.
Protocolo x evidência clínica: o protocolo Exames pacientes assintomáticos para cirurgia eletiva
depende do local (ex. HC – ECG, raio X, Idade Anestesia geral
Anestesia regional
hemograma, creatinina, coalugograma para fazer Homens Mulheres
a cirurgia.). Entretanto, a evidência clinica mostra <40 Nenhum Β-HCG? Nenhum
40-50 ECG VG/HB Nenhum
que nem sempre esses exames são necessários. VG/HB VG/HB VG/HB
+ Exames desnecessários: aumentam o custo; 50-65 ECG ECG
aumentam o tempo de consulta e retorno; stress VG/HB VG/HB VG/HB
psicológico associados a exames com resultados 65-75 ECG ECG ECG
falso-positivo. Creatinina Creatinina
Exames hematológicos: prevenir sangramentos, VG/HB VG/HB VG/HB
ECG ECG ECG
avaliar distúrbios de coagulação, avaliar a
>75 Creatinina Creatinina Creatinina
existência de anemia, plaquetopenia (doenças do Glicemia Glicemia Glicemia
fígado). Geralmente uma hemoglobina maior que Rx tórax? Rx tórax?
10 mg/dl é um fator de segurança para cirurgia
Nathalia Crosewski – 2013.2
 Cirurgia Geral| Aula 4 - Página |2

(mesmo pacientes com doença cardiovascular ou anemia). Mas deve-se lembrar sempre se há
risco de sangramento intra-operatório.
Raio X de tórax: é questionável a utilidade, pois não existe correlação com morbidade. Em
pacientes idosos alterações são comuns (nem sempre relevantes) e em pacientes jovens
alterações são raras. É mais importante o exame físico, história clínica e provas de função
pulmonar.
Eletrocardiograma: importante exame de triagem em homens a partir de 50 anos e mulheres um
pouco mais. As cardiopatia estão associadas a morbidade perioperatória e são a as maiores causas
independentes de óbito.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA ESPECÍFICA:
AVALIAÇÃO PULMONAR: estado funcional, tolerância ao exercício, gravidade da doença,
medicações atuais.
- Tem significativa morbimortalidade pós-operatória.
- Cirurgias de abdome superior e tórax.
- Identificar fatores de risco e intervir no período pré-operatório (ex. fisioterapia pré-operatória).
- Provas de função pulmonar.
Fatores de risco para complicações pulmonares: tabagismo, DPOC, asma, estado geral e
comorbidades, idade maior que 70 anos, obesidade (mecânica ventilatória), cirurgia torácica e
abdominal superior.
Estratégias para reduzir as complicações pulmonares: parar tabagismo (2-3 meses antes, 2-3 dias
causa piora das complicações por acumulo de secreção na via aérea); otimizar tratamento de
DPOC; fisioterapia respiratória (principal em paciente com doença respiratória); acesso
minimamente invasivo; preferência a anestesia regional (tira risco de intubação endotraqueal);
mobilização precoce (melhora função do TGI, diminui acumulo de secreção na arvore respiratória,
diminui risco de TEP).
AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR: a morbidade cardíaca é a causa mais comum de morte. Mesmo
sem sintomas cerca de 1/3 dos pacientes tem risco para doença cardiovascular. Quando há
suspeita fazer avaliação complementar além do ECG - alterações significativas no ECG, fatores de
risco para doença coronariana, evidência de isquemia miocárdica, disfunção contrátil, doença
valvular.
Outros exames:
+ Ecocardiograma transtorácico (médio risco): mostra a função da bomba.
+ Ecocardiograma de stress (alto risco): simula momento intraoperatório.
+ Outros exames com baixa especificidade (baixo risco): avaliar isquemia - como cateterismo,
tomo ou ressonância direcionada as artérias coronárias, cintilografia.
Otimização: fármacos que diminuem risco cardíaco.
+ Inibidores da ECA: não no dia da cirurgia.
+ Beta-bloqueadores: paciente com sobrecarga de bomba, HAS, idade avançada.
+ Anticoagulantes orais: paciente com válvula metálica, stent não revestido.
+ Antiagregantes plaquetários: paciente com IAM prévio, angina instável ou estável.
+ Estatinas: dislipidemias.
+ Revascularização.
Fatores de risco para doença cardíaca no perioperatório:
+ Risco maior: IAM recente (até 6 meses) e angina instável; ICC descompensada; arritmias
(algumas); doença valvular grave.
+ Risco intermediário: angina estável; IAM prévio (a mais de 6 meses); ICC compensada; diabetes.
+ Risco menor: idade superior a 70 anos; ECG anormal; HAS; hiperlipidemia; tabagismo;
insuficiência renal.
Trombose venosa: raro (<5%), mas fatal.

Nathalia Crosewski – 2013.2

 Cirurgia Geral| Aula 4 - Página |3

+ Fatores de risco: tabagismo, reposição hormonal, hipercoagubilidade, obesidade. Comum em

procedimentos ortopédicos no quadril, cirurgias com paciente imobilizado em perneiras por mais
de 4h.
+ Cuidados preventivos: heparina, meias de compressão elástica, mobilização precoce (principal),
colocar filtro de veia cava entre ilíacas e renais (retém trombo na veia cava).
AVALIAÇÃO DE FUNÇÃO HEPÁTICA: pacientes cirróticos (hepatite autoimune ou viral; alcoolismo).
Classificação de Child-Pugh: avalia o risco na
cirurgia via bilirrubina, albumina, ascite
(hipertensão portal), distúrbios neurológicos
(encefalopatia hepática), tempo de protrombina.
+ Classe A (5 a 6 pontos): tem risco semelhante a
pessoas sem problema de saúde.
+ Classe B (7 a 9 pontos)
+ Classe C (10 a 15 pontos): qualquer
procedimento em um C já está associado com
mortalidade maior que 50%. Evitar cirurgia
eletiva (exceto transplante de fígado).
Condições proibitivas: Child C, cont. bacteriana.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL:
+ Insuficiência renal crônica dialítica (anemia e disfunção plaquetária).
+ Sincronizar diálise com cirurgia (fazer dialise um dia antes da cirurgia).
+ Procedimentos que envolvem parede abdominal e o paciente faz dialise peritoneal devem ser
discutidos. Ex. se houver contaminação da cavidade invalida o uso do cateter da dialise.
+ Pacientes em dialise e não tem uma diurese boa deve-se cuidar para que não ocorra sobrecarga
hídrica no pós-operatório (anasarca, sobrecarga cardiovascular, congestão pulmonar).
+ Hiperplasia prostática em idosos (dificuldade de micção) - geralmente precisa de sonda até a
ambulação pós-operação.
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: doença cerebral oculta; doppler de carótidas (AIT); estenose
carotídea assintomática devem ser tratadas; AITs documentados; correção pré-operatória de
estenoses significantes.
+ Síndrome de UTI: delírio e agitação psicomotora semelhante a abstinência. Se for idoso no pós
operatório imediato não fazer sedação, mas sim contenção. Isso porque a sedação pode fazer
relaxamento da hipofaringe, o que junto com a gastroparisia pós-cirurgica pode ocasionar
regurgitação e pneumonia aspirativa.
AVALIAÇÃO ENDOCRINOLÓGICA:
Diabetes melitus: duração, tipo e tratamento; disfunção de órgãos alvo (alteração da
microvasculatura); gastroparesia (aspiração pós operatória); glicemia perioperatória se
continuamente elevada (cicatrização de feridas e incidência de infecção).
Usuários crônicos de corticóides: risco de REPOSIÇÃO ENDOVENOSA DE CORTICOSTERÓIDE
insuficiência adrenal, por isso há necessidade de Trauma Dose de Hidrocortisona (mg) Duração
reposição com hidrocortisona (evitar a falência de Mínimo 25 2h
suprarrenal) no estresse. Moderado 50-75 24-48h
Severo 100-150 2-3 dias
SITUAÇÃO ESPECIAL
Profilaxia da endocardite infecciosa: pacientes em risco devem receber antibioticoprofilaxia. O
mais comum é o uso de Amoxicilina 2g via oral (1 hora antes do procedimento), mas pode-se usar
também Ampicilina 2g endovenoso (30 min antes) ou Clindamicina 600mg via oral (1 hora antes).
+ Orientações para profilaxia de endocardite infecciosa

Nathalia Crosewski – 2013.2

 Cirurgia Geral| Aula 4 - Página |4

- Riscos relacionados aos pacientes: prótese de valva cardíaca; história prévia de endocardite
infecciosa; malformação cardíaca congênita; disfunção valvular adquirida (febre reumática);
cardiomiopatia hipertrófica; prolapso de valva mitral com regurgitação importante.
- Procedimentos nos quais a profilaxia é recomendada: odontológicos; amidalectomia e
adenoidectomia; procedimentos que envolvam mucosa respiratória; dilatação esofagiana e
escleroterapia de varizes esofagianas (não precisa mais); operações do trato biliar (só em doentes
com contaminação); operações que envolvam a mucosa intestinal (principalmente colón);
operação de próstata; cistoscopia.
Broncoaspiração (Síndrome de Mendelson): geralmente paciente tem raio X com infiltrado em
lobo médio direito. Comum em trauma (estômago cheio). Melhora em 48-72h.
+ O grau de acidez está relacionado ao volume aspirado. Ex. conteúdo estomacal grande pior.
+ Manobra de Sellik: compressão da cartilagem cricóide sobre o esôfago durante a intubação
orotraqueal, evitando refluxo.
+ Fatores de risco para broncoaspiração: operação de emergência; extremos de idade; obesidade
e gravidez (compressão do estômago); procedimentos sobre trato gastrointestinal superior
(oclusão); anestesia geral; dificuldade de intubação; hérnia de hiato e DRGE; paciente com
abdome agudo oclusivo ou inflamatório (sem jejum adequado); diabetes (gastroparesia).
+ Jejum pré-operatório: 2 horas para líquidos claros; 4 horas com refeições leves (controverso); 8
horas para refeições fartas (sólidos).
RELAÇÕES PESSOAIS:
+ Vínculo de informação genuíno. Confiança do paciente - compreensão plena; participação ativa
da discussão dos riscos, resultados, estilo de vida futuro e processo de recuperação.
+ Número de processos legais.
+ Nunca dar a impressão de pressa ou falta de disponibilidade para esclarecer dúvidas ou fornecer
informações, independente da magnitude do procedimento.
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO INICIAL
Preparo psicológico: enumerar as etapas cronológicas; informar sobre drenos e cateteres;
informar sobre eliminações fisiológicas; assegurar acompanhamento pós-operatório a médio-
longo prazo (neoplasias); envolvimento da família, mas o contrato é cirurgião e paciente; primar
pela honestidade; impossibilidade de realizar cirurgia programada - discussão de prognóstico no
tempo adequado.
Preparo Fisiológico:
+ Anemia crônica: diminuição de volume eritrocitário e expansão de volume. Necessidade de
compensar - aumento da concentração de hemoglobina; melhor extração de O2; aumento do
débito cardíaco.
+ Déficits de volemia: em grandes fraturas, queimaduras extensas, vômitos e diarreia, formação de
terceiro espaço (pancreatite aguda severa). Reposição com soluções isotônicas.
- Monitorização: cateter urinário (20ml/hr), pressão venosa central, catéter de artéria pulmonar.
NUTRIÇÃO: albumina menor que 2 g/dl e perda ponderal maior de 10% estão relacionados a
complicação pós-operatória (cicatrização e infecção).
+ Cirurgias eletivas: nutrir paciente.
+ Presença de anergia cutânea - infecção.
+ Nutrição parenteral/enteral só apresenta benefício em pacientes após 10-14 dias.
+ Exemplos: câncer de esôfago obstrutivo, megaesôfago chagásico, pancreatite aguda severa com
complicações, obstrução pilórica crônica, alcoolismo.
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO: fonte de morbimortalidade, relacionado com o estado nutricional.
Meios de prevenção: avaliação pré-operatória ambulatorial (trazer paciente para o hospital só
para cirurgia); antissepsia adequada; tricotomia (menos possível e antes da cirurgia pelo próprio
cirurgião); antibioticoprofilaxia.

Nathalia Crosewski – 2013.2

 Cirurgia Geral| Aula 4 - Página |5

Agente Microbiano: por 24h em procedimentos específicos, com uma aplicação sobre a pele 30
min antes da anestesia. Leva em consideração a flora envolvida, atividade persistente na ferida,
tempo de ½ vida, momento de administração.
RISCO CIRÚRGICO:
Classificação ASA:
ASA DEFINIÇÃO ÓBITO
I Paciente saudável, sem outra afecção além da indicação cirúrgica 0,01%
II Paciente com doença sistêmica leve (moderada) sem limitação funcional 0,1%
III Paciente com doença sistêmica grave, com limitação de função, porém não incapacitante 1%
IV Paciente com doença incapacitante, com risco de morte constante 10%
V Paciente moribundo, com risco de morte com ou sem cirurgia -
Nota: E em cirurgia de emergência em ASA I-III
+ Exemplo prático:
- Mulher, 45 anos, com colelitíase sintomática e episódios de dor do tipo cólica no hipocôndrio
direito frequentes. HAS controlada. ECG normal e laboratório pré-operatório normal. ASA II.
- Homem de 68 anos, com hérnia inguinal direita pequena e assintomática. HAS, DM,
coronariopatia estável com 2 angioplastias, 3 stents, limitação de movimento por insuficiência
arterial periférica severa, ortopnéia por ICC. Meds-clopidogrel, atenolol, losartana, sinvastatina.
ASA IV. História Idade > 70 anos 5
Classificação de Goldman: avalia IAM nos 6 meses anteriores 10
risco de óbitos cardíacos Exame físico Galope com B3 ou distensão venosa jugular 11
+ Classe I (0-5 pontos): 0,2% Estenose valva aórtica significante 3
+ Classe II (6-12 pontos): 2,0%. ECG Aritmia sinusal
7
+ Classe III (13-25 pontos): 2,0%. Arritmia ventricular + de 5 ESV/min
+ Classe IV (>25 pontos): 56%. Estado geral PaO2 ou PaCO2 >50mmHg
TERMO DE CONSENTIMENTO: K+ menor que 3mEq/l ou HCO3 <20 mEq/l
tem discussão médica, leal e Ureia >50mg% ou creatinina >3mg% 3
sociológica. Deve conter risco de TGO elevada, doença hepática crônica
morte e risco de incapacidade. Paciente acamado por outra causa não cardíaca
+ Importante: decisão mútua. Cirurgia Intra abdominal, intratorácica ou aórtica 3
Emergência 4
+ Evitar sempre temor indevido.
AVALIAÇÃO ANESTÉSICA: prática rotineira em hospitais públicos e privados.
Anamnese: história cirúrgica prévia; anestesias prévias; condições crônicas e medicamentos.
Exame das vias aéreas: abertura da boca (6-8cm), tamanho
da língua em relação a cavidade oral (Mallampati), distância
tiromental (6-8cm), mobilidade do pescoço.
+ Classificação de Mallampati: visualização da úvula.
Consulta pré-anestésica:
+ Esclarecimento de dúvidas quanto à internação.
+ Revisão de todos procedimentos de preparo e internamento: banco de sangue, UTI, próteses;
guias de convênio liberadas; equipe médica e material disponível para cirurgia.
CENTRO CIRÚRGICO: evitar longas esperas, ambiente de respeito, tricotomia, antisepsiada equipe
e paciente, protocolos de cirurgia segura (Time out, Minuto de ouro, Checagem).
- Conferir paciente, sitio cirúrgico, material, etc.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
INFORMAÇÃO: família sobre os achados cirúrgicos e procedimento efetuado; equipe envolvida no
cuidado do doente; prontuário; plano diário; discuta complicações e seu manejo; ausência.
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO: lavar as mãos; curativos; retirar sondas e cateteres o mais breve
possível; mobilização precoce fora do leito; fisioterapia respiratória; orientações da CCIH.

Nathalia Crosewski – 2013.2