WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Objetivo: identificar e controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica
Exames pré-operatórios
Avaliação do risco cirúrgico
Medicação de uso crônico
Profilaxia de TVP/TEP
Profilaxia antibiótica

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Não existe rotina pré-operatória (não existe nenhum exame universalmente
obrigatório antes de alguma cirurgia) – é necessário individualizar os exames
de acordo com o paciente e de acordo com a cirurgia.
**Dependem do paciente e do tipo de cirurgia**
COM RELAÇÃO AO PACIENTE
IDADE EXAMES
< 45 anos -
45-54 anos ECG para homens
55 -70 anos ECG + hemograma
> 70 anos ECG + hemograma + eletrólitos + função renal + glicemia
Exames adicionais podem ser solicitados na dependência de patologias de
base que o paciente possa apresentar.
COM RELAÇÃO A CIRURGIA
EXAME SITUAÇÕES
COAGULOGRAMA Estimativa de perda > 2 litros, neurocirurgia, cirurgias
cardíaca e torácica
RAIO-X DE TÓRAX Cirurgias cardíaca e torácica

AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO

A magnitude do risco depende do paciente e da
cirurgia.
**Avaliar (paciente e cirurgia) e, depois, minimizar
...**
CARDIOVASCULAR RENAL
PULMONAR HEPÁTICA

AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR

Quantos preditores de risco cardiovascular o paciente tem?
Existem diversos escores que se prestam a avaliação de risco. O que se recomenda para o uso
atualmente é o índice de risco cardíaco revisado.
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO (IRCR)
(1) Coronariopatia
(2) Insuficiência cardíaca
(3) IRC (Cr>2mg/dL)
(4) DM com insulina
(5) Doença cerebrovascular (AVC ou AIT)
(6) Cirurgia: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
<2 LIBERAR CIRURGIA
preditores
≥2 AVALIAR A CAPACIDADE FUNCIONAL (METs)
preditores ≥ 4 METs = CIRURGIA
<4 METs = TESTE DE STRESS FARMACOLÓGICO
Se normal = CIRURGIA
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Capacidade funcional
É o gasto energético diário do coração.
Essa capacidade funcional é mensurada através de uma unidade chamada de METs (gasto
energético diário do coração)
<4 METs: comer, vestir, andar em volta de casa,..
4-10METs: subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico,..
>10 METs: exercício físico aeróbio (natação, tênis, futebol)
Para o coração aguentar a cirurgia, o coração irá precisar gastar durante o ato cirúrgico-anestésico
4 METs. Se no dia a dia o paciente já chega ou ultrapassa 4 METs, ele já nos prova que seu coração
irá suportar a cirurgia. O que nos preocupa são aqueles indivíduos que não chegam a 4 METs em
suas atividades diárias
<4 METs = alto risco cardiovascular
Alguns indivíduos não chegam a 4 METs porque seu organismo não aguenta, outros podem
suportar, mas não chegam a esse gasto por “preguiça”. Logo, nessa situação, o que se deve fazer
é o teste de stress farmacológico – se este for normal, pode-se liberar o paciente para a cirurgia.

COMO MINIMIZAR O RISCO

Beta-bloqueador se IRCR ≥ 3
(iniciar com mais de 1 dia de antecedência – para avaliar a tolerância ao medicamento)

RESUMO DO ESTADO CLÍNICO

ASA Classificação
I Indivíduo saudável
Doença sistêmica sem limitação
II (ex.: HAS controlada, DM com controle glicêmico, paciente fumante –
o tabagismo já coloca o paciente como ASA II)
Doença sistêmica que limita, mas não incapacita
III
(ex.: HAS não controlada, DM sem controle glicêmico, infarto prévio)
Doença sistêmica que limita e incapacita
IV
(ex.: insuficiência cardíaca grave)
Moribundo
V (ex.: expectativa de óbito com ou sem a cirurgia – aneurisma de aorta
roto, AVC hemorrágico com HIC)
Morte encefálica
VI
(ex.: doença de órgãos)
Cirurgia de emergência: sufixo “E”

MEDICAÇÃO DE USO CRÔNICO

MANTER
SUSPENDER
(INCLUSIVE NO DIA)
ANTIAGREGANTES  7-10 dias antes
 Coronariopata  manter AAS! Em alguns casos
CORTICOIDE  hidrocortisona EV 25-50mg consideramos retirá-lo mesmo nessa condição como em
(1 dose na indução anestésica e após de 8/8h casos de neurocirurgia e RTU de próstata)
por 24-48h de pós-op para mimetizar a ANTICOAGULANTE  suspender Warfarin 5 dias antes e
resposta ao trauma) acompanhar o comportamento do INR, cuja meta para a
cirurgia deve ser ≤ 1,5. Ao retirar o warfarin deve-se de
ANTI-HIPERTENSIVOS
imediato iniciar a heparina que será mantida até poucas
INSULINA  NPH: 2/3 da dose da noite e ½ horas antes da cirurgia: HNF = 6 horas antes da cirurgia /
da dose matinal HBPM = 24h antes da cirurgia
AINES  suspender 1-3 dias antes da cirurgia
ANTIDIABÉTICOS ORAIS  suspender no dia da cirurgia
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PROFILAXIA TVP/ TEP
RISCO TROMBOEMBÓLICO ESTRATÉGIA
Muito baixo (< 0,5%) 0 pts Deambulação precoce
Não farmacológica
Baixo
Compressor pneumático
(1,5%) 1-2 pts
intermitente (CPI)
Farmacológica (enoxaparina 40mg
Moderado SC 1x/dia; heparina não
(3%) 3-4 pts fracionada 5000 UI 12/12h ou
8/8h)
Alto Farmacológica e não
(6%) ≥ 5 pts farmacológica (CPI)

PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
Evitar infecção de ferida operatória (S. aureus)
Tipo Definição Esquema
Não penetra tratos respiratório, Apenas se: (1) incisão óssea;
biliar, gastrointestinal, urinário (2) corpo estranho (prótese);
LIMPA
(ex.: hérnias, ortopédicas, (3) cirurgia cardíaca ou neurocirurgia (infecção
neurocirurgia) seria catastrófica – mediastinite, meningite...)
Penetra de forma controlada (sem Direcionar
LIMPA –
extravasamento)
CONTAMINADA* Em geral: cefazolina (cobre gram-positivos,
(ex.: colecistectomia por colelitíase)
germes encontrados na pele).
Penetra com menor controle;
inflamação sem pus; trauma Cirurgias colorretais: cobrir também gram-
CONTAMINADA negativos e anaeróbios (ex.: ciprofloxacino +
recente
(ex.: colecistectomia por colecistite) metronidazol)
“ite” abdominal supurada, trauma ATB terapia (mantém-se o ATB como
INFECTADA
antigo (> 6h), contaminação fecal terapêutico)
(*) Limpa-contaminada = potencialmente contaminada

Momento ideal de fazer a dose do antibiótico profilático (dose única):

30-60 minutos ANTES da primeira incisão cirúrgica
Ocorre geralmente no momento da indução anestésica!

Quando replicar a dose do antibiótico profilático durante a cirurgia: cirurgias longas (ex.: para a cefazolina,
caso a cirurgia dure mais do que 4 horas, a dose deve ser replicada) ou em caso de sangramento grave
(perda de antibiótico pelo sangramento).
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INTRA-OPERATÓRIO
MALLAMPATI
Classe 1 + pilar amigdaliano
Classe 2 + abertura da orofaringe
Classe 3 + palato mole e base da úvula
Classe 4 Palato duro
Mallampati → prediz a dificuldade de intubação

ANESTESIA
ANALGESIA RELAXAMENTO MUSCULAR
Opioide Bloqueador neuromuscular
Anestésico local Anestésico local
INCONSCIÊNCIA BLOQUEIO NEUROVEGETATIVO
Halogenados (gás)
Opioide
Hipnóticos venosos
Anestésico local
Opioide

TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Anestesia local
Bloqueio de nervo periférico
Raquianestesia
Anestesia peridural
Anestesia geral

ANESTESIA DO NEUROEIXO
RAQUIANESTESIA PERIDURAL
Espaço subaracnoide
Espaço peridural (bloqueio segmentar)
(bloqueio “daqui para baixo”)
Menor quantidade do fármaco
Maior quantidade da droga
(contato direto com as fibras)
Maior duração
Menor duração
(cateter – permite replicar as drogas)
Efeito adverso: hipotensão, ↑PIC, cefaleia Efeito adverso: hipotensão

Se o paciente está instável hemodinamicamente → anestesia geral

Hipotermia e dor são as principais causas de hipertensão no pós-operatório.

ANESTESIA GERAL
ANALGESIA / ↓ CONSCIÊNCIA / BLOQ MUSCULAR E VEGETATIVO
Indução
Manutenção
Despertar (ou emergência)
INDUÇÃO
HIPNÓTICO EV e/ou HALOGENADO (gás)

VENTILAÇÃO SOB MÁSCARA

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR + OPIOIDE

INTUBAÇÂO (TOT)

Sequência rápida (risco de aspiração sem jejum) → não fazer ventilação!

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o Pacientes com estômago cheio → sequência rápida (sem ventilação sob máscara). Nesses casos são
utilizados fármacos de ação mais rápida, como por exemplo a succinilcolina (bloqueador
neuromuscular)
Gestação avançada → útero comprime o estômago; é considerada uma paciente com estômago cheio
mesmo que esteja em jejum

RESPOSTA AO TRAUMA
ELEVAÇÃO: cortisol, catecolaminas, glucagon, GH,
aldosterona, ADH
REDUÇÃO: insulina

HIPERTERMIA MALIGNA
Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida
Associa-se a alterações genéticas e fica a vida inteira silenciosa, de maneira que a
doença só é induzida quando o paciente é exposto a alguns fármacos.
Exposição a: ANESTÉSICO INALATÓRIO / SUCCINILCOLINA

AUMENTO DE CÁLCIO MUSCULAR

HIPERMETABOLISMO MUSCULAR:
 HIPERTERMIA (elevação de 1ºC a cada 3-5min)
 HIPERCAPNIA (altera capnografia e gera acidose)
 RABDOMIÓLISE (↑ K+ e enzimas musculares)
Tratamento:
Interromper a exposição ao fármaco
Resfriamento (soro gelado, compressas geladas)
Bicarbonato (para a acidose, hipercalemia)
Antídoto: DANTROLENE
Pacientes mais suscetíveis: história familiar e doenças musculoesqueléticas
(distrofia muscular e osteogênese imperfecta)
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PÓS-OPERATÓRIO

COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA

Linfa no subcutâneo (abaulamento claro)
Prevenção: dreno
SEROMA
Tratamento: compressão (curativo compressivo – acelera
a reabsorção do líquido linfático) ou aspiração
Sangue acumulado no subcutâneo (abaulamento escuro)
HEMATOMA Risco: infecção secundária (sangue – meio de cultura)
Tratamento: reabrir se volumoso
Defeito músculo-aponeurótico
DEISCÊNCIA Clínica: 7-10 de pós-op. Líquido de cor salmão; risco de
APONEURÓTICA evisceração
Tratamento: reoperar

INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA

Até 30 dias após procedimento (ou 1 ano se prótese)
Pele + subcutâneo
SUPERFICIAL Febre + dor + flogose + drenagem purulenta
Tratamento: retirar os pontos, drenar e lavar
Idem (exame físico define)
PROFUNDA
Tratamento: acrescentar antibiótico
DE ÓRGÃOS E Febre + distensão + toxemia
CAVIDADES Tratamento: antibiótico + drenagem

FEBRE NO CONTEXTO OPERATÓRIO

Infecção pré-existente
PERIOPERATÓRIO Reação a droga ou transfusão
Hipertermia maligna
Atelectasia (principalmente em cirurgias torácicas e
abdominais)
24 – 72h PO
Infecção necrosante de ferida (S. pyogenes ou
Clostridium perfringens)
Infecção: ferida operatória (S. aureus), ITU, PNM
> 72h PO
Trombose Venosa Profunda (TVP)