HIIT | CLINICA MÉDICA – Pré-Operatório Geral e Medicações 1

PRÉ-OPERATÓRIO GERAL E MEDICAÇÕES

è Objetivos:
o Identificar comorbidades e fatores de risco;
o Compensar condições clínicas associadas a maior
risco perioperatório;
o Avaliar risco de complicações pós-operatórias;
o Implementar medidas para redução de risco
perioperatório;
o Avaliação do risco x benefício do procedimento;
o Tomada de decisão compartilhada.
è Como avaliar?
o Anamnese e exame físico;
o Identificação de fatores de risco;
o Pesquisa de comorbidades com necessidade de
compensação;
o Exames complementares;
o Avaliação do risco perioperatório geral e
específico.
è R1 e R3 precisa saber a classificação de ASA
para a prova:
o Classificação Estado Físico da Sociedade
Americana de Anestesiologia (ASA):

Classificação Descrição EXEMPLOS, INCLUINDO, MAS NÃO LIMITADO A: Mortalidade

Saudável, não fumante, não etilista ou com uso esporádico 0,06 a
ASA I Paciente normal 0,08%
de álcool.
Paciente com
Tabagista, gravidez, etilista social, obesidade (30<IMC<40), 0,27 a
ASA II doença sistêmica 0,04%
DM e HAS controlados, doença pulmonar leve.
leve
DM ou HAS não compensada, DPOC, obesidade mórbida
(IMC≥40), hepatite ativa, dependência ou abuso de álcool,
Paciente com marca-passo implantado, redução moderada de fração de
ASA III doença sistêmica ejeção, doença renal terminal em diálise programada, histó- 1,8 a 4,3%
moderada/grave ria de IAM, acidente cerebrovascular, acidente isquêmico
transitório ou doença arterial coronariana/stent há mais de
três meses.
Paciente com IAM, AVC, AIT ou presença de stent coronariano há menos
doença sistêmica de três meses, isquemia cardíaca em curso ou disfunção
grave que é uma valvar grave, redução importante da fração de ejeção, sepse,
ASA IV 7,8 a 23%
ameaça constante coagulação intravascular disseminada, doença renal aguda
à vida ou doença renal crônica terminal não submetida à diálise
programada
Paciente moribundo Ruptura de aneurisma abdominal/torácico, trauma grave,
que não se espera hemorragia intracraniana com efeito de massa, isquemia
ASA V 9,4 a 51%
que sobreviva sem intestinal em vigência de patologia cardíaca significativa ou
a operação disfunção de múltiplos órgãos/sistemas.
Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão
ASA VI
sendo removidos para fins de doação

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è Principais complicações no pós-operatório: è Exames pré-operatórios:

o Regra do W: o Solicitação de exames de rotina:
§ Wind (atelectasia); § Não está associada a predição de complicações
§ Water (infecções de trato urinário); perioperatórias;
§ Wound (infecção de FO); § Não está associada a redução do risco de
§ Walking (TEV); complicações;
§ Wonder Drug (febre relacionado a § Elevam o custo da avaliação perioperatória.
medicação). o Pedir exames quando o resultado puder mudar
o P0: a conduta:
§ 1º IAM; § Diagnóstico novo;
§ 2º Pneumonia; § Mudança de decisão em cancelar ou postergar
§ 3º Infecção profunda de Ferida Operatória. procedimento;
o P1: § Decisão de tipo de procedimento ou de
§ 1º Pneumonia; anestesia a ser utilizado;
§ 2º IAM; § Mudança de monitorização e manejo
§ 3º ITU. intraoperatório e pós-operatório;
o P2: § Embasamento para avaliação de risco e
§ 1º Pneumonia; tomada de decisão conjunta.
§ 2º ITU;
§ 3º IAM.
o P3:
§ 1º Pneumonia/ITU;
§ 2º Infecção superficial de FO;
§ 3º TEV.
o P4-30:
§ 1º Infecção superficial de FO;
§ 2º Infecção profunda de FO (exceto em P4-6,
em que ITU é 2º);
§ 3º ITU.
è Febre no pós-operatório:
o Febre nas primeiras 72 horas é autolimitada e
raramente representa infecção, motivo pelo qual
você pode dar alta ao paciente que apresente
febre, caso ele não tenha outras evidências
infecciosas;
o A partir do P4 pensar em infecção;
o Culturas: è Medicações:
§ Valor limitado, baixa sensibilidade o Manter:
(pneumonia, ITU, infecção de sítio cirúrgico); § Anti-hipertensivos;
§ Devem ser reservadas a pacientes clinicamente § Sinvastatina;
instáveis (possivelmente sépticos) e portadores § Levotiroxina;
de CVC.
§ Psicotrópicos;
o Atelectasia não causa febre no pós-operatório, § Corticoide inalatório.
apesar de alguns livros-texto ainda afirmarem;
o Suspender:

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§ Diuréticos; è DAPT:
§ Cálcio; o Pacientes que precisam ser operados antes
§ Alendronato; do término previsto da dupla antiagregação
§ Vitaminas; plaquetária após angioplastia devem receber
§ Ginkgo biloba. AAS 100 mg/dia em todo perioperatório,
o Betabloqueadores: com suspensão do clopidogrel 5 dias antes do
§ Segurança: FC de 55 a 65 bpm, sem procedimento e reintrodução o mais precoce
hipotensão (pressão sistólica > 100 mmHg); possível, idealmente até o 5º pós-operatório (IIa).
§ Manter ou iniciar em quem tiver indicação è Uso de DAPT:
(iniciar pelo menos uma semana antes da
cirurgia).
Procedimento Tempo mínimo Tempo ideal
o Estatinas:
§ Manter em quem já está em uso; Revascularização
variável 30 dias
§ Iniciar em quem tiver indicação (cirurgia miocárdica cirúrgica
vascular, aterosclerose). ATC com balão 7 dias 14 dias
o Varfarina: ATC com stent 2 semanas 6 semanas
§ Manter para procedimentos odontológicos convencional
(extração até 2 dentes) e cirurgia de catarata ATC com stent 30 dias 1 ano
desde que INR 2-3 ou outros procedimentos farmacológico
de baixo risco de sangramento.
è Focando em Betabloqueadores: è AAS:
o Recomendações: o Ensaios Clínicos Randomizados recentes não
§ Manter medicação em usuários crônicos. demonstraram benefício em redução de eventos
o Considerar iniciar uso em: cardiovasculares em manutenção do AAS:
§ Pacientes com DAC confirmada; § POISE 2 – Sem benefício e com maior taxa
§ Pacientes de alto risco – três ou mais fatores de sangramento em sítio cirúrgico;
de RCRI; § STRATAGEM – Sem benefício e sem
§ Pacientes com outras indicações de diferença em sangramento.
betabloqueador. o Recomendações:
o Benefício incerto: § Profilaxia primária – suspender 7 dias antes
§ Iniciar uso pelo menos 7 dias antes da da cirurgia;
cirurgia, titulando dose para obter FC entre § Profilaxia secundária – Manter uso (ACC/
55 e 65 bpm e PA > 100 mmHg (Esquema do AHA – pesar risco benefício);
DECREASE IV); § Exceto se alto risco de sangramento –
§ Estudo POISE demonstrou aumento de suspender 7 dias antes da cirurgia;
eventos adversos com introdução próxima § Neurocirurgia, RTU de próstata e câmara
a cirurgia; posterior do olho*.
§ Preferir BB cardiosseletivos. è Metformina, Glibenclamida, Glimepirida:
è AAS: o Suspender 24 horas antes da cirurgia;
o Prevenção primária: suspender 7 dias antes o Manter insulina regular conforme dextro.
da cirurgia; è Insulina:
o Prevenção secundária: Manter (100 mg/dia); o Suspender prandial;
o Neurocirurgias ou ressecção transmural de o Reduzir basal pela metade.
próstata, pela técnica convencional (sem uso de
green light laser): suspender 7 dias antes. è Corticoide:

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o Paciente que usa em dose > 5 mg/dia, tem risco
de insuficiência adrenal secundária ao uso,
quando passar por estresse agudo, pois a adrenal
está supressa.
Pré-Operatório Cardiológico
è Profilaxia de endocardite:
o Valvopatia corrigida ou cardiopatia congênita
cianogênica ou com prótese:
§ Profilaxia indicada:
• Para pacientes que se submeterão
a procedimentos que envolvem a
manipulação de tecido gengival, região
periodontal ou perfuração da mucosa oral.
§ Profilaxia não indicada:
• Anestesia local em tecido não infectado;
• Raio X odontológico;
• Colocação, ajustes ou remoção de
aparelhos ortodônticos;
• Queda natural de dente de leite;
• Sangramento oriundo de trauma de
mucosa oral ou lábios.
è Complicações cardíacas:
o Principal causa de mortalidade perioperatória:
§ SCA;
§ Arritmias;
§ Instabilidade hemodinâmica;
§ EAP;
§ IC descompensada.
o Avaliação do risco cardiovascular se baseia em:
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§ Identificação de cardiopatias descompensadas;
§ Estado funcional do paciente;
§ Risco do paciente com base em fatores de
risco apresentados;
§ Risco intrínseco do procedimento
cirúrgico proposto.
è Prioridades:
o Emergência x eletivo:
§ Se o procedimento é de emergência 
paciente deve ser operado;
§ Se o procedimento for eletivo, verificamos se o
paciente tem alguma condição cardiovascular
grave no perioperatório:
• Síndrome coronariana aguda;
• Doenças instáveis da aorta torácica;
• Edema agudo dos pulmões;
• Choque cardiogênico;
• Insuficiência cardíaca classe funcional III/
IV da NYHA*;
• Angina classe funcional CCS III/IV*;
• Bradiarritmias ou taquiarritmias graves
(BAVT, TV);
• Hipertensão arterial sistêmica não
controlada (PA > 180 X 110 mmHg);
• Fibrilação atrial de alta resposta ventricular
(FC > 120 bpm);
• Hipertensão arterial pulmonar
sintomática.
è Scores de risco:
o Estimativas do risco de complicações
perioperatórias:
§ Índice de Goldman e Detsky;
§ Critérios de Eagle;
§ ACP;
§ AXX/AHA;
§ Índice cardíaco revisado de Lee – RCRI:
• Mais utilizado no Brasil.
§ NSQIP – National Surgical Quality
Improvement Program – American College of
Surgeons;
§ Gupta calculator.
è Classificação do risco intrínseco da cirurgia de
complicações cardíacas:
o Alto (risco cardíaco ≥ 5%)*:
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§ Cirurgias vasculares arteriais de aorta e Taxa de

vasculares periféricas; equivalência
§ Cirurgias de urgência ou emergência; metabólica Tipo de atividade
o Intermediário (risco cardíaco entre 1 e 5%): (MET)
§ Endarterectomia de carótida e correção Excelente (>
endovascular de aneurisma de aorta Pratica futebol, natação, tênis
7 MET)
abdominal;
Corridas de curtas distâncias
§ Cirurgia de cabeça e pescoço;
§ Cirurgias intraperitoneais e intratorácicas; Moderada Realiza caminhadas com
(4-7 MET) velocidade de
§ Cirurgias ortopédicas;
§ Cirurgias prostáticas. 6,4 km/h
o Baixo (risco cardíaco < 1%): Pouca atividade
§ Procedimentos endoscópicos; Caminhadas curtas (2 quarteirões)
§ Procedimentos superficiais; Ruim (<4 MET) com
§ Cirurgia de catarata; velocidade de, no máximo,
§ Cirurgia de mama;
4,8 km/h.
§ Cirurgia ambulatorial.
Desconhecida

è Risco do paciente:
è Pesquisa de DAC:
è Risco da cirurgia:
o Baixo risco = operar;
o Não baixo risco  verificar a capacidade
funcional do paciente: subir pelo menos 2 lances
de escada sem ficar dispneico:
§ Se boa capacidade funcional, operar.
è Capacidade funcional:
o Classificação do equivalente metabólico de
acordo com o tipo de atividade (índice de
atividade de Duke):
o Solicitação de prova funcional se:
§ Operação vascular arterial (N.E.B.);
§ Operação de risco intermediário e baixa
capacidade funcional (N.E.C.);
§ Otimização terapêutica conforme natureza do
risco (isquêmica, IC, valvopatias, arritmias);
§ Monitorização em semi-intensiva/UTI com
ECG e troponina até 3 PO.
o Preferir testes funcionais (ECO, estresse,
cintilografia);
o Revascularização profilática com evidências
conflitantes.
o Recomendações para realização dos testes Não
Invasivos:

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Grau de Nível de
Recomendação
recomendação evidência
Paciente com estimativa de riso intermediário ou alto de
complicações (sem condições cardiovasculares graves
IIa B
no perioperatório) e programação de cirurgia vascular
arterial
Pacientes com estimativa de risco intermediário ou alto
de complicações e programação de operações de risco IIb C
intermediário e baixa capacidade funcional
Pacientes que serão submetidos a cirurgias de baixo
III C
risco
Pacientes com baixo risco de complicações e que serão
III C
submetidos a cirurgia de risco baixo ou intermediário

o Recomendações para Revascularização do Miocárdio antes de operações não cardíacas:

Grau de Nível de
Recomendação
recomendação evidência
Pacientes com indicação de revascularização do
miocárdio, independentemente do contexto
I C
perioperatório, em programa de operações não
cardíacas eletivas
Realizar revascularização miocárdica rotineira com o
objetivo de exclusivo da redução de eventos cardíacos III B
perioperatórios
Realizar revascularização miocárdica em pacientes com
necessidade de operação não cardíaca de emergência,
III C
independentemente da gravidade dos sinais, dos sinto-
mas e do grau de obstrução coronária
Realizar revascularização miocárdica em pacientes com
grave limitação prognóstica por condições extracardíacas,
em quem se planeja procedimento cirúrgico não cardíaco III B
paliativo, como gastrostomias, derivações digestivas,
traqueostomias etc

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è Risco do paciente:
o Avaliação pelo algoritmo de Lee:
§ Operação intraperitoneal, intratorácica ou
vascular suprainguinal;
§ Doença arterial coronária (ondas Q, sintomas
de isquemia, teste+, uso de nitrato);
§ Insuficiência cardíaca congestiva (clínica, RX
tórax com congestão);
Risco Pulmonar
è Idade:
o > 50 anos OR 15 (CI 1.31 – 1-71);
o 80 anos OR 5.63 (CI 4.63 – 6.85);
è DPOC:
o PNM, VM, e re-IOT – 6.5%, 8.8%, e 5.5% —
sem relação clara com gravidade espirométrica
— risco menor que idade e IC — morrem mais
e são mais readmitidos.
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§ Doença cerebrovascular;
§ Diabetes com insulinoterapia;
§ Creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL.
o Classes de risco:
§ I (nenhuma variável, risco 0,4%);
§ II (uma variável, risco 0,9%);
§ III (duas variáveis, risco 7%);
§ IV (> 3 variáveis, risco 11%).
è Asma:
o Se bem controlada  não aumenta risco, caso
mal controlada, compensar antes e se urgência,
fazer corticoide no pré e pós op.
è Tabagismo:
o Questão de prova — 4 a 8 semanas antes do
procedimento — complicações pulmonares ou
não — risco maior se > 20 m.a.
è Obesidade:
 8 HIIT | CLINICA MÉDICA – Pré-Operatório Geral e Medicações
o Não é FR — síndrome da hipoventilação do
obeso e risco de CPAP. Baixo peso como FR!
è Doença intersticial:
o Pp. FPI. Maior risco se uso ambulatorial de O2
e cirurgia > 60 minutos.
è Hipertensão pulmonar:
o Risco aumentado mesmo se doença leve —
risco muito aumentado se disfunção de VD —
importância de um bom anestesista.
è Insuficiência cardíaca:
o Risco maior do que DPCO - Goldman. RCRI –
não validado para predizer risco pulmonar.
è IVAS:
o Estudos em crianças. Bom senso.
è Fatores metabólicos e nutricionais.
è Estado geral de saúde:
o Dependência para ABVDs e AIVDs e ASA –
ASA III OR 4.87 (95% CI 3.34 – 7/10).
è Apneia obstrutiva do sono:
o Rastreia para apneia;
o (STOP-Bang) – Principais complicações são
respiratórias e CV (Grau 2C) – Se HP ou SHO
ou ASA III e cx eletiva  postergar cirurgia.
è Local da cirurgia:
o Cirurgia torácica, cabeça e pescoço e abdômen
superior > aneurisma de aorta > abdômen
inferior > extremidades.
è Tempo de cirurgia:
o 8% <2h VS 40% se >4horas.
è Tipo de anestesia:
o Geral > raqui ou peri > bloqueio regional.
è História:
o Elemento mais importante para definir o
risco pulmonar (tosse, dispneia, intolerância a
exercícios)
o STOP-Bang
è PFP:
o Em geral não costuma refinar risco, pois os
fatores de risco têm odds ratio maior para
definição de complicações.
§ Pedido apenas se: 1 – suspeita de doença
respiratória; 2- cirurgia pulmonar; 3 – DVO
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com história sugerindo estar fora do basal; 4 –
dispneia A/E.
è SpO2:
o Pedido para todos os pacientes.
è Gasometria arterial:
o Pedido apenas de SpO2 < 93%, bicarbonato
sérico anormal, PFP muito alterada (se o
paciente tiver hipercapnia o risco aumenta).
è Rx de tórax:
o Pedir se o paciente apresentar doença
cardiopulmonar, >50 anos e cirurgia
de alto risco.
è Escores de identificação de risco pulmonar:
o ARISCAT – dados clínicos de fácil acesso,
porém leva em consideração complicações leves
que não trarão carga de morbimortalidade;
o Gupta IRpA (VM após 48h ou re-IOT);
o Gupta Pneumonia.
è Como minimizar o risco de complicações
pulmonares?
o Controle da dor (preferencialmente epidural,
cuidado com gabapentinoides) e
mobilização precoce;
o Evitar SNE sem indicação clara;
o Suspiro ou espirometria de incentivo:
§ I COUGH multidisciplinary program:
menos PNM e re-IOT.
o CPAP:
§ Contínuo vs intermitente  cirurgia
abdominal (menos PNM e re-IOT).
o Cirurgia cardíaca:
§ Fisioterapia pré-operatória: reduz em média
3 dias de internação, atelectasia e PNM, mas
não mortalidade;
§ Higiene oral com clorex 2 a 3 dias antes
(baseado em revisão sistemática de 5 estudos).
TEV – Tromboembolismo Venoso
è A incidência de TEV no pós-operatório varia com:
o Tipo de procedimento cirúrgico;
o Fatores de risco e comorbidades do paciente.
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è Fatores de risco para TEV: è Risco intermediário (1.5 a 3.0%):

o Cirurgia; o Cirurgia espinal por doenças não malignas;
o Imobilidade, paresia de membros inferiores; o Cirurgia ginecológica por doença não maligna;
o Terapia contra o câncer (hormonal, o Maiora das cirurgias torácicas;
quimioterapia ou radioterapia); o Cirurgia espinal por doença maligna.
o Compressão venosa (tumor, hematoma, è Risco alto (6%):
anormalidade arterial); o Cirurgia bariátrica;
o Gravidez e puerpério; o Cirúrgia ginecológica por neoplasia;
o Moduladores seletivos de receptores de o Pneumectomia;
estrogênio; o Craniotomia;
o Doença clínica aguda; o Lesão cerebral traumática;
o Doença intestinal inflamatória; o Lesão da medula espinhal;
o Doenças mieloproliferativas; o Outros grandes traumas;
o Obesidade; o Cirurgias de prótese de joelho ou quadril.
o Cateterização venosa central.
è Medidas para minimizar risco de TEV:
è Baixo risco (<0.5%): o Compressão pneumática intermitente (CPI):
o Sem comorbidades prévias; até 3 dias por 18 horas/dia. Não há evidência
o Voltam a se movimentar imediatamente após sólida de benefício em associar CPI a profilaxia
cirurgia (ambulatorial); farmacológica. Para cirurgias ortopédicas, SBC
o Cirurgia de pequeno porte e curta duração (< 30 sugere associação de HBPM e CPI.;
minutos);

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Miscelania

è Como fazer a anticoagulação:

o O CHA2DS2VASC deve ser analisado para decidir pela anticoagulação;

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o Como decidir quando fazer ponte de o E quando transfundir plaquetas no pré-

anticoagulação? operatório?
§ Interromper varfarina 5 dias antes da cirurgia; § Assintomático se Hb <7;
§ Introduzir HBPM ou HNF quando TP/ § Anemia sintomática;
INR < 2,0: se INR > 1,5 (1 a 2 dias antes § Assintomáticos portadores de DAC e/ou SCA
da cirurgia) – vitamina K 1,0 a 2,0mg oral se Hb<8,0;
OU se cirurgia de emergência – vitamina K § Também na cirurgia cardíaca ou ortopédica.
oral 2,5 a 5,0mg (opção: plasma fresco ou o Controle da glicemia na DM:
complexo protrombínico); § Considerar postergar procedimento se HBA1c
§ Última dose de HBPM 24h antes da cirurgia; > 0;
§ Suspender HNF 4 a 6h antes da cirurgia; § NICE-SUGAR – sem benefício com controle
§ Retomar HBPM 24 horas após cirurgia estrito da glicemia;
(adequada hemostasia); 48 a 72 horas após se § Alvos glicêmicos:
cirurgia com sangramento de alto risco; • Geral: 140-180 mg/dL;
§ Reiniciar varfarina 12 a 24 horas após cirurgia • Pré-prandial: <130 mg/dL;
(adequada hemostasia). • Pós-prandial: <180 mg/dL;
o E quando transfundir plaquetas? • Evitar Glc<100mg/dL;
§ Se plaquetas < 50.000 em cirurgias em geral; • Evitar hipoglicemia.
§ Se plaquetas <100.000 em cirurgias de alto
risco de sangramento;

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§ No pré-operatório deve-se preferir o uso
de insulina (esquema basal + correção pré-
prandial);
§ Suspender insulina prandial no dia do
procedimento:
• Esquema de correção escalonado durante o
período de jejum;
• Manter insulina basal, porém reduzir dose
pela metade no dia do procedimento.
§ Monitorização:
3) (FMUSP – 2018 – R3) Homem, 35 anos, procura
• Glicemia capilar de 4/4 horas;
• Hipoglicemia > correção + aporte de
glicose durante o jejum (5-10g/hora).
Questões
1) (UNIFESP – SP – 2021 – R1 - 1) Homem, 49 anos
de idade, em uso de betabloqueador será submetido
a colecistectomia eletiva. Antes do ato cirúrgico, a
conduta correta quanto à medicação deve ser:
A- Mantê-lo até o dia da cirurgia.
B- Suspendê-la uma semana antes da cirurgia.
C- Reduzi-la para metade da dose usual uma
semana antes da cirurgia.
D- Substituí-lo por antagonistas dos canais de
cálcio.
2) (FMUSP – 2018 – R3) Homem, 67 anos, com
antecedentes de hipertensão arterial e infarto do
miocárdio sem supradesnivelamento de ST há dois
anos, tratado com angioplastia com stent convencional
da artéria descendente anterior. Pratica atividade
física regular (caminhada, bicicleta e musculação),
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cinco vezes/semana, sem limitação, sem sintomas
cardiovasculares. Está em uso regular de AAS 100
mg/dia, enalapril 20 mg/dia, metoprolol 100 mg/
dia e atorvastatina 40 mg/dia. Vem ao consultório
para avaliação pré-operatória de herniorrafia inguinal.
Apresenta PA 120x70 mmHg; FC=64 bpm e restante
do exame clínico normal. Eletrocardiograma de
repouso normal. Hemograma, coagulograma, função
renal, eletrólitos e glicemia normais.
Qual a alternativa correta em relação ao cuidado
pré-operatório desde paciente?
A- Não solicitar exames adicionais e suspender AAS
sete dias antes da cirurgia.
B- Não solicitar exames adicionais e manter todas as
medicações.
C- Solicitar teste ergométrico e manter todas as
medicações.
D- Solicitar teste ergométrico e suspender AAS e
metoprolol sete dias antes da cirurgia.
consulta médica para realizar avaliação perioperatória
pois está em programação de realizar herniorrafia
inguinal.
Faz atividade física de moderada intensidade
regularmente, sem antecedentes patológicos
e sem uso de medicações crônicas. Não há
alteração ao exame físico.
A conduta correta, quanto à solicitação de exames
complementares para avaliação de risco
cirúrgico, é:
A- Solicitar radiografia de tórax, hemograma
completo e função renal apenas.
B- Solicitar eletrocardiograma, radiografia de tórax
e função renal apenas.
C- Solicitar eletrocardiograma, radiografia de tórax,
hemograma completo e função renal.
D- Não solicitar nenhum exame.
E- Solicitar eletrocardiograma, hemograma
completo e função renal apenas.
 HIIT | CLINICA MÉDICA – Pré-Operatório Geral e Medicações 13

Gabarito

1- Resposta conforme discutido em aula

2- Resposta conforme discutido em aula
3- Resposta conforme discutido em aula

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