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MELHORES PRÁTICAS PARA
AVALIAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR
EM CIRURGIAS NÃO CARDÍACAS

Autora:
lsabela Abud
Editora de cardiologia do Portal PEBMED.
Graduação em Medicina pela Escola Pau-
lista de Medicina da Universidade Federal
de São Paulo (UNIFESP). Residência em
Clínica Médica pela UNIFESP. Residência
em Cardiologia pelo Instituto do Coração
(lnCor) do Hospital das Clínicas da Facul-
dade de Medicina da Universidade de São
Paulo (USP). Atualmente atuando nas áre-
as de terapia intensiva, cardiologia ambu-
latorial, enfermaria e em ensino médico.
A maioria das cirurgias realizadas atualmente são cirurgias não cardíacas
e, com a mudança demográfica da população, cada vez mais estamos
operando pacientes mais idosos e com mais fatores de risco cardiovas-
culares ou doença cardiovascular (DCV) já estabelecida.
Nos últimos anos tivemos alguns avanços na avaliação de risco cardio-
vascular em cirurgias nâo cardíacas, principalmente em relação aos es-
cores de risco e utilização de biomarcadores cardíacos. Recentemente
foi publicada uma nova diretriz pela Sociedade Europeia de Cardiologia,
que embasou a maior parte das orientações encontradas neste texto.
As complicações cardiovasculares no perioperatório ocorrem geral-
mente em decorrência do estresse hemodinâmico e cardíaco a que os
pacientes são submetidos e as complicações mais comumente encon-
tradas são o infarto ou injúria miocárdica perioperatórios (IMP). Estas
complicações podem ser assintomáticas em até 9O% dos pacientes,
com alta chance de serem subdiagnosticadas quando não investigadas
ativamente.

Apesar de muitas vezes a IMP ser assintomática, esses pacientes apre-

sentam alta morbidade e mortalidade, que pode chegar a 10% em 30 dias.
Sendo assim, recomenda-se alta suspeição e vigilância nos pacientes de
alto risco (com doença aterosclerótica coronária prévia, doença arterial
periférica, diabetes em uso de insulina ou sintomas de doença cardio-
vascular) que são submetidos a cirurgias de risco intermediário ou alto.

Principais complicações cardiovasculares perioperatórias

O diagnóstico de infarto perioperatório é feito quando há aumento das troponinas associado a pelo menos um
outro critério: dor isquêmica, alteraçáo eletrocardiográfica, exame de imagem com perda de miocárdio viável,
alteração segmentar nova ou trombo na coronariografia. Já o diagnóstico de injúria miocárdica, mais comum, é
feito quando há aumento de troponinas, com ou sem sintomas acompanhantes e com ou sem eletrocardiograma
(ECG) ou imagem evidenciando isquemia aguda. Ambos podem ser rapidamente detectados com a coleta de
troponinas seriadas em 24 e 48 horas de pós-operatório, ou seja, se houver maior vigilância.

Para interpretar os níveis de troponina aumentados adequadamente, o ideal é que tenhamos uma dosagem da
troponina basal do paciente. Além disso, devemos diferenciar se o aumento do pós-operatório é decorrente de
causas cardíacas ou extra cardíacas (sepse e embolia pulmonar por exempIo), já que a identificação da causa
desse aumento é essencial para o tratamento adequado.

Outras complicações cardiovasculares que ocorrem com menor frequência são a trombose venosa profunda
(TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP), fibrilação atrial (FA) e acidente vascular cerebral (AVC). TVP e TEP
têm alta mortalidade (17%) e ocorrem mais frequentemente após artroplastia de quadril, prostatectomia aberta,
cirurgias oncológicas, presença de insuficiência renal aguda, IAM e infecção pós-operatória. Deve-se sempre
suspeitar de embolia pulmonar quando houver injúria miocárdica sem causa aparente.

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FA ocorre em 2% a 30% e o pico de incidência é do segundo ao quarto dia de pós-operatório. A maioria é autoli-
mitada e alguns pacientes assintomáticos, porém existe associação com maior risco de FA nos 5 anos seguintes.
Além disso, leva a maior ocorrência de AVC, IAM, mortalidade, aumenta o tempo de internação, infecções, compli-
cações renais, sangramento e os custos hospitalares. Já o AVC ocorre em menos de 1% dos pacientes no geral e
em até 3% das cirurgias vasculares, com alta mortalidade, de até 26%. A maioria é isquêmico ou cardioembólico,
com grande contribuição da FA.

Como prevenir a morbidade e mortalidade cardiovascular no perioperatório?

Com o objetivo de prevenir a morbidade e mortalidade cardiovascular no perioperatório, o ideal é que o paciente
que será encaminhado para cirurgia eletiva seja submetido a uma avaliação de risco, determinada por dois fato-
res principais: risco relacionado ao procedimento e risco relacionado ao paciente.

O risco relacionado ao procedimento depende do tipo, duração e urgência do procedimento ou intervenção.

Procedimentos de urgência têm risco maior que procedimentos eletivos e o tipo de anestesia também pode
influenciar no risco de complicações. O risco relacionado ao procedimento estima a chance de morte, infarto
agudo do miocárdio (IAM) ou AVC em 30 dias e é dividido em baixo, intermediário ou alto:

• Baixo (< 1%): cirurgia de mamas, dentárias, tireoide, oftalmológicas, cirurgias ginecológicas meno-
res, ortopédicas menores (por exemplo, menisco), cirurgias de reconstrução, superficiais, urológi-
cas menores (RTU de próstata), ressecção pulmonar menor por vídeo.

• Intermediário (1-5%): cirurgias de carótida assintomática (angioplastia ou endarterectomia), en-

darterectomia de carótidas sintomática, correção endovascular de aneurisma de aorta, cabeça e
pescoço, intraperitoneais, intratorácicas menores, neurológicas ou ortopédicas maiores (quadril e
coluna), angioplastia arterial periférica, transplante renal, urológicas ou ginecológicas maiores.

• Alto (> 5%): ressecção de adrenal, vasculares arteriais maiores e de aorta, cirurgia pancreática
duodenal, ressecção hepática, cirurgia de ducto biliar, esofagectomia, revascularização de membro
inferior aberta por isquemia aguda ou amputação, pneumectomia (por vídeo ou aberta), trans-
plante pulmonar ou hepático, correção de perfuração intestinal, cistectomia total.

O risco relacionado ao paciente é estimado a partir de suas características, como

idade, presença de fatores de risco cardiovasculares ou DCV já estabelecida e co-
morbidades. É essencial conhecer esse risco, pois podemos avaliar a possibilidade
de tratamento não cirúrgico, se este estiver disponível, ou realizar mudanças na
técnica anestésica.

Pacientes com idade menor de 65 anos, sem história de DCV, sem fatores de risco
cardiovasculares, assintomáticos e sem alteração de exame físico sugestiva de DCV
são considerados de baixo risco e podem prosseguir com cirurgias de risco baixo
ou intermediário sem avaliação adicional. Caso a cirurgia proposta seja de alto risco,
eles devem realizar eletrocardiograma (ECG) e coleta de biomarcadores, principal-
mente se maiores de 45 anos.

Pacientes com 65 anos ou mais ou que tenham fatores de risco cardiovasculares

e que vão realizar cirurgias de risco intermediário ou alto, devem realizar avaliação
adicional com exames e realizar o controle dos fatores de risco, além de serem ava-
liados em relação a capacidade funcional. Caso a cirurgia seja de baixo risco, não há
necessidade de avaliação adicional.

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Pacientes com DCV estabelecida que farão cirurgia de baixo risco não necessitam de avaliação adicional. Caso
a cirurgia seja de risco intermediário, recomenda-se ECG, coleta de biomarcadores e avaliação da capacidade
funcional e caso seja de alto risco recomenda-se avaliação específica do cardiologista.

Quando o paciente apresenta sintomas (dispneia, dor torácica, edema) ou exame físico alterado (sopros, edema)
deve ser investigado de acordo com a alteração.

Adicionalmente à avaliação descrita acima, também se recomenda fazer uso dos escores de risco, que auxiliam
na estimativa do risco de complicações cardiovasculares de forma mais objetiva. Existem diversos escores de
risco que utilizam tanto características dos pacientes quanto o tipo de cirurgia para seu cálculo. Atualmente não
há recomendação de se preferir um escore em relação ao outro e o ideal é associar o escore de risco à avaliação
clínica. Os mais utilizados são:

• O Escore de Lee (RCRI) estima risco de morte, IAM ou parada cardiorrespiratória (PCR) em 30
dias e é baseado em 6 variáveis: doença cardíaca isquêmica, doença cerebrovascular, história de
IC, creatinina > 2, cirurgia de alto risco e diabetes em uso de insulina. Pontuação de O ou 1 variável
classifica o paciente como baixo risco, 2 variáveis como risco intermediário e 3 ou mais como alto
risco.

• ACS NSQIP, esse escore do Colégio Americano de Cirurgia estima a probabilidade de complica-
ções graves e de qualquer complicação em 30 dias e parece ter um poder discriminativo seme-
lhante ao RCRI, porém necessita de uma calculadora específica. Esses dois escores têm acurácia
moderada para cirurgias vasculares.

• O escore SORT estima mortalidade em 30 dias e se baseia em: classificação de ASA, urgência da
cirurgia, tipo e gravidade da cirurgia, câncer e idade > 65 anos.

• O escore (AUB)-HAS2 estima a ocorrência de morte, IAM ou AVC em 30 dias e classifica o pa-
ciente em risco baixo (O-1), intermediário (2-3) ou alto (> 3) baseado em 6 variáveis: história de
doença cardíaca, sintomas de angina ou dispneia, idade > 75 anos, anemia, cirurgia vascular e ci-
rurgia de emergência. Este escore parece ser superior ao RCRI.

• O escore do American College of Physicians (ACP) prediz a ocorrência de IAM e óbito cardio-
vascular e é recomendando pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

De acordo com as Diretrizes da SBC, pacientes com risco baixo estimado pelos escores podem prosseguir para
o procedimento, independente de qual seja. Pacientes com risco intermediário ou alto que serão submetidos a
cirurgia vascular arterial devem ser submetidos a prova funcional, assim como os com risco intermediário e que
têm baixa capacidade funcional. Caso tenham risco intermediário e boa capacidade funcional, podem prosseguir
para o procedimento.

Ponto importante que geralmente não é contemplado nos escores é a fragilidade, que deve ser rastreada em
pacientes idosos que serão submetidos à cirurgia de risco intermediário ou alto, pois há impacto em mortalidade
e prognóstico. Sua avaliação auxilia na estimativa de expectativa de vida e chance de complicações pós-opera-
tórias como delirium, dependência funcional e necessidade de cuidados especiais no pós-operatório.

Caso seja feito o diagnóstico de fragilidade, isso deve ser abordado com a família e caso opte-se por cirurgia,
cuidados adicionais podem ser tomados. Os escores mais recomendados para rastreamento de fragilidade são
o Frailty Index e o Frail Phenotype, porém uma abordagem mais simples pode ser obtida com o Clinical Frailty
Seale.

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A capacidade funcional normalmente é avaliada de forma subjetiva e pacientes com menos de 4 METS têm sido
considerados como tendo baixa capacidade funcional. A estimativa da capacidade funcional pelo escore DASI
(https://www.mdcalc.com/duke-activity-s- tatus-index-dasi#evidence) parece ser mais precisa e, a partir
desse escore, pode-se fazer o cálculo em METS, a partir do VO2 máximo.

Em relação aos exames complementares, existem algumas recomendações específicas, comenta-

das a seguir:

O ECG deve ser realizado em pacientes que serão submetidos a cirurgias de risco intermediário ou alto que têm
pelo menos uma das características a seguir: mais de 65 anos, DCV estabelecida, fatores de risco cardiovascu-
lares ou sintomas sugestivos de DCV.

Em relação aos biomarcadores, as troponinas I ou T ultrassensíveis quantificam injuria miocárdica e o BNP e

NT-próBNP quantificam o estresse hemodinâmico na parede do ventrículo. Esses biomarcadores complemen-
tam a avaliação clínica de risco e têm um valor prognóstico incremental alto para complicações cardíacas perio-
peratórias, incluindo morte, PCR, IC aguda e taquiarritmias.

Sua coleta é recomendada para pacientes com DCV estabelecida ou que tenham fatores de risco cardiovascu-
lares ou 65 anos ou mais ou sintomas sugestivos de doença cardiovascular antes de cirurgias de risco interme-
diário ou alto e 24 e 48 horas após.

Outros exames de avaliação cardiológica têm recomendações especificas e é imponante ressaltar que devem
ser solicitados apenas caso mudem a conduta.

O ecocardiograma transtorácico (ETT) é recomendado para pacientes com baixa capacidade funcional e/ou BNP
ou NT-próBNP aumentados ou presença de sopro quando forem submetidos a cirurgia de alto risco. Também
deve ser considerado se houver sintomas novos sem explicação e quando houver alteração de ECG ou biomar-
cadores em pacientes que realizarão cirurgias de risco intermediário. Não deve ser realizado de rotina.

Em relação à prova funcional, ou seja, avaliação de isquemia, a preferência é por exames com imagem. O teste
ergométrico náo deve ser realizado para avaliação de isquemia, a não ser que não haja exames com imagem dis-
poníveis ou o objetivo seja avaliar capacidade funcional em casos duvidosos.

Os exames de imagem com estresse são indicados para pacientes que farão cirurgia de alto risco e têm baixa
capacidade funcional e alta probabilidade de doença coronária ou alto risco cardiovascular. Além disso, também
podem ser considerados para pacientes revascularizados previamente que farão cirurgia de alto risco e estão
assintomáticos, porém têm baixa capacidade funcional, ou quando a cirurgia é de risco intermediário e existe
preocupação em relação a isquemia em paciente com fatores de risco e baixa capacidade funcional. O eco
estresse com dobutamina parece ser melhor que a cintilografia, pois mostrou melhor relação com predição de
eventos em alguns estudos.

A avaliação das coronárias com angiotomografia ou angiografia invasiva (cateterismo) tem as mesmas recomen-
dações que no contexto não pré-operatório. Ou seja, deve ser realizada se tiver indicação do ponto de vista da
avaliação cardiovascular, não no intuito de redução de eventos relacionados a cirurgia.

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Recomendações gerais
Após avaliação do risco, devemos instituir algumas
medidas no intuito de reduzi-lo e as principais reco-
mendações seguem abaixo.
Todos os pacientes tabagistas devem ter a recomen-
dação de parar de fumar pelo menos 4 semanas an-
tes da cirurgia, pois isso leva a redução de eventos no
pós-operatório. Pacientes hipertensos, diabéticos e
dislipidémicos devem ter esses fatores de risco ava-
liados e seu tratamento otimizado se necessário.
Além disso, existem recomendações específicas para
algumas classes de medicamentos:
• Betabloqueadores: eles representam uma das clas-
ses de medicamentos mais testadas no contexto de
cirurgias não cardíacas, com resultados bastante con-
troversos. Atualmente, a recomendação é que pode
ser começado no pré-operatório quando o paciente
tem doença coronária conhecida ou isquemia mio-
cárdica ou dois ou mais fatores de risco cardiovas-
culares. Pacientes que já utilizam a medicação devem
manté-la de forma habitual.
• Estatinas: pacientes que já usam a medicação de-
vem mantê-la no perioperatório e podemos conside-
rar iniciar se o paciente tiver indicação.
• Inibidores do sistema renina angiotensina aldoste-
rona: estudos que avaliaram essa classe de medica-
ções no perioperatório são inconclusivos, mas parece
que a hipotensão decorrente de sua manutenção é
mais prejudicial que a hipertensão decorrente de sua
suspensão. Assim, as recomendações atuais são que
podemos manter IECA e BRA em pacientes com IC
estável, nos demais podemos considerar suspender a
dose do dia da cirurgia, no intuito de evitar hipoten-
são e suas complicações. Existem dois grandes estu-
dos em andamento que nos trarão respostas sobre
esse assunto.
• Bloqueadores de canal de cálcio: existem poucos
estudos com essa classe de medicação e a recomen-
dação atual é manter nos pacientes que já os utilizam,
principalmente se o motivo for angina vasoespástica,
com o cuidado de não realizar a dose do dia da cirur-
gia para evitar hipotensão.
• Diuréticos: caso o uso seja por hipertensão, devem
ser mantidos até o dia da cirurgia e retornados assim
que possível. Em casos de IC, a dose deve ser ajusta-
da antes da cirurgia, no intuito de evitar hipervolemia
ou desidratação. Recomenda-se atenção a eletrólitos
e a necessidade de reposição e avaliação volêmica
adequada.
• lnibidores do SGLT2: essa medicação está associa-
da a uma complicação rara, porém bastante grave, a
cetoacidose euglicêmica, com relatos de ocorrência
após cirurgia não cardíaca relacionados a mudan-
ça de medicação intra-hospitalar, mudança de die-
ta e intercorrências. Por isso, o FDA recomenda sua
suspensão 3 a 4 dias antes do procedimento e na
ocorrência de sintomas possíveis de cetoacidose, a
dosagem de cetonas. A diretriz europeia também re-
comenda a suspensão nos casos de cirurgias de risco
intermediário ou alto.
Mensagem prática
A avaliação de risco cardiovascular perioperató-
ria deve ser individualizada. Os escores de ris-
co auxiliam na análise mais objetiva, porém deve
permanecer a impressão do médico responsável
baseada na avaliação global do paciente.
Os exames complementares devem ser solici-
tados caso tenham indicação e levem a possí-
vel mudança de conduta. Caso contrário, apenas
atrasarão o término da avaliação e o procedi-
mento.
A vigilância para possíveis complicações cardio-
vasculares deve ser alta, já que a maioria dos pa-
cientes são assintomáticos quando ocorre injúria
ou infarto perioperatório.
Todas as medicações em uso devem ser avalia-
das e terem sua manutenção ou suspensão já
definidas no momento da internação.
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Referências bibliográficas:

HALVORSEN, S.; MEHILLI, J.; CASSESE, S.; HALL, T. S.;

ABDELHAMID, M.et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients under-
going noncardiac surgery. Eur Heart J. 26 aug. 2022.

GUALANDRO, D. M.; YU, P. C.; CARAMELLI, B.; MARQUES,

A.C.et al. 3” Diretriz de Avaliaçao Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras.
Cardiol., v. 109, n. 3, supl. 1, p.1-104, jan. 2017.

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