Cintilografia de perfusão miocárdica

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Cintilografia de perfusão
miocárdica
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INTRODUÇÃO

A cintilografia de perfusão miocárdica é um exame de imagem diagnóstico utilizado para

avaliar a distribuição sanguínea e função cardíaca no miocárdio em repouso e sob algum tipo de
estresse (exercícios dinâmicos ou farmacológico- vasodilatadores e dobutamina), tendo por objetivo
o diagnóstico de pacientes com doença cardíaca coronariana conhecida ou suspeita.

O exame requer a administração de um radiofármaco, geralmente por via intravenosa, e um

sistema de captação especial, a tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT)
ou tomografia de emissão de pósitron (PET), para que ocorra a captação dos fótons. As imagens
geralmente são adquiridas em repouso e após o estresse e pode ser feita em diferentes protocolos
(um/ dois dias ou repouso primeiro/ estresse primeiro).

As principais informações fornecidas pelo exame são perfusão miocárdica em repouso e

pós estresse, viabilidade e função sistólica do ventrículo esquerdo global e regional. Além disso, é
uma importante ferramenta para estratificação de risco de pacientes com doença arterial
coronariana. A fase de repouso fornece informações sobre a presença ou ausência de infarto e
viabilidade do miocárdio e depois é comparada com a fase de estresse para identificação de
isquemia miocárdica induzida pelo estresse.

O exame dura em média de 3 a 4 horas e o preparo deve ser feito a depender do objetivo
do médico solicitante. Se o médico deseja diagnosticar coronariopatia, as medicações cardíacas
devem ser suspensas (betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio 3 dias antes e
vasodilatadores 24 horas antes). Se o médico deseja ver o efeito das medicações terapêuticas, elas
não devem ser suspensas. No geral, deve-se evitar refeições pesadas antes do exame, e remover
objetos metálicos da região do tórax, que possam atenuar o coração.
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INDICAÇÕES

As indicações da cintilografia de perfusão miocárdica são:

1. Pacientes sintomáticos ou com eletrocardiograma (ECG) sugestivo de isquemia, com

probabilidade pré-teste intermediária ou alta;

2. Pacientes sintomáticos ou com ECG sugestivo de isquemia com probabilidade pré-

teste baixa incapazes de realizar o teste ergométrico ou com ECG não interpretável
(bloqueio de ramo esquerdo, pré-excitação, uso de medicamentos que interferem no
ECG ou com o cronotropismo);

3. Pacientes assintomáticos, mas com alta probabilidade pré-teste de coronariopatia;

escore de cálcio entre 100-400 ou >400 e risco intermediário;

4. Pacientes em pré-operatório de cirurgia não-cardíaca de risco moderado ou cirurgia

vascular com 1 ou mais fatores de risco e pobre capacidade funcional;

a. Fatores de risco clínicos: história prévia de doença arterial coronariana (DAC),

história de insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes
mellitus ou insuficiência renal (creatinina sérica maior que 2mg/dL);

5. Na estratificação pré-operatória de cirurgia geral em pacientes com doença cardíaca

confirmada: infarto agudo do miocárdio (IAM) recente (últimos 6 meses), angina
instável, insuficiência cardíaca descompensada e doença valvar grave;

6. Na estratificação pré-operatória antes de cirurgia geral de risco intermediário ou alto

em pacientes com capacidade funcional menor ou igual a 4 METS ou que seja
impossível avaliar a capacidade funcional quando preenchido pelo menos 1 dos
seguintes fatores de risco: história prévia de DAC, história de insuficiência cardíaca,
história de doença cerebrovascular, diabetes mellitus ou insuficiência renal
(creatinina sérica maior que 2mg/dL);

7. Após revascularização miocárdica (> 3 meses) em pacientes sintomáticos ou se a

revascularização foi incompleta ou há mais de 5 anos do procedimento;

8. Pacientes com anatomia coronariana conhecida, com necessidade de identificação

do vaso relacionado à isquemia (definição do significado hemodinâmico de lesões
coronarianas);

9. Avaliação de viabilidade miocárdica em pacientes com disfunção ventricular grave

(fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%) com DAC suspeita ou confirmada;
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10. Para avaliação e estratificação de risco de paciente com DAC conhecida submetido
à terapia medicamentosa após 6 meses de início e/ou alteração do tratamento;

11. Pacientes com suspeita de DAC submetidos a exames prévios com resultados
inconclusivos ou conflitantes:

a. Pacientes com diabetes mellitus (há pelo menos dez anos ou com
microangiopatia diabética ou fatores de risco para DAC como hipertensão
arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia ou historia familiar de DAC
precoce);

b. Pacientes com evidência de aterosclerose documentada por exames

complementares;

12. Pacientes com Escore de Framingham indicando risco maior ou igual a 20% de
eventos em 10 anos.

CONTRAINDICAÇÕES

Existem duas contraindicações relativas, que são gravidez e amamentação. As contraindicações

absolutas são:

1. IAM dentro de dois dias;

2. Angina instável em andamento;

3. Arritmias não controladas com comprometimento hemodinâmico;

4. Estenose valvar grave sintomática;

5. Insuficiência cardíaca descompensada;

6. Endocardite ativa;

7. Miocardite aguda ou pericardite;

8. Dissecção aórtica aguda;

9. Embolia pulmonar aguda, infarto pulmonar ou trombose venosa profunda;

10. Deficiência física que impede testes seguros e adequados.

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Existem algumas contraindicações específicas relacionadas principalmente aos medicamentos

utilizados como agentes estressantes:

1. Vasodilatadores são contraindicados em pacientes com hipotensão, geralmente

<90mmHg, disfunção do nó sinusal, bloqueio atrioventricular (BAV) de alto grau (na
ausência de marcapasso) e doença reativa das vias aéreas. Também não devem ser
usados em pacientes com sibilância ativa devido a doença broncoespástica das vias
aéreas.

PROVA DE ESTRESSE

A escolha do método de estresse deve ser guiada pelas características do paciente. A prova
do estresse deve ser realizada por um médico treinado na realização desse procedimento e devem
estar disponíveis para ele todas as condições para realização de manobras de reanimação
cardiovascular no ambiente da realização do exame.

Os métodos utilizados para a prova de estresse são:

Teste ergométrico: pode ser realizado em esteira rolante ou bicicleta, sob supervisão médica.
Sempre deve ser o estresse de escolha, pois adiciona informações prognósticas ao exame. O
paciente deve estar hemodinamicamente estável por 48h antes da realização do teste. Não deve
ser realizado em pacientes com bloqueio do ramo esquerdo. As contraindicações absolutas à
realização desse tipo de estresse são:

1. Angina instável de alto risco;

2. Insuficiência cardíaca descompensada;

3. Hipertensão arterial descontrolada (PAS > 200 mmHg e PAD > 110 mmHg em
repouso);

4. Arritmias cardíacas não controladas;

5. Infarto agudo do miocárdio nos primeiros dias de evolução (<2 dias), mesmo estável;

6. Embolia pulmonar aguda;

7. Síndrome aórtica aguda (dissecção, hematoma intramural, úlcera penetrante);

8. Estenose aórtica severa sintomática;

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9. Hipertensão arterial pulmonar grave;

10. Miocardite ou pericardite aguda;

11. Quaisquer contraindicações clínicas agudas instáveis como sepse e anemia aguda;

As contraindicações relativas são:

1. Lesão de tronco de coronária esquerda significativa previamente conhecida;

2. Estenose aórtica severa assintomática;

3. Distúrbios eletrolíticos;

4. Bloqueio atrioventricular de alto grau;

5. Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva.

Teste farmacológico com vasodilatadores: feito com dipiridamol e adenosina. Deve-se suspender
bebidas que contenham cafeína e medicações que contenham metilxantinas 12h antes do exame.
Dipiridamol é administrado por via venosa em 4 minutos na dose de 0,56 mg/Kg. O pico da
vasodilatação ocorre 6,5 minutos após o início da infusão e o radiotraçador deve ser administrado
3 a 5 minutos após o término da infusão do dipiridamol. As contraindicações são:

1. História de broncoespasmo severo;

2. Asma em atividade;

3. Estenose severa de aorta;

4. Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva severa;

5. Mulheres gravidas ou lactantes;

Observação: adenosina ou dipiridamol não devem ser usados em pacientes com bloqueio
atrioventricular de 2º ou 3º grau e doença do nó atrial, hipotensão arterial (OS< 90 mmHg) ou
história de alergia a esses fármacos.

Teste farmacológico com agente Ino/Cronotrópico: Em geral, feito com a dobutamina. Ela é
infundida através de bomba infusora em doses incrementais que se iniciam com 5 a 10 cmg/Kg/min,
aumentando para 20, 30 e 40 mcg/Kg/min a cada 3 minutos. É preferível que o radiotraçador seja
injetado após um minuto da dose máxima de dobutamina e em frequência cardíaca superior a 85%
da frequência cardíaca superior a 85% da máxima do paciente. A dobutamina é empregada na
impossibilidade de execução de estresse físico ou com vasodilatadores. Deve ser respeitado jejum
de 4 horas, suspender betabloqueadores se clinicamente possível. As contraindicações são:
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1. Taquiarritmia ventricular;

2. Hipertensão arterial não controlada;

3. Angina instável;

4. IAM recente;

5. Cardiomiopatia hipertrófica ou obstrutiva.

TÉCNICAS DE IMAGEM

As duas principais técnicas de imagem par a realização da cintilografia de perfusão

miocárdica de repouso e estresse envolvem o uso de sistemas de câmera da SPECT ou PET. Ambas
as tecnologias são altamente eficazes na avaliação e tratamento de pacientes com doença cardíaca
coronariana devido á alta precisão diagnóstica e valor prognóstico, embora a PET não seja tão
disponível como a SPECT.

PET: possui algumas vantagens como alta resolução espacial, temporal e de contraste. Possui
rastreadores de alta energia com meia-vida radiofarmacêutica curta, resultando em melhor
qualidade geral da imagem, menor radiação e protocolos eficientes. Faz avaliação quantitativa do
fluxo sanguíneo absoluto do miocárdio e reserva de fluxo miocárdico. Além disso, realiza a aquisição
da função sistólica do ventrículo esquerdo durante o pico de estresse. Apesar de ser uma boa forma
de adquirir imagens, não é muito disponível em nosso meio.

SPECT: a tecnologia das suas câmeras vem sendo melhorada, passando a possuir uma boa
resolução espacial, temporal e de contrate aprimorada, com o potencial de quantificação do fluxo
sanguíneo do miocárdio.

REFERÊNCIAS
1. Diretriz para Cintilografia de Perfusão Miocárdica de Repouso e Estresse. Amorim,
B. J. et. Al. Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear, 2016.

2. Overview of stress radionuclide myocardial perfusing imaging- Up To Date.

Panithaya Chareonthaitawee, MD et. Al. 2019.
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