Radiologia ASE13 Problema 02 – Malformações do trato urinário

1. Reconhecer variantes normais e pseudolesões do trato urinário superior:

Anomalias da anatomia lobar

Os defeitos da anatomia cortical dos rins, como a persistência das lobulações fetais, “corcova de
dromedário” e hipertrofia dos septos de Bertin, representam variações anatômicas frequentes do
parênquima renal e podem simular tumores renais, porém com o parênquima saudável.

a. Lobulação fetal renal

As lobulações do contorno renal são vistas em cerca de 5% dos adultos submetidos ao estudo por
imagem dos rins. Trata-se de uma anomalia benigna, caracterizada pela persistência de sulcos corticais
bem definidos na superfície renal que são encontrados no rim fetal, devido a fusão incompleta dos lóbulos
renais em desenvolvimento. Costuma-se desaparecer durante a infância como consequência do
crescimento e aumento do número de néfrons. Podem ser ainda confundidos com cicatrizes renais;

Extra*Rim em corcova de dromedário: o rim em “corcova de dromedário” caracteriza-se por ser uma
alteração da forma e do contorno da face posterolateral do rim esquerdo consequente a uma
proeminência focal do parênquima renal, provavelmente devido a uma impressão do baço durante a vida
embrionária.
São variantes normais do contorno renal, causadas pela impressão esplênica no rim esquerdo
superolateral. As corcovas dromedárias são importantes porque podem mimetizar uma massa renal e,
como tal, é considerado um pseudotumor renal.
b. Defeito juncional cortical: Resulta da fusão embrionária incompleta de renúnculos.

(E) ilustra um defeito hipoecoico de forma triangular no terço superior / médio do rim chamado de fissura
inter-renuncular, que representa a linha de fusão dos pólos superior e inferior do rim fetal; isso não deve
ser confundido com uma cicatriz. Uma imagem TC coronal pós-contraste (F) demonstra que a fi gura é
contínua com a gordura do seio renal.

c - Hipertrofia da coluna de Bertin

Hipertrofia dos septos de Bertin representa variação anatômica frequente do parênquima renal e pode
simular tumores renais, porém com o parênquima saudável. A nomenclatura dessas colunas ampliadas é
um pouco confusa, às vezes chamada de septos (embora isso também possa se referir a colunas normais).
Idealmente, o termo coluna hipertrofiada de Bertin ou coluna proeminente de Bertin deve ser usado para
evitar confusão.
Corresponde a colunas de tecido cortical renal, localizadas entre as pirâmides, resultantes da fusão
de dois ou mais lobos renais. Essas colunas podem ser mais espessas, hipertróficas e profundas,
protruindo no seio renal e anifestando-se como nódulo cortical de aspecto regular, bem definido, situado
na junção do terço renal superior com o médio.
Os rins são formados a partir da fusão de múltiplos lóbulos, cada um contendo um núcleo central de
tecido medular cercado por um manto do córtex. A fusão de lóbulos adjacentes leva ao tecido cortical
remanescente entre as pirâmides, cada coluna formada pela fusão de duas camadas do córtex.
A hipertrofia do septo de Bertin possui sinais que são sugestivos à UE e à US, porém não específicos,
devendo-se realizar TC, cujos achados são bem característicos, apresentando-se isodensos em relação ao
parênquima cortical e impregnando-se uniformemente pós-contraste.
A chave para a correta identificação de uma coluna hipertrófica da Bertin é o fato de que ela está em
continuidade e com aparência semelhante ao parênquima renal normal, e que o contorno renal está
preservado. Eles geralmente estão localizados na porção média do rim e são mais comumente encontrados
no lado esquerdo.
O diagnóstico deve ser confirmado com tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A TC
e a RM são definitivas, demonstrando que a coluna hipertrofiada tem características de imagem idênticas
às do córtex normal adjacente.
 Na TC sem contraste, elas parecem isodensas ao parênquima normal e, após a administração do
contraste, aumentam uniformemente com o córtex renal e permanecem isodensas ao parênquima normal
em imagens tardias.
Da mesma forma, na ressonância magnética, elas parecem isointensas ao córtex em todas as
sequências e aumentam de maneira semelhante.

Hipertrofia do septo de Bertin. Imagens de TCMD axial (A), coronal (B) e sagital (C) demonstrando a hipertrofia dos septos.
Questão 02 Conhecer as principais alterações congênitas do trato urinário superior e suas
consequências:
a- Rim em ferradura
É o tipo mais comum de anomalia de fusão. Nesses casos, em sua migração para a região lombar, os
rins fundem-se por seus polos inferiores. Estes apresentam-se ligados por uma faixa de tecido mole, o
istmo, que varia de massa parenquimatosa espessa, com a mesma largura dos próprios rins, a uma faixa
de tecido fibroso. Os polos superiores raramente são envolvidos.
Nesta anomalia, o eixo longo do rim está invertido, de modo que o polo inferior situa-se mais
próximo da linha média do que o polo superior.
Os ureteres tendem a mostrar-se um tanto estirados sobre o istmo.
Obstrução parcial em 1 ou nos 2 lados não é rara, provocando dilatação das pelves renais e dos
cálices, podendo ocasionar doença inflamatória crônica, estase e formação de cálculos (tríade de
Randall).
O suprimento sanguíneo para os rins em ferradura é variável. Um vaso para cada metade é visto
em 30% dos rins em ferradura, mas vasos anômalos múltiplos são comuns; o istmo pode ser suprido por
um vaso direto da aorta ou de ramos da artéria mesentérica inferior, da artéria ilíaca comum ou da artéria
ilíaca externa. Em vista desta anatomia arterial variável, angiografia ou imagem por TC com reconstrução
vascular é muito útil quando se planeja uma cirurgia renal em rins em ferradura.
Vasos anômalos que cruzam o ureter e o curso anormal do ureter quando passa sobre a substância
renal podem também causar obstrução. Rins em ferradura têm um aumento na incidência de cálculos
renais, provavelmente como uma consequência de áreas de drenagem insuficiente.

Rim em ferradura. Observe os ureteres que passam anteriormente ao istmo.

Observe também a inserção relativamente alta dos ureteres na pelve renal.
TC axial após contraste de fase tardia mostra um rim em ferradura.
Ambos os polos inferiores estão direcionados medialmente e fusionados por um istmo (seta).
Observe que as pelves renais (vista aqui preenchidas com contraste) estão direcionadas anteriormente.

Tomografia computadorizada do abdome.

Rim em ferradura com tumor à esquerda.

b. Ectopia Renal
O rim ectópico resulta da falha na migração deste da cavidade pélvica para a fossa renal e
comumente está relacionado a má rotação. Observa-se leve predileção pelo lado esquerdo e 10% dos
casos podem ser bilaterais.
 A ectopia cranial é usualmente intratorácica e a ectopia caudal pode ser classificada em abdominal, ilíaca
(lombar) ou pélvica (sacral), sendo esta a mais comum, além da associação com malformações genitais.
Na ectopia renal congênita, a posição mais baixa do rim é acompanhada de um ureter mais curto,
de vasos renais com origem ectópica (vasos sanguíneos próximos a ele, podendo ser irrigado por vasos
múltiplos) e algum grau de malformação do sistema coletor, que torna esta condição mais suscetível a
refluxo, infecções, litíase e quadros obstrutivos.
Na ectopia simples o rim está do mesmo lado em que se originou.
 A localização pélvica, a mais comum, está associada a ausência de sua morfologia habitual,
pois o rim é frequentemente mal rotacionado e tem sua imagem superposta aos ossos da bacia,
dificultando a sua identificação
A ectopia renal cruzada se dá quando um dos rins se encontra contralateral à inserção de seu ureter na
bexiga urinária.
  O rim ectópico quase sempre tem ureter mais curto, e, portanto, situação mais baixa em relação ao rim
normal, que pode exibir grau variado de ptose e de vício de rotação.
 O rim normal pode manter-se separado do rim ectópico ou formar massa única com ele
 Quando em fusão, 85% dos casos, pode ser identificada em diversas formas de apresentação, sendo mais
comum a fusão do polo superior do rim ectópico com o polo inferior do outro

c. Obstrução da junção uteropelvica.

A estenose da junção ureteropélvica (JUP) é a anomalia urinária mais comum na infância e mais
frequente nas crianças do sexo masculino, normalmente sendo diagnosticada no primeiro ano de vida,
mas que pode seguir não diagnosticada até a vida adulta, sendo nesta faixa etária mais comum em
mulheres.
Nesta afecção há um estreitamento da JUP, geralmente à esquerda, que pode ser decorrente de
lesão intrínseca muscular ou de descontinuidade funcional nesse segmento, que impede o esvaziamento
adequado da pelve renal resultando em hidronefrose
 A estenose também pode ser provocada por uma prega mucosa pieloureteral com comportamento
valvular, ou ainda decorrente de compressão extrínseca por um vaso aberrante que comprime o
infundíbulo da pelve renal e dificulta o seu esvaziamento
É uma das principais causas de dilatação do trato urinário (cerca de 35% a 40% dos casos) e sua
origem não está totalmente esclarecida
A principal causa de hidronefrose na criança é a estenose na JUP. Ao se identificar dilatação renal
à US de vias urinárias, sem dilatação do ureter, o diagnóstico mais provável é estenose de JUP
d. Megaureter

Refere-se a um ureter anormal por apresentar dilatação e eventual tortuosidade. Associa-se a essa
condição algum fator obstrutivo funcional ou mecânico ao fluxo de urina. Conceitualmente, pode se dizer
que ureteres com calibre de 7 mm ou mais são considerados dilatados. Megaureter pode ser primário,
relacionado a alterações congênitas do próprio ureter, ou secundário, relacionado a anormalidades
obstrutivas da bexiga ou da uretra.
Diagnóstico: Quando há diagnóstico antenatal de dilatação do trato urinário, deve-se realizar US de
controle no segundo ou no terceiro dia de vida. Se for normal, repete-se após um mês. Contudo, caso haja
evidências de dilatação em qualquer um dos exames, recomenda-se a prescrição de antibióticos
profiláticos, realiza-se uretrocistografia miccional (UCM) e estudo dinâmico com radioisótopos (DTPA)
após um mês de vida. Quando o diagnóstico não foi antenatal, o megaureter pode se manifestar com
episódios de infecção urinária, dor abdominal, hematúria, litíase urinária, massas abdominais palpáveis
ou, em situações mais severas, com uremia. US serve para iniciar a investigação, mas também deve
obrigatoriamente ser complementada com UCM e estudo cintilográfico renal.

e. Ureter ectópico e duplicidade do sistema coletor

O ureter ectópico é uma anormalidade congênita na qual um ou ambos os ureteres não
desembocam no trígono vesical, e o local da inserção pode ser em qualquer local ao longo do trato
reprodutivo ou urinário inferior.
Os ureteres não podem ser visualizados em radiografias simples, sendo essencial à utilização de
meios contrastados para alcançar o diagnóstico preciso. O diagnóstico de ureter ectópico pode ser
confirmado por radiografia contrastada (urografia excretora, vaginocistografia), vaginoscopia ou
laparotomia exploratória. O procedimento não invasivo mais utilizado para o diagnóstico de ectopia
ureteral é a urografia excretora. Tal procedimento proporciona informações acerca do parênquima e pelve
renais, tamanho e distendibilidade da bexiga, dimensões ureterais e terminação ureteral.

A maior parte das anomalias da pelve renal e do ureter apresenta-se como duplicidade do sistema
coletor, causa comum de assimetria de dimensões entre os rins durante a infância. Esta duplicação pode
ser completa ou incompleta, com a forma unilateral mais comum que a bilateral, e frequentemente está
associada a várias complicações. O rim com duplo sistema coletor tem maior tamanho, sobretudo em seu
eixo longitudinal, e maior volume do parênquima (complicação). Na duplicidade incompleta há dois
sistemas coletores e dois ureteres que se fundem, em qualquer nível, entre o rim e a bexiga (normalmente
entre no terço inferior do trajeto), para originar um ureter único que desemboca normalmente na base
vesical. Enquanto na duplicidade completa há dois sistemas coletores para um único rim e dois ureteres
de um mesmo lado, que desembocam em orifícios separados.
Complicações:
 Refluxo vesicoureteral;
 Complicações da duplicação completa incluem infecções, refluxo vesicoureteral e obstrução da junção
ureteropélvica