6 DIÉRESE: TÉCNICAS E INCISÕES

Abdallah de Paula Houat

Ana Sofia Andrade Arrifano Romero
Andressa Miléo Ferraioli Silva
Arisa Feio Yoshioka
Armando da Silva Rosa
Gustavo Celeira de Sousa
João Paulo Cavalcanti Figueiredo Soares
João Paulo Santiago de Oliveira
Larissa Vasconcelos de Castro
Lucca Oliveira Gonçalves
Marcella Coelho Mesquita
Marcus Vinícius Henriques Brito
Nathália Karla Fonseca Filgueiras
Rafael Aquino Leal
Valéria Diniz Calandrini de Azevedo
José Antônio Cordero da Silva
Mauro de Souza Pantoja

1. CONCEITO

O termo diérese provém do grego “dividir” e constitui na manobra cirúrgica

destinada a criar uma via de acesso através dos tecidos, separando os planos anatômicos.
É geralmente o primeiro tempo do ato operatório, podendo ser realizada em todos
os tecidos orgânicos, que de acordo com suas características classifica-se em diversos
tipos. Dentre estes podemos destacar:
- Incisão: feita com instrumental de corte em tecidos moles por meio de uma
lâmina produzindo ferimento inciso. Pode ser realizada com bisturi de lâmina removível
ou lâmina de bisturi isoladamente; também pode ser usado o bisturi elétrico ou com raios
laser, por meio de coagulação, promove-se, também, a diérese incisional.

Figura 6.1: Incisão

Estudos experimentais têm demonstrado que a cicatrização dos tecidos se faz

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apenas com leve reação inflamatória quando a incisão é feita com bisturi ou com laser-
dióxido de carbono, enquanto que ocorrem amplas áreas desvitalizadas quando é usada a
diatermia. O bisturi elétrico é empregado quando também se deseja realizar a hemostasia
de pequenos vasos no local da incisão, através de eletrocoagulação.

Figura 6.2: Lâmina e bisturi Figura 6.3: Bisturi elétrico

- Secção: ato de cortar por meio de instrumentais, como as tesouras de ultrassom

ou face cortante da tesoura de Metzenbaum, a fim de promover a diérese de tecidos
orgânicos, bem como com o auxílio da face cortante da tesoura de Mayo, utilizada para a
secção de materiais cirúrgicos.

Figura 6.4: Secção

- Divulsão: obtida através da separação dos tecidos sem seccioná-los, por meio
de tesouras (face não cortante), pinças hemostáticas, tentacânulas, afastadores e outros
instrumentais.

Figura 6.5: Divulsão Figura 6.6: Pinça hemostática e tentacânula

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 - Punção: realizada por meio de um instrumental perfurante. Esse tipo de diérese
possui várias finalidades, tanto diagnósticas quanto terapêuticas, tais como: drenagem de
coleção líquida das cavidades ou do interior de órgãos, coleta de fragmento de tecido e
de líquidos orgânicos para exame diagnóstico, além da injeção de contraste ou
medicamentos.
Para a realização da punção podem ser usados diversos instrumentais, como as
agulhas, freqüentemente empregadas em coletas de amostra de sangue para hemogramas
e outros fins. Também são utilizados os cateteres venosos, comercialmente conhecidos
como Jelco®, constituídos de cânulas e agulhas, úteis na injeção de grande volume de
líquido, quando há necessidade de reidratação do paciente, por exemplo, ou para a
realização de procedimentos como a toracocentese, em que são coletadas amostras de
líquido pleural.

Figura 6.7: Instrumentais utilizados para punção: A - Jelco; B - Trocarter

Tem-se ainda o Trocarter, essencial em cirurgias videolaparoscópicas, pois

permite a passagem de mini-instrumentais, como mini-tesouras e pinças curvas, para o
interior de cavidades e a realização de cirurgias sobre as vísceras abdominais com mínima
lesão sobre a parede abdominal. Ele é constituído pela cânula, camisa e mandril (porção
cortante), possuindo vedações internas e externas que evitam o escape do gás carbônico
insuflado na cavidade abdominal do paciente.
Outro instrumental de punção bastante utilizado em cirurgias videolaparoscópicas
é a Agulha de Veress, que possui a finalidade de insuflar gás carbônico (CO2) para
promover a elevação da parede abdominal anterior, criando um pneumoperitônio, que
proporcionará maior segurança às vísceras da cavidade abdominal. Para tal elevação, é
insuflado gás carbônico, pois o mesmo é inerte, não comburente e rapidamente difundido
no sangue, evitando embolia gasosa.

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 Figura 6.8: Agulha de Veress Figura 6.9: Utilização da agulha de Veress

- Dilatação: usada para aumentar o diâmetro de canais e orifícios naturais, ou de

trajetos fistulosos. É obtida pela dilatação de fibras musculares e pequena rotura de tecido
fibroso. Os instrumentais utilizados podem ser o anuscópio, para exame físico retal, e o
espéculo vaginal, em exames ginecológicos para a visualização do colo uterino, como
por exemplo, em exames de prevenção do câncer do colo do útero (PCCU).

Figura 6.10: Dilatação. A – Espéculo vaginal; B – Visibilização do colo uterino; C – Anuscópio

- Serração: realizada por meio de serras adequadas nos tecidos ósseos. Na

atualidade, tem se dado preferência à utilização de serras especiais para que a realização
do ato operatório ocorra com maior segurança. Um exemplo disto é a Serra de Gigli, que
é composta por um cabo de aço que possui endentações em toda a sua extensão, além de
argolas em suas extremidades que facilitam sua manipulação. As serras são muito
utilizadas em neurocirurgias, quando se deseja retirar parte da abóbada craniana,
produzindo uma craniotomia; ou ainda na serração do osso esterno em esternotomias, para
realização de cirurgias cardíacas.

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 Figura 6.11: Serração. A – Serra Cirúrgica; B
– Serra de Gigli; C – Amputação (Desarticulação); D – Craniotomia.

2. INDICAÇÃO E TÉCNICAS DA VIA DE ACESSO

A via de acesso é fundamental para o ato cirúrgico e necessita, além de material
adequado e treino do cirurgião, de certos requisitos fundamentais para sua boa execução,
tais como:
• Ter extensão suficiente para boa visibilidade do campo operatório: Se
excessivamente pequena, dificultará o trabalho no campo cirúrgico. Ao contrário, se for
muito extensa pode acarretar lesão tecidual exagerada e perda de função das estruturas
seccionadas. Por isso, considera-se que a extensão adequada constitui o princípio
fundamental da cirurgia minimamente traumática e deve expor, devidamente, a região
afetada, para não dificultar manobras profundas e evitar lesão e desvitalização dos tecidos
das bordas da ferida incisa – condição que propicia a infecção. Além disso, reduz
consideravelmente os riscos de acidentes operatórios, como laceração de órgãos,
hemorragia por lesão de pedículos vasculares, entre outros.
• Ter bordas nítidas e regulares: Para favorecer a cicatrização estética e firme.
Incisões oblíquas devem ser evitadas, sempre que possível, pois criam uma borda de
vascularização deficiente, propiciam a necrose e condicionam uma cicatrização defeituosa.
• Respeitar a anatomia regional e atravessar um plano de cada vez: Não se
deve realizar uma diérese que atravesse todos os planos em um só movimento, pois o
ganho de tempo com esta conduta é ilusório, já que será necessário um gasto de tempo
maior no momento da síntese. Além disso, o processo de cicatrização será mais lento,
prejudicando a funcionalidade das estruturas e proporcionando uma estética final ruim.
• Não comprometer grandes vasos e nervos da região: O conhecimento
adequado da anatomia regional também é fundamental e para evitar lesões vasculares e
nervosas, a fim de reduzir ao máximo a possibilidade do aparecimento de isquemia local,
hérnias incisionais ou da flacidez da parede abdominal.
• Seccionar as aponeuroses na direção de suas fibras: para que ocorra boa
cicatrização dessa camada.
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 • Acompanhar de preferência as linhas de força da pele: Kraissl (1951)
apresentou um esquema funcional demonstrando que a pele está ligada ao plano músculo-
aponeurótico por meio de trabéculas conjuntivas, dessa forma, quando os músculos se
contraem, a pele participa desta movimentação, produzindo as rugas, não interferindo na
elasticidade da pele da região. Deve-se realizar, sempre que possível, as incisões paralelas
às linhas de Kraissl.

Figura 6.12: Rugas. A- Incisões

paralelas às rugas da pele; B-
Aproximação das bordas pela
contração dos músculos.

3. TÉCNICA DE DIÉRESE NOS DIFERENTES TECIDOS

A diérese é realizada do plano mais externo para o mais interno, na maioria das
vezes, na seguinte ordem: pele, tela subcutânea, aponeurose, músculos e serosas.
Entretanto, em algumas áreas, como na linha média do corpo e na região lateral dos flancos
não serão encontrados todos esses planos, já que na primeira haverá ausência de músculos,
enquanto na porção mais lateral não existirá aponeurose. É válido ressaltar, ainda, que a
diérese da pele é sempre realizada por meio de bisturi frio, evitando causar lesões nesse
tecido.

3.1. DIÉRESE DA PELE

A pele é o primeiro plano a ter sua diérese realizada e esta precisa ser adequada
para efetuar uma intervenção cirúrgica com segurança. A cicatriz resultante da diérese
cutânea deve ser pouco visível e para tanto, as linhas ideais para as incisões correm
perpendicularmente à ação dos músculos (Linhas de Kraissl). A diérese da pele é feita
sempre com bisturi frio empunhado com a mão dominante, enquanto que os dedos

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indicador e polegar da mão não dominante, fixam a pele. Esta manobra é conhecida como
incisão magistral, a qual é realizada em três tempos, sendo estes:
• Tempo de pressão: inicialmente perpendicular (90°) à superfície a ser incisada,
atravessando a sua espessura em 4 ou 5 mm.
• Tempo de deslizamento: bisturi forma ângulo aproximado entre 30º a 45º com a
pele para aumentar a superfície cortante em contato. Desliza-se até a outra extremidade
da incisão. Sendo que esse é o tempo que requer maior aplicação de força por parte do
cirurgião.
• Tempo de separação: o bisturi retorna à posição perpendicular à pele (90°),
sendo afastado em seguida.

Figura 6.13: Linhas de força de Kraissl

Figura 6.14: Incisão magistral. A - Pressão; B - Início do

deslizamento; C - Deslizamento; D - Separação

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3.2. DIÉRESE DO SUBCUTÂNEO
Após a diérese da pele, o tecido celular subcutâneo será atravessado em toda a sua
extensão até atingir a aponeurose. Faz-se importante a hemostasia satisfatória desse plano,
tendo em vista sua rica vascularização, a fim de propiciar melhor visibilização do tecido
adjacente, e para isso se utiliza principalmente o bisturi elétrico nesse plano.

3.3. DIÉRESE DA APONEUROSE

Feita a incisão inicial desse plano com o bisturi frio, esta é ampliada por meio de
secção com a tesoura. Deve-se ter em mente o tecido muscular existente no plano inferior,
em relação direta com a aponeurose, além de vasos e nervos da estrutura anatômica,
os quais deverão ser preservados sempre que possível, pois qualquer eventual lesão de
certos nervos poderá ocasionar flacidez da aponeurose ou impotência muscular da
região, levando à formação posterior de eventrações. Pode ser realizada sobre uma
tentacânula, com o fio da lâmina do bisturi voltado para cima para evitar lesões em
estruturas abaixo do plano aponeurótico.

3.4. DIÉRESE DOS MÚSCULOS

A diérese dos músculos pode ser feita por secção das fibras musculares com bisturi
elétrico e tesoura, ou por divulsão. Porém, deve-se dar prioridade à divulsão, pois esta
conserva a estrutura das fibras e produz mínimas hemorragia, visto que a secção muscular
pode produzir isquemia local, quando lesar vasos, ou atrofia muscular quando lesar nervos.
Na diérese dos músculos deve-se observar a sua inervação e irrigação, que devem ser
respeitadas tanto quanto possível.

3.5. DIÉRESE DAS SEROSAS

A diérese das serosas deve ser realizada com cuidado, a fim de não lesar os órgãos
que elas recobrem. Serão descritas técnicas para a diérese da pleura, que reveste a cavidade
torácica e para o peritônio, serosa que recobre as vísceras abdominais.

3.5.1. Diérese da pleura

Antes de abrir a serosa pleural é necessário manter o pulmão inflado, para que com
a abertura da cavidade não haja colapso total desse órgão. Pratica-se uma pequena incisão
em um espaço intercostal, por onde começa a entrar ar e ocorre o descolamento do pulmão
da face interna, permitindo ampliar a abertura na direção desejada.
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3.5.2. Diérese do peritônio
Devido à pressão negativa existente no abdome, as vísceras tomam contato com a
face peritoneal. Deve-se pinçar essa serosa cuidadosamente com duas pinças
hemostáticas e tracioná-las obtendo uma pequena prega no peritônio a fim de promover
o deslocamento das vísceras em relação ao peritônio. Será praticada uma pequena incisão,
promovendo saída de ar do local de maior pressão(exterior) para o de menor pressão
(cavidade abdominal), facilitando o afastamento das vísceras em relação à serosa. Nesse
momento deve-se introduzir um instrumental fechado, como uma tesoura ou pinça
hemostática, o qual será rotacionado em 360º, sendo que muitos cirurgiões dão preferência
à divulsão digital para desfazer possíveis aderências das alças intestinais, já que esta
permite maior sensibilidade tátil. Posteriormente, esta incisão é ampliada com tesoura ou
bisturi elétrico no sentido longitudinal ou transversal, conforme a necessidade do ato
operatório.

Figura 6.15: Diérese do peritônio

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4. VIAS DE ACESSO
Existem inúmeras vias de acesso e sua escolha dependerá da estrutura ou do
órgão a ser estudado, da habilidade do cirurgião e da complexidade do ato cirúrgico, sendo
extremamente necessário o conhecimento da anatomia regional, embriologia e
funcionamento das estruturas que se encontram abaixo da superfície a ser explorada. De
acordo com a região anatômica abordada, as vias de acesso podem ser classificadas em:
craniotomia, cervicotomias, toracotomias e laparotomias.

4.1. CRANIOTOMIAS
A craniotomia consiste na abertura do crânio, com retirada de parte da abóboda
craniana. Dentre as craniotomias destaca-se a craniotomia fronto-têmporo-esfenoidal,
denominada usualmente de craniotomia pterional. A sua realização propicia em particular
a exposição de todo o opérculo frontoparietal e viabiliza a abertura de toda a fissura
silviana e de todas as cisternas anteriores da base do encéfalo, o que faz com que a
craniotomia pterional e a via transilviana constituam em conjunto o acesso mais utilizado
na neurocirurgia atual. A incisão do couro cabeludo deve ser feita com bisturi,
coagulando-se com eletrocautério bipolar as artérias mais sangrantes do couro cabeludo.
A colocação local de gases úmidas, e o posterior tracionamento do retalho de couro
cabeludo podem dispensar a utilização de pinças hemostáticas e de grampos específicos
para esse fim.
O objetivo principal da craniotomia pterional é proporcionar uma exposição
basal e ampla da fissura lateral ou silviana. Para tanto devem ser expostos o giro frontal
inferior, parte do giro frontal médio, o giro temporal superior e parte superior do giro
temporal médio, o que permite a separação microcirúrgica e o afastamento dos giros
frontal inferior e temporal superior sem que haja compressão deles contra a reborda óssea.
Está craniotomia pode ser feita com serra de Gigli ou com craniótomo. A craniotomia
pterional deve ser realizada a partir de três locais de trepanação, que constituem furos na
abóbada craniana que irão demarcar o local da retirada do flap ósseo.

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 A primeira trepanação deve se situar entre a linha temporal superior e a sutura
fronto- zigomática do processo orbital externo, a segunda sobre a porção mais posterior
da linha temporal superior, e a terceira trepanação deve ser feita sobre a porção mais
inferior da parte escamosa do osso temporal.

Fig 6.16: As três trepanações e as linhas de osteotomias da

craniotomia, com a mais anterior interrompida ao nível da projeção
externa da grande asa do osso esfenóide.

Fig 6.17: Exposição

cerebral

4.2. CERVICOTOMIAS
Consistem na abertura cirúrgica (tomia) ou exposição da região cervical. As
principais características desta via de acesso são: necessidade de um amplo acesso, bem
como uma hemostasia eficaz, tendo em vista, respectivamente, a fragilidade das estruturas
contidas nessa região aliada à rede vascular extraordinariamente abundante.

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 Há estudos que recomendam cervicotomia exploradora nos traumas de pescoço,
independente do quadro clínico, desde de que a lesão tenha ultrapassado o músculo
platisma. Esta conduta, embora não seja a adotada por muitos cirurgiões, tem os seguintes
benefícios: identifica lesões no intra-operatório em serviços que não dispõem de recursos
tecnológicos e humanos capacitados para efetuar os procedimentos complementares para
o diagnóstico, resulta em menor tempo de internação, e permite identificar lesões que
podem passar despercebidas nos exames complementares, diminuindo a morbidade e
mortalidade.
Dependendo do seu objetivo, cada cervicotomia possui características próprias.

4.2.1. Incisão em colar ou cervical de Kocher

É utilizada quando o objetivo é visibilizar a glândula tireóide, para ressecções
parciais e totais desta ou para a exérese de tumores benignos e malignos próximos a estas
estruturas, bem como em traqueostomias e em traumas de algumas estruturas cervicais,
como a laringe.
É realizada na metade do trajeto entre a cartilagem cricóide e a incisura jugular
(incisura supra-esternal), a dois centímetros acima desta, tendo a característica de ser
transversal e levemente arciforme.

Figura 6.18: Incisão cervical de Kocher

4.2.2. Incisão longitudinal mediana

É utilizada na exposição da traquéia como em traqueectomias (ressecções de
anéis cartilaginosos da traquéia), sendo realizada na linha média do pescoço, acima da
incisura jugular, o que geralmente expõe alguns pontos de referência entre o 2º e 8º anel
cartilaginoso do tubo traqueal.

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 Figura 6.19: Cervicotomia
Longitudinal mediana

4.2.3. Incisão longitudinal lateral

É utilizada para acessos cirúrgicos às artérias carótidas comum, interna e externa,
veia jugular e na ressecção de divertículos faringoesofagianos. Pode ser realizada à direita
ou à esquerda, de forma oblíqua, na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo,
podendo se estender do processo mastóideo até o esterno, com cerca de 8 – 10 cm de
extensão. Em alguns casos, pode terminar em arco, passando a ser chamada de incisão em “j”.

Figura 6.20: Incisão em “j” e Cervicotomia longitudinal lateral

INCISÃO EM COLAR OU
CERVICAL DE KOCHER

INCISÃO LONGITUDINAL
CERVICOTOMIAS MEDIANA

INCISÃO LOGINTUDINAL
LATERAL

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4.3. TORACOTOMIAS
Entende-se por toracotomia uma ampla abertura da cavidade torácica com o fim de
examinar as estruturas expostas cirurgicamente, podendo ser diagnóstica ou terapêutica.
Todavia, sua execução deve ser precedida por uma apurada investigação pré-operatória
com a utilização de exames de imagem, evitando toracotomias meramente exploradoras
(toracotomias “brancas”). Atualmente, tem-se dado preferência à substituição das
toracotomias tradicionais por incisões menores, as minitoracotomias e as
videotoracotomias. As vantagens preconizadas neste tipo de técnica, que são
notadamente o benefício estético e o menor tempo de estadia hospitalar, são
constantemente questionadas e comparadas à incisão convencional em termos de
dificuldades técnicas, tempo cirúrgico, tempo de circulação extracorpórea e isquemia,
dor, resultados da operação e morbimortalidade pós-operatória
Esta via de acesso oferece inúmeras vantagens, como por exemplo, a visibilização
e acessos cirúrgicos mais diretos. Porém, apesar de suas múltiplas vantagens, a toracotomia
é uma via de acesso bastante agressiva, que implica em uma incisão extensa na pele e nas
camadas musculares, e afastamento significativo das costelas, por vezes, com sua fratura
ou ressecção, relacionadas a muita dor e incapacidade no pós-operatório. Em razão destas
complicações, alguns cirurgiões optam por uma abordagem menos invasiva, utilizando
recursos ópticos, para que seja realizada a cirurgia na cavidade torácica por uma incisão
menor, com menos afastamento dos arcos costais, conseguindo resultados satisfatórios,
e, sem dúvida, com um pós-operatório com menos complicações.
As toracotomias permitem ao cirurgião explorar e tratar as lesões encontradas nas
seguintes estruturas:
1) Parede torácica
2) Pleura
3) Pulmão, traquéia e brônquios
4) Pericárdio, coração e grandes vasos
5) Esôfago
6) Mediastino
7) Diafragma
4.3.1. Sistemática Geral das Toracotomias
As toracotomias são classificadas em dois grupos:
1) Toracotomia simples, quando a via de acesso fica confinada ao tórax.

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 2) Toracotomia combinada, quando a via de acesso se estende para além da região
torácica, seja ao pescoço ou ao abdome.

1) Toracotomia Simples
a) Toracotomia unilateral ou hemitorácica: quando a via de acesso atinge só um
hemitórax (direito ou esquerdo). Pode ser classificada de acordo com o tipo de incisão a
ser adotada em anterior, como a representada na figura, axilar, ântero-lateral, póstero-
lateral e póstero-látero-anterior. É válido ressaltar que a incisão axilar é o método mais
utilizado pelos cirurgiões torácicos para ressecções de lóbulos pulmonares, visto que além
da facilidade de acesso com mínimas transecções da musculatura, reduz consideravelmente
a dor e o desconforto pós-operatório. Entretanto, a incisão póstero- lateral é a mais utilizada
por promover excelente exposição do campo operatório na maioria das cirurgias torácicas.
Todavia, ela requer a transecção de grandes músculos, trazendo consigo as desvantagens
inerentes geradas por esta transecção.

Figura 6.21:
Toracotomia
hemitorácica anterior

b) Toracotomia mediana: a via de acesso atravessa longitudinalmente o osso

esterno, fendendo-o no todo ou em parte (esternotomia). A toracotomia mediana com a
ressecção esternal é conseguida por intermédio de mais de um tipo incisional, como por
exemplo, têm-se as incisões verticais, que consiste em uma única incisão sobre a pele e
de acordo com a serração do esterno pode ser:
- Incisão vertical total: abertura desde a incisura jugular ao processo xifóide.
Empregada para acesso ao mediastino anterior.

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 Figura 6.22: Incisão vertical
Total

- Incisão vertical parcial superior: incisão em “T” invertido sobre o manúbrio.

Realizada para acesso à base do coração.

Figura 6.23: Incisão vertical

parcial superior
- Incisão vertical parcial inferior: incisão em “T” sobre o corpo do esterno,
permitindo acesso ao ápice do coração.

Figura 6.24: Incisão vertical

parcial inferior

Existem ainda mais duas classificações de incisões medianas no tórax, sendo

estas a incisão arciforme, que pode ser traçada também no sentido vertical, mas com uma
curvatura ligeiramente excêntrica, destinada a evitar a coincidência entre os planos de
secção cutâneo e ósseo; e a incisão em ômega, que consta da união de duas toracotomias
unilaterais anteriores com uma toracotomia mediana.

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 As toracotomias medianas possuem como limitações principais o tratamento
inadequado de aderências pleurais não previstas no pré-operatório e as ressecções de
segmentos em lobo inferior esquerdo. Possivelmente, apresenta menor morbidade pós-
operatória do que a toracotomia bilateral.

Figura 6.25: Incisão em

ômega e incisão arciforme

c) Toracotomia bilateral: a via de acesso é de traçado horizontal, ligeiramente ondulante,

que consiste na união de duas toracotomias unilaterais anteriores. É utilizada quando se
pretende acessar, simultaneamente, o pulmão e o coração, sendo mais frequentemente
utilizada no transplante destes órgãos.

Figura 6.26: Toracotomia bilateral

2) Toracotomia Combinada
a) Incisão Tóraco-abdominal: exposição concomitante das cavidades torácica e
abdominal. Apresenta duas variâncias distintas:
- Variedade unilateral: expõe somente uma cavidade pleural e a cavidade
abdominal, como ocorre nas tóraco-freno-laparotomias.
- Variedade mediana: expõe o mediastino anterior e da cavidade peritoneal, em um
traçado mediano longitudinal, como nas mediastino-laparotomias.

95
 b) Incisão Tóraco-cervical: quando há abertura simultânea da cavidade torácica
e de planos anatômicos cervicais. Assim, como a incisão tóraco-abdominal, a incisão
tóraco-cervical permite duas variedades distintas:
- Variedade unilateral: pode expor uma das cavidades pleurais, o mediastino
superior e o pescoço, através da execução de uma toracotomia hemitorácica anterior,
esternotomia parcial superior (incisão vertical) e uma incisão cervical (tóraco- mediastino-
cervicotomia).
- Variedade mediana: expõe o mediastino anterior e estruturas cervicais
(mediastino-cervicotomia), através de uma incisão em colar e uma toracotomia mediana
(esternotomia). Esse tipo de incisão é utilizado em patologias que atingem essas duas
regiões. Um exemplo é o caso de bócio mergulhante ou endotorácico, quando há
hiperplasia e hipertrofia da glândula tireóide, ou seja, existe um aumento exagerado do
volume da glândula tireóide que determina a sua projeção para o interior da cavidade
torácica. Apesar disso, é necessário ressaltar que pacientes com bócio mergulhante podem
e devem ser tratados por via cervical com segurança e bons resultados, reservando a
esternotomia apenas para casos selecionados.

Figura 6.27: Incisão

tóraco-cervical

UNILATERAL OU
HEMITORÁCICA

SIMPLES BILATERAL TOTAL

PARCIAL
TORACOTOMIA MEDIANA VERTICAL SUPERIOR

TÓRACO- PARCIAL
COMBINADA INFERIOR
CERVICAL

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4.4. LAPAROTOMIAS

Também conhecida pelo sinônimo celiotomia, significa abertura ou exposição da

cavidade abdominal. O termo laparo significa flancos, as áreas laterais do abdômen, com
isso laparotomia significa na verdade a exposição cirúrgica dos flancos, mas devido ao uso
consagrado, laparotomia se resigna a cirurgias abdominais em geral.
Na atualidade ocorre a opção pelas pequenas incisões (mini laparotomias) para
preservar a estética do paciente, porém é extremamente importante que a extensão da via
de acesso não prejudique a visibilização de estruturas e órgãos a serem estudados, pois se
deve priorizar a recuperação da integridade física do paciente. A estética é colocada para
segundo tempo, ou seja, após alcançar a estabilidade do enfermo.
As laparotomias têm as seguintes finalidades:
• Como via de acesso a órgãos intra-abdominais em operações eletivas.
• Como via de drenagem de coleções líquidas.
• Como método diagnóstico em laparotomias exploradoras.
A escolha da incisão depende da preferência da escola cirúrgica e da maior
experiência pessoal do cirurgião, devendo este ter conhecimento dos princípios
anatomofisiológicos. A incisão abdominal ideal é a que permite o acesso fácil do órgão
visado, oferecendo espaço suficiente para que as manobras sejam executadas com
segurança. Deve possibilitar a reconstituição da parede de maneira perfeita, sob o aspecto
anatômico, funcional e estético, permitindo ampliação rápida e pouco traumatizante.

4.4.1. Princípios anatomofisiológicos das incisões:

-Respeitar anatomia e fisiologia da região, proporcionando acesso mais rápido e
menos cruento.
-Extensão da incisão dependerá da estrutura a ser explorada e da habilidade do
cirurgião.
-Optar pelas regiões de menor tensão e maior estabilidade e pelas incisões que
permitem fácil acesso e menos riscos de lesão para estruturas adjacentes.

4.4.2. Princípios fundamentais das laparotomias:

-Segurança na indicação cirúrgica.
Antissepsia rigorosa para que se evitem possíveis infecções.
-Exploração sistemática da cavidade abdominal.

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 -Realizar as laparotomias próximas aos locais a serem operados, com dimensões
adequadas ao ato cirúrgico proposto, para que se evite lesão tecidual desnecessária
-Realizar incisões passíveis de prolongamento em caso de necessidade

4.4.3. Classificação das Laparotomias:

-Quanto à finalidade:
-Eletivas: quando possui um objetivo definido, conhecido. Neste tipo de
laparotomias, o doente é levado à sala de operações após um estudo prévio de sua condição
sistêmica e daquelas específicas à intervenção, além de um preparo pré-operatório
adequado. O procedimento cirúrgico é efetuado com ampla exposição anatômica e mínimo
trauma cirúrgico e, com todos os recursos necessários preparados e disponíveis.
-Exploratórias: quando o objetivo não está bem definido. São realizadas no abdome
agudo cirúrgico, que pode ser hemorrágico, purulento, de perfuração, de obstrução, ou
seja, quando os doentes se encontram instáveis, sem informação prévia de seu estado geral
e, muitas vezes, em condições restritas quanto à disponibilidade de recursos e com uma
magnitude de lesão tecidual imprevisível.
- Quanto ao tipo de incisão:
- Simples: quando a incisão se restringe à cavidade abdominal. Podem ser dos tipos:
longitudinais, transversais ou oblíquas.

1- Longitudinais:
a) Medianas: Pode ser supra-umbilical, quando se estende do processo xifóide
até a cicatriz umbilical, e infra- umbilical, quando se inicia da cicatriz umbilical até a
região púbica. Ou ainda, xifopúbica, feita em extensão variável, na linha que vai do
processo xifóide à sínfise púbica, contornando a cicatriz umbilical pelo lado esquerdo para
não lesionar o ligamento redondo do fígado. Esta incisão é considerada universal, pois
permite a realização de qualquer cirurgia intra-abdominal, utilizada também em pacientes
politraumatizados.

98
 A B C

Figura 6.28: Laparotomia mediana. A - Supraumbilical; B - Infraumbilical; C - xifopúbica

b) Paramedianas: situam-se paralelas, à direita ou esquerda da linha mediana.

Elas possuem as mesmas incisões sobre a pele, diferindo-se entre si apenas quanto à
abordagem do músculo reto abdominal. Classificam-se em supraumbilical, paraumbilical,
infraumbilical e xifopúbica e podem ser dos tipos:
b.1) Pararretal interna (Lennander): Contorna o músculo reto abdominal por
sua face medial.
b.2) Pararretal externa: Contorna o músculo reto abdominal por sua face
lateral.
Quando realizada na região infra-umbilical recebe o nome de incisão de Jalaguier
e é indicada, no lado direito, para casos de apendicite aguda, quando a contratura muscular
ou o tumor doloroso está localizado mais próximo da linha média que na fossa ilíaca
direita. Já no lado esquerdo é utilizada como acesso cirúrgico ao cólon sigmóide e ao reto.
b.3) Transretal: atravessa o músculo reto abdominal, separando suas fibras. É
pouco utilizada.

Figrura 6.29: Laparotomias paramedianas (A -

Parraretal interna; B – Pararretal externa; C –
Transretal)

99
 2- Transversais:
São incisões perpendiculares ao plano sagital e que atravessam parcial ou
totalmente o abdome, que dependendo do seu objetivo, podem ser classificadas em:
a) Supraumbilicais:
Incisão de Sprengel: é parcial e utilizada do lado direito em cirurgias das vias
biliares.
Incisão de Chevron: é total e utilizada em colectomias e pancreatectomias,
podendo ainda ser utilizada para o acesso as adrenais, como em casos de feocromocitomas,
que são tumores originários das células cromafins do eixo simpático adrenomedular,
caracterizados pela autonomia na produção de catecolaminas, mais frequentemente
adrenalina e/ou noradrenalina.

A
B

Figura 6.30: Laparotomias

transversais supraumbilicais. A
- Total; B – Parcial

b) Infraumbilicais: oferece bom acesso à aorta abdominal e artérias ilíacas.

• Pfannenstiel: É a técnica de abertura da cavidade abdominal mais utilizada,
principalmente em procedimentos ginecológicos, sendo alguns dos motivos para essa
escolha o conforto e a preservação estética propiciada ao paciente. No entanto, pode
produzir parestesia prolongada causada pela secção de nervos sensitivos superficiais, além
disso, não são comprovados benefícios claros quanto à menor freqüência de infecções e
deiscências. Nessa técnica a diérese da pele é transversa, supra-púbica, levemente
arciforme, com concavidade superior e tem extensão de 10 a 12 cm. Muito utilizada em
cesareanas.
• Cherney: permite ampla exposição da pelve, facilitando a abordagem das
estruturas contidas nesta região. Dessa forma, é utilizada em cirurgias intraperitoneais,
bem como para a exposição de grandes vasos, como as artérias aorta e ilíacas, sendo
eletivamente utilizada em cirurgias oncológicas e, excepcionalmente, em cesáreas. Esta
100
incisão é pouco utilizada devido o receio de cirurgiões de desinserir ambos os retos
abdominais, apesar do fato da incidência de hérnia incisional das incisões transversas ser
menor que das incisões longitudinais.

A B

Figura 6.31: A - Incisão de Pfannenstiel; B -

Incisão de Cherney

Gurd: incisão transversal ampla, total, estendendo-se de flanco a flanco, a linha

média abdominal sendo cruzada acima ou abaixo do umbigo. Utilizada para colectomia
e cirurgias oncológicas.

Figura 6.32: Incisão de Gurd.

3- Oblíquas

Já definidas pelo nome, são as incisões diagonais e classificam-se em:

a) Supraumbilicais: como exemplo, tem-se a incisão subcostal que é realizada à
esquerda e está indicada nas esplenectomias e adrenalectomias. Já do lado direito a
subcostal é também denominada de paracostal de Kocher e permite acesso ao fígado,
bem como à vesícula e vias biliares. Com menor extensão pode ser empregada no
tratamento de hipertrofia do piloro e na drenagem de abcessos subfrênicos. Tanto à direita,
quanto à esquerda, são realizadas paralelas ao rebordo costo-condral, desde o apêndice
xifóide até os flancos, a dois centímetros dos mesmos.
b) Infraumbilicais: exemplificando, tem-se a incisão estrelada ou alternante,
caracterizada por divulsionar os músculos abdominais na direção de suas fibras, em
direções que se cruzam. Quando situada na região da fossa ilíaca direita, recebe o nome
de incisão de McBurney, sendo empregada nas apendicectomias. Para realizar esta
101
incisão, deve-se, primeiramente, localizar o ponto de McBurney. Assim, traça-se uma
linha imaginária que se estende da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca antero-superior
direita, e depois dividi-la em três terços, o terço medial, intermédio e lateral.
Na transição do terço intermédio e o terço lateral, determina-se o ponto de
McBurney, sobre o qual irá se realizar a incisão da pele obedecendo o sentido das fibras
do músculo oblíquo externo. Após a realização deste procedimento, inicia-se a divulsão
dos músculos, na seguinte ordem: Oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do
abdome.
c) A incisão lombo-abdominal é indicada essencialmente para acesso ao
retroperitônio (rim, bacinete, ureter, veia cava, aorta, cadeia simpática e tumores retro-
peritoneais).

A B

Figura 6.33: Laparotomias

oblíquas: A - Paracostal de
Kocher; B - Subcostal esquerda;
C - Incisão de McBurney na
pele; (Linha
Verde - Rebordo Costal)

A B C

Figura 6.34: Incisão de McBurney. A - Linha imaginária da cicatriz umbilical

até espinha ilíaca Antero-superior 1- Terço medial; 2- Terço intermédio; 3-
Terço Lateral. B-Ponto de McBurney. C- Divulsão dos músculos

- Combinadas:
a) Toraco-laparotomia: consiste na abertura da cavidade torácica e abdominal,
simultaneamente. Feita do lado esquerdo permite amplo acesso ao esôfago distal, cárdia

102
e estômago. Do lado direito permite acesso ao fígado, ao hilo hepático, à veia porta e à
veia cava supra e infra-hepática. Ampliando no sentido inguinal, pode-se ter acesso aos
linfonodos retroperitoneais para esvaziamento linfonodal por tumor do testículo.

Figura 6.35: Toraco-laparotomia

b) Toraco-freno-laparotomias: possuía peculiaridade de transpassar a cúpula

diafragmática, sendo utilizada do lado direito em casos de traumatismo ou transplante
hepático e do lado esquerdo para corrigir hérnias diafragmáticas graves.

Figura 6.36: Toraco-freno-

laparotomia; (Linha verde
– Cúpula diafragmática)

103
 MEDIANA

LONGITUDINAL

PARAMEDIANA

SPRENGEL

SUPRAUMBILICAL CHEVRON

GURD
SIMPLES
TRANSVERSAL

PFANNENSTIEL
INFRAUMBILICAL

CHERNEY

LAPAROTOMIA

ESQUERDA

SUBCOSTAL
DIREITA OU
OBLÍQUA PARACOSTAL DE
KOCHER

MC BURNEY

TÓRACO-
LAPAROTOMIA

COMBINADA

TÓRACO-FRENO-
LAPAROTOMIA

104
4.5. VIDEOLAPAROSCOPIAS
Em oposição as cirurgias tradicionais, em que são necessárias grandes incisões,
tem-se as videocirurgias, como a videolaparoscopia. Consiste em técnicas minimamente
invasivas, que se associa a menor intensidade de dor e complicações infecciosas no pós-
operatório, favorecendo recuperação mais rápida e melhor aparência estética quando
comparada à abordagem convencional. Anteriormente, apresentavam numerosas
contraindicações e, com o avanço tecnológico e aprimoramento das técnicas, foram
subclassificadas em absolutas e relativas, as quais dependiam da avaliação clínica do
paciente e da decisão do médico. Porém, atualmente muitas deixaram de ser
consideradas como contraindicações devido ao fato de serem obstáculos vencidos a
partir do planejamento e uso de técnicas operatórias meticulosas, restando apenas
algumas das consideradas “absolutas”. Dentre estas se destacam a impossibilidade
técnica, como falta de habilidade do cirurgião e ausência de materiais adequados para sua
realização; obstrução intestinal; choque hipovolêmico grave e peritonite generalizada.
Para realização da técnica são utilizadas pequenas incisões que permitem a
passagem dos trocartes, através das quais são introduzidos o laparoscópio e os
instrumentais cirúrgicos. Os laparóscopios são endoscópios rígidos, associados a uma
fonte de luz e uma microcâmera computadorizada realizando assim a iluminação e
videoimagem intracavitária. Com o auxílio da agulha de Veress, cria-se o
pneumoperitônio, proporcionando maior segurança às vísceras da cavidade peritoneal.
Dentre as operações videolaparóscopica realizadas, a mais frequente é a
colecistectomia, que consiste na retirada da vesícula biliar. Para tal são utilizados 4
trocartes posicionados da seguinte forma: dois trocartes de 10 mm, um na cicatriz
umbilical e outro na região epigástica (1 cm abaixo e à esquerda do processo xifóide), dois
trocartes de 5 mm, um na linha hemiclavicular direita e outro na linha axilar anterior direita
(5-8 cm abaixo da margem subcostal direita). É válido ressaltar, que a vesícula biliar, após
os procedimentos necessários, é removida através da punção umbilical e as feridas
incisionais fechadas após a hemostase estar assegurada.
Contudo, atualmente, pode-se realizar a colecistectomia utilizado-se apenas duas
incisões, uma incisão no interior da cicatriz umbilical e uma logo abaixo do apêndice
xifoide. É feita punção da cavidade abdominal com trocarte de 10 mm e um de 5 mm, ao
lado do de 10 mm já inserido, penetrando a aponeurose lateralmente a ele, ambos na
cicatriz umbilical. Um terceiro trocarte de 10 mm é introduzido na região epigástrica. A
vesícula biliar nessa técnica é retirada então pelo orifício criado no epigástrio.

Figura 6.38: Posicionamento dos trocartes na

Figura 6.37: Posicionamento dos cicatriz umbilical
trocartes na colecistectomia

105
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