DOR LOMBAR

OSTEOARTROSE
Doença degenerativa articular
 Quadro frequente em idosos
 Destruição da cartilagem articular  lesão subcondral  neoformação óssea (osteófitos)
 Clínica
o Dor crônica que melhora com repouso
o Rigidez pós repouso < 30min
o Dor uniarticular no início, progressiva
o Sem manifestações sistêmicas
o Exames normais (VHS normal e FR negativo – idosos tem FR em baixos títulos em até 20% dos casos)
 Articulações acometidas: cervical e lombar, quadril, joelho, interfalangeanas
o Nódulos IFD: Heberden (na AR, IFD são poupadas; na psoriática, são acometidas também)
o Nódulos IFP: Bouchard
 Diagnóstico: radiografia simples (osteófitos, diminuição do espaço articular, esclerose subcondral)
 Tratamento: fisioterapia (reforço muscular), perder peso, sintomáticos (AINE)

LOMBALGIA MECÂNICA
Espasmo doloroso muscular
 Clínica: dor lombar, raramente irradiada, súbita, com duração média de 3 a 4 dias
 Diagnóstico: exclusão (baseado na história clínica – sem sinais de alarme)
 Tratamento: repouso e sintomáticos

HÉRNIA DE DISCO
 Local mais comum: L4-L5 e L5-S1
 Clínica:
o Lombociatalgia
o Diminuição da força, sensibilidade e reflexos
o Sinal de lasègue positivo
 Diagnóstico: RM
 Tratamento: repouso, analgésico/AINE, corticoide
o Cirurgia se: refratário ao tratamento clínico, fraqueza, síndrome cauda equina (incontinência,
anestesia em sela)

DOR FRAQUEZA REFLEXO

C5 Ombro e face anterior do braço Deltoide a bíceps Biceptal
C6 Face lateral do braço e antebraço Bíceps e baquiorradial Supinador
C7 Posterior do braço e antebraço Tríceps Triceptal
L4 Face anterior da coxa e perna Quadríceps Patelar
L5 Face lateral da coxa e perna Dorsiflexão do pé -
S1 Face posterior da coxa e perna Flexão plantar Aquileu

ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Entesite ascendente (coluna vertebral)
 Sempre começa com uma sacroileíte
 Homem jovem (média 23 anos)
 Clínica
o Lombalgia + rigidez matinal
o Melhora com atividade física
o Posição do esquiador (coluna rígida)
o Uveíte anterior (extra-articular mais comum)
o Sinovite/entesite de outras articulações (calcâneo)
 Diagnóstico: clínica (> 3 meses) + sacroileíte (imagem)
o HLA B27 positivo/ FR e anti-CCP negativos
  Tratamento: parar de fumar, AINE, anti-TNF alfa (infliximab)
MIELOMA MÚLTIPLO
Tumor de plasmócitos
 Plasmócitos produz excesso de imunoglobulina (anticorpos – gamaglobulina)
o Eletroforese de proteínas: gamopatia monoclonal (pico do componente M ou paraproteína, base
estreita na leitura) – não é patognomônico
 Clínica C álcio
o Paciente clássico: homem, idoso, negro
A nemia
o Anemia: invasão da medula e doença crônica
R rim
o Lesão óssea lítica: ativação de osteoclastos, FA e cintilografia óssea
O sso
normais
o Hipercalcemia: pela lesão óssea lítica
o Insuficiência renal: cadeia leve (proteinúria Bence-jones), ácido úrico, nefrocalcinose, amiloidose
primária (macroglossia, ICC, síndrome nefrótica)
o Outros: VHS aumentado (rouleaux), compressão medular, predisposição a infecções
 Diagnóstico: > 10% de plasmócitos na MO ou plasmocitoma + um componente do “CARO”
o > 10% de plasmócitos e se não tiver CARO = mieloma indolente (smoldering mieloma)
o > 10% plasmócitos e CARO, mas sem componente M = mieloma não secretor
 Estadiamento: B2 microglobulina (principal fator prognóstico)
 Tratamento: quimioterapia (lenalinomida, bortezomib e dexametasona), transplante autólogo de MO (< 76
anos com boa resposta à QT)

PIELONEFRITE
 Dor lombar + febre alta com calafrios (com ou sem Giordano)

NECROSE DE PAPILA
 Associado com pielonefrite, anemia falciforme, DM, nefropatia por analgésicos
 Clínica: dor lombar súbita + febre + disúria + hematúria
 Diagnóstico: “ring shadows” à urografia excretora

NEFROLITÍASE

Ocorrem 3 processos básicos para a formação de cálculos renais:

1) Supersaturação
2) Nucleação (cristais)
3) Crescimento + agregação (cálculo)

Para o cálculo se formar, é necessária uma urina supersaturada ou superconcentrada em ácido úrico. Surge o
processo de nucleação, com cristais de ácido úrico na urina, os quais não são cálculos. Esses cristais crescem e se
juntam, formando o cálculo!

Os cálculos renais, de modo geral, sempre vão conter cálcio. Porém, o cálculo de ácido úrico é radiotransparente
porque não tem cálcio!
pH < 5 pH > 6
Ácido úrico e cistina Estruvita e hidroxiapatita
 Sais de Cálcio: são os mais comumente encontrados (70-80%)
o Oxalato de Ca: é o mais frequente dos cálculos de cálcio!
o Alterações metabólicas predispõem a formação desses cálculos!
 Hipercalciúria idiopática

 Estruvita (fosfato triplo, fosfato amônio magnesiano) – 10-20%

o De todos, é o que tem o maior potencial de crescimento, atingindo as maiores dimensões
o Grande: coraliforme (ocupa toda a pelve renal)
o Fatores predisponentes: urina alcalina (pH > 6,0) ou trato urinário colonizado por bactérias
produtoras de urease, enzima que favorece a formação do cálculo.
  Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus
 Ácido Úrico (5-10%)
o Puro: radiotransparente.
o Fatores predisponentes: hiperuricemia, hiperuricosúria e urina ácida com pH < 5,0 (mais do que o
normal), facilitando a agregação de cristais de urato.
o Tratamento: dietético (↓purina), alopurinol, citrato de potássio

 Cistina
o Fatores predisponentes: hipercistinúria e urina ácida.
o Tratamento: alcalinização da urina com citrato de potássio e restrição sódica

Quadro clínico
Indivíduos com cálculo renal podem ser assintomáticos.
Os cálculos renais são irregulares, bastante espiculados. Quando tentam descer pelo trato urinário, lesionam
e causam hematúria macro ou microscópica. Também cursam com cólica nefrética pela lesão do trato urinário, mas
também pela distensão ureteral (espasmo ureteral).

 Hematúria (achado mais comum – 90%)

 Cólica nefrética – é necessária analgesia e ↓espasmo ureteral
 Vômitos, náusea, sudorese
 Infecção e nefrocalcinose

As três regiões mais frequentes de impactação do cálculo são:

 JUP – Junção uretero-pélvica
o Dor lombar + náusea + vômito
 1/3 médio do ureter (cruzamento do ureter com os vasos ilíacos)
o Dor lombar com irradiação (bolsa escrotal ou grandes lábios)
 JUV – Junção vesico-ureteral
o Disúria, polaciúria

Diagnóstico
 TC sem contraste
o Exame de escolha (padrão-ouro); tem maior acurácia e confirma o diagnóstico!
o Lesão hiperdensa em topografia de trato urinário.
 Rx simples
o Aparecem em topografia de trato urinário como uma imagem radiopaca.
o Cálculos de ácido úrico puro não aparecem!
 Urografia excretora (pielografia)
o Contraste administrado é filtrado pelos rins e excretado junto à urina.
o Falha de enchimento demonstra cálculo renal.
o Perdeu espaço para TC por conta do uso de contraste!
 USG de vias urinárias
o Lesão hiperecogênica em trato urinário!
o Escolha para gestantes!

Tratamento
AGUDO
 Analgesia:
o AINE ± opióides
o Alfa-bloqueadores (tamsulosin)
 Hidratação: repor perdas volêmicas apenas!
 Intervenção urológica
o Sintomático com cálculo > 7-10mm
 o Assintomático com
 Cálculo coraliforme
 Cálculo causando obstrução ureteral total em rim único, com insuficiência renal
 Cálculo associado a pielonefrite não drenada
o Sintomas refratários ou recorrentes
o Cálculo coraliforme
 Os AINES relaxam a musculatura ureteral! São obrigatórios! Associar opióides se a dor for refratária!
 Os alfa-bloqueadores são melhores que os BCCa!
 Necessariamente iniciar com AINE + alfa-bloqueador... associar opióide se necessário; se não houver alfa-
bloqueador, utilizar BCCa!

Litotripsia Extracorpórea por Choques de Onda (LECO): fragmentação dos cálculos por força externa através de
ondas mecânicas direcionadas para o cálculo.
 Indicações: cálculo proximal e < 2cm (pelve / ureter proximal), < 1000 UH e < 10 cm da pele
 Densidade >1000 UH na TC: ureteroscopia flexível! São cálculos duros (pedras), e não serão quebrados por
LECO!
 Gestantes e aneurisma de aorta são contra-indicações!

Nefrolitotripsia Percutânea: cria-se um pertuito que chega ao rim e fragmento o cálculo in loco, retirando o
fragmento ou deixá-lo para ser eliminado na urina.
 Indicações
o Cálculo proximal > 2cm (pelve / ureter proximal) ou > 1000 UH ou > 10cm da pele
o Cálculo de qualquer tamanho em polo inferior do rim ou coraliforme

Ureteroscopia: utilizada nos cálculos em ureter médio e distal!

Nefrolitíase complicada  associação com pielonefrite ou IR obstrutiva

 A primeira conduta consiste na desobstrução!
o Cateter Duplo-J
o Nefrostomia percutânea

CRÔNICO
 Descobrir composição do cálculo e o fator predisponente!

Causas
 Hipercalciúria idiopática, hipercalciúria secundária a hipercalcemia (hiperpara, sarcoidose, mieloma
múltiplo), hiperuricosúria, hipercistinúria...

Tratamento
 Estimular ingesta hídrica
 Oxalato de cálcio: Restrição de sal e proteínas da dieta, tiazídicos nos refratários, não restringir cálcio
(aumenta absorção de oxalato no intestino), citrato de potássio e magnésio
 Estruvita: tratar infecção, acido aceto-hidroxâmico (inibidor de urease)
 Acido úrico: dieta com restrição de purinas, citrato de potássio (alcalinizar urina), alopurinol