Urologia Fundamental

CAPTULO

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Bexiga Neurognica

Flvio Eduardo Trigo Rocha Cristiano Mendes Gomes

UROLOGIA FUNDAMENTAL

INTRODUO
Bexiga neurognica (BN) um termo criado para descrever disfunes vsico-esncterianas que acometem portadores de doenas do sistema nervoso central ou perifrico. Embora muitos acreditem que esse termo no seja apropriado, ele foi consagrado graas a seu uso h vrios anos na literatura mdica. Portadores de BN podem ter alteraes do padro miccional normal nas fases de enchimento vesical/ reservatrio e na de esvaziamento vesical. O termo BN engloba desde alteraes mnimas, como alterao da sensibilidade vesical, at situaes complexas, como dessinergia vsico-esncteriana com comprometimento do trato urinrio superior. Podem tambm assumir vrias formas, como aumento de presso intravesical, esvaziamento vesical incompleto, inabilidade de iniciar ou de interromper a mico e incontinncia. Portanto, em pacientes portadores de neuropatias e de sintomas do trato urinrio inferior (STUI) associados ou no a infeces do trato urinrio (ITUs), deve-se aplicar uma abordagem sistemtica abrangendo todos os aspectos da disfuno miccional. Normalmente, em portadores de BN essa abordagem inclui avaliao urodinmica, que se constitui numa valorosa ferramenta de avaliao da disfuno miccional. O termo BN tem sido utilizado para pacientes peditricos, nos quais a disfuno decorre de patologia neurolgica congnita (mielomeningoceles, agenesia sacral, paralisia cerebral etc.), e para adultos com doenas neurolgicas que provocam STUI, como trauma raquimedular, Parkinson, esclerose mltipla, diabetes etc. Para entendermos completamente as disfunes miccionais que acometem portadores de doenas neurolgicas fundamental uma breve reviso de conceitos relacionados siologia da mico.

a bexiga necessita ter boa capacidade e complacncia (capacidade de acumular urina a baixas presses) e o esfncter, manter o tnus (Figura 1); durante o esvaziamento a bexiga precisa manter contrao apropriada e o esfncter, relaxar adequadamente (Figura 2), gerando mices com bom uxo, baixa presso e resduo desprezvel.

Figura 1 Enchimento vesical.

Figura 2 Esvaziamento vesical.

FISIOLOGIA DA MICO NORMAL

Didaticamente, podemos dividir a mico em duas fases: enchimento vesical envolvendo a funo de armazenamento de urina e esvaziamento ou mico propriamente dita. Essas duas fases envolvem funes basicamente opostas da bexiga e da uretra. Durante o enchimento

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Para correta execuo dessas funes necessria a integridade das diversas estruturas envolvidas no controle da mico: musculatura lisa vesical e uretral, musculatura estriada uretral: esfncter estriado e componente neurolgico: inervao autonmica simptica e parassimptica da bexiga e inervao do esfncter (somtica) em nvel central e perifrico, centro pontino da mico e reas corticais relacionadas mico, localizada principalmente no crtex frontal.

A resistncia uretral aumenta gradualmente durante enchimento vesical e os esfncteres estriado e liso contribuem para isso. O aumento constante da atividade do esfncter estriado, com enchimento vesical, mediado pelo nervo pudendo e recebe o nome de reexo da guarda.

Esvaziamento vesical
Durante a mico ocorre contrao coordenada do detrusor e relaxamento do esfncter urinrio externo gerando mico com bom uxo, baixa presso e resduo desprezvel. Elevao da presso intravesical comprime receptores da parede vesical, provocando desejo miccional. Centro pontino da mico responsvel pela organizao e pela coordenao dos eventos da mico. A contrao detrusora decorre da estimulao parassimptica associada supresso da atividade simptica sobre a bexiga e o relaxamento do esfncter estriado. Contrao do corpo detrusor puxa a base vesical, afunilando-a e promovendo abertura do colo, iniciando o jato urinrio. Em condies normais ocorre constante inibio dos centros corticais sobre o centro pontino da mico e a mico ocorre quando essa inibio suprimida. Por isso, podemos dizer que controle da mico ocorre por um mecanismo de ligar e de desligar a inibio cortical sobre a ponte. Alm disso, esses reexos somticos e autonmicos atuam nos centros corticais superiores por meio de impulsos facilitatrios ou inibitrios, garantindo controle total e voluntrio da mico. De forma sucinta, poderamos dizer que o controle neurolgico da mico se d por meio de trs alas (Figura 3): primeira, denominada ala I, entre o crtex e a ponte, inibitria na maior parte do tempo, que garante relaxamento vesical durante armazenamento de urina e controle voluntrio da mico a segunda, denominada ala II, entre a ponte e o centro sacral da mico, responsvel pelo sinergismo vsico-esncteriano; e a terceira ou ala III, entre medula e a bexiga, seria a responsvel pelo ato reexo da mico. importante conhecer essas trs alas para entender como o nvel de leso neurolgica determina um padro vsico-esncteriano mais provvel. Entretanto, outros fatores, como leses associadas, multiplicidade de leses, doenas preexistentes etc., podem induzir padres miccionais diferentes do esperado para determinada doena, tornando o exame urodinmico de suma importncia para portadores de disfunes miccionais de origem neurognica.
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Inervao do trato urinrio inferior

O controle e a coordenao do complexo aparelho vsicuretral so realizados por um mecanismo neurolgico que incluem bras aferentes e eferentes perifricas. O centro medular da mico localizado da S2 a S4 e conectado ao centro pontino da mico responsvel pela coordenao entre contrao vesical e relaxamento esncteriano (sinergismo vsicoesncteriano). A atividade dos centros medulares controlada por centros superiores por meio de tratos descendentes cefaloespinais. A inervao sensitiva (aferente) traz impulsos do trato urinrio medula pelos mesmos nervos e so enviados aos centros superiores pelos tratos espinoceflicos. A musculatura detrusora por ramos do plexo plvico formado por ramicaes parassimpticas oriundas da S2 a S4 e bras simpticas oriundas da T10 a L2, que chegam via plexo hipogstrico. O plexo plvico, portanto, engloba bras aferentes e eferentes simpticas e parassimpticas. Inervao do esfncter externo somtica e origina-se no ncleo de ONUF (Onufrowicz) localizado no corno anterior de um ou mais segmentos da medula espinal sacral (S2-S4) vias nervos pudendos.

FASES DA MICO
Enchimento vesical
Durante a fase de enchimento, uma pessoa normal apresenta complacncia adequada (presso deve variar pouco com o aumento do volume de urina), estabilidade (ausncia de contraes involuntrias do detrusor), tnus esncteriano adequado com reforo durante episdios de esforo fsico e sensibilidade adequada.

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entre ela e o esfncter urinrio estriado, intensidade do fluxo urinrio, presena ou no de obstruo infravesical e resduo miccional. Dessinergismo vsico-esfincteriano caracteriza-se pela manuteno ou pelo aumento da atividade eletromiogrfica do esfncter estriado durante contrao detrusora, provocando aumento da presso vesical. Ocorre em crianas com doenas neurolgicas.

Figura 3 Nveis de coordenao do sistema nervoso.

DISFUNES MICCIONAIS NEUROGNICAS NA INFNCIA

Meningomielocele (MMC) e lipomeningocele (LMC)
Constituem as causas mais comuns de disfuno neurognica em crianas e parece relacionada decincia de folatos durante a gestao. O termo mielodisplasia inclui vrias patologias que cursam com alterao de funo da medula espinhal. MMC e LMC so patologias contidas dentro desse conjunto e responsveis por grande parte dos casos de disfuno vesical de origem neurognica em crianas, sendo que MMC responde por mais de 90 % dos casos de mielodisplasias. O diagnstico de MMC e de LMC feito logo ao nascimento com visualizao do defeito da coluna. A leso neurourolgica produzida por essa condio varia de acordo com as estruturas envolvidas pela patologia e o exame fsico no fornece informaes suciente para prognstico ou para inferir sobre o grau de disfuno vesical. O exame urodinmico importante para denir o comportamento vsico-esncteriano, dirigindo o tratamento e ajudando a denir o prognstico. Essas crianas devem ser acompanhadas por equipe multidisciplinar envolvendo neurologista, pediatra, urologista e equipes de sioterapia. At 15% das crianas apresentam alteraes radiolgicas de trato urinrio na primeira avaliao, e mais da metade delas apresenta hiperatividade detrusora desde o primeiro exame urodinmico, alm da incapacidade de urinar, propiciando o surgimento de um ambiente vesical de alta presso. Nos primeiros anos de vida, a preocupao do urologista deve ser a de impedir episdios de infeco urinria e de deteriorao da funo vesical e do trato urinrio superior. Determinao precoce da DLPP permite distinguir entre crianas que no requerem

Urodinmica permite analisar o armazenamento, o transporte e a eliminao da urina, permitindo documentar a causa dos distrbios miccionais, estabelecer critrios prognsticos e dirigir a seleo de alternativas teraputicas de portadores de bexiga neurognica. fundamental que o exame reproduza as queixas clnicas dos pacientes sem o que sua utilidade limitada. Para isso, o examinador deve conhecer a histria e o exame fsico dos pacientes e dirigir o exame de acordo com ela. Dois parmetros importantes na avaliao urodinmica de portadores de BN so as presses de perda abdominal (por Valsalva ou VLPP) e detrusora de perdas (DLPP). A primeira usada para medir a integridade do esfncter uretral e a segunda um importante parmetro prognstico de leso do trato urinrio superior. Diversos estudos mostraram que presses vesicais de perda superiores a 40 cm H2O associam-se a alto risco de deteriorao do trato urinrio superior. A presso abdominal de perdas a presso necessria para causar perda de urina pela uretra, permite avaliar o grau de disfuno esncteriana e pode ajudar na escolha teraputica na medida em que graus mais severos de leso esncteriana requerem tratamento mais agressivo. No estudo presso-fluxo monitoram-se as presses vesical, abdominal e a atividade eletromiogrfica do esfncter uretral simultaneamente ao fluxo de urina durante a mico propriamente dita. Avaliamse eficincia da contrao detrusora, coordenao

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Figura 4 Algoritmo para preservao do Trato uninrio superior.

Malformaes anorretais
Anomalias do trato urinrio ocorrem em at 20% dos pacientes com malformaes anorretais. Em anomalias associadas s da coluna lombossacra a incidncia ainda maior, chegando a 72%. Em 30% dos casos a malformao anorretal associa-se a disrasmo espinhal. Alm disso, pacientes submetidos a cirurgias reconstrutivas, como as de Pea, podem desenvolver distrbios miccionais em virtude de leso dos nervos plvicos. Embora o padro vesical mais comum nesses pacientes seja de arreexia detrusora associada ou no a dcit de complacncia, o exame urodinmico fundamental para exata caracterizao do distrbio miccional.

nenhum tratamento inicial daquelas que necessitam intervenes (Figura 4). As intervenes variam desde cateterismo intermitente associado ou no a tratamento farmacolgico com anticolinrgicos a derivao urinria externa (vesicostomia). Os cateterismo vesical intermitente introduzido como forma de esvaziamento vesical em muitas dessas crianas, sendo realizado pelos pais nessa fase. As preocupao com controle da continncia urinria ocorre a partir da idade escolar. Procedimentos como ampliao vesical podem ser indicados para pacientes que apresentam resposta inadequada ao tratamento conservador, com necessidade de melhora na capacidade ou na complacncia vesical. A partir da idade escolar, a normalizao da funo de reservatrio associada a drenagens peridicas com cateterismo permite obteno de continncia na maioria das crianas com MMC. Naquelas com funo esncteriana reduzida podem ser necessrios procedimentos para aumentar a resistncia uretral, como cirurgia de Sling em meninas ou colocao de esfncter articial em meninos (Figura 5).

Bexiga neurognica no neurognica (BNNN) (sndrome de Hinman)

Bexiga neurognica no neurognica o grau mximo de incoordenao vsico-esncteriana em criana no decorrente de causa neurolgica conhecida. Avaliao urodinmica geralmente mostra como padro uma obstruo em nvel do esfncter estriado, lembrando dissinergismo vsico-esncteriano observado em portadores de bexiga neurognica. Em decorrncia do dissinergismo vsico-esncteriano, crianas com BNNN urinam com altas presses e podem evoluir com deteriorao da bexiga, reuxo vesicureteral e hidronefrose obstrutiva. Avaliao e tratamento de crianas com sndrome de Hinmann visam primariamente preservao do trato alto e, secundariamente, melhora da continncia urinria. Avaliao radiolgica e urodinmica realizada em todos os pacientes, monitorados com maior ou menor agressividade de acordo com a severidade de sua condio. As alternativas teraputicas geralmente incluem anticolinrgicos e cirurgias de ampliao vesical associados a drenagens peridicas atravs de cateterismo intermitente.

Figura 5 Algoritmo para tratamento da incontinncia.

DISFUNO MICCIONAL NEUROGNCIA NO ADULTO

Traumatismo raquimedular
O prognstico e sobrevida de pacientes com leso raquimedular melhorou dramaticamente aps se conhecer melhor a fisiopatologia e o mecanismos de leso do trato urinrio causados por essa patologia.
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Geralmente, insucincia renal e outras complicaes infecciosas do trato urinrio eram as maiores causas de mortalidade de pacientes com leso raquimedular, resultando em mortalidade de cerca de 50% nos primeiros cinco anos aps a leso. A partir da dcada de 1950, a disfuno vesical comeou a ser aventada como a principal responsvel pelo comprometimento renal nos pacientes com leso raquimedular. O aumento da presso vesical associado ao esvaziamento inecaz da bexiga predispe dilatao do trato urinrio superior, a infeces do trato urinrio ou obstruo funcional dos ureteres, podendo comprometer a funo renal. Portanto, preservao da funo renal o principal objetivo do tratamento urolgico de pacientes com LRM. O objetivo secundrio e temos controle da continncia urinria, permitindo melhor readaptao social do paciente. Monitorao peridica e criteriosa desses pacientes permite diagnstico precoce das complicaes urolgicas e pode prevenir a instalao de danos irreversveis s funes renal e vesical. Outros avanos teraputicos importantes foram progressos no tratamento das infeces urinrias e da litase renal e vesical, bem como introduo do cateterismo intermitente. Fisiopatologia: no traumatismo raquimedular ocorre interrupo parcial ou total da comunicao entre o centro sacral da mico e os centros pontinos e enceflicos responsveis pelo sinergismo vsicoesncteriano e pelo controle voluntrio da mico, provocando graus variveis de disfuno miccional. Imediatamente aps a leso medular, estabelece-se uma condio denominada choque medular. Esse termo refere-se abolio repentina de diversas inuncias inibitrias e excitatrias sobre os motoneurnios da medula, resultando em estado de hipoatividade, de acidez ou de arreexia, com consequente reteno urinria que geralmente dura de 2 a 6 semanas. Aps a fase de choque medular estabelece-se o padro miccional denitivo, que nem sempre corresponde ao que seria esperado pelo nvel da leso neurolgica subjacente. Leses suprassacrais: ocorre interrupo das vias, comunicando os nveis sacrais da medula com a ponte e, consequentemente, com os centros superiores. Ocorre perda do controle voluntrio da mico. Alm disso, por causa da interrupo da inuncia pontina, deixa de ocorrer coordenao entre contraes vesical e esncteriana, condio chamada de dessinergismo vsico-esncteriano, gerando elevao da presso vesical e esvaziamento vesical incompleto. Embora seja teoricamente inesperado, cerca de 15% desses pacientes desenvolvem padro de arreexia vesical. Leses sacrais: leses que acometem classicamente os nveis sacrais da medula e se apresentam com arreexia vesical causada pela leso do centro vesicalparassimptico em nvel medular. Pacientes com leses incompletas podem desenvolver hiperatividade detrusora, como observada nas leses suprassacrais. O padro de atividade do esfncter externo tambm varivel, podendo ser no funcionante ou hiperativa e dessinrgico. Leso da inervao perifrica do trato urinrio inferior: geralmente resulta em perda de sensibilidade e em diminuio da contratilidade vesical. O esfncter externo tambm pode ter o tnus e a contratilidade prejudicados. Diversos sistemas foram propostos para classicar as disfunes miccionais associadas ou no a leses neurolgicas. A classicao da Sociedade Internacional de Continncia baseia-se em critrios urodinmicos e bastante aceita pelos urologistas. Anormalidades detrusoras (contrao vesical), uretrais e de sensibilidade so divididas da seguinte maneira:

Detrusor
Funo detrusora normal: a bexiga deve acomodar volumes progressivos de urina sem aumento significativo de sua presso. No devem ocorrer contraes detrusoras involuntrias. A mico s ocorre espontaneamente se houver contrao detrusora mantida e de adequada magnitude que pode ser interrompida voluntariamente. Tais caractersticas permitem conferir bexiga o diagnstico urodinmico de uma bexiga estvel. Hiperatividade detrusora: durante a fase de enchimento/reservatrio, uma bexiga que apresente contraes involuntrias ou que apresente elevao progressiva da presso chamada de hiperativa. A bexiga que apresenta relao volume-presso inadequada, de tal forma que a presso vesical eleva-se rpida e inadequadamente com pequenos volumes de urina (m acomodao), chamada de pouco complacente. Hipoatividade detrusora: nessa situao, a be-

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xiga no apresenta atividade involuntria durante o enchimento e no consegue contrair com a magnitude e a durao requeridas para esvaziamento normal. O termo arreexia detrusora utilizado para bexiga que no consegue contrair por uma causa neurolgica.

Funo uretral
Mecanismo normal de fechamento uretral: normalmente, o mecanismo esncteriano mantm a uretra fechada durante todas as atividades. Durante a mico voluntria os esfncteres liso e estriado (proximal e distal) relaxam de forma a permitir livre passagem de urina. Durante contraes involuntrias da bexiga, o esfncter proximal (liso) relaxa e a continncia passa a depender da contrao voluntria do esfncter externo (estriado). Fechamento uretral hiperativo: esse padro o de um esfncter que no relaxa ou contrai involuntariamente durante a mico. Pode ocorrer num dos dois esfncteres citados. Contrao esncteriana involuntria durante a contrao vesical chamada de dessinergismo vsico-esncteriano. Fechamento uretral incompetente: incompetncia do mecanismo de fechamento uretral pode ocorrer por causas neurognicas, traumticas, degenerativas e outras.

direo ao abdome ou ao trocnter maior sem tenso. Essa medida diminui a presso exercida pelo cateter sobre a parede uretral em nvel do ngulo penoescrotal, que predispe a isquemia, a estenose e a formao de fstulas uretrocutneas. Iniciamos o cateterismo intermitente pelo menos quatro vezes ao dia em nossos pacientes, assim que estejam estveis e no mais necessitem de monitorao constante da diurese.

Cateterismo intermitente
Cateterismo intermitente estril foi introduzido por Guttman e Frankel em 1966. Lapides introduziu o cateterismo intermitente limpo (CIL), utilizado como forma de esvaziamento vesical por pacientes com diversas condies urolgicas. Essa tcnica contribuiu muito para diminuir a morbidade associada ao uso crnico de cateteres uretrais, alm de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Utilizamos cateteres uretrais de calibre de 10 a 14F para adultos, de forma a minimizar o traumatismo uretral. Cateterismo realizado pela enfermagem at que o paciente se familiarize com o mtodo. Inicialmente, realizado com intervalos de 4 a 6 horas, de forma a no permitir volumes vesicais superiores a 500 ml, podendo ser mudado para intervalos de 6 a 8 horas, conforme a diurese. A ingesto de lquidos deve ser controlada de forma a impedir diurese abundante. Vrios estudos mostraram vantagens do CIL no tratamento a longo prazo de pacientes com TRM. Ele permite esvaziamento rtmico da bexiga sob baixa presso, ao contrrio de modalidades como Crede e Valsalva, que atuam pelo aumento da presso vesical at que ela supere a presso vesical. Alm disso, possibilita esvaziamento vesical completo, evitando urina residual e reduzindo a probabilidade de alcanar o volume limite para deagrar contraes vesicais reexas, bem como a exposio da bexiga e do trato urinrio superior a presses elevadas.

Sensibilidade vesicuretral
Sensibilidade vesical, proprioceptiva (tenso e contrao) ou exteroceptiva (dor, tato e temperatura) um fenmeno inteiramente subjetivo. O termo normal, hipersensibilidade utilizado para descrever a sensibilidade da bexiga.

ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE COM LESO RAQUIMEDULAR

Aspectos urolgicos
As principais causas de TRM em nossos pacientes so ferimentos por arma de fogo, acidentes automobilsticos (incluindo atropelamentos), quedas e atividades recreacionais (principalmente mergulho). At que o paciente esteja estabilizado hemodinamicamente, coloca-se um cateter de Foley na bexiga para garantir seu esvaziamento e monitorar a diurese. importante a xao do cateter com ta adesiva em

Desreflexia autonmica
Desreflexia autonmica (DA) uma sndrome potencialmente fatal bem conhecida dos mdicos envolvidos no tratamento de pacientes com TRM. Representa uma descarga simptica exacerbada deagrada por estmulos aferentes especcos, que pode acometer pacientes vtimas de leses medulares acima da T6.

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Clinicamente, manifesta-se por cefaleia, hipertenso arterial severa, sudorese, vasodilatao cutnea e facial e congesto nasal. Pode ser letal, pois a hipertenso severa pode causar hemorragia intracerebral. A bradicardia uma alterao comum, mas taquicardia ou arritmia podem ocorrer. Quando cranial ao nvel de T6, a leso neurolgica acima da eferncia esplncnica simptica, causando perda do controle supraespinhal inibitrio da inervao traco-lombar simptica. Ocorre em 30 a 80% dos pacientes com leso supra T6, sendo mais frequentes nos pacientes com leso cervical do que torcica. Geralmente, aparece nos primeiros seis meses aps leso medular, mas pode ocorrer muitos anos depois. A DA uma complicao sria do TRM e o reconhecimento e tratamento imediatos so fundamentais para diminuir sua morbidade. Remoo do fator desencadeante a primeira medida a ser tomada. Deve-se colocar o paciente em posio sentada e afrouxar suas roupas e, em seguida, esvaziar a bexiga ou vericar o bom funcionamento de cateteres vesicais. Nifedipina na dose de 10 mg SL o medicamento de escolha para tratamento da hipertenso associada crise. Medidas anti-hipertensivas adicionais podem ser necessrias nos casos mais severos. por vrios meses aps trauma em decorrncia de regenerao da leso, devendo-se evitar qualquer procedimento irreversvel antes de um ano do trauma. Durante o perodo inicial de investigao urolgica, procuramos manter nossos pacientes em CIL. Pacientes que no possam realizar autocateterismo por dcit motor ou recusa, geralmente so mantidos com cateter uretral de demora, tomando-se cuidado de completar sua investigao o mais rpido possvel. Realizada a avaliao urolgica, podemos determinar o tipo de alterao vsico-esncteriana e elaborar um plano teraputico. Alm da avaliao clnica-urodinmica, nossa avaliao inicial compreende exames laboratoriais (creatinina srica e hemograma e urina I e urocultura) e radiolgicos (US e uretrocistograa). Esses exames so importantes como referncia futura para acompanhamento urolgico, possibilitando avaliar o surgimento ou o agravamento de complicaes urolgicas. No planejamento urolgico, um aspecto fundamental denir se determinado paciente pode ser mantido em regime de CIL. Nos pacientes motivados e habilitados a realizar o CIL possvel oferecer continncia urinria com riscos bastante reduzidos de complicaes do trato urinrio superior. Raciocinando em cima da classicao funcional ou da Sociedade Internacional de Continncia, a bexiga de um paciente com TRM (na fase enchimento/reservatrio) pode ser arreexa ou hiper-reexa. No caso de arreexia, geralmente a capacidade e a complacncia vesicais so grandes, sendo candidatos ideais para CIL. Para pacientes com padro de hiperatividade detrusora, podemos lanar mo de diferentes alternativas. Por exemplo, se a cistometria nos mostra que determinado paciente passa a apresentar CVI ao atingir o volume aproximado de 300 ml, pode-se restringir a hidratao do paciente e realizar cateterismo antes que ele atinja esse volume; o momento certo para esse cateterismo pode ser determinado com basea na diurese diria desse paciente. Quando se solicita ao paciente a realizao de cateterismo vesical por mais de seis vezes, alm de se aumentar os riscos de trauma uretral ocorre diminuio da aderncia do paciente ao tratamento. Objetivando manter um nmero de quatro cateterismos ao dia, alm da restrio hdrica pode-se adotar o uso de medicaes anticolinrgicas, visando elevar o volume necessrio para desencadeamento de CVI (p. ex., para 450 ml), dando ao paciente a autonomia desejada. A toxina botulnica tambm muito ecaz para esses pacientes,

ABORDAGEM UROLGICA DO PACIENTE COM LESO RAQUIMEDULAR: LONGO PRAZO

O tratamento da disfuno vesical em pacientes com TRM no deve se basear somente em dados clnicos, mas tambm laboratoriais, radiolgicos e urodinmicos. A sintomatologia muito imprecisa como indicadora do padro de comportamento vsico-esncteriano e das complicaes urolgicas. Exames urodinmicos constituem a melhor alternativa para estudar funcionalmente o trato urinrio inferior. Avaliao radiolgica do trato urinrio deve ser realizada na fase inicial aps choque medular e periodicamente para detectar possveis complicaes urolgicas. Atravs da urodinmica possvel determinar e classicar o tipo de disfuno miccional e identicar fatores de risco, como dessinergismo vsico-esncteriano e m complacncia vesical. Pacientes com leso medular podem apresentar algum grau de recuperao neurolgica

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permitindo melhora signicativa da capacidade vesical quando ela est limitada por hiperatividade detrusora. A dose habitual de 300 unidades injetadas via cistoscopia em 30 pontos diferentes da musculatura detrusora. Em casos de hiperatividade detrusora, em que no h resposta adequada medicao anticolinrgica ou toxina botulnica, especialmente quando existe tambm comprometimento da complacncia vesical e elevadas presses vesicais, o risco de complicaes vesicais e renais alto. Nesses casos, a realizao de um procedimento cirrgico de ampliao vesical com ala intestinal deve superar o problema. Assim como em crianas, pode ser necessria a associao de um procedimento para aumento da resistncia uretral em pacientes com baixas presses de perdas por Valsalva. Esse procedimento pode ser um sling obstrutivo em mulheres ou implantao de esfncter articial em homens. Para pacientes em que CIL no uma opo (tetraplgicos, falha do CIL, decientes mentais etc.), as alternativas so vrias e diversos fatores inuenciam a escolha teraputica. Procuramos evitar o uso crnico de cateter vesical (por via uretral ou suprapbica), que se acompanha de elevada morbidade, incluindo litase, infeces do trato urinrio, transformao neoplsica e complicaes uretrais. Assim, em paciente do sexo masculino com padro arreexo e baixa resistncia esncteriana, coletor externo de urina (Uropen) associado a manobras de esvaziamento (Cred e Valsalva) pode ser uma boa opo. Se o padro for de hiperatividade com dissinergismo vsico-esncteriano e elevadas presses vesicais, esncterotomia associada a coletores externos pode ser uma boa alternativa. Pacientes do sexo feminino no candidatas a CIL tm poucas opes de tratamento. Naquelas em que a residncia uretral elevada, interposio de um seguimento ileal entre a bexiga e a pele pode propiciar a sada de urina a baixas presses em coletor externo (ileovesiscostomia).

central, na medula, no sistema nervoso autnomo ou nos nervos perifricos, podendo a queixa urinria ser a primeira manifestao da doena.

Acidente Vascular Enceflico (AVE)

O diagnstico e tratamento corretos da disfuno vesical so importantes para melhorar o bem-estar dos pacientes, aumentar sua sobrevida e diminuir sequelas. O efeito do AVE na mico depende do grau, tamanho e local da leso; mas cerca de 80% casos podem causar acometimento do trato urinrio inferior. Geralmente, aps AVE pode ocorrer reteno urinria devido a arreexia detrusora de etiologia desconhecida, chamada choque cerebral. Aps curto perodo, a maioria dos pacientes volta a urinar com frequncia aumentada, urgncia e urgiincontinncia, geralmente decorrentes de hiperatividade detrusora. Incontinncia urinria ocorre em metade dos pacientes aps 1 a 2 semanas, mas sua remisso ocorre em cerca de 80% aps seis meses. Fisiopatologia da hiperatividade detrusora ps-AVE relaciona-se com redues da sensibilidade vesical e da capacidade do crtex de suprimir as contraes do detrusor. O que diculta o diagnstico clnico das disfunes miccionais em pacientes com AVE que nessa faixa etria h mltiplos fatores que geram sintomas miccionais como, hiperplasia prosttica, incontinncia de esforo, demncia, diabetes, alteraes de mobilidade e obstipao intestinal, tornando a avaliao urodinmica obrigatria. O exame urodinmico deve ser repetido quando ocorrer alterao dos sintomas ou falha do tratamento. Arreexia detrusora pode ser encontrada na fase de reteno urinria inicial ps-AVE. Aps essa fase, a maioria dos pacientes sintomticos apresentar hiperatividade detrusora como causa da disfuno miccional. Alguns pacientes podem perceber contrao involuntria como sensao de urgncia miccional e contrair voluntariamente o esfncter externo, impedindo a mico com desaparecimento da contrao; outros percebem a contrao detrusora, mas perderam a capacidade de contrair voluntariamente o esfncter externo e apresentam perda se no urinar rapidamente; e alguns no percebem a contrao e perdem totalmente a capacidade de centrao da esncter. Geralmente, hiperatividade detrusora consequncia

OUTRAS CAUSAS DE DISFUNES MICCONAIS EM ADULTOS

Existem diversas doenas neurolgicas que se acompanham de disfuno vesical com ou sem incontinncia urinria: AVE, Parkinson, esclerose mltipla, diabetes etc. Doenas neurolgicas podem afetar as vias de controle miccional no sistema nervoso

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UROLOGIA FUNDAMENTAL
de leso cortical, mas no existe correlao denida entre o local da leso cerebral e o resultado do exame urodinmico. A dessinergia detrusor-esncteriana rara aps AVE, mas alguns pacientes apresentam pseudodissinergia com contrao voluntria do esfncter externo no momento da contrao detrusora involuntria, na tentativa de evitar perdas, que no deve ser confundida com dessinergia verdadeira. Outros pacientes apresentam condies como HPB, hiperatividade detrusora com alterao da contratilidade ou diabetes com disfuno vesical preexistente. O tratamento da disfuno vesical ps-AVE geralmente feita por meio de anticolinrgicos e mais recentemente, nos casos mais refratrios, de toxina botulnica tipo A. Os pacientes que apresentam reteno urinria ps-AVE podem ser utilizados sonda vesical de demora, que deve ser substituda por CIL assim que possvel. Em casos de homens com hiperplasia benigna de prstata obstrutiva e indicao cirrgica o tratamento deve ser postergado por seis meses a um ano at a estabilizao da funo vesical. CIL tambm indicado nos casos de hipcontratilidade ou obstruo infravesical sem condio cirrgica. pontino da mico. Pode haver bradicinesia do esfncter externo, dicultando o incio da mico, assim como pseudodessinergia, numa tentativa de evitar perdas urinrias. Contudo, ocorrncia de dessinergia vsico-esncteriana rara. Geralmente, o tratamento da disfuno miccional de pessoas com Parkinson feita com anticolinrgicos. Em pacientes portadores de obstruo infravesical por hiperplasia prosttica, anticolinrgicos podem piorar o quadro obstrutivo por diminuir a fora da contrao detrusora, chegando at a reteno urinria. Muitas vezes, associam-se alfabloqueadores em doses variveis e at cateterismo intermitente, visando melhora no esvaziamento vesical. Outro risco considervel em portadores de doena de Parkinson a ocorrncia de incontinncia urinria ps-resseco endoscpica da prstata, que atinge 20% desses pacientes contra 1% da populao normal.

Esclerose mltipla (EM)

EM causada pelo surgimento de reas de desmielinizao disseminadas pelo sistema nervoso central, provavelmente de etiologia autoimune, com perodos de exacerbao e de remisso em 60% dos casos. mais comum em mulheres e, at 80% dos pacientes apresentam sintomas urinrios. Na EM existe pobre correlao entre sintomas e achados urodinmicos. At 88% dos pacientes assintomticos podem apresentar alteraes urodinmicas. Sintomas e achados urodinmicos podem mudar com a evoluo da doena. O exame urodinmico deve fazer parte da avaliao urolgica de todo paciente com EM e sintomas miccionais para diagnosticar e prevenir complicaes urolgicas, geralmente causadas por dessinergia detrusor-esncteriana ou baixa complacncia vesical. O achado mais comum de hiperatividade detrusora, que ocorre em 50 a 90% dos pacientes, associada deissinergia detrusor-esncteriana em at 50% dos casos. A arreexia detrusora encontrada em 20 a 30% dos casos, com esvaziamento vesical incompleto ou reteno urinria na maioria, pois o esfncter permanece fechado. Achados urodinmicos de portadores de EM tendem a se modicar com evoluo da doena. Por essa razo, deve ser repetido a cada dois anos ou sempre que houver alterao no quadro

Doena de Parkinson
Geralmente, atinge homens e mulheres na sexta e stima dcadas de vida, sendo uma das doenas neurolgicas que mais causam disfuno miccional. Mais de metade dos portadores de doena de Parkinson apresenta disfuno miccional com sintomas de frequncia, urgncia e urgi-incontinncia ou obstrutivos, como hesitncia, sensao de esvaziamento vesical incompleto ou reteno urinria. A correlao entre sintomas urinrios e achados urodinmicos fraca por causa da natureza crnica progressiva da doena, com adaptao do paciente ao padro miccional alterado. Entre 25 a 30 % dos pacientes masculinos portadores de Parkinson tm obstruo infravesical pela hiperplasia prosttica, sendo difcil determinar qual a contribuio da hiperplasia ou do Parkinson na gnese dos sintomas. A avaliao urodinmica geralmente mostra hiperatividade detrusora devido perda de impulsos inibitrios normais da substncia negra ao centro

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Bexiga Neurognica

clnico ou dos sintomas urinrios. O tratamento segue o padro de outras doenas neurolgicas com acometimento do trato urinrio inferior: anticolinrgicos para a hiperatividade detrusora e toxina botulnica nos casos mais rebeldes. Nos portadores de dessinergia detrusor-esncteriana com volumes residuais elevados utiliza-se CIL. Essa conduta no consensual devido a baixa incidncia de leso do trato urinrio superior, podendo no utilizar cateterismo se o resduo ps-miccional for pequeno.

tilidade, grande resduo ou reteno urinria. Nos casos de hiperatividade indicam-se anticolinrgicos, que podem provocar reteno urinria quando hiperatividade associa-se hipocontratilidade detrusora, sendo necessrio introduzir CIL.

LEITURA RECOMENDADA
1. Wein AJ. Pathophysiology and categorization of voiding dysfunction. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan EDJr, Wein AJ (eds). Campbells Urology. 7. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p.917. 2. Bauer SB. Neurogenic dysfunction of the lower urinary tract in children. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan EDJr, Wein AJ (eds). Campbells Urology. 7. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p.2019-54. 3. Cass AS, Luxenberg M, Johnson CF, Gleich P. Incidence of urinary tract complications with myelomeningocele. Urology. 1985;25:374. 4. McGuire EJ, Cespedes RD, OConnell HE. Leak-point pressures. Urol Clin North Am. 1996;23:253. 5. Giannantoni A, Scivoletto G, Di Stasi SM, Silecchia A, Finazzi-Agr E, Micali I, et al. Clean intermitent catheterization and prevention of renal disease in spinal cord injury patients. Spinal Cord. 1998;36:29-32. 6. Perkash I. Long-term urologic management of the patient with spinal cord injury. Urol Clin North Am. 1993;20:423-34. 7. Selzman AA, Hampel N. Urological complications of spinal cord injury. Urol Clin North Am. 1993;20:453-64. 8. Burney TL, Senapatis M, Desai S, Choudhary ST, Badlani GH. Effects of cerebrovascular accident on micturition. Urol Clin North Am. 1996;23:3. 9. Blaivas J, Chancellor M. Cerebrovascular accident, Parkinsons disease, and miscellaneous neurologic conditions. In: Blaivas J, Chancellor M (eds). Atlas of urodynamics. Philadelphia: Williams and Wilkins; 1996. 10. Sammour ZM, Gomes CM, Barbosa ER, Lopes RI, Sallem FS, Trigo-Rocha FE, Bruschini H, et al. Voiding dysfunction in patients with Parkinsons disease: impact of neurological impairment and clinical parameters.Neurourol Urodyn. 2009;28(6):510-5.

Diabetes
Disfuno vesical neurognica ocorre dez anos ou mais aps o incio da doena decorrente de neuropatia perifrica e autonmica por desmielinizao segmentar. Cistopatia diabtica foi encontrada em 27 a 85% dos pacientes estudados. Classicamente, encontramos diminuio da sensao de enchimento vesical com aumento do intervalo miccional e esforo abdominal para mico com jato urinrio fraco, podendo evoluir para reteno urinria. Outro achado comum hiperatividade detrusora, que provoca sintomas de urgncia, polaciria e urgi-incontinncia. O exame urodinmico a nica maneira de determinar o tipo de alterao do trato urinrio inferior. Podemos encontrar diminuio da sensao de enchimento vesical, aumento da capacidade, diminuio da contratilidade, grande volume residual e at arreexia detrusora. O tratamento baseado no achado urodinmico: mico programada nos casos de alterao da sensibilidade, CIL quando houver alterao da contra-

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