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Disfunção miccional
É qq alteração no hábito urinário, independente do sexo ou idade. Pode ser por alterações
neurológicas (bexiga neurogênica, por ex.), alterações de envelhecimento ou por alterações
obstrutivas.
- Idosos: Acima de 50 anos, que tenham ou não hiperplasia prostática benigna – fator
obstrutivo, envelhecimento ou incontinência urinária de esforço ou pura – por alteração na
contração da musculatura vesical.
- Cças: Psicose associada ou não à enurese noturna.
- Pcts portadores de dçs neurológicas.
Para tratar o pct com disfunção miccional, não importa qual o fator, se é obstrutivo, neurológico...
1) É imprescindível saber se o pct é ativo ou não (acamado, por ex). Pct ativo é mto mais fácil
tratar. Os acamados mtas vezes necessitam de alguém para fazer o tto para ele. Se o pct tem
seqüela neurológica não tem capacidade de reabilitar, mtas vezes sendo indicado o cateterismo
vesical.
2) Importante tb saber se o pct tem ou não ITU. Não adianta iniciar o tto se o pct tem uma
infecção de urina que vai causar inflamação da parede vesical e alteração de contração decorrente
dessa alteração inflamatória.
3) O sexo do pct é importante. Se for mulher, avaliar a necessidade de reposição hormonal para
reverter o “endurecimento” uretral e a perda do seromucoso uretral.
4) Saber se o pct toma ou não mto líquido. O pct q toma mto líquido, ppalmente à noite,
precisa levantar mtas vezes para ir ao banheiro. Deve educar esse pct a não tomar mais mto
líquido após 18, 19h, já que além de incomodar o parceiro, corre o risco de “escapar” urina e
molhar a cama.
5) Saber se o pct faz uso de diuréticos para controle de HAS e o horário que vem tomando essa
medicação. Conversar com o cardiologista para tomar o diurético pela manhã ou cogitar uma
possível mudança de medicamento para controlar a PA que não seja um diurético.
A fisioterapia ajuda o pct que tem dificuldade de se movimentar para chegar ao banheiro. Às
vezes o pct sente vontade de ir ao banheiro, mas como demora para chegar até lá pela dificuldade de
locomoção, acaba perdendo urina. A fisioterapia vai facilitar a movimentação desse pct pela casa e
tb fortalece a musculatura pélvica para diminuir a perda urinária principalmente nas mulheres,
diminuindo o abaulamento dessa musculatura da bexiga, diminuindo a mobilidade vesical, não
alterando o ângulo entre bexiga e uretra.
1) Fechamento cirúrgico da placa neural para diminuir o estímulo nervoso e melhorar as alterações
miccionais.
2) Fazer controle do pct com urinocultura.
3) Fazer dosagens de uréia e creatinina para controlar a fç renal.
4) Estudo urodinâmico: ppal método diagnóstico para disfunção miccional pq avalia se o pct tem
complacência vesical, se tem hipercontratilidade detrursora, avalia condições de armazenamento,
esvaziamento efetivo, atividade do complexo esfincteriano uretral (se é competente).
Uma coordenação entre contração vesical e abertura do esfíncter uretral significa discinesia
vésico-esfincteriana, q aumenta pressão uretral, facilitando refluxo vésico-ureteral e pode chegar ao
sistema coletor renal, aumentando a chance de ITU, pielonefrite e IRC.
O tipo mais comum na mielomeningocele é a hiperreflexia detrursora, q desencadeia uma
contração inadvertida da bexiga por alteração nervosa.
A hiporreflexia é exatamente o contrário. Não tem contração ou a contração não é suficiente
para eliminar a urina de dentro da bexiga. Isso causa retenção urinária e às vezes incontinência
urinária paradoxal. Se não tem contração, existe aumento da complacência vesical. A alteração da
mucosa com o tempo gera uma perda de elasticidade e aumenta a pressão na bexiga, aumentando o
refluxo vésico-ureteral.
Se o pct não consegue urinar por mto tempo, facilita IYU, inflamação crônica em mucosa e
musculatura, causa fibrose, aumenta a situação de baixa complacência q aumenta a pressão dentro
da bexiga, q facilita ainda mais o risco de refluxo vésico-ureteral. E aumenta a chance de dano renal
e IRC.
Resumindo o tto para mielomeningocele, num 1º momento trata a parte neural com cirurgia
e depois tenta preservar a fç renal e a continência. Para começar a ter uma maior continência, faz-se
tto para manter pressão intravesical baixa, prevenção e até tto do refluxo vésico-ureteral.
Tto eficaz da bexiga: Se tem hiporreflexia detrursora tem que fazer cateterismo intermitente
e ensinar a manobra de valsalva para aumenta a pressão intravesical e intra abdominal. Na
hiperreflexia pode usar medicações para relaxar essa musculatura e q tb causam uma anestesia da
musculatura, relaxando a musculatura vesical e impedindo contrações inadvertidas. Se cateterismo e
medicamento não surtirem efeito, em último caso pode fazer uma ampliação vesical. Geralmente
leva uma alça intestinal normalmente de delgado para aumentar a área de volume vesical, diminuir
a ação da pressão no ureter, diminuir refluxo vesico-ureteral, não causando dano renal. A
musculatura de delgado não contrai como a detrursora, então no ato urinário, vai estar sempre
relaxada, atuando apenas como recipiente para acomodar urina. O pct precisa de cateterismo
intermitente para o resto da vida.
Enurese: Perda involuntária de urina pela cça geralmente durante o sono, mas tb pode ocorrer
durante o dia.
1ária: Ocorre à noite e apresenta perda de urina desde o nascimento.
2ária: É conseqüência a uma alteração. Perde a percepção, a vontade de urinar. Consegue ser
continente durante um período e depois volta a perder urina.
Mista: tem perda, melhora, perde, melhora.
Causas da enurese:
1) Orgânico: Qdo existe aumento da produção de urina à noite por alteração da produção de
ADH (normalmente a produção de urina é diminuída durante a noite).
2) Hereditariedade: História familiar de enuréticos na família. Ocorre em 50% dos casos e
está relacionada a um gene ligado ao cromossomo 13.
3) Distúrbios do sono: Alteração no centro de despertar, que apesar de ativado, a cça não
acorda. É o “sono pesado”
4) Alterações psicológicas: Ex: separação dos pais, nascimento de um irmão, mudança de
cidade... tudo isso altera a cça, mas é temporário. O melhor é não brigar com a cça para não
piorar a situação.
Em torno de 15% tem resolução espontânea até os 5 anos de idade (de todos os enuréticos). 85%
ainda mantém enurese noturna após os 5 anos.
Tto: Antidepressivo Imipramina. É um antidepressivo tricíclico que melhora o sono, deixando
mais leve e aumenta a capacidade funcional da bexiga, permitindo armazenar um volume maior.
Se o pct tem associado urgência e incontinência, tb pode usar oxibutinia para relaxar a
musculatura detrursora.
Se o pct tem alteração no ADH, normalmente é usado ..............., que é um análogo da
vasopressina para melhorar a situação hormonal do pct e diminuir a produção de urina de
madrugada.
Durante a noite, além disso, é importante utilizar um despertador para criar o hábito na cça de
acordar para se acostumar a levantar para ir ao banheiro. Necessita da colaboração dos pais.