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Aula de Urologia Data:27/03/2006

Disfunção miccional

É qq alteração no hábito urinário, independente do sexo ou idade. Pode ser por alterações
neurológicas (bexiga neurogênica, por ex.), alterações de envelhecimento ou por alterações
obstrutivas.

Podemos dividir os pcts com disfunção miccional em 3 grupos distintos:

- Idosos: Acima de 50 anos, que tenham ou não hiperplasia prostática benigna – fator
obstrutivo, envelhecimento ou incontinência urinária de esforço ou pura – por alteração na
contração da musculatura vesical.
- Cças: Psicose associada ou não à enurese noturna.
- Pcts portadores de dçs neurológicas.

Associação de fator obstrutivo (próstata) + alteração de envelhecimento da bexiga causando


alteração na função do esvaziamento vesical.
Os pcts idosos, quase 80% têm instabilidade detrursora associada a uma obstrução
infravesical (no caso prostática), mas pode tb ser estenose uretral ou esclerose do colo vesical.
Pela microscopia eletrônica e avaliação urodinâmica foi visto que em pcts idosos sem
queixas urinárias existe um espessamento da membrana celular e depósito de colágeno entre as
células musculares e da mucosa vesical. Em pcts com hiperatividade detrursora tem uma disjunção
celular com ampla degeneração das fibras musculares por alteração da contração e tb alteração nas
terminações nervosas que causam instabilidade detrursora. Nos pcts só com disfunção infravesical
existe tb alteração na terminação nervosa, mas tem aumento mto maior de colágeno intercelular do
que nos normais. Nas pcts com hipoestrogenismo tem a perda do seromucoso (?) uretral e tb uma
maior rigidez da uretra, alterando a micção e causando transtornos como perda de urina, infecção
urinária (ITU) de repetição... Normalmente já ocorre uma alteração da capacidade de complacência
(elasticidade) vesical pelo depósito de colágeno.
Tem tb uma alteração na habilidade de percepção da plenitude vesical. É uma alteração em q
o pct não consegue ir ao banheiro para urinar com facilidade, causando transtornos nesses pacientes.
Devido a essas alterações motoras, existem disfunções musculares funcionais por alteração na
contratilidade e consciência. A senilidade dos pcts causa alterações da percepção da plenitude
vesical, causando às vezes o ato de urinar em locais q não seriam o ideal.

Ppais causas de disfunção miccional no idoso:

- Alteração de percepção da plenitude vesical em decorrência da senilidade


- Alterações próprias da musculatura da bexiga: hiperatividade detrursora, alteração na
transmissão de sinais elétricos para a musculatura vesical causando contrações inadvertidas dessa
bexiga, às vezes com baixa de volume intravesical provocando urgência, plenitude, incontinência,
ppalmente em pcts portadores de dçs neurológicas associadas (Alzheimer, AVC, Parkinson e até
DM pela neuropatia diabética periférica, por ex). Qto à hipoatividade detrursora, existe uma
degeneração dessa musculatura lisa vesical, causando uma hipotonia dessa musculatura. Vai reter
grd qtdade de urina dentro dessa bexiga e vai aumentar a pressão intravesical, que pode causar
ITU, refluxo e perda de urina por extravasamento.
- Alterações da musculatura pélvica: ppalmente em mulheres é uma causa freqüente de
incontinência urinária de esforço. O pequeno tamanho da uretra facilita o escape urinário e tb , a
própria alteração que o estrogênio provoca, alterando a seromucosa e levando a um colabamento
dessa mucosa uretral, facilitando a estase de urina. Além disso, pela alteração do seromucoso,
existe uma facilidade das mulheres em terem ITU pq a estase urinária causa uma irritação
contínua dessa bexiga, facilitando ainda mais a perda de urina.
- Hiperplasia prostática benigna (HPB): Etiologia importante nos homens, pode ser por
estenose de uretra ou esclerose de colo vesical. Causa retenção urinária, vai manter essa urina
estagnada por algum tempo, facilitando a propagação de ITU, o crescimento bacteriano.. e isso tb
gera uma reação inflamatória crônica da bexiga e colo vesical, às vezes facilitando a perda de
urina e o extravasamento. O pct chega, a pressão vesical está aumentada e perde urina por falta de
capacidade vesical. Pode ocorrer contração indevida dessa bexiga, aumentar ainda mais a pressão
intravesical e perde urina por urgência .

Para tratar o pct com disfunção miccional, não importa qual o fator, se é obstrutivo, neurológico...

1) É imprescindível saber se o pct é ativo ou não (acamado, por ex). Pct ativo é mto mais fácil
tratar. Os acamados mtas vezes necessitam de alguém para fazer o tto para ele. Se o pct tem
seqüela neurológica não tem capacidade de reabilitar, mtas vezes sendo indicado o cateterismo
vesical.
2) Importante tb saber se o pct tem ou não ITU. Não adianta iniciar o tto se o pct tem uma
infecção de urina que vai causar inflamação da parede vesical e alteração de contração decorrente
dessa alteração inflamatória.
3) O sexo do pct é importante. Se for mulher, avaliar a necessidade de reposição hormonal para
reverter o “endurecimento” uretral e a perda do seromucoso uretral.
4) Saber se o pct toma ou não mto líquido. O pct q toma mto líquido, ppalmente à noite,
precisa levantar mtas vezes para ir ao banheiro. Deve educar esse pct a não tomar mais mto
líquido após 18, 19h, já que além de incomodar o parceiro, corre o risco de “escapar” urina e
molhar a cama.
5) Saber se o pct faz uso de diuréticos para controle de HAS e o horário que vem tomando essa
medicação. Conversar com o cardiologista para tomar o diurético pela manhã ou cogitar uma
possível mudança de medicamento para controlar a PA que não seja um diurético.

A fisioterapia ajuda o pct que tem dificuldade de se movimentar para chegar ao banheiro. Às
vezes o pct sente vontade de ir ao banheiro, mas como demora para chegar até lá pela dificuldade de
locomoção, acaba perdendo urina. A fisioterapia vai facilitar a movimentação desse pct pela casa e
tb fortalece a musculatura pélvica para diminuir a perda urinária principalmente nas mulheres,
diminuindo o abaulamento dessa musculatura da bexiga, diminuindo a mobilidade vesical, não
alterando o ângulo entre bexiga e uretra.

Medicação anticolinérgica: Oxibutinina.

É usada ppalmente para o controle da hiperatividade detrursora, qdo existem contrações


inadvertidas da bexiga. Às vezes o pct não consegue “segurar” e fica a urgeincontinência, não
dando tempo de chegar ao banheiro.
Isso é mais problemático nas mulheres com alteração de hiperatividade detrursora, pq no
Brasil não há mto banheiro público. Às vezes começa a entrar em depressão, fica com medo de sair
na rua e se isola socialmente por medo de não conseguir segurar a urina.
No caso da hipoatividade detrursora, o pct q não tem alteração neurológica associada, pode
até fazer o cateterismo ou dependendo do caso, se acamado, pode deixar o cateterismo de demora
com sonda folley para esvaziar essa bexiga e manter pressão intravesical baixa. Evita o refluxo
vésico-ureteral e não causa dano ao sistema urinário superior. O problema do cateterismo de
demora é que pode causar ITU por manter a urina estagnada dentro da bexiga, porém diminui o
refluxo vésico-ureteral por pressão dentro da bexiga.
Se o pct teve aumento hidrostático (?) ou uma estenose de uretra ou uma esclerose de colo
vesical, é necessário desobstruir cirurgicamente. Se tiver alteração hidrostática que impossibilite a
cirurgia, pelo menos fazer medicação.
A desobstrução cirúrgica é feita colocando nem que seja uma sonda através de citostomia
com anestesia local. Ao menos alivia a bexiga para o pct não sofrer com retenção urinária ou ITU
de repetição, pressão alta intravesical, podendo gerar o refluxo vésico-ureteral.

Ppais causas de disfunção miccional na cça:


Mielomeningocele. É uma alteração do fechamento dos arcos vertebrais e causa uma protrusão de
meninge, medula e raízes vertebrais, com continuidade do espaço subaracnóide. Esse defeito de
fechamento do tubo neural causa alterações miccionais, ppalmente ITU, aumento da pressão
intravesical, incontinência urinaria ou até alteração miccional q leve a alteração no trato urinário
superior. ITU pode causar infecção urinária ascendente, causando pielonefrite crônica, q dá cicatriz
renal, déficit de fç renal, insuficiência renal crônica (IRC).
O aumento da pressão intravesical por alteração no esvaziamento vesical facilita refluxo
vésico-ureteral, que aumenta a pressão intra renal, altera córtex renal, diminui filtração renal, lesa
glomérulos, até provocar uma IRC. Perda de urina por alta pressão tb leva a incontinência urinária.
Das cças q nascem com mielomeningocele, praticamente todas nascem com fç renal e
urinária normal no neonato imediato. Se esses pcts não forem tratados o mais rápido possível,
metade deles terá IRC.

Tto para mielomeningocele:

1) Fechamento cirúrgico da placa neural para diminuir o estímulo nervoso e melhorar as alterações
miccionais.
2) Fazer controle do pct com urinocultura.
3) Fazer dosagens de uréia e creatinina para controlar a fç renal.
4) Estudo urodinâmico: ppal método diagnóstico para disfunção miccional pq avalia se o pct tem
complacência vesical, se tem hipercontratilidade detrursora, avalia condições de armazenamento,
esvaziamento efetivo, atividade do complexo esfincteriano uretral (se é competente).

Uma coordenação entre contração vesical e abertura do esfíncter uretral significa discinesia
vésico-esfincteriana, q aumenta pressão uretral, facilitando refluxo vésico-ureteral e pode chegar ao
sistema coletor renal, aumentando a chance de ITU, pielonefrite e IRC.
O tipo mais comum na mielomeningocele é a hiperreflexia detrursora, q desencadeia uma
contração inadvertida da bexiga por alteração nervosa.
A hiporreflexia é exatamente o contrário. Não tem contração ou a contração não é suficiente
para eliminar a urina de dentro da bexiga. Isso causa retenção urinária e às vezes incontinência
urinária paradoxal. Se não tem contração, existe aumento da complacência vesical. A alteração da
mucosa com o tempo gera uma perda de elasticidade e aumenta a pressão na bexiga, aumentando o
refluxo vésico-ureteral.
Se o pct não consegue urinar por mto tempo, facilita IYU, inflamação crônica em mucosa e
musculatura, causa fibrose, aumenta a situação de baixa complacência q aumenta a pressão dentro
da bexiga, q facilita ainda mais o risco de refluxo vésico-ureteral. E aumenta a chance de dano renal
e IRC.
Resumindo o tto para mielomeningocele, num 1º momento trata a parte neural com cirurgia
e depois tenta preservar a fç renal e a continência. Para começar a ter uma maior continência, faz-se
tto para manter pressão intravesical baixa, prevenção e até tto do refluxo vésico-ureteral.
Tto eficaz da bexiga: Se tem hiporreflexia detrursora tem que fazer cateterismo intermitente
e ensinar a manobra de valsalva para aumenta a pressão intravesical e intra abdominal. Na
hiperreflexia pode usar medicações para relaxar essa musculatura e q tb causam uma anestesia da
musculatura, relaxando a musculatura vesical e impedindo contrações inadvertidas. Se cateterismo e
medicamento não surtirem efeito, em último caso pode fazer uma ampliação vesical. Geralmente
leva uma alça intestinal normalmente de delgado para aumentar a área de volume vesical, diminuir
a ação da pressão no ureter, diminuir refluxo vesico-ureteral, não causando dano renal. A
musculatura de delgado não contrai como a detrursora, então no ato urinário, vai estar sempre
relaxada, atuando apenas como recipiente para acomodar urina. O pct precisa de cateterismo
intermitente para o resto da vida.

Enurese: Perda involuntária de urina pela cça geralmente durante o sono, mas tb pode ocorrer
durante o dia.
1ária: Ocorre à noite e apresenta perda de urina desde o nascimento.
2ária: É conseqüência a uma alteração. Perde a percepção, a vontade de urinar. Consegue ser
continente durante um período e depois volta a perder urina.
Mista: tem perda, melhora, perde, melhora.

Causas da enurese:

1) Volume urinário > q a capacidade vesical normal da cça.


2) Capacidade vesical é < q o normal
3) A cça não acorda qdo tem estímulo da micção. Nesse caso, qdo tem vontade existe a
percepção, mas não acorda do sono.

Fatores para enurese:

1) Orgânico: Qdo existe aumento da produção de urina à noite por alteração da produção de
ADH (normalmente a produção de urina é diminuída durante a noite).
2) Hereditariedade: História familiar de enuréticos na família. Ocorre em 50% dos casos e
está relacionada a um gene ligado ao cromossomo 13.
3) Distúrbios do sono: Alteração no centro de despertar, que apesar de ativado, a cça não
acorda. É o “sono pesado”
4) Alterações psicológicas: Ex: separação dos pais, nascimento de um irmão, mudança de
cidade... tudo isso altera a cça, mas é temporário. O melhor é não brigar com a cça para não
piorar a situação.

Em torno de 15% tem resolução espontânea até os 5 anos de idade (de todos os enuréticos). 85%
ainda mantém enurese noturna após os 5 anos.
Tto: Antidepressivo Imipramina. É um antidepressivo tricíclico que melhora o sono, deixando
mais leve e aumenta a capacidade funcional da bexiga, permitindo armazenar um volume maior.
Se o pct tem associado urgência e incontinência, tb pode usar oxibutinia para relaxar a
musculatura detrursora.
Se o pct tem alteração no ADH, normalmente é usado ..............., que é um análogo da
vasopressina para melhorar a situação hormonal do pct e diminuir a produção de urina de
madrugada.
Durante a noite, além disso, é importante utilizar um despertador para criar o hábito na cça de
acordar para se acostumar a levantar para ir ao banheiro. Necessita da colaboração dos pais.