APARELHO URINÁRIO

Incontinência urinária

NUNO TELES-PINTO
 Definição
International Continence
Society: perda involuntária de
urina que representa um
problema higiénico ou social
para o indivíduo.
• Sintoma
• Sinal
• Patologia ?
 Epidemiologia
• 50% da população feminina adulta sofre de incontinência urinaria;
• A Incontinência Urinaria de Esforço (IUE) tem uma prevalência de 10 a 39% e a Incontinência
Urinaria Mista (IUM) de 7,5 a 25%. A Incontinência Urinaria de Urgência (IUU) isolada é a menos
frequente, entre 1 e 7%.
 Tipos de incontinência urinária
• Esforço ou stress: Perda de urina associada ao aumento da pressão
abdominal : rir, espirrar, tossir, subir escadas.

• Urgência: Perda de urina involuntária acompanhada ou imediatamente

precedida por urgência/vontade imperiosa ou irresistível para urinar. (AKA
bexiga hiperativa – embora aqui possa não haver incontinência.)

• Mista: uma combinação de incontinência de esforço e urgência

• Overflow: Geralmente por barragem infravesical ou atonia do detrusor; o
doente perde pequenas quantidades de urina quando a pressão vesical
ultrapassa a pressão de encerramento esfincteriana

• Funcional: incapacidade de reter a urina devido a outras razões além da

disfunção neuro-urológica e do trato urinário inferior (por exemplo, delírio,
distúrbios psiquiátricos, infeção urinária, mobilidade prejudicada)
 I . Stress
• Aumento pressão abdominal → Aumento
pressão vesical acima do pressão de
encerramento esfincteriana → Perda de urina

• Causa:
• Suporte inadequado do assoalho pélvico →
hipermobilidade uretral→ uretra proximal e colo vesical
descem abaixo do assoalho pélvico→ separação das
paredes da uretra proximal → perda de urina
• Parto (++ vaginal?), hipoestrogenismo, cirurgias pélvicas…
• Deficiência intrínseca esfincteriana (perda a pressões
inferiores)→Incapacidade de coaptação da uretra -
cirurgias, irradiação, trauma, hipoestrogenismo.
 Tipos de incontinência urinária
• Esforço ou stress: Perda de urina associada ao aumento da pressão
abdominal : rir, espirrar, tossir, subir escadas.

• Urgência: Perda de urina involuntária acompanhada ou imediatamente

precedida por urgência/vontade imperiosa ou irresistível para urinar. (AKA
bexiga hiperativa – embora aqui possa não haver incontinência.)

• Mista: uma combinação de incontinência de esforço e urgência

• Overflow: Geralmente por barragem infravesical ou atonia do detrusor; o
doente perde pequenas quantidades de urina quando a pressão vesical
ultrapassa a pressão de encerramento esfincteriana

• Funcional: incapacidade de reter a urina devido a outras razões além da

disfunção neuro-urológica e do trato urinário inferior (por exemplo, delírio,
distúrbios psiquiátricos, infeção urinária, mobilidade prejudicada)
 I.U. urgência
• Hiperreactividade do detrusor com o enchimento vesical
• Neuropatia
• Miopatia
• HBP – Efeito mecânico Vs efeitos dinâmicos
• ITU
• Cistite intersticial
• Corpos estranhos
• Idiopática
 IU reflexa
• Patologia medula espinal/trauma espinal
medula → interrupção do arco inibitório
• AVC→ arreflexia do detrusor→ hiperreflexia
• D. Parkinson – efeito da doença Vs idade?
• Tumores cerebrais
• Esclerose múltipla – IU é sintoma de
apresentação em 5% e 90% dos doentes
apresentam IU no decurso da doença
 Tipos de incontinência urinária
• Esforço ou stress: Perda de urina associada ao aumento da pressão
abdominal : rir, espirrar, tossir, subir escadas.

• Urgência: Perda de urina involuntária acompanhada ou imediatamente

precedida por urgência/vontade imperiosa ou irresistível para urinar. (AKA
bexiga hiperativa – embora aqui possa não haver incontinência.)

• Mista: uma combinação de incontinência de esforço e urgência.

• Overflow: Geralmente por barragem infravesical ou atonia do detrusor; o
doente perde pequenas quantidades de urina quando a pressão vesical
ultrapassa a pressão de encerramento esfincteriana

• Funcional: incapacidade de reter a urina devido a outras razões além da

disfunção neuro-urológica e do trato urinário inferior (por exemplo, delírio,
distúrbios psiquiátricos, infeção urinária, mobilidade prejudicada)
 Tipos de incontinência urinária
• Esforço ou stress: Perda de urina associada ao aumento da pressão
abdominal : rir, espirrar, tossir, subir escadas.

• Urgência: Perda de urina involuntária acompanhada ou imediatamente

precedida por urgência/vontade imperiosa ou irresistível para urinar. (AKA
bexiga hiperativa – embora aqui possa não haver incontinência.)

• Mista: uma combinação de incontinência de esforço e urgência

• Overflow: Geralmente por barragem infravesical ou atonia do detrusor; o
doente perde pequenas quantidades de urina quando a pressão vesical
ultrapassa a pressão de encerramento esfincteriana.

• Funcional: incapacidade de reter a urina devido a outras razões além da

disfunção neuro-urológica e do trato urinário inferior (por exemplo, delírio,
distúrbios psiquiátricos, infeção urinária, mobilidade prejudicada)
 Overflow
• Esvaziamento incompleto da bexiga
secundário a comprometimento da
contratilidade do detrusor ou
obstrução infravesical:
causas neurogénicas como síndrome
da cauda equina, discopatia,
metastização espinal ou obstrução
da saída da bexiga (HBP, contratura
do colo vesical, prolapsos genitais,
iatrogenia)
 Tipos de incontinência urinária
• Esforço ou stress: Perda de urina associada ao aumento da pressão
abdominal : rir, espirrar, tossir, subir escadas.

• Urgência: Perda de urina involuntária acompanhada ou imediatamente

precedida por urgência/vontade imperiosa ou irresistível para urinar. (AKA
bexiga hiperativa – embora aqui possa não haver incontinência.)

• Mista: uma combinação de incontinência de esforço e urgência

• Overflow: Geralmente por barragem infravesical ou atonia do detrusor; o
doente perde pequenas quantidades de urina quando a pressão vesical
ultrapassa a pressão de encerramento esfincteriana

• Funcional: incapacidade de reter a urina devido a outras razões além da

disfunção neuro-urológica e do trato urinário inferior (por exemplo, delírio,
distúrbios psiquiátricos, infeção urinária, mobilidade prejudicada)
 Funcional
• D - Delirium
• I - Infection, urinary
• A - Atrophic urethritis or vaginitis
• P - Pharmacologic agents
• P - Psychiatric illness
• E - Endocrine disorders
• R - Reduced mobility or dexterity
• S - Stool impaction
 Fatores de risco
• Idade - pico na prevalência de IU na menopausa.
• Obesidade - fator de risco mais claramente associado a IU
• Paridade, gravidez e via de parto – vaginal ++ (Mas cesariana não parece proteger da
IU); a própria gravidez também aumenta o risco aumentando ao longo dos
trimestres; indução do trabalho de parto, o uso de fórceps, a analgesia epidural e a
episiotomia; idade materna no primeiro parto e o peso do recém-nascido.
• THS pós-menopausa - estrogénios sistémicos, associados ou não a progestativos,
causam aumento da incidência de IU e agravamento da preexistente após 4 anos.
• Histerectomia
• Nível Socioeconómico - Mulheres com um nível socioeconómico mais elevado
procuram com mais frequência ajuda por IU
• Exercício físico - Atividades de grande impacto.
 Co-morbidades que aumentam o risco de IU
• Tosse crónica espinhal
• Doença pulmonar obstrutiva crónica • ITUs crónicas
(DPOC) • Urolitíase
• ICC • HBP
• Diabetes mellitus • Depressão
• Obesidade • Tabagismo
• Doenças do tecido conjuntivo • Défice de Vitamina D (nos idosos)
• Hipoestrogenismo pós-menopausa • Obstipação grave
• Doenças do SNC ou da medula • Demência
 Fármacos agravantes
Classe Mecanismo
Anticolinérgicos I.U. overflow
Alfa-bloqueantes Relaxamento uretral
Antialérgicos
BCC Diminuição da contratilidade do detrusor
Relaxantes musculares
Diuréticos Aumento da repleção vesical
IECAS Tosse
Sedativos I. funcional pela sedação
Antiparkinsónicos Urgência urinária/obstipação
 Diagnóstico
• História
• Exame físico
• Urina tipo II e urocultura
• Diário miccional
• Teste de cotonete (opcional)
• Cough stress test
• Medição do resíduo pós miccional
• Cistoscopia
• Estudos urodinâmicos
 Diagnóstico – História clínica
• Gravidade e quantidade de urina perdida e frequência dos episódios de incontinência.
• Duração e evolução das queixas.
• Fatores desencadeantes – obstipação, mobilidade condicionada.
• Perda de urina constante versus intermitente.
• Sintomas associados: Frequência, urgência, disúria, dor com repleção vesical, aumento da diurese.
• História de infeções do trato urinário (ITUs).
• Incontinência fecal ou prolapso de órgãos pélvicos – necessidade de redução do prolapso para defecar ou
urinar, sensação de peso pélvico ou massa vulvar.
• Coexistência de complicações ou agravamento de problemas médicos.
• História obstétrica e sexual – partos, tipo de partos, instrumentação. Dispareunia, secura vaginal.
• História de cirurgia pélvica , coluna, do SNC ou procedimentos urológicos.
• Estilos de vida, como tabagismo, abuso de álcool ou cafeína e fatores ocupacionais e recreativos que causam
aumentos graves ou repetitivos na pressão intra-abdominal.
• Fármacos.
 Diagnóstico
• Diário miccional:
Auto registo de sintomas durante 3-7 dias
(número de micções e de episódios de
urgência miccional, episódios de perda
involuntária de urina, volume de líquidos
ingerido, atividades realizadas ou número de
pensos utilizado.)
• Instrumento diagnóstico
• De orientação terapêutica
• De avaliação da eficácia terapêutica
Diagnóstico
 Diagnóstico
• Avaliação pélvica: genitais externos, exame com espéculo, presença de prolapsos de órgãos
pélvicos.Pode-se dispensar numa 1ª abordagem se história não sugestiva
• Prolapso > 2 pode causar obstrução uretral!
 Diagnóstico

• Exame neurológico e muscular

Inervação motora sagrada - reflexo bulbo-cavernoso
(compressão ligeira do clitóris) e ano-cutâneo (pressão
cutânea exercida sobre a pele da margem do ânus
bilateralmente por intermédio de uma superfície romba,
levando à observação de uma contração reflexa do
esfíncter anal externo).
 Diagnóstico
• Exame neurológico e muscular
Avaliação e classificação do tónus muscular do pavimento pélvico, devendo definir-se 4
categorias:
Musculatura normal – contração e relaxamento voluntário;
Musculatura hipertónica – contração voluntária com relaxamento ineficaz;
Musculatura hipotónica – contração voluntária fraca;
Musculatura não funcional- ausência de atividade contráctil palpável
 Diagnóstico
• Q tip teste – avaliação da hipermobilidade uretral
 Diagnóstico
• Cough stress test
Idealmente realizado com bexiga
cheia e em posição de litotomia,
durante o exame ginecológico:
VPP: 78 a 97%.

Pode ser necessário repetir a

manobra em ortostatismo,
procurando mimetizar a forma
habitual em que a doente refere
perda involuntária de urina no seu
dia-a-dia.
 Diagnóstico
• PAD TEST (1H Pad Test / 24 Horas Pad Test)

1. Pesar o penso e colocar

2. Doente bebe 500ml de líquidos
3. Descansa 15 minutos
4. Exercício moderado durante 30 minutos
5. 15 minutos de exercícios provocativos

Resultado Positivo: > 2g (1g?) de aumento no peso do penso; >10g

incontinência severa
 Diagnóstico
• Ecografia – avaliação RPM:
• RPM aumentado: pode indicar a existência de uma
disfunção miccional de esvaziamento ou de
incontinência associada a retenção urinária crónica -
incontinência de overflow.
• Esvaziamento adequado: RPM < 1/3 do volume total
urinado. Possível cut-off de RPM > 150 ml.
• Se aumentado + ausência de POP → Estudo
urodinâmico !
Não é um teste obrigatório !
• Urina tipo II e urocultura – exclusão de ITU
 Diagnóstico
• Outros testes se clinicamente indicados:
Estudos urodinâmicos
Cistoscopia
Citologia urinária
RMN
 Opções de tratamento
Stress Urgência Mista Overflow Funcional
Dispositivos
✓ Tratar a
Alterações dietéticas
✓ ✓ causa
Modificações
comportamentais ✓ ✓ ✓
Ex. Kegel
✓ ✓ ✓
Farmacoterapia
✓ ✓ ✓ ✓
Cateterização
✓
Toxina Botulínica
✓ ✓
Neuromodulação
✓ ✓
Cirurgia
✓ ✓ ✓ ✓

Exercícios dos Músculos do Pavimento
Pélvico -1ª linha em todas as formas de
IU (exceto overflow)
Na gravidez e pós parto os exercícios de Kegel
reduzem o risco de IU; indicado a todas as
mulheres que após 3M do parto mantêm IU
Tratamento
3 séries de 8 a 12 contrações sustentadas dos músculos do
pavimento pélvico, de 8 a 10 segundos cada, 3 vezes por dia, durante
pelo menos 15 a 20 semanas.
Eficácia de 75-80% na IUE ligeira
Podem ser associados ao biofeedback (sem benefício claro, embora
alguns estudos apontem melhorias até 87% dos pacientes)
Melhores resultados se supervisionados→ Referenciação a MFR
Tratamento

Exercícios dos Músculos do Pavimento
Pélvico -1ª linha em todas as formas de
IU (exceto overflow)
Na gravidez e pós parto os exercícios de Kegel
reduzem o risco de IU; indicado a todas as
mulheres que após 3M do parto mantêm IU
Cones Vaginais
Tratamento
3 séries de 8 a 12 contrações sustentadas dos músculos do
pavimento pélvico, de 8 a 10 segundos cada, 3 vezes por dia, durante
pelo menos 15 a 20 semanas.
Eficácia de 75-80% na IUE ligeira
Podem ser associados ao biofeedback (sem benefício claro, embora
alguns estudos apontem melhorias até 87% dos pacientes)
Melhores resultados se supervisionados→ Referenciação a MFR
 Tratamento
Cones vaginais:
Fortalecimento progressivo da musculatura pélvica.
Cada cone deve ser introduzido na vagina e ser mantido
pelo menos durante um minuto, enquanto a doente se
mantém em pé ou deambula.
O tempo e o peso dos cones devem ir aumentando, de
forma a que a doente realize as atividades de vida diárias
mantendo o cone na vagina durante 20 minutos.
Não há benefício claro na associação do uso dos cones
vaginais aos EMPP.
 Tratamento
Exercícios dos Músculos do Pavimento 3 séries de 8 a 12 contrações sustentadas dos músculos do
Pélvico -1ª linha em todas as formas de pavimento pélvico, de 8 a 10 segundos cada, 3 vezes por dia, durante
IU (exceto overflow) pelo menos 15 a 20 semanas.
Na gravidez e pós parto os exercícios de Kegel Eficácia de 75-80% na IUE ligeira
reduzem o risco de IU; indicado a todas as
mulheres que após 3M do parto mantêm IU
Podem ser associados ao biofeedback (sem benefício claro, embora
alguns estudos apontem melhorias até 87% dos pacientes)
Melhores resultados se supervisionados→ Referenciação a MFR
Cones Vaginais
Perda ponderal Preferencialmente por métodos não cirúrgicos. Por cada Kg de peso
perdido→ diminuição de 3% no risco de IU
Alterações dietéticas Restrição de cafeína
Restrição hídrica à noite se noctúria. CI restrição hídrica contínua.
Cessação tabágica
Exercício físico Moderado, não com levantamento de pesos
Tratamento da obstipação
Acupunctura Pode ser eficaz na IUU ou IUM. Menos clara a sua utilidade na IUE
 Tratamento
Micção por horário:
Urinar a horas fixas e engloba vários regimes:
1. Treino vesical (micção por horário com intervalos entre micções progressivamente
maiores – Por exemplo inicia com intervalos de 2 horas e aumenta 15 minutos a este
intervalo semanalmente. Combinado com técnicas de supressão de urgência miccional)
2. Timed-voiding (horário de micções fixo durante todo o tratamento)
3. Habit training (horário de micção de acordo com o padrão do doente, baseado no
diário miccional)
4. Prompted voiding

O treino vesical pode ser um tratamento eficaz na IUE, IUU e IUM (Respostas subjetivas de 85%) ,
portanto, deve ser recomendado como tratamento conservador de primeira linha em mulheres com
IU.
Resultados podem necessitar de 6 meses de Treino
Podem ser associados aos Exercícios dos Músculos do Pavimento Pélvico
 Tratamento
• Estimulação elétrica – resultados menos claros. Na IUE e IUU. Sem beneficio a associação aos
EMPP. Indicado se Diminuição FM.
• Estimulação do Nervo Tibial Posterior – Aumenta capacidade bexiga e inibe contração do
detrusor (IUU e BH)-Associado a EMPP ou treino vesical
• Estimulação Magnética Extracorporal
• Pessários vaginais (Na IUE , se POP)
Classe
Anticolinérgicos
Acção/Indicação
Farmacoterapia
Bloqueiam os recetores da acetilcolina diminuindo a capacidade de contração muscular vesical. Preferidos os IUU
Tolterodina seletivos para M3. IUM
(Redução IU em 53%) Eficácia de cerca de 50%
Darifenacina Efeitos adversos: Retenção urinária, visão turva, obstipação, xerostomia, aumento da pressão intraocular,
Solifenacina efeitos cardiovasculares (taquicardia), disfunção cognitiva e risco de demência.
Cloreto de Contra-indicações e precauções: Retenção urinária, obstrução ou atonia intestinal, doença inflamatória
Tróspio intestinal, glaucoma de ângulo fechado, miastenia gravis, taquidisritmias não controladas, insuficiência renal e
Oxibutinina insuficiência hepática
(Redução IU em 83-
90%)
Precauções nos idosos
Flavoxato (menos
eficaz)

Agonistas dos Relaxamento muscular liso da bexiga, aumentando a capacidade vesical sem alterar a pressão de
receptores esvaziamento ou o volume residual pós-miccional.
adrenérgicos β3 Geralmente usados na falência dos AC.
Mirabegon Contra-indicações: Taquiarritmias ou hipertensão não controladas.
Eficácia: diminuiu o número médio de episódios de incontinência diários.
Posologia: A dosagem terapêutica recomendada é de 50 mg/dia, devendo ser inferior em pacientes com
compromisso renal ou hepático (25 mg/dia).
Classe
Antagonistas
Acção/Indicação
Farmacoterapia
Promoção do esvaziamento vesical, aumentando a taxa de fluxo e diminuindo o resíduo pós-miccional. IU
dos receptores Efeitos adversos: Hipotensão postural, tonturas, diarreia, sede, congestão nasal e cefaleias. Overflow
adrenérgicos α A alfuzosina parece ser mais específica para os receptores no tracto genito-urinário, parecendo minimizar os
Tansulosina efeitos de hipotensão ortostática.
Alfusozina
Botox Diminuição da contratilidade do detrusor (Injeções vesicais) IUU
Estrogénios Mulheres na peri ou pós-menopausa com IU e atrofia vaginal. IUU
tópicos
ADT Efeitos anticolinérgicos centrais e periféricos e bloqueio da recaptação da serotonina e noradrenalina. IUE
Imipramina Uso limitado pelos efeitos adversos
Amitriptilina
SNRI Aumento da atividade muscular do esfíncter estriado uretral ; reduz a hiperreactividade do detrusor através IUE (2ª
Duloxetina de um mecanismo central. linha)
Efeitos adversos: Náuseas, xerostomia, tonturas, obstipação, insónia e fadiga.
Posologia: A dose inicial é de 30 mg/dia podendo ser aumentada para 60 mg/dia.
Desmopressina Na noctúria. Risco de hiponatremia.
 Absorbentes
• No caso de IU refrataria a outros tratamentos
 Seguimento
• Deve ser considerada a modificação da dose, a combinação ou a substituição para
outro fármaco caso os sintomas não estejam controlados ou surjam efeitos colaterais
significativos com a terapêutica inicialmente instituída.
• Recomenda-se a reavaliação da paciente 4 a 12 semanas após início de tratamento,
de forma a avaliar a sua eficácia.
• Deve ser avaliado o RPM nas pacientes com agravamento de sintomas ou com
retenção urinária após iniciarem tratamento.
• Na prática clínica, é considerada IUU refratária quando falharam, no mínimo, 2
tratamentos farmacológicos adequados→ Referenciação a Especialidade Hospitalar.
• As pacientes que permanecem sob tratamento de longa duração para IUU / BH devem
ser vigiadas anualmente em cuidados de saúde primários (ou a cada 6 meses se idade
superior a 75 anos).